Prova técnica necessária para corroborar pretensão judicial acerca de procedimento clínico não previsto pelo SUS

Agravo de Instrumento - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0006214-87.2015.4.02.0000 (2015.00.00.006214-0) RELATOR : Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO AGRAVANTE : UNIAO FEDERAL PROCURADOR : ADVOGADO DA UNIÃO AGRAVADO : ANA CRISTINA MACHADO AMORIM DEFENSOR PUBLICO : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO ORIGEM : 03ª Vara Federal do Rio de Janeiro (01646657320144025101)      QUESTÃO DE ORDEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. ISONOMIA. CIRURGIA NÃO PREVISTA NOS PROCEDIMENTOS DO SUS. 1. A jurisprudência predominante do Supremo Tribunal Federal (STF) admite a responsabilidade solidária passiva dos entes federativos nas causas de demandas de saúde em face do poder público (STF, Plenário, Repercussão Geral no Recurso Extraordinário 855.178, Rel. Min. Luiz Fux, j. 5.3.2015). 2. Não cabe invocar a necessidade de observância à isonomia para justificar a improcedência de uma demanda individual em matéria de direito administrativo, o que poderia caracterizar ofensa ao princípio da tutela judicial efetiva (Convenção Americana de Direitos Humanos, arts. 8º e 25; Constituição Federal, art. 5º XXXV), na medida em que o sistema judicial brasileiro não permite que, de uma decisão judicial individual, extraia-se um efeito erga omnes (O princípio da isonomia na tutela judicial individual e coletiva, e em outros meios de solução de conflitos, junto ao SUS[…].  p.  223.  Disponível  em: ). 3. É possível o controle judicial de decisões ou omissões administrativas, ainda que compreendam um poder discricionário ou uma margem de apreciação técnica, desde que, contudo, haja meios de prova suficientes ao alcance da capacidade cognitiva do juiz, e a discricionariedade exercida ultrapasse os limites da lei ou ofenda direitos fundamentais prevalentes no caso concreto (O devido processo administrativo e a tutela judicial efetiva: um novo olhar? p. 313. Disponível em: ). 4. O fornecimento de atenção à saúde depende: (i) da adequação dos medicamentos ou dos produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde; (ii) de o medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha não ter sido eficaz ou ter havido intolerância ou reação adversa relevante; (iii) da avaliação quanto à eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade do medicamento requerido (Lei 8.080/90, art. 19-O) 5. A procedência da pretensão de obter autorização judicial para “tratamento cirúrgico Neuroestimulação Medular” depende da demonstração e comprovação de que tal procedimento atende aos requisitos legais. 6. Laudo de Núcleo de Atendimento Técnico (NAT), em auxílio ao Judiciário, que seja subscrito por dois enfermeiros e um farmacêutico não detém autoridade científica suficiente para concluir pela procedência de demanda que visa a procedimento cirúrgico [neuroestimulação medular], cuja incorporação junto ao SUS estaria a cargo de um órgão técnico com composição multidisciplinar (Lei 8.080/90, art. 19-Q). 7. Questão de ordem acolhida para atribuir efeito suspensivo ao recurso.      

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EMENTA

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ACÓRDÃO  

               Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a 5ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região, por unanimidade, acolher a questão de ordem para atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento, na forma do relatório e do voto, constantes dos autos, que ficam fazendo parte do presente julgado.

   

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RICARDO PERLINGEIRO Desembargador Federal

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            Rio de Janeiro, 23 de fevereiro de 2016 (data do julgamento).

