Lo spettro psicopatologico nella variante comportamentale della demenza frontotemporale The psychopathological spectrum in the behavioral variant frontotemporal dementia MICHELE POLETTI1,2, UBALDO BONUCCELLI1,2 E-mail:
[email protected] 1 Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa UO di Neurologia, Ospedale Versilia di Viareggio, USL 12 Toscana
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RIASSUNTO. Introduzione. Scopo del lavoro è stato descrivere lo spettro psicopatologico nella variante comportamentale della demenza frontotemporale. Metodi. Vengono descritti la storia clinica, le alterazioni comportamentali, il profilo neuropsicologico e i risultati delle neuroimmagini (risonanza magnetica, tomografia a emissione di positroni) di 8 pazienti con variante comportamentale della demenza frontotemporale. Risultati. 5 pazienti presentano una storia psichiatrica positiva; da un punto di vista psicopatologico, 5 pazienti presentano prevalentemente una sintomatologia di tipo esternalizzante/disinibito e 3 pazienti presentano prevalentemente una sintomatologia di tipo internalizzante/apatico; l’esordio è solitamente insidioso, con andamento progressivo e scarsa consapevolezza dei cambiamenti comportamentali e di personalità che si manifestano. Dal punto di vista cognitivo, 2 pazienti presentano un quadro cognitivo globalmente preservato al momento della diagnosi, mentre 6 pazienti presentano difficoltà cognitive a carico di più funzioni, soprattutto la memoria a lungo termine, le funzioni esecutive dorsolaterali e orbitofrontali, e in misura minore le funzioni visuospaziali e prassico-costruttive. Dal punto di vista delle neuroimmagini i risultati sono eterogenei, con la maggioranza di pazienti che mostrano atrofia corticale e ipometabolismo frontotemporale. Conclusioni. La variante comportamentale della demenza frontotemporale si caratterizza per un ampio spettro di alterazioni psicopatologiche, sia di tipo internalizzante/apatico sia di tipo esternalizzante/disinibito. La valutazione neuropsicologica permette un’individuazione precoce di deficit a carico delle funzioni cognitive, in particolare delle funzioni esecutive, connesse alla corteccia prefrontale. L’eterogeneità delle neuroimmagini suggerisce la necessità che ai criteri diagnostici comportamentali si aggiungano anche criteri basati sui reperti neuroradiologici. PAROLE CHIAVE: demenza frontotemporale, variante comportamentale, psicopatologia, Frontal Behavioral Inventory, funzioni esecutive.
SUMMARY. Background. The aim of this study was to describe the psychopathological spectrum of behavioral variant frontotemporal dementia. Methods. The clinical pictures of 8 patients with a diagnosis of behavioral variant frontotemporal dementia are presented, focusing on psychopathological alterations, neurocognitive functioning and neuroimaging. Results. 5 patients have a positive psychiatric history; from the psychopathological point of view, 5 patients mainly present an externalizing/disinhibited symptomatology and 3 patients mainly present an internalizing/apathetic symptomatology; the clinical onset is usually insidious, with a progressive course and a lack of insight related to behavioral and personality changes. From the cognitive point of view, 2 patients present a preserved neuropsychological profile, while 6 patients present several cognitive deficits, mainly episodic memory and executive functions, both dorsolateral and orbital. With regard to neuroimaging, a heterogeneous pattern emerged, with the majority of patients showing cortical atrophy and frontotemporal hypometabolism. Conclusions. Behavioral variant frontotemporal dementia is clinically characterized by a wide spectrum of psychopathological alterations, including both an externalizing/disinhibited symptomatology and an internalizing/apathetic symptomatology. The neuropsychological assessment may detect early cognitive deficits, especially of prefrontal executive functions; the heterogeneity of neuroimaging findings suggests to add neuroimaging diagnostic criteria to actual behavioral diagnostic criteria. KEY WORDS: frontotemporal dementia, behavioral variant, psychopathology, Frontal Behavioral Inventory; executive functions.
Rivista di psichiatria, 2013, 48, 2
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Poletti M et al.
INTRODUZIONE
Questo sottogruppo ha portato all’ipotesi dell’esistenza di una fenocopia non progressiva della vcDFT (16), alimentando dubbi sulla specificità dei criteri diagnostici solo comportamentali di questo quadro clinico, a cui devono necessariamente essere aggiunti anche criteri relativi alle neuroimmagini (17,18). La gestione della sintomatologia comportamentale dei pazienti con vcDFT rappresenta una sfida per i clinici e per i familiari; per i clinici le maggiori difficoltà riguardano la diagnosi differenziale con altre forme psichiatriche a esordio tardivo (19) e il trattamento farmacologico (20); per i familiari le maggiori difficoltà riguardano la gestione di comportamenti del paziente potenzialmente pericolosi per sé e per gli altri sotto vari punti di vista (fisico, sociale, lavorativo, finanziario) e per l’accettazione psicologica del marcato cambiamento comportamentale e di personalità rispetto alle caratteristiche premorbose del paziente. Questo lavoro si propone di esemplificare l’ampio spettro di alterazioni comportamentali dei pazienti con vcDFT attraverso l’illustrazione di alcuni casi clinici. Vengono di seguito descritti 8 casi clinici di vcDFT diagnosticati nel corso degli ultimi 3 anni (2008-2010) presso l’Unità Operativa di Neurologia dell’Ospedale Versilia dell’USL 12 di Viareggio, concentrandosi sugli aspetti psicopatologici, cui si aggiunge anche una caratterizzazione degli aspetti cognitivi e neuroradiologici. Le caratteristiche cliniche dei pazienti presentati sono riassunte nella Tabella 1.
