REABILITAÇÃO BUCAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA: RELATO DE CASO ORAL REHABILITATION IN CHILDHOOD: CASE REPORT
Cristiane Almeida Baldini CARDOSO1 Natalino LOURENÇO NETO2 Marco Aurélio Benini PASCHOAL3 Salete Moura Bonifácio da SILVA4 José Eduardo de Oliveira LIMA5
RESUMO A perda precoce de dentes decíduos, com subseqüente comprometimento estético, pode induzir a alterações comportamentais e de ajuste social, fatores estes que devem ser considerados no planejamento do tratamento. Este estudo apresenta uma breve revisão de literatura e um relato de caso clínico sobre a perda precoce de dentes decíduos, ocasionada pela cárie severa precoce da infância em um paciente de tenra idade com o objetivo de descrever a etiologia, as implicações clínicas e o tratamento desta condição. No caso clínico apresentado, próteses parciais removíveis superior e inferior foram necessárias para o tratamento reabilitador, além da realização da adequação do meio bucal e de exodontias. A colocação das próteses restabeleceu a estética e, conseqüentemente a auto-estima, além da mastigação e fonética. O diagnóstico e a intervenção no caso de perda precoce de dentes decíduos são de fundamental importância para evitar danos à saúde física e psicológica da criança.
UNITERMOS: Dente decíduo, cárie dentária, Perda de dente, Psicologia da criança. INTRODUÇÃO Apesar de a Odontologia moderna estar voltada para os procedimentos preventivos, a cárie dentária ainda constitui um problema freqüente na prática clínica odontopediátrica, e, muitas vezes é responsável por destruições coronárias extensas levando à necessidade de tratamentos reabilitadores diversos3. As lesões de cárie em crianças com idade entre 12 e 36 meses afetam 5 a 20% desta faixa etária1 e evoluem de forma severa e rápida, atingindo principalmente os incisivos superiores, uma vez que são os primeiros a irromperem na cavidade bucal e estão estrategicamente mais expostos ao meio envolvido no processo de iniciação e progressão da cárie durante a amamentação 13, quase sempre resultando em uma grande destruição coronária e envolvimento pulpar.
Os fatores etiológicos da cárie dentária em pacientes jovens são provavelmente iguais aos associados à doença na população em geral. No entanto, o processo de irrupção facilita a manutenção do biofilme sobre a superfície dentária pelo fato dos dentes ainda não terem atingido a oclusão funcional, não mantendo nenhum contato com o dente antagonista. Além disso, a inabilidade motora da criança faz com que os pais sejam os responsáveis pela sua correta higienização bucal10. Uma das grandes dificuldades no tratamento odontológico de pacientes infantis muito jovens é o tratamento reabilitador. Dependendo da motivação da família para o tratamento, da extensão da destruição dos dentes, da idade e cooperação da criança, uma abordagem individualizada será planejada para cada caso. Essa postura é adotada principalmente quando envolver a perda precoce de
1 - Doutoranda em Biologia Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo- USP 2 - Doutorando em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo- USP 3 - Doutorando em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista – UNESP Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista – UNESP 4 - Professora Doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo – USP 5 - Professor Doutor do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - USP Revista Odontológica de Araçatuba, v.32, n.2, p. 49-53, Julho/Dezembro, 2011
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dentes decíduos, o que pode acarretar problemas como a instalação de hábitos bucais deletérios, interferir na função mastigatória e conseqüentemente na saúde física da criança 8, no fator estéticopsicológico e acarretar problemas na fonação devido à função incorreta dos lábios e da língua, causando problemas na articulação de fonemas, especialmente “t”, “d”, “s”, “sh” e “ch”. Tais transtornos, portanto, tornam a reabilitação essencial8. Existem diferentes alternativas de tratamentos reabilitadores, principalmente para a região anterior, como, por exemplo, o uso de pinos pré-fabricados, coroas acrílicas que podem ser preenchidas com resina, coroa de aço facetadas, fragmentos de dentes naturais colados entre outros, com distintas características de estética, dificuldade de execução e custo6. O comprometimento psicológico de uma criança que perde os incisivos não pode ser mensurado em sua totalidade, devendo o profissional então restaurar a estética e a função o mais precocemente possível, com técnicas eficazes e duráveis. Quando a exodontia está indicada, pode-se reabilitar a criança através da indicação de mantenedores funcionais removíveis que são em geral bem aceitos, mesmo por aquelas com pouca idade. Isto se justifica, pois a reconstrução estética induz a modificações no aspecto emocional, promovendo benefícios psicológicos para a criança6. Portanto, cabe ao profissional escolher aquela opção de tratamento que melhor devolva a função e estética à criança, respeitando seus limites de aceitação e cooperação e que, ao mesmo tempo propicie durante a sua realização, o máximo de segurança e conforto à criança.
divorciados e dividem os cuidados e responsabilidades pela criança, que mora com a avó materna.
FIGURA 1 - Aspecto clínico inicial.