Agravo de Instrumento - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0006214-87.2015.4.02.0000 (2015.00.00.006214-0) RELATOR : Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO AGRAVANTE : UNIAO FEDERAL PROCURADOR : ADVOGADO DA UNIÃO AGRAVADO : ANA CRISTINA MACHADO AMORIM DEFENSOR PUBLICO : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO ORIGEM : 03ª Vara Federal do Rio de Janeiro (01646657320144025101)       Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela UNIÃO em face de decisão que confirmou o deferimento da tutela antecipada requerida por ANA CRISTINA MACHADO AMORIM  e fixou o prazo de 60 (sessenta) dias para que a agravante comprovasse o integral cumprimento da medida de urgência, com a efetivação do tratamento médico cirúrgico que for considerado adequado para a agravada, fazendo a aquisição emergencial do material e dos equipamentos que se fizerem necessários para tanto. Na origem, a demandante Ana Cristina Machado Amorim  ajuizou a ação ordinária nº 016466573.2014.4.02.5101 em face da União, do Estado do Rio de Janeiro e do Município do Rio de Janeiro alegando, em síntese, que sofre de síndrome complexa de dor regional (SCRD), recebe tratamento no Hospital dos Servidores do Estado e necessita realizar cirurgia para implante de eletrodo na coluna, a fim de tratar sua doença. Contudo, afirma que a referida cirurgia não está na tabela de custeio do SUS e que, caso o procedimento não seja realizado, há risco de haver piora em seu estado de saúde. De início, o juiz considerou que havia complexidade no caso e determinou a intimação do Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde (NAT) para que apresentasse parecer em 48 horas. Então, o NAT ofereceu manifestação em que considerou adequada a cirurgia de implantação do neuroestimulador. Prestados os esclarecimentos solicitados, a tutela antecipada foi deferida, determinando que os demandados "adotem as providências necessárias para o tratamento de Síndrome Complexa de Dor Regional de que padece a parte Autora, com a implantação de eletrodo medular aprovado pela ANVISA". A União ofereceu manifestação nos autos, na qual esclareceu que o colégio de neurocirugiões do Hospital dos Servidores do Estado havia deliberado por não realizar a intervenção cirúrgica, tendo em vista a melhora da saúde da demandante pela via medicamentosa. Diante  dessa  informação,  o  juízo  a quo  determinou  nova  intimação  do  NAT  para  que  se manifestasse conclusivamente sobre o caso, no prazo de três dias. Em resposta, o NAT ofereceu parecer em que desaconselhou a intervenção cirúrgica. Por sua vez, a demandante acostou aos autos laudo médico proveniente do Hospital dos Servidores do  Estado  que  indica  a  necessidade  de  realização  da  cirurgia  para  implantação  do  aparelho neuroestimulador. Diante dessas manifestações antagônicas, o juiz determinou a intimação do Hospital dos Servidores do Estado para que, em três dias, apresentasse as razões pelas quais o procedimento cirúrgico pleiteado pela demandante ainda não havia sido realizado. Em resposta, o chefe do serviço de clínica de dor do HSE afirmou, em síntese, que era necessário comprar o material indispensável para a realização da cirurgia da demandante. Nesse contexto, foi proferida nova decisão judicial com o seguinte teor:

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RELATÓRIO

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É contra essa decisão que se insurge a União no presente agravo de instrumento, no qual alega, em síntese, que: a) o caso é complexo e há manifestações antagônicas acerca da efetiva necessidade da cirurgia requerida pela demandante; b) o tratamento pleiteado não está previsto no SUS, razão pela qual deve haver ampla instrução probatória antes de realizar o procedimento; c) não há emergência ou risco de vida que justifique a compra de material com urgência, com dispensa ou inexigibilidade de licitação; d) a imposição da multa não tem o condão de acelerar as compras, representando uma indenização imposta de ofício em favor da parte contrária (fls. 1/8). A demandada ofereceu contrarrazões (fls. 39/44) e o MPF opinou pelo não provimento do recurso (fls. 47/49). O juízo a quo encaminhou ofício comunicando que houve bloqueio de verbas públicas no valor de R$ 100.539,07 de cada demandado, no total de R$ 301.617,21, "tendo em vista que está comprovada a omissão  estatal  no  cumprimento  da  decisão  que  determina  a  realização  de  procedimento  cirúrgico, restando evidenciado que a mora dos Réus pode acarretar risco à saúde e à vida do jurisdicionado" (fls. 51/53). É o breve relatório. Determino a inclusão do feito em mesa, como questão de ordem, na pauta de 23 de fevereiro de 2016.       RICARDO PERLINGEIRO Desembargador Federal

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[...] confirmo o deferimento da tutela antecipada (já deferida às fls. 73-76) e fixo o prazo de 60 (sessenta) dias para que os Réus comprovem o integral cumprimento da medida de urgência deferida, com a efetivação do tratamento médicocirúrgico que for considerado adequado  para  a  Autora,  fazendo  a  aquisição  emergencial  do  material  e  dos equipamentos que se fizerem necessários para tanto. Caso não seja comprovado o cumprimento da tutela antecipada no referido prazo, cada um dos entes federativos suportará multa única no valor de R$ 20.000,00 vinte mil reais), sem  prejuízo  de  futura  majoração,  caso  permaneça  a  recalcitrância  em  prestar  o atendimento médico de que a Autora necessita, sem prejuízo das sanções penais e civis cabíveis.