La variante comportamentale della demenza frontotemporale (vcDFT) è un quadro clinico caratterizzato da marcate alterazioni del comportamento, della personalità e della condotta sociale. Criteri centrali della diagnosi (1) sono un esordio graduale e insidioso, con un declino precoce della condotta interpersonale, un deficit della regolazione della condotta sociale, una diminuita reattività emozionale e una perdita precoce della consapevolezza del proprio disturbo. A supporto dei criteri centrali, la presenza delle seguenti caratteristiche comportamentali supporta la formulazione della diagnosi: un declino nell’igiene e nella cura della persona, un cambiamento nella dieta (incluso il binge eating), rigidità e inflessibilità mentale, facile distraibilità, iperoralità, perseverazioni e comportamenti di utilizzazione. Queste alterazioni comportamentali sono da mettere in relazione a una precoce alterazione del metabolismo della porzione orbitale della corteccia prefrontale, che è uno dei segni clinici più precoci evidenziabile dalla tomografia a emissione di positroni (PET) (2,3). Poiché questa area prefrontale è uno dei correlati neurali dei processi di cognizione sociale quali l’empatia, il riconoscimento delle espressioni emotive altrui e la teoria della mente (4,5), numerosi studi recenti hanno indagato tali processi nei pazienti con diagnosi di vcDFT, alla ricerca di una possibile base cognitiva ai disturbi della condotta sociale che caratterizzano questa popolazione clinica (6-12). Tali studi hanno riscontrato come già in precoci fasi di malattia, questi pazienti presentino spesso deficit nei processi di cognizione sociale, deficit che possono in parte contribuire a spiegare le gravi violazioni delle regole sociali, tipiche di questi pazienti (13,14). Negli ultimi anni sono state proposte due distinzioni principali per caratterizzare il quadro clinico dei pazienti con vcDFT. Una distinzione riguarda alterazioni comportamentali di tipo apatico (sintomi negativi) contrapposte ad alterazioni comportamentali di tipo disinibito (sintomi positivi) (2,3). Una seconda e clinicamente più importante distinzione riguarda il decorso di malattia e la progressione dei sintomi. Oltre alla forma degenerativa, caratterizzata da una rapida progressione dei sintomi, la presenza di atrofia corticale, ipometabolismo e un precoce deficit delle funzioni esecutive, è stato recentemente descritto infatti un sottogruppo di pazienti il cui quadro sintomatico rientra nei criteri comportamentali della vcDFT, ma che non presentano atrofia corticale e ipometabolismo, risultano cognitivamente integri, e in cui la progressione dei sintomi appare molto lenta o nulla per molti anni (15).
DESCRIZIONE DEI CASI Caso 1 M.M. è una donna di 49 anni, non sposata, che lavora come portiere di condominio. M.M. è destrimane e ha un diploma di scuola superiore di tipo professionale. Ha un’anamnesi negativa per disturbi psichiatrici e neurologici. Giunge alla nostra attenzione per iniziativa della sorella, che è preoccupata per una serie di recenti comportamenti di M.M. che non rientrano nelle sue tipiche caratteristiche di personalità. Circa un anno prima la sorella aveva notato maggiori difficoltà di M.M. nello svolgere la sua attività lavorativa, in cui appariva più disattenta e imprecisa, ma non aveva dato particolare importanza a queste sue impressioni. Il quadro comportamentale attuale di M.M. descritto dalla sorella include apatia, perdita di interesse per l’aspetto estetico e la cura personale. Al colloquio M.M. mostra scarso insight per le alterazioni comportamentali descritte dalla sorella. L’eloquio è fluente, mentre il comportamento durante la se-
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Disturbo bipolare
Depressione
Depressione
M, 56
M, 70
M, 66
M, 55
5
6
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PET: ipometabolismo nella corteccia tempo-frontale bilaterale RM: atrofia corticale
PET: ipometabolismo nella corteccia parieto-temporo-frontale bilaterale
PET: ipometabolismo temporale bilaterale
PET: nella norma RM: nella norma
PET: ipometabolismo frontale bilaterale, più marcato nell’emisfero di destra, lieve ipometabolismo temporale mesiale più marcato nell’emisfero di destra
RM: atrofia cortico-sottocorticale bilaterale
SPECT: moderata ipoperfusione nella corteccia parieto-temporale nell’emisfero di sinistra PET: ipometabolismo nella corteccia parieto-temporale nell’emisfero di sinistra, esteso all’insula e all’ippocampo, e nel giro frontale infero-mesiale RM: atrofia corticale
SPECT: estesa area di ipoperfusione nella corteccia parietotemporo-frontale nell’emisfero di destra e nel giro superiore di sinistra PET: ipometabolismo nella corteccia parieto-temporo-frontale bilaterale
Neuroimmagini
Funzioni esecutive Memoria
Funzioni esecutive Funzioni visuospaziali Prassia costruttiva
Funzioni esecutive
Funzioni esecutive Memoria
Profilo cognitivo preservato
Profilo cognitivo preservato
Funzioni esecutive Memoria
Funzioni esecutive Funzioni visuospaziali Prassia costruttiva
Funzioni cognitive alterate
SPECT: tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo; PET: tomografia a emissione di positroni; RM: risonanza magnetica.