Por meio de radiografias periapicais da região anterior superior e inferior (Figura 2A e B, respectivamente), constatou-se a necessidade de exodontia dos 4 incisivos superiores, dos dentes 81, 82, 71 e dos primeiros molares decíduos, com exceção do dente 74, o qual, conjuntamente com os segundos molares decíduos, necessitavam de restaurações.
RELATO DE CASO Paciente de 3 anos e 2 meses de idade, gênero masculino, apresentou-se à clínica de Bebês da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, com queixa de dor dentária generalizada e dificuldades com a fala e a alimentação relatadas pela responsável. Ao exame clínico, constatou-se que todos os dentes, com exceção dos caninos, estavam acometidos por cárie dentária (Figura 1). Os dentes anteriores superiores apresentavam um quadro de cárie aguda com grande destruição coronária e fístula na região apical entre os incisivos centrais. Os molares inferiores embora com cárie crônica, apresentavam destruição de mais de 2/3 da coroa clínica, com exceção do elemento 74. Segundo relato da mãe, a criança fazia uso várias vezes ao dia de mamadeira adoçada com açúcar, principalmente durante a noite, sem posterior higiene bucal. Além disso, ela relatou uso freqüente de refrigerantes pela criança. Os pais apresentam baixo nível sócio-econômico e grau de escolaridade, possuindo o segundo grau incompleto. Eles são
FIGURA 2 - A. Radiografia periapical da região ântero-superior. B. Aspecto radiográfico da região ântero – inferior.
Iniciou-se o tratamento pelas exodontias dos dentes anteriores, alguns deles com necrose pulpar evidenciada clínica e radiograficamente e, na seqüência, dos posteriores, eliminando-se os focos de infecção. As exodontias foram indicadas devido à impossibilidade de se realizar o tratamento endodôntico e restaurador pela grande destruição coronária dos dentes envolvidos.
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Os primeiros molares decíduos apresentavamse com vitalidade, mas com sintomatologia dolorosa provocada pela mastigação e grande destruição coronária, indicando-se a extração. Além disso, durante quase todo o tratamento, a cooperação da criança foi muito limitada, o que também contribuiu para a indicação do procedimento. Em seguida foram feitas as restaurações utilizando-se cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M ESPE, St Paul, MN) nos elementos superiores e inferiores representados nas Figuras 3A e B, respectivamente. Após a eliminação dos focos infecciosos e a adequação do meio, foram confeccionadas as próteses parciais removíveis superior e inferior. Foram utilizados apenas grampos circunferenciais para a retenção das próteses devido à falta de ancoragem do grampo tipo Adams aos molares remanescentes e de coroas muito curtas no sentido cérvico-oclusal. Devido à expulsividade dessas coroas, para a melhor retenção dos grampos aos caninos e molares, foram confeccionados “stopsvolt” de resina composta na superfície vestibular dos mesmos, no terço cervical. A mãe foi orientada a colocar e remover as próteses. Durante a sessão de instalação das próteses (Figuras 4), instruções gerais de uso e de higiene da prótese foram fornecidas à mãe e à criança. É importante ressaltar o papel fundamental que a mãe exerce no controle da higiene da prótese e, também, em incentivar a criança em relação ao seu uso correto. Além disso, toda criança e seus responsáveis receberam ao longo do tratamento, orientações de higiene bucal e hábitos dietéticos como norma de atendimento. A instalação das próteses restabeleceu não só a mastigação e a fonética, mas também, e muito importante, a estética e conseqüentemente, a autoestima da criança. Este aspecto ficou evidente pela satisfação proporcionada pelo aparelho logo após a instalação do mesmo (Figura 5).
Este material possui a vantagem de possuir um coeficiente de expansão térmica similar ao da estrutura dos dentes, uma boa aderência química ao esmalte e dentina, além da liberação local de flúor ao esmalte e dentina em contato com o mesmo. As propriedades físicas do ionômero de vidro atual, como maior resistência mecânica e resistência à tração foram melhoradas, em parte pelo acréscimo da porcentagem de partículas de carga adicionadas ao mesmo e pela incorporação de resina fotopolimerizável à sua composição. Os cimentos de ionômero de vidro – incluindo os modificados por resina – têm demonstrado sucesso, como materiais restauradores, inibição do desenvolvimento de cáries secundárias nas margens das restaurações, além de contribuírem no processo de remineralização de cáries interproximais. Os ionômeros de vidro possuem ainda a capacidade de captar íons fluoreto provenientes dos dentifrícios, soluções enxaguatórias bucais e soluções tópicas contendo flúor, servindo como um reservatório5,12.
FIGURA 4 - Próteses parciais removíveis em posição.
FIGURA 3 - A. Restaurações de cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer®) nos elementos superiores. B. Restaurações de cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer®) nos elementos inferiores.
DISCUSSÃO A reabilitação de uma criança portadora de cárie severa precoce da infância envolve geralmente uma diversidade de tratamentos, os quais devem ser eficazes no sentido de restaurar a forma e função e, ao mesmo tempo auxiliar na prevenção da reincidência da mesma. Neste sentido, as restaurações foram todas realizadas com o cimento de ionômero de vidro.
