Quebra de Paradigma para a Organização Sustentável

Quebra de Paradigma para a Organização Sustentável Salvador A. F.1, José F. M. G. F.1, Ana C. A.1 1 UFBA, Brasil 1.

INTRODUÇÃO

Do atual cenário de globalização marcado por grandes transformações (socioculturais, políticas e ambientais) e disputa de mercado, somado às pressões da sociedade para um comprometimento com a qualidade do produto/serviço e com as questões socioambientais, nasce um ambiente extremamente competitivo rumo à sustentabilidade. Esta definição de sustentabilidade não se restringe a apenas às questões ambientais, de processos ou de produtos, mas emerge de um sentido muito mais amplo: a sustentabilidade organizacional. Este conceito leva em consideração a percepção e ajustes constantes na organização com base na dinâmica do ambiente para evitar o descontrole do processo com a respectiva reação em cadeia. Esta série de acontecimentos pode ocasionar danos ambientais e para a saúde humana dentro e fora da empresa com desdobramentos em perda de imagem e desvalorização no mercado. A importância de discutir a sustentabilidade organizacional visa estabelecer ações de controle para evitar os grandes eventos na área de segurança de processo com o ponto máximo o acidente com fatalidades e danos que envolvem o trabalhador, a natureza e a comunidade, além de perdas elevadas nos ativos dificultando o restabelecimento das operações. Muitas ferramentas já foram desenvolvidas para a análise da contenção de perigo em produtos e processos em projetos organizacionais, no entanto, raramente lidam com a integração dos aspectos sociais, técnicos, organizacionais, ambientais e políticos. Assim buscam-se princípios, conceitos, dispositivos, controles, facilidades, e novas tecnologias que evitam a falha no seu formato sistêmico onde os vários eventos estão interligados. Neste sentido, grandes multinacionais como a CHEVRON, SHELL, STATOIL e AUSTIN POWDER já sinalizaram carência por respostas difíceis de serem elaboradas, pois exigem uma análise do tipo cultural resultante no posto de trabalho.

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OBJETIVOS DO TRABALHO

Este trabalho visa realizar uma análise da confiabilidade e do desempenho de sistemas considerando as áreas sociais e tecnológicas de cada ciclo de vida do empreendimento atendendo as restrições sociais, naturais e políticas. As técnicas em desenvolvimento pelo Grupo de Gestão de Riscos Operacionais e Dinâmicos da UFBA permitem a análise, auditoria e a pesquisa nas áreas de Cultura & Pessoas com resultado na Eficácia da Tarefa. Neste trabalho tratam-se tópicos como: conceito de confiabilidade integrada e de análise de risco dinâmico; ferramentas para investigação de falhas nas fases do projeto (Gestão de Riscos), Operação (Gestão de Rotina e de Ativos), Crise (Gestão de Crise); analise da tarefa; e análise do impacto do estresse sobre a decisão e o corpo. Este Grupo de Pesquisa do Departamento de Engenharia Mecânica atua no desenvolvimento de soluções nas áreas de: Confiabilidade Humana, Análise da Tarefa e Risco; Confiabilidade de Sistemas para evitar Perdas de Processo; e Soluções em Eficiência Energética para Projetos e Operações.

É nesta intenção que possui 23 mestrandos, cinco doutorandos, sete doutores associados, 20 graduandos, e parceiros da área industrial e de serviços públicos em quatro projetos implantados ou em construção.

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DESCRIÇÃO DO TRABALHO REALIZADO