Disturbo narcisistico di personalità, tratti paranoidi
M, 73
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Negativa
M, 56
2
M, 76
Depressione
F, 49
1
3
Negativa
Genere, età all’esordio
Caso
Storia psichiatrica
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti con variante comportamentale della demenza frontotemporale.
Apatia, depressione, aggressività verbale
Apatia, depressione, aggressività verbale
Meno attenzione per igiene e cura personale, scarsa inibizione, diminuita capacità di regolare il comportamento sociale
Apatia, aggressività verbale, impulsività, rare allucinazioni visive, shopping compulsivo, pathological lying
Ipersessualità, aggressività verbale, disinibizione verbale, impulsività, accentuazione tratti narcisistici
Delirio di gelosia, irritabilità aggressività verbale, hoarding compulsivo, trading finanziario compulsivo, scarsa empatia, scarso insight, scarsa inibizione, perdita della capacità di regolare il comportamento sociale, aumentato narcisismo, iperoralità, binge eating, perdita di interesse per igiene e cura personale
Incapacità di lavorare in modo adeguato, apatia e depressione, abuso alcolico, spese incontrollate
Incapacità di lavorare in modo adeguato, apatia, emotività appiattita, riso patologico, perdita di interesse per igiene e cura personale, comportamenti bizzarri, scarso insight, cambiamenti alimentari, distraibilità
Quadro comportamentale
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duta appare fatuo; è presente anche occasionalmente risata patologica. La valutazione dello stato cognitivo globale con il Mini Mental State Examination (MMSE) (21) riporta un punteggio ai limiti della norma (24/30). La valutazione neuropsicologica di approfondimento individua una significativa alterazione delle funzioni esecutive, quali la fluenza verbale (sia fonemica che semantica), l’inibizione (test di Stroop), la velocità di processazione (Trail Making Test Parte A), il set-shifting (Trail Making Test Parte B), le stime cognitive (Cognitive Estimation Task) e il decision making (Iowa Gambling Task). Risultano inoltre compromesse anche le funzioni visuospaziali (Giudizio di orientamento di linee di Benton) la prassia costruttiva (Copia della Figura di Rey), mentre la memoria episodica (15 Parole di Rey), la denominazione verbale (Boston Naming Test) e il ragionamento astratto (Matrici Progressive Colorate di Raven) appaiono conservate. La tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) mostra un’estesa area di ipoperfusione nella corteccia parieto-temporo-frontale dell’emisfero di destra e nel giro superiore dell’emisfero di sinistra. La 18F-FDG PET mostra un’estesa riduzione bilaterale del metabolismo del glucosio, da un grado lieve a severo, nelle cortecce frontali, temporali, parietale posteriore e occipito-parietale. Entro pochi mesi il quadro comportamentale si aggrava notevolmente. M.M. è costretta ad abbandonare l’attività lavorativa. La sorella segnala una modificazione marcata del comportamento alimentare, con occasionali abbuffate e non rispetto degli orari dei pasti; inoltre M.M. ha comportamenti bizzarri: per esempio mette il suo cibo e quello del gatto nello stesso piatto e lascia che il gatto salga sulla tavola e mangi insieme a lei. Per questo motivo M.M. viene affiancata da un educatore del Servizio Sociale durante i pasti. Alla valutazione di follow-up, 5 mesi dopo la prima visita, il quadro cognitivo appare notevolmente peggiorato (MMSE 16/30), con un significativo disorientamento temporale (0/5). Dalla valutazione neuropsicologica la memoria a lungo termine appare stabile e conservata, mentre le funzioni esecutive appaiono notevolmente peggiorate.