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Agravo de Instrumento - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0006214-87.2015.4.02.0000 (2015.00.00.006214-0) RELATOR : Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO AGRAVANTE : UNIAO FEDERAL PROCURADOR : ADVOGADO DA UNIÃO AGRAVADO : ANA CRISTINA MACHADO AMORIM DEFENSOR PUBLICO : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO ORIGEM : 03ª Vara Federal do Rio de Janeiro (01646657320144025101)  

  Afasto a preliminar de ilegitimidade ad causam, haja vista a jurisprudência predominante do Supremo Tribunal Federal admitir a responsabilidade solidária passiva dos entes federativos nas causas de demandas  de  saúde  em  face  do  poder  público  (STF,  Plenário,  Repercussão  Geral  no  Recurso Extraordinário 855.178, Rel. Min. Luiz Fux, j. 5.3.2015). No que concerne à necessidade de observância ao princípio da isonomia, de fato, é esse um dever da Administração, uma vez instada pelo Judiciário, a assim proceder [extrajudicialmente] não em relação somente ao demandante mas a todos os que estiverem na mesma situação fática. Trata-se de um efeito indireto de qualquer decisão judicial sobre direito administrativo. Portanto, não cabe invocar a necessidade de observância à isonomia como fundamento para levar à improcedência de uma demanda individual, o que seria atentatório ao princípio da tutela judicial efetiva (Convenção Americana de Direitos Humanos, arts. 8º e 25; Constituição Federal, art. 5º XXXV), na medida em que o sistema judicial brasileiro não permite que, de uma decisão judicial individual, extraia-se um efeito erga omnes (O princípio da isonomia na tutela judicial individual e coletiva, e em outros meios de solução de conflitos, junto ao SUS[…]. p. 223.Disponível em:). Acerca do princípio da separação de poderes, considero que, em tese, é possível o controle judicial de decisões ou omissões administrativas, ainda que compreendam um poder discricionário ou uma margem de apreciação técnica, desde que, contudo, haja meios de prova suficientes e ao alcance da capacidade cognitiva  do  juiz  e  a  discricionariedade  exercida  ultrapasse  os  limites  da  lei  ou  ofenda  direitos fundamentais prevalentes no caso concreto (O devido processo administrativo e a tutela judicial efetiva: um novo olhar?p. 313. Disponível em:). Com  efeito,  a  procedência  da  pretensão  deduzida  nestes  autos  depende  da  demonstração  e comprovação, a cargo do demandante, de que o procedimento “tratamento cirúrgico Neuroestimulação Medular” atende aos requisitos da Lei 8.080/90 (com a redação da Lei 12.410/2011). É essa a principal impugnação da Fazenda Pública.  Conforme o art. 19-O, parágrafo único, da referida lei, o fornecimento de atenção à saúde depende: (i) da adequação dos medicamentos ou dos produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde; (ii) de o medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha não ter sido eficaz  ou  ter  havido  intolerância  ou  reação  adversa  relevante;  (iii)  da  avaliação  quanto  à  eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade do medicamento requerido.

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  VOTO   O EXMO. SR. DESEMBARGADOR FEDERAL RICARDO PERLINGEIRO: (RELATOR)

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Quanto a esses últimos, é possível defini-los brevemente da seguinte maneira (MINISTÉRIO DA SAÚDE. Avaliação de Tecnologias em Saúde: ferramentas para a Gestão do SUS. Brasília/DF: Editora MS, 2009. p. 29; AFFONSO, Flavia Martins. O Conceito Indeterminado de Prognose e a Lei 12.401/2011. Revista do Instituto de Direito Brasileiro, ano 2, n. 12, p. 13,219-13,251, 2013): Eficácia – probabilidade de que indivíduos de uma população definida obtenham um benefício da aplicação de uma tecnologia a um determinado problema em condições ideais de uso. Efetividade – probabilidade de que indivíduos de uma população definida obtenham um benefício da aplicação de uma tecnologia a um determinado problema em condições normais de uso. Segurança – risco aceitável em uma situação específica. Custo-efetividade – é o estudo que busca analisar se houve ganho de saúde adicional com a  utilização  do  insumo,  ou  seja,  no  caso  de  assistência  farmacêutica  do  SUS,  se  o medicamento que pretende utilizar traz maiores benefícios do que aqueles já disponíveis no sistema, e, em caso afirmativo, se o benefício advindo justificaria o gasto financeiro a ser realizado.