3.1 Entre o Clássico e o Atual, a Necessidade de Quebra de Paradigmas Muitas ferramentas já foram desenvolvidas para a análise da contenção de perigo em produtos e processos nos projetos organizacionais, no entanto, raramente lidam com a integração dos aspectos técnicos e organizacionais com os sociais, ambientais e políticos. A discussão de (novos) princípios, conceitos, dispositivos, controles, facilidades e tecnologias para evitar a falha no seu formato sistêmico, onde os eventos estão interligados, definirá o nível de sustentabilidade organizacional. A análise destes eventos no modelo sistêmico demanda uma visão multidisciplinar para definir barreiras nas várias dimensões da falha para evitar a perda máxima (fatalidade) e interrupção das operações. Dentre estes eventos intermediários devem-se analisar defeitos e parada de equipamentos, incidentes com perdas econômicas e os acidentes (com ou sem afastamento), além da análise de comunicações inadequadas e ou omissões que levam aos erros operacionais, considerado como inovação na investigação de acidentes. É essencial a discussão de assuntos não técnicos, como a análise de fatores humanos e sociais, para aumentar a confiabilidade das barreiras estabelecidas na construção do negocio. Ou seja, incorporar nas questões físicas, às cognitivas que geram o desconforto humano e a falha na tarefa. A complexidade do comportamento humano é um desafio para a padronização no trabalho, levando a execução de tarefas o requerimento do processo de informação de forma paralela através de múltiplas funções envolvendo a cognição, emoção, intuição, a linguagem, e construção de competência [1]. As funções psicológicas são divididas por classes para facilitar a sua investigação na análise de erros humanos demonstrado na Figura 1, assim: a subjetividade se faz presente em todas as iniciativas inclusive na operação; a inovação é necessidade atual para a sustentabilidade da empresa; o pensar é movimento harmonizado que relaciona a observação e atividades para atingir objetivos individuais e organizacionais; a aprendizagem é contínua e envolve aspectos informacionais, formação de conceitos e extrapolação de situações; e a socialização, motivo atual da desintegração de equipes por falta de liderança e de senso de inclusão social nas corporações.

Figura 1 – Classes de funções psicológicas e psíquicas para a análise cognitiva

Em sistemas de produção a forma de identificar a região do problema não deve ser departamental sem admitir a relação entre os vários assuntos de forma intrínseca. Ao adotar ações que admitem o sistema como sendo partes diferentes que convivem através de interfaces de comunicação, se perde uma boa parte de informações essenciais para a tomada de decisão. Assim, faz-se necessário a integração das atividades buscando medir os rendimentos e relações que levem ao funcionamento da célula produtiva de forma única e indivisível, demonstrado na Figura 2. Figura 2 – Confiabilidade Integrada

10 PARADIGMAS PARA A SUSTENTABILIDADE

Aqui se pretende tratar a investigação da falha de forma orgânica relatando a ligação vital através das partes que compõem o todo. Sendo mais explicito, as partes são compostas pelo equipamento, processo, homem e operações levando a um resultando confiável para as organizações e lideradas por gestões confiáveis: Processo – operação (controle); Processo – homem (conhecimento); Processo – equipamento (automação); Operação – homem (tarefa); Operação – equipamento (habilidades); Homem – equipamento (integração homem máquina). No entanto, para tratar de todos esses elementos de forma integrada é necessário conhecer (quebrar) alguns paradigmas que estão apresentados no Quadro 1.

1) O risco operacional é dinâmico devido a aspectos naturais, sociais, políticos e econômicos. 2) A falha é de origem técnica ou organizacional... O erro humano é derivado das duas causas e pode acontecer desde o projeto ou durante as operações. 3) Considerar a Engenharia Humana como parte da programação de produção. 4) A zona latente da falha é visualizada quando se constrói a sequencia de eventos sem considerar a temporalidade e a distribuição espacial da função 5) Analisar competência, qualidade cognitiva, saúde e vieses culturais para inferir sobre dificuldades na tomada de decisão. 6) Estudar a tarefa, o seu processamento cognitivo e os riscos humanos para o projeto e operação industrial. 7) Construir um Sinistro (não ocorrido localmente) ligando o discurso da rotina local para definir as salvaguardas. 8) Analisar sinais de saúde em conjunto com comportamento e com a tarefa. 9) Água e energia estão agora no mesmo nível de importância das matérias-

primas. 10) Não há mais perdas ou efluentes, o que se tem são produtos de qualidade diferenciada que podem ser reutilizados, mas sempre levando em consideração os riscos inerentes ao seu uso. Quadro 1 – Os 10 paradigmas para sustentabilidade organizacional