all’età di 55 anni, M.S. ha lamentato un nuovo episodio di flessione del tono dell’umore, per cui ha iniziato terapia farmacologica (clomipramina 25 mg/die). Giunge alla nostra attenzione di propria iniziativa in seguito all’insorgenza di difficoltà nello svolgere la normale attività lavorativa di consulente finanziario. In tale occasione rifiuta di sottoporsi a una valutazione neuropsicologica. L’indagine neuroradiologica evidenzia una moderata ipoperfusione delle cortecce temporale (giro temporale superiore) e parietale (giro sopramarginale) dell’emisfero di sinistra (SPECT), un’estesa area di ipometabolismo del glucosio nella corteccia temporo-parietale, estesa all’insula e all’ippocampo, e nel giro frontale infero-mesiale dell’emisfero di sinistra (18F-FDG PET) e segni di atrofia corticale (risonanza magnetica). Un anno dopo, all’età di 57 anni, torna a valutazione per l’aggravarsi delle difficoltà nello svolgere il proprio lavoro e per il persistere della flessione del tono dell’umore, confermate anche dalla moglie. Si interrompe la terapia con clomipramina e si propone terapia con duloxetina. In tale occasione accetta di sottoporsi a valutazione neuropsicologica: il punteggio al MMSE rientra nei limiti di norma (28/30) ma a un esame più approfondito emergono difficoltà a carico della memoria a lungo termine (15 Parole di Rey) e di alcune funzioni esecutive (Frontal Assessment Battery), in particolare la pianificazione (Torre di Londra), la fluenza verbale fonemica e il decision making (Iowa Gambling Task). Alla valutazione successiva, 9 mesi dopo, il quadro clinico appare peggiorato. Il quadro depressivo/apatico risulta inalterato, pertanto si interrompe le terapia con duloxetina. Alla valutazione neuropsicologica il punteggio al MMSE rientra sempre nei limiti di norma, (26/30), ma la disfunzione esecutiva appare peggiorata, con alterazione anche dell’attenzione selettiva (prove di barrage), di velocità di processazione (Trail Making Test Parte A), il set-shifting (Trail Making Test Parte B) e l’inibizione (test di Stroop). Risulta alterata anche la prassia costruttiva (Copia della Figura di Rey), mentre la memoria a lungo termine (15 Parole di Rey) appare conservata e in miglioramento rispetto alla precedente valutazione. Sei mesi dopo il paziente è costretto a interrompere l’attività lavorativa, che non è più in grado di svolgere in modo accurato ad affidabile. La moglie segnala che il paziente è anche andato incontro a problemi finanziari, quali stipula di contratti e prestiti che non era in grado di rispettare. Viene inoltre riportato un frequente abuso di alcolici, fenomeno non tipico del soggetto, che aggrava il funzionamento cognitivo del paziente. Il
Caso 2 M.S. è un uomo di 56 anni, sposato, ingegnere, che lavora come consulente presso una società finanziaria. Ha un’anamnesi negativa per disturbi neurologici; all’età di 40 anni M.S. ha avuto un episodio depressivo, per il quale ha seguito una terapia farmacologica (non meglio specificata), interrotta dopo un anno per il miglioramento del tono dell’umore. Circa un anno prima,
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tutti i giorni l’autonomia funzionale viene riferita come conservata, con maggiori difficoltà solo nell’uso dei telecomandi dei vari apparecchi elettronici di casa. La risonanza magnetica mette in evidenza un quadro di atrofia cortico-sottocorticale bilaterale, particolarmente marcata nella porzione prefrontale della corteccia. Alla valutazione neuropsicologica il quadro cognitivo appare preservato (MMSE 29/39), con prestazioni nella norma in tutte le aree cognitive indagate. In questa visita l’intervista neuropsichiatrica al caregiver con il Frontal Behavioral Inventory (22) e il Neuropsychiatric Inventory (24) riporta un punteggio elevato, di significato clinico (rispettivamente 22 e 39).
quadro apatico appare ulteriormente peggiorato, aggravato da irritabilità, distraibilità e impersistenza. Il quadro cognitivo appare peggiorato (MMSE 25/30), così come la disfunzione esecutiva, come evidenziato dal deterioramento delle capacità di ragionamento logico (Matrici Progressive Colorate di Raven) e di stima cognitiva, prova in cui vengono fornite risposte bizzarre, e dalla comparsa di perseverazioni motorie e di errori nella sequenza numerica 1-25 nel Trail Making Test Parte A. In questa visita l’intervista neuropsichiatrica al caregiver con il Frontal Behavioral Inventory (22) riporta un punteggio elevato, di significato clinico (27, di cui 21 per comportamenti negativi e 6 per comportamenti positivi). La risonanza magnetica rivela un quadro invariato di atrofia corticale, mentre la 18FFDG PET rivela un peggioramento del metabolismo a livello temporo-parietale, nell’emisfero di sinistra.
Caso 4 U.C. è un uomo di 73 anni, sposato, ingegnere. Giunge alla nostra attenzione per la comparsa di disturbi comportamentali caratterizzati da disinibizione e aggressività. Il paziente ha un’anamnesi negativa per disturbi neurologici. Dal colloquio con il paziente e la moglie emerge un anormale quadro comportamentale e temperamentale che ha caratterizzato il paziente fin dalla giovane età adulta. U.C. riporta che nella sua vita è diventato autonomamente un esperto di diritto per poter denunciare tutti quegli individui (politici, agenti, professori, giornalisti) o istituzioni/società (ditte private, enti pubblici a tutti i livelli, dal locale al nazionale) che lui riteneva avessero infranto la legge e non avessero garantito i suoi diritti o di altre persone. Come confermato dalla moglie, U.C. rivela di avere intentato alcune migliaia di cause nel corso della sua vita; tali attività gli hanno procurato negli anni numerosi problemi, non solo legali, ma non è mai venuto meno alla propria missione “di giustizia”. U.C. riferisce