Anote-se, ainda, que o art. 19-T, II da mesma lei dispõe que não deve haver "dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na Anvisa". Por sua vez, para o fim de registro junto à Anvisa, dispõe a Lei 6.360/76 que, mediante comprovação científica e de análise, o medicamento deve ser reconhecido como seguro e eficaz para o uso a que se propõe, e possuir a identidade, atividade, qualidade, pureza e inocuidade necessárias (Lei 6.360/76, art. 16, II). Nesse contexto, a despeito da falta de indicação clara na petição inicial de que estão presentes tais requisitos, nenhum documento acostado aos autos do processo de origem é capaz de levar a uma conclusão convincente de que existe o dever do poder público de atender à pretensão deduzida. O primeiro laudo do Núcleo de Atendimento Técnico (NAT) (fls. 66/69) partiu de uma presunção de que o tratamento convencional não foi eficaz no caso concreto, pelo fato de que no atestado de fl. 26 consta que a “autora encontra-se em tratamento na clínica da dor do Hospital Federal dos Servidores”. Esse único elemento, com a máxima vênia, não autoriza a conclusão a que chegou a decisão a quo. Ademais, o laudo do NAT (subscrito por duas enfermeiras e uma farmacêutica, e desacompanhado dos respectivos curriculum) (fl. 69) não contém autoridade científica suficiente para chancelar no caso concreto um procedimento clínico [Neuroestimulação Medular], cuja implementação, no âmbito do SUS, dependeria de parecer a cargo de equipe técnica multidisciplinar integrada por profissionais também de outras áreas de conhecimento (Lei no 8.080/90, art. 19-Q). A propósito, verifico que o Hospital Federal dos Servidores do Estado, em correspondência oficial (fls. 141/143) subscrita pelo Chefe de Serviço de Neurocirurgia, informa que “[…]  a  paciente  apresentou  melhora  do  quadro  clínico/neurológico  discutido anteriormente possivelmente devido ao uso dos medicamentos ou espontaneamente. Diante do quadro clínico/neurológico apresentado acima, o Serviço de Neurologia, pelo colegiado de neurocirugiões que o compõem, discorda do diagnóstico de Síndrome Complexa de Dor Regional (ou Distrofia Simpático-Reflexa) e, portanto, não recomenda o  tratamento  cirúrgico  proposto  pelo  médico  da Clínica da Dor  (Neuroestimulação Medular).  Como  é  um  procedimento  cirúrgico  invasivo  com  implante  de  materiais (eletrodos,  gerador  e  cabos  conectores)  em  contato  direto  com  a  medula  espinhal

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produzindo  estímulos  elétricos  constantes,  a  falta  de  consenso  na  sua  indicação  e ralização pode não alcançar os objetivos aos quais se destina além de submeter a paciente aos riscos de um procedimento ciurúrgico” (fl. 142).

A propósito, diante de tal manifestação, o referido NAT passou a opinar pelo indeferimento da pretensão (fl. 151). Finalmente,  penso  que  o  documento  oficial  de  fl.  177,  também  editado  por  aquela  unidade hospitalar federal, agora subscrito pelo Chefe do Serviço de Clínica de Dor, não contém esclarecimentos suficientes para levar à procedência do pleito à luz dos requisitos da Lei 8.080/90 (com redação da Lei 12.401/2011), e tampouco refuta diretamente os posicionamentos anteriores em sentido contrário que constam dos autos. Portanto, com a devida vênia, discordo da decisão judicial impugnada (fls. 166/167), que, sem responder a todos argumentos e documentos contrários constantes dos autos, valeu-se apenas da nova manifestação daquele mesmo médico (fls. 164/165), subscritor do atestado de fl. 24. Em conclusão, suspendo a eficácia da decisão de fls. 179/180 e consequentemente a de fls.  73/76, sem  prejuízo  de  nova  apreciação  do  pedido  de  antecipação  de  tutela  pela  instância  a quo após  a apresentação de outras provas referentes à observância dos requisitos legais para o tratamento de saúde. Ante o exposto, DEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Comunique-se com urgência.  É como voto.   RICARDO PERLINGEIRO Desembargador Federal

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“[…] a ausência de urgência na realização imediata do procedimento, razão pela qual é possível a obtenção de uma terceira opinião profissional acerca do quadro apresentado e da indicação do melhor tratamento. Uma vez que a paciente é acompanhada pelo Serviço de Neurocirugia desde o início de 2011, ou seja, há quatro anos e sem piora do seu quadro,  a  espera  por  outra  opinião  não  acarretará  dano  de  nenhuma  ordem  à paciente[…]” (fl. 143).

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Prossegue, aquele Hospital Federal, destacando