3.2 Confiabilidade e Risco no Ciclo do Empreendimento, a elaboração e integração de técnicas A análise da falha e o projeto de confiabilidade de sistemas devem ser levados em consideração nas várias fases do ciclo de vida do empreendimento: desde o projeto (fase conceitual), passando pela operação e controle de processo – através da análise de sinais emitidos pelo processo, pessoas, equipamentos e tarefas que indicam o início de um processo de falha; até a perda econômica ou de imagem dos negócios da empresa no caso de um desastre (cenário futuro – situação de crise). Dessa forma, para a análise completa do ciclo de vida do empreendimento é necessário entender todo o processo da evolução da falha até a caracterização de um cenário de crise observando o ambiente dinâmico (aspectos sociais, técnicos, organizacionais, ambientais e políticos). Na fase de projeto devem ser aplicadas técnicas de análise de risco nas condições de operação e em situação de falha, acidente e perda de controle. Este tipo de gerenciamento deve indicar as barreiras necessárias para evitar a liberação do perigo. Portanto, esta é a fase de dominância da Gestão de Riscos. Nessa etapa, buscam-se dispositivos, controles e tecnologias que evitam a falha no seu formato sistêmico onde os vários eventos estão interligados: falhas de equipamentos, acidentes com danos ao homem, comunicações inadequadas com erros nas operações, omissões resultante de falta de integração na equipe provocando a dificuldade de investigar a falha, questões físicas e cognitivas que geram o desconforto humano (ergonomia). Um exemplo de técnicas aplicáveis para a integração entre sistemas sociais e técnicos são as ferramentas para analisar os riscos no empreendimento. Enquanto no ambiente técnico, o negócio é avaliado através do LOPA e APR, no ambiente social as futuras equipes de trabalho são avaliadas quanto a falhas de comunicação e de liderança que geram os erros humanos. Outras técnicas largamente empregadas na operação são o HAZOP e a FMEA. A primeira, no ambiente técnico significa análise de operabilidade e perigos a partir dos desvios de processos [2]. Já a análise dos modos de falhas e seus efeitos (do acrônimo em inglês FMEA) é usada para identificar os potenciais erros (falhas) no processo, mas que não levam em consideração erros humanos [3]. Portanto, objetivando preencher esse gap, sugeri-se a inclusão de fatores cognitivos, sociais e naturais nas técnicas convencionais, sendo elas: APR-SH, HAZOP Social, FMEA-H e FTA-H. A etapa de operação e controle de operacional trata de assuntos relacionados com a rotina e ativos, ambos considerados como zona de conforto da gestão. Entretanto, quando o resultado da realização da tarefa incide sobre erros humanos começa a se questionar a forma de planejamento da tarefa, e assim, nota-se que a integração entre os sistemas sociais e técnicos requer um tratamento específico adotando técnicas de sistemas complexos. A gestão de rotina deve então perceber que as técnicas clássicas de preparação de procedimentos e análise da tarefa já perderam validade. A “anatomia” da falha se inicia pelos sintomas do sistema, no nosso caso de indústria, os sinais de falha. Esses avisos podem não ser visíveis demandando um esforço adicional para sua identificação e mensuração. Caso não ocorra a correta identificação da causa-raiz do problema, falhas ocorrerão o que pode acarretar em grandes acidentes. O que se defende nessa

etapa é a necessidade de administrar pessoas e culturas na percepção de risco dinâmico [4] na realização da tarefa. A história da análise da tarefa data antes mesmo da Primeira Grande Guerra Mundial, porém a introdução de elementos cognitivos emergiu somente em 1980 [5]. Hollnagel que aplicou o THERP [6] discute as metas, meios, requisitos, autorização e impactos na realização da tarefa facilitando de forma simplificada a escrita de procedimentos. Lees traz a necessidade de incluir pessoas experientes e pessoas de alto nível de conhecimento técnico no planejamento de procedimento. Já Embrey, através de uma série de enquetes e entrevistas entre operadores e gestores, analisou quais são os principais motivos que levam a operação a não realizar o procedimento. Como resultado, ele sugere a construção do manual de boas práticas incluindo a lista e análise de tarefas críticas, a verificação de perfil do trabalhador para realizar a tarefa, e a discussão do risco em termos de segurança de processos. Ávila utilizando sua própria metodologia (PADOP) inova quando apresenta formas de inferir, medir e atuar na complexidade de sistema sócio-técnico na realização da tarefa. Na última fase do clico de vida de uma organização (transição da Gestão de Rotina e Ativos para a dominância da Gestão de Crise) os modelos de decisão são bastante diferenciados e, caso a preparação de decisões não admita o resultado do estresse neste processo, haverá erros muito graves provocando impactos ambientais, econômicos, na imagem e fatalidades. A falta de visibilidade da causa-raiz e a não preparação de pessoas para discutir sinais e projetar eventos futuros faz com que gestores atuem em medidas preventivas fora de foco, medidas corretivas próximas ao evento topo e medidas mitigadoras que deixam boa parte da energia de perigo impactar sobre a sociedade por não estarem estruturados para decisões em situações de emergência. Uma análise do processo completo de crise é descrita a seguir na Figura 3. Figura 3 – Gestão de Rotina, Ativos e Crise