anche che alcuni anni prima aveva scritto una versione in chiave erotica di un famoso libro bestseller (“Il Codice da Vinci”), che avrebbe avuto sicuramente un grande successo se pubblicato. U.C. descrive se stesso come dotato di una grande intelligenza, sicuramente superiore alla media, e superiore a quella della moglie (anche lei laureata). Tale quadro comportamentale e temperamentale dell’età adulta, descritto dal paziente e confermato dalla moglie, è compatibile con una diagnosi retrospettiva di disturbo narcisistico di personalità, un quadro clinico caratterizzato, secondo il DSM-IV-TR (25), da un pattern pervasivo di grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia, presente fin dalla giovane età adulta e in vari contesti di vita. La “missione di giustizia” descritta da U.C. è in linea con le caratteristiche cliniche del disturbo narcisistico di personalità: un grandioso senso di importanza, fantasie e pensieri di successo, potere o capacità illimitati, cre-
Caso 3 G.N. è un uomo di 76 anni, sposato, ingegnere. Ha un’anamnesi negativa per disturbi psichiatrici e neurologici. Giunge alla nostra attenzione per l’aggravarsi di disturbi comportamentali esorditi circa 3 anni fa. La moglie riferisce che in quel periodo il paziente ha cominciato a manifestare dubbi sulla paternità della figlia, che hanno causato un forte stress sulla moglie e la figlia stessa, che si sentivano oltraggiate da tale accusa. Questi dubbi di paternità sono ancora presenti al momento della valutazione e sono compatibili con una diagnosi di delirio di gelosia, un quadro clinico caratterizzato da pensieri ed emozioni irrazionali, solitamente associati a comportamenti inaccettabili o estremi, in cui il tema dominante è la preoccupazione dell’infedeltà sessuale del partner, non basata su alcuna evidenza (23). Oltre al delirio di gelosia, nel corso degli ultimi anni G.N. ha cominciato a manifestare cambiamenti della personalità progressivamente peggiorati col tempo; alla valutazione la moglie descrive un quadro comportamentale caratterizzato da marcata irritabilità, aggressività verbale, hoarding compulsivo, scarsa empatia, scarsa inibizione e scarsa regolazione della condotta sociale, con frequente coinvolgimento in liti o violenti alterchi. Vengono riportati inoltre un aumentato narcisismo, alterazioni del comportamento alimentare e scarso interesse per l’igiene e la cura personale. Negli anni successivi al pensionamento il paziente aveva iniziato a fare trading finanziario; negli ultimi anni tale attività ha assunto connotati compulsivi, occupando la maggior parte del tempo del paziente, anche durante periodi di vacanza, durante i quali G.N. rimane in camera tutto il giorno per seguire l’andamento dei mercati finanziari e dei propri investimenti. Nella vita di
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ni del comportamento, per le quali è stata inizialmente richiesta una valutazione psichiatrica, che proponeva una valutazione neurologica per una sospetta patologia neurodegenerativa e prescriveva una terapia con olanzapina (5 mg/die). Il paziente ha un’anamnesi negativa per disturbi neurologici e psichiatrici. La moglie e la figlia riferiscono che circa 3 anni fa T.N. ha cominciato a presentare cambiamenti della personalità, progressivamente peggiorati. A causa della difficoltà a svolgere le mansioni previste, 2 anni fa T.N. ha perso il lavoro come autista di camion; in questi ultimi 2 anni ha poi provato a svolgere altri lavori ma è sempre stato licenziato o non confermato dopo pochi mesi per l’incapacità di svolgere i compiti assegnati. T.N. attualmente presenta un quadro comportamentale, così come descritto dai familiari, caratterizzato da apatia, aggressività verbale, impulsività, rare allucinazioni visive, shopping compulsivo, scarso insight e frequenti bugie. La valutazione neuropsichiatrica, effettuata intervistando i familiari con il Neuropsychiatric Inventory (24) e il Frontal Behavioral Inventory (22), riporta alti punteggi, di significatività clinica (rispettivamente 30 e 31; per quanto riguarda il Frontal Behavioral Inventory 22 per comportamenti positivi e 9 per comportamenti negativi). Durante il colloquio clinico T.N. riporta varie attività o abilità che i familiari descriveranno poi come false e inventate, quali essere un esperto di computer, un istruttore di free-climbing, un radioamatore, e avere giocato nelle giovanili di una famosa squadra di calcio. I familiari segnalano che questa tendenza di T.N. a mentire e raccontare bugie è diventata pervasiva, rivolta a familiari, amici ed estranei; riferiscono che quando T.N. viene messo di fronte all’evidenza delle sue bugie non dà nessuna spiegazione del suo comportamento e fa finta che non sia successo nulla. Tale comportamento compulsivo, indipendente dal contesto, di raccontare bugie a chiunque, appare suggestivo di una possibile diagnosi di pathological lying (27), un quadro clinico di cui mancano precisi criteri diagnostici, ma che descrive soggetti che ripetutamente e apparentemente in modo compulsivo raccontano bugie o storie inventate. In T.N. tale comportamento sembra appunto caratterizzarsi come una compulsione, forse connessa a un’eccessiva impulsività, e non necessariamente finalizzata a manipolare e ingannare qualcuno. Per sostenere questa nostra impressione clinica riportiamo l’episodio in cui T.N. si descrive come un esperto di computer, abilità rivelatasi poi falsa. Durante la valutazione neuropsicologica, sulla scrivania dello sperimentatore c’è un computer portatile utilizzato per la somministrazione di alcuni test. Durante queste operazioni un programma si blocca, ed è necessario far ripartire il sistema: osservando questi
denze di essere speciale e di poter essere capito solo da persone di altrettanto valore, richiesta di eccessiva ammirazione, sfruttamento interpersonale, mancanza di empatia, comportamenti arroganti e altezzosi (26). Alcuni tratti comportamentali e temperamentali della vita adulta di U.C. sono anche compatibili con una diagnosi retrospettiva di disturbo paranoide di personalità, un quadro clinico caratterizzato da un pattern pervasivo di sfiducia e sospettosità, tanto che le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole; questo quadro compare nella prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti (25). In sintesi, U.C. probabilmente presentava in età adulta un quadro di disturbo narcisistico di personalità e di disturbo paranoide di personalità in comorbilità. La moglie riferisce che negli ultimi anni U.C. ha cominciato a manifestare alterazioni comportamentali progressivamente sempre più marcate, non caratteristiche del soggetto. Questo pattern comportamentale è caratterizzato da ipersessualità, aggressività verbale e disinibizione. Per esempio la moglie racconta un recente episodio in cui il paziente, alla guida dell’automobile in una strada di campagna, perde il controllo dell’auto a causa dell’eccessiva velocità e va a sbattere contro un albero; a questo punto U.C. “perde le staffe” e comincia a fare marcia indietro e accelerare di nuovo verso l’albero, varie volte, fino a che l’auto risulta pressoché distrutta. Il quadro descritto dalla moglie è in linea con l’atteggiamento avuto da U.C. durante la valutazione; l’eloquio risulta logorroico e inarrestabile, pieno di battute e riferimenti sessuali espliciti, e caratterizzato da un’eccessiva confidenza nei confronti del personale sanitario. In tale contesto risulta impossibile effettuare una valutazione neuropsicologica, in quanto U.C. monopolizza la situazione, non risponde alle domande che gli vengono poste e risulta difficilmente controllabile da parte del valutatore. La valutazione neuropsichiatrica effettuata intervistando il caregiver con la scala Frontal Behavioral Inventory (22) riporta un punteggio elevato, di significatività clinica (28, 20 per comportamenti positivi, 8 per comportamenti negativi). La risonanza magnetica individua un quadro di leucoencefalopatia, mentre la 18F-FDG PET individua un quadro di ipometabolismo prefrontale bilaterale più marcato nell’emisfero di destra, e un meno marcato ipometabolismo nella corteccia temporale mesiale, nell’emisfero di destra. Caso 5 T.N. è un uomo di 57 anni, sposato, con un diploma di scuola superiore. Da alcuni anni presenta alterazio-
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Lo spettro psicopatologico nella variante comportamentale della demenza frontotemporale
esteriore, e comportamenti sociali suggestivi di scarsa inibizione. Per esempio, B.N. dà eccessiva confidenza a sconosciuti, che invita a casa propria, o a cui racconta fatti molto intimi e personali, o a cui elargisce somme di denaro senza motivo. Il quadro cognitivo, valutato con il MMSE appare conservato (30/30). Dalla valutazione neuropsicologica più approfondita emergono difficoltà solo in una prova di decision making (Iowa Gambling Task), ritenuta sensibile al funzionamento delle porzioni più mediali e orbitali della corteccia prefrontale. In tale prova emergono note di impulsività e perseverazione, non evidenti in altre prove. Risultano tutte nella norma le prestazioni in altre prove esecutive più a carico della corteccia prefrontale dorsolaterale (Stroop, Torre di Londra, Stime Cognitive, Trail Making Test). Considerando la scolarità del paziente, risulta nella norma ma di basso livello la prestazione in una prova di memoria a lungo termine con materiale verbale (15 Parole di Rey).
problemi T.N. offre subito il suo aiuto, sulla base di una lunga esperienza nel campo dei computer. Questo episodio è suggestivo di come un banale evento della vita quotidiana scateni la possibilità di raccontare una bugia, e questa sia poi impossibile da inibire. Oltre alla presenza di pathological lying viene descritta anche la presenza di shopping compulsivo occasionale (T.N. ha recentemente comprato il motore di una barca, ma non l’ha poi mai utilizzata) e allucinazioni visive. L’indagine neuroradiologica individua una leggera dilatazione dei ventricoli laterali e degli spazi liquorali periencefalici (risonanza magnetica) ma un normale metabolismo cerebrale del glucosio (18F-FDG PET). Alla valutazione neuropsicologica il punteggio al MMSE rientra nei limiti di norma (26/30). La memoria risulta lievemente deficitaria (15 Parole di Rey) mentre il profilo delle funzioni esecutive appare eterogeneo: risultano deficitari la memoria di lavoro (backward digit span), la fluenza verbale (semantica e fonemica), la pianificazione (Torre di Londra) e il decision making (Iowa Gambling Task), mentre risultano preservate le stime cognitive (Cognitive Estimation Task), la velocità di processazione (Trail Making Test Parte A), il set-shifting (Trail Making Test Parte B) e l’inibizione (test di Stroop). Durante il test della Torre di Londra, T.N. risulta altamente impulsivo, con scarso automonitoraggio e rispetto delle regole. Oltre ad alcune funzioni esecutive, anche la componente affettiva della teoria della mente, cioè la capacità di inferire le emozioni altrui (28), valutata con il test di lettura della mente negli occhi (29), risulta deficitaria. Alla valutazione successiva, 6 mesi dopo, i familiari riportano che T.N. ha quasi sempre rifiutato di assumere la terapia con olanzapina prescritta dallo psichiatra, tanto che il quadro comportamentale viene descritto come inalterato. Alla valutazione neuropsicologica si conferma il profilo neuropsicologico emerso nella precedente valutazione, con lievi difficoltà di memoria e un quadro eterogeneo per quanto riguarda le funzioni esecutive.