Gestão de Crise

Técnica Evento iniciador

Perda de controle

Falhas Erro Humano Causalidades

Análise de falhas na tarefa em sistema sóciotécnico

Incidente

Acidente

Perdas de processo e impactos

Gestão de Rotina e Ativos

Materiais

Ativos Qualidade Tempo

Energia Imagem

Ambiente

O evento iniciador dispara a transferência do perigo para as pessoas ou os equipamentos dando seguimento ao processo de falha. Nesta fase a perda econômica é baixa e considera-se que a visibilidade também o é. Os avisos indicam a provável presença de um processo de falha. Na fase seguinte, inicia-se a perda econômica (impactos sobre o custo de produção e a qualidade do produto acabado ou do serviço entregue para o cliente) por descontrole de variáveis críticas. Embora ocorra a perda, ações em curto espaço de tempo podem recuperar o estado de normalidade dos processos. Assim, a carga cognitiva por resultados inicia um

processo de estresse que até o momento é considerado brando e muitas vezes favorável para motivar a equipe na busca de soluções. As perdas econômicas resultantes das falhas técnicas surgem quando ocorre impacto sobre os equipamentos do processo iniciando a liberação do perigo (esta situação ocorre na rotina operacional e está relacionada com a Gestão de Ativos). Assim, é importante que se faça a análise da falha de equipamentos incluindo o papel do operador e do mantenedor (FMEA/FMEAH, FTA/FTAH) e também é importante que se análise a falha na realização da tarefa (GMTA, HTA e/ou PADOP). Nesse intervalo ocorre a migração da Gestão de Rotina e Ativos para a Gestão de Crises quando a perda econômica é alta e ações de tratamento de não conformidades não são efetivas. A não resolução da causa da falha gera uma corrida por medidas que se não reduzir a energia de falha irá provocar o acidente, que em último grau promove o afastamento ou até a fatalidade de trabalhadores. A força política da existência do acidente ultrapassa a preocupação da perda econômica gerando um movimento de proteção jurídica em relação à empresa. Ou seja, se inicia o trabalho de investigação tardio para reduzir a culpa da empresa e transferir a mesma para o trabalhador devido a não realização do procedimento de forma devida. Essa culpa gera um nível de estresse que muitas vezes promove a reação em cadeia e o sinistro. Com relação ao quinto item, Ávila afirma que os procedimentos são muito extensos dificultando a sua aplicação e contradizendo o que Rasmussen afirma sobre flexibilidade e ajustes finais na sua realização. A falta de estruturação para atuar neste nível de carga cognitiva induz o supervisor a decisões incorretas transformando a emergência em um completo caos. Essa discussão sobre a análise das decisões operacionais em níveis de estresse cumulativo é tratado no método LODA para indicar lacunas de competências nas várias fases do processo de falha (sinais, descontrole de processo, equipamentos e tarefas descontrolados, eventos de segurança e sinistro). A atuação na gestão de rotina com barreiras para evitar decisões incorretas custa muito mais barato do que a preparação para contingencias na gestão de crise.

3.3 Grupo de Risco Dinâmico e Operacional para Soluções em Ambiente Paradigmático O Grupo de Risco Dinâmico e Operacional (GRODin) desenvolve pesquisas para a gestão e análise de riscos operacionais e dinâmicos nos segmentos industriais e de serviços integrando a academia aos setores industriais e governamentais, desta forma os assuntos abordados pelo grupo são: confiabilidade, risco e eficiência energética. Na gestão estratégica está a construção de canais de comunicação, intercâmbio e pesquisa com outras universidades, a construção de pesquisas em editais específicos e gerais, nacionais e internacionais, e a preparação de Seminários, Fóruns e Conferências, atividades internas ou externas. E a preparação de cursos de longa duração como é o caso das especializações e Mestrados. O Grupo aplica a questão da multidisciplinaridade e a interdisciplinaridade - mudança do comportamento em direção à confiabilidade de sistemas. Há também o estudo da causa e impactos ambiental e ocupacional das falhas nos sistemas sócios técnicos. A sistematização das principais causas para a ocorrência do erro humano e organizacional - acidente ou incidente, facilitando o intercambio da academia com o segmento industrial – tratar das perdas de processo. Desta forma, identificar as melhores tecnologias disponíveis para reduzir os riscos de escassez de recursos naturais, dentre estes, água e energia, priorizando as pesquisas e serviços para evitar/mitigar as emissões de gases ao meio ambiente e efluentes quebrando os paradigmas demonstrado na Figura 4.