Caso 7 N.I. è un uomo di 66 anni, sposato, ragioniere in pensione. Il paziente ha una anamnesi negativa per disturbi neurologici; in passato ha sofferto di episodi depressivi. La moglie segnala che da circa 2 anni N.I. presenta un progressivo quadro di apatia, ritiro sociale, con perdita di motivazioni per i precedenti interessi e per le relazioni interpersonali, e scarsa consapevolezza della propria condizione. Il quadro cognitivo, valutato con il MMSE appare lievemente sotto il limite di norma (22/30). Dalla valutazione neuropsicologica più approfondita emergono marcate difficoltà a carico delle funzioni esecutive (FAB, Stroop test, prove di stime cognitive STEP e CET, fluenze verbali, Trail Making Test parte A), delle funzioni visuospaziali (Giudizi di Orientamento di Linee di Benton), della prassia costruttiva (Copia della Figura di Rey). Anche la componente affettiva della teoria della mente, cioè la capacità di inferire le emozioni altrui (28), valutata con il test di lettura della mente negli occhi (29), risulta deficitaria. La memoria risulta invece conservata. La valutazione neuropsichiatrica, effettuata intervistando la moglie con il Neuropsychiatric Inventory (24) e il Frontal Behavioral Inventory (22), riporta alti punteggi, di significatività clinica (rispettivamente 27 e 17). Il metabolismo cerebrale del glucosio (18F-FDG PET) risulta marcatamente ridotto a livello parietotemporo-frontale bilaterale. Per tale sintomatologia veniva consigliata terapia con acido valproico. Due anni dopo, il quadro comportamentale appare peggiorato, con un aggravamento dell’apatia e la com-
Caso 6 B.N. è un uomo di 71 anni, sposato, avvocato in pensione. Il paziente ha una anamnesi negativa per disturbi neurologici e positiva per disturbi psichiatrici. Nella giovane età adulta il paziente ha ricevuto una diagnosi di disturbo bipolare, con periodi maniacali caratterizzati soprattutto da ipersessualità. La moglie segnala che da circa 2 anni è progressivamente emerso un quadro di alterazioni comportamentali, atipiche rispetto alla personalità adulta del paziente. In particolare vengono descritti una minore igiene e cura per l’aspetto
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porzioni frontali della corteccia (30-34), possa rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo neurodegenerativo a carico della corteccia prefrontale in età geriatrica; ulteriori studi longitudinali sono quindi necessari per indagare se la prevalenza di vcDFT o di altre forme di demenza è più alta in specifiche popolazioni psichiatriche (35-37). Da un punto di vista psicopatologico, 5 pazienti presentano una sintomatologia prevalente di tipo esternalizzante/disinibito (casi 1, 3, 4, 5, 6) e 3 pazienti (casi 2, 7 e 8) presentano una sintomatologia prevalente di tipo internalizzante/apatico, in linea con il precedente disturbo depressivo. Se le manifestazioni disinibite sono facilmente identificabili e portano solitamente all’attenzione del neurologo o dello psichiatra, le manifestazioni di tipo apatico sono di più difficile individuazione, e possono essere scambiate per forme depressive o altre forme di demenza, quali l’Alzheimer. L’esordio è solitamente insidioso, con andamento progressivo. I pazienti hanno poco o nullo insight dei cambiamenti comportamentali e di personalità che manifestano. Colpendo anche prima dei 60 anni (vedi casi 1, 2, 5 e 8), la vcDFT porta rapidamente all’abbandono dell’attività lavorativa, che non viene più svolta in modo efficace e accurato. Sia l’igiene e la cura dell’aspetto personale che le abitudine alimentari vengono rapidamente modificate dalla malattia. La regolazione del comportamento interpersonale è forse l’abilità che viene a deteriorarsi in modo più marcato nei pazienti con vcDFT, o con eccessiva impulsività e aggressività nell’interagire con gli altri (casi 3, 4, 5) o con un’eccessiva confidenza con gli sconosciuti (casi 3, 6). Spesso il quadro comportamentale è peggiorato dall’insorgenza di sintomi dello spettro impulsivo-compulsivo (38) quali l’ipersessualità (caso 4), lo shopping compulsivo (casi 2 e 5), il trading compulsivo (caso 3), l’hoarding compulsivo (cioè l’accumulo senza freni di una grande quantità di oggetti, anche quando la loro conservazione impedisce o riduce sensibilmente la possibilità fisica di girare per casa) (caso 3) e il binge eating (casi 1 e 3). La compulsività può caratterizzare comportamenti già presenti prima dell’insorgenza della malattia (vedi trading finanziario nel caso 3) o può caratterizzare nuovi comportamenti, non presenti in precedenza. Possono essere presenti anche sintomi psicotici (delirio di gelosia nel caso 3, allucinazioni visive nel caso 5), che sono un fenomeno raro ma descritto nella vcDFT (39,40), in prevalenza minore rispetto alla malattia di Alzheimer (41). Infine è interessante notare come alcuni tratti premorbosi di personalità, quali il narcisismo (più sottosoglia clinica nel caso 3, di livello patologico nel caso 4) vengano ampliati nel corso della malattia. Per quanto riguarda la progressione