Figura 4 – Por quê romper os paradigmas Neste trabalho tratam-se tópicos como: conceito de confiabilidade integrada e de análise de risco dinâmico; ferramentas para investigação de falhas nas fases do projeto (Gestão de Riscos), Operação (Gestão de Rotina e de Ativos), Acidente (Gestão de Crises); analise da tarefa; e análise do impacto do estresse sobre a decisão e o corpo. Este Grupo de Pesquisa do Departamento de Engenharia Mecânica atua no desenvolvimento de soluções nas áreas de: Confiabilidade Humana, Análise da Tarefa e Risco; Confiabilidade de Sistemas para evitar Perdas de Processo; e Soluções em Eficiência Energética para Projetos e Operações. É nesta intenção que possui 23 mestrandos, 5 doutorandos, 7 doutores associados, 20 graduandos, e parceiros da área industrial e de serviços públicos em 4 projetos implantados ou em construção. Dissertar sobre os artigos que estão em andamento, a sua importância, a troca de informações entre pesquisadores é essencial para realizar o convite a universidades internacionais e nacionais para o intercâmbio pretendido a partir do ano de 2015. O processo de investigação baseado na discussão dos artigos se inicia com o assunto análise e gestão dos riscos utilizando técnicas de previsão do futuro (análise de risco sóciohumana) através de cenários construídos (forecasting), nos vários tipos de indústrias e serviços de riscos. Segue na discussão sobre usabilidade de procedimentos e necessidade de melhor planejamento e análise do ambiente da tarefa. Entra no site industrial e discute os principais erros humanos baseados no discurso do operador, nos aspectos sociais e nos ruídos da máquina cognitiva de decisão tornando possível a ação preventiva, ajustando critérios ergonômicos para o trabalho (sócio-organizacional-cognitivo). Em continuidade segue na discussão sobre a falha cognitiva na função executiva que envolve o planejamento, a ação sensório-motora, o diagnóstico e quais são as partes desta função ou elementos que participam do processo de falha. Em continuação, inclui-se o estresse para investigar qual o efeito na tarefa desta decisão. Ainda se elabora modelos para a decisão em situações de emergência que não usa o pleno processo cognitivo e atua em equilíbrio com processos intuitivos para evitar a fuga e o papel de herói na emergência. E finaliza com discussões sobre aspectos culturais e a influência sobre o ambiente propício para o erro humano: cultura brasileira, cultura de massa, mudança organizacional, o conceito jurídico do procedimento e o erro humano, e migração destas questões para a possibilidade da doença do sistema gerencial. A análise e a gestão dos riscos, utilizando técnicas de previsão do futuro para atividades e processos arriscados na indústria e serviços permite realizar ações preventivas e mitigadoras. Para a análise dos riscos deve-se entender o modo de falha do sistema ou atividades que está

sendo investigado, incorporando o estudo de confiabilidade dos componentes particulares até o funcionamento do processo.

4.

CONCLUSÕES

Dessa visão de futuro ocorre a necessidade de técnicas para identificação e análise da complexidade envolvida em sistemas sócio-técnicos. A elaboração e validação destas técnicas pretende atender a demanda da indústria e serviços de risco para estruturar os tomadores de decisão com conhecimentos suficientes que permitam a investigação da falha e seus ambientes em sistemas complexos.Os resultados desta investigação para processos complexos apresenta a sugestão de técnicas como: APR, APP-SH, HAZOP Social – para a análise de risco dinâmico; FMEAH, FTAH – para avaliação da falha na sua multidimensionalidade; análise da tarefa e sua falha (PADOP); e a análise da decisão operacional em estresse progressivo (LODA);

5.

REFERÊNCIAS

[1] Ávila Filho, S., “Analise da Qualidade Cognitiva na Decisão e Controle da tarefa: busca pela Produtividade e prevenção de Acidentes”, Congresso Abrisco,2013. [2] Swann C.D. and Preston M.L., Twenty-five years of HAZOPs, J. Loss Prev. Process Ind., 8(6), 1995. [3] FÖLDEŠIOVÁ, D., KORENKO, M., FERANCOVÁ, M., KAPLÍK, P. Analysis of risk using FMEA. Advanced Materials Research, 801(special iss.), 2013. [4] Ávila Filho, S., Tools to Managerial Control to Mitigate the Dynamic Risk, and Effect of Crisis. ; Worker behavior changing by dynamic culture. , 2013. [5] Hoffman, R. R. & Militello, L. G., Perspectives on cognitive task analysis: historical origins and modern communities of practice. New York, NY: Taylor & Francis, 2009. [6] Swain, A. D., &Guttman, H. E., Handbook of human reliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications. NUREG/CR-1278 (Washington D.C.), 1983.