parsa di aggressività verbale. Il quadro cognitivo appare sostanzialmente stabile, con marcati deficit delle funzioni esecutive, visuospaziali e prassiche, e una memoria preservata. Per il quadro comportamentale di apatia e aggressività si consiglia terapia con promazina e trazodone cloridrato. Caso 8 E.D. è un uomo di 55 anni, sposato, geometra. Il paziente ha una anamnesi negativa per disturbi neurologici; in passato ha sofferto di episodi depressivi. La moglie segnala che da circa 2 anni E.D. presenta un progressivo quadro di apatia e depressione, con maggiori difficoltà nello svolgere la sua attività lavorativa di grafico. Il paziente viene descritto come più facilmente irritabile. Il quadro cognitivo, valutato con il MMSE appare conservato (28/30). Dalla valutazione neuropsicologica più approfondita emergono marcate difficoltà a carico della memoria episodica (15 Parole di Rey), delle funzioni esecutive (FAB, Stroop test, prove di stime e della componente affettiva della teoria della mente). La valutazione neuropsichiatrica, effettuata intervistando la moglie con il Frontal Behavioral Inventory (22), riporta un alto punteggio, di significatività clinica (sintomi negativi 20, sintomi positivi 10: totale 30). Il metabolismo cerebrale del glucosio (18F-FDG PET) risulta marcatamente ridotto a livello temporo-frontale bilaterale. La risonanza magnetica mostra un’atrofia corticale diffusa. Per il quadro apatico si inizia una terapia con sertralina 50 mg/die, con scarsi benefici. Dopo un anno circa il quadro comportamentale viene segnalato come peggiorato, con la comparsa di aggressività verbale e disinibizione (battute sconvenienti in situazioni sociali) e E.D. deve gradualmente interrompere l’attività lavorativa, che non è più in grado di svolgere in modo adeguato.
DISCUSSIONE Si sono presentati 8 casi clinici di pazienti con diagnosi di vcDFT, allo scopo di rappresentare l’ampio spettro di disturbi psicopatologici che caratterizzano questa malattia neurodegenerativa. Dal punto di vista della precedente storia di disturbi neurologici e psichiatrici, ben 5 pazienti su 8 presentano una storia psichiatrica positiva (depressione nei casi 3, 7 e 8, disturbo narcisistico di personalità nel caso 4, disturbo bipolare nel caso 6); ciò suggerisce che la presenza di un disturbo psichiatrico, spesso associato ad alterazioni morfologiche o funzionali a carico delle
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Lo spettro psicopatologico nella variante comportamentale della demenza frontotemporale
regole sociali). Il trattamento farmacologico di tali sintomi psicopatologici (44) rappresenta tuttora una sfida per neurologi e psichiatri.
del quadro clinico, i pazienti che è stato possibile seguire per un certo periodo di tempo hanno manifestato un rapido declino globale delle abilità cognitive e dell’autonomia funzionale, accompagnati da un’esacerbazione del quadro comportamentale. Dal punto di vista cognitivo, alcuni pazienti presentano un quadro cognitivo globalmente preservato al momento della diagnosi (casi 3 e 4), alcuni presentano lievi difficoltà a carico delle funzioni esecutive, in particolare nelle prove sensibili alla porzione orbitale/ventromediale della corteccia prefrontale, quale il test decisionale dell’Iowa Gambling Task (caso 6), e altri presentano deficit cognitivi a carico di più funzioni, soprattutto la memoria a lungo termine (casi 2, 5 e 8), le funzioni esecutive dorsolaterali e orbitofrontali (casi 1, 2, 5, 7 e 8) e in misura minore le funzioni visuospaziali e prassico-costruttive (casi 1 e 7). Per quanto riguarda la valutazione cognitiva in fase iniziale, poiché la neuropatologia degenerativa spesso inizia nella porzione orbitale/ventromediale della corteccia prefrontale (2,3), i test sensibili al funzionamento di tale area sono i più sensibili nel rilevare possibili deficit iniziali o sottosoglia (4,42); pertanto si consiglia di utilizzare, quando possibile, e se il paziente è collaborante, test che valutino le capacità decisionali, quali l’Iowa Gambling Task (43), e test che valutino le capacità di teoria della mente, quali il test di lettura della mente negli occhi (29). Inoltre i test esecutivi quale la Torre di Londra, che valuta la capacità di pianificazione del soggetto, sono in grado di mettere in evidenza la tendenza ai comportamenti impulsivi di questi pazienti, insieme alla scarsa capacità di automonitoraggio e di rispetto delle regole. Infine, l’eterogeneità dei risultati delle neuroimmagini per quanto riguarda la presenza/assenza di atrofia corticale, valutata con la risonanza magnetica, di ipoperfusione cerebrale, valutata con la SPECT, o la presenza di ipometabolismo cerebrale, valutata con la PET, suggerisce la necessità che ai criteri diagnostici comportamentali (1), si aggiungano anche criteri basati sui reperti neuroradiologici (16).
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CONCLUSIONI Il presente lavoro ha preso in esame, attraverso l’illustrazione di alcuni casi clinici, lo spettro psicopatologico della vcDFT e i suoi correlati cognitivi e neurali. Questa patologia neurodegenerativa è caratterizzata da un ampio spettro psicopatologico, con quadri a prevalenza internalizzante (soprattutto apatia e mancanza di iniziativa) e quadri a prevalenza esternalizzante (disinibizione, disturbi degli impulsi, scarso rispetto delle
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