FIGURA 5 - Aspecto clínico do paciente após a colocação das próteses parciais removíveis
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A perda precoce de dentes decíduos anteriores, uma conseqüência relativamente comum da cárie severa precoce da infância, pode causar, além de distúrbios mastigatórios, a instalação de hábitos bucais deletérios como a interposição lingual e perda de espaço7, embora também se considera que a ausência dos incisivos superiores não altera o espaço presente 9. Todavia, a possibilidade de provocar conflitos psicológicos na criança, na maioria das vezes não é valorizada. Segundo Bee e Mitchell1, na faixa etária entre 2 e 3 anos de idade, se os esforços da criança no sentido de estabelecer a própria independência não forem cuidadosamente orientados pelos pais e, ela experimentar fracassos, os resultados de todas as novas oportunidades para a mobilidade e exploração podem ser a vergonha e a dúvida, em vez de um senso básico de autocontrole e dignidade própria. O profissional exerce um papel fundamental na percepção das reações dos pais em relação às alterações físicas, uma vez que essa forma refletirá, com freqüência, nas atitudes futuras da criança, no seu modo de ver e sentir o problema11. Seger11 salienta que geralmente as crianças aceitam a perda dos dentes, como um fato corriqueiro, desde que a família apoie e esclareça. Cabe aqui ressaltar que hoje em dia, o ingresso da criança no ambiente escolar e sua socialização acontecem mais cedo, em torno de 2 a 3 anos de idade, e não mais ao 6 anos, quando é normal o convívio entre os colegas com falhas dentárias transitórias em razão da exfoliação dos incisivos. Com isso, a criança com perda dentária prematura, torna-se alvo de brincadeiras e ridicularização entre os amigos. No caso apresentado, a mãe relata que a criança ainda não freqüenta a escola, no entanto, já apresenta problemas de fonação, produzindo sons sibilantes e, em conseqüência, já mostra vergonha ao falar e também ao sorrir, questionando-a sobre a colocação dos novos “dentinhos”. Esses relatos da mãe, corroboram afirmações de autores como Biancalana et al. 2 que apontam o desenvolvimento de uma fala vagarosa ou alterada como justificativa para a utilização irrestrita de um mantenedor de espaço ântero-superior, pois como muitos sons são feitos com a língua tocando a face palatina dos incisivos superiores, se estes dentes estiverem ausentes, pode-se desenvolver uma fonética inapropriada. No presente caso, optou-se pela prótese funcional, pois a presença dos dentes confeccionados em resina acrílica termo-ativada tem a finalidade de restabelecer a função mastigatória, fonética e a estética da criança. Além disso, a possibilidade do restabelecimento estético mudou completamente a conduta da criança, que passou de não colaboradora para altamente cooperativa. Para Citron4, em crianças, as próteses parciais removíveis apresentam várias desvantagens: requerem cooperação do paciente, perdem-se facilmente e precisam ser reembasadas com o
passar dos anos. Entretanto, o autor afirma que esses dispositivos não precisam ser ajustados ou trocados à medida que a criança cresce, pois não há crescimento intersticial na região anterior da arcada dentária da idade de 3 anos até o irrompimento dos incisivos permanentes. No caso aqui descrito, a criança será acompanhada periodicamente, pois ainda se encontra em fase de crescimento e, dessa forma, a prótese deverá ser removida quando os incisivos permanentes estiverem irrompendo na cavidade bucal. Segundo Biancalana et al.2, as indicações para colocação de uma prótese parcial removível em crianças são: perda precoce de dente decíduo em paciente de pouca idade, no qual, radiograficamente, o germe do dente permanente encontra-se em estágio anterior a 7,5 ou 8 de Nolla; perda acidental ou não de dentes permanentes e casos de anodontia parcial. No caso clínico relatado, as coroas dos incisivos e molares permanentes se encontravam em estágio anterior ao 7,5 de Nolla, justificando a necessidade da prótese parcial removível. Dentre as vantagens do mantenedor removível estão: a possibilidade de reabilitar os segmentos anterior e posterior ao mesmo tempo; a instalação, no próprio aparelho, quando necessário, de dispositivos impedidores de hábito; recuperação da dimensão vertical de oclusão; curto tempo de trabalho; facilidade de instalação e higienização4.
CONCLUSÕES Pode-se concluir que a abordagem realizada no presente caso clínico resultou em eliminação da dor, recuperação da função e da estética resultando na melhoria do aspecto psicológico infantil além de alteração da conduta da criança dos pais frente a aspectos referentes à saúde bucal.
ABSTRACT The premature loss of deciduous teeth, with subsequent aesthetic problems, may induce disturbances at the child social interactions, aspects that must be considered in the treatment planning. This study presents a brief review of the literature and a case report of the premature loss of deciduous teeth, caused by severe early childhood caries in a young child, with the objective of describing the etiology, clinical implications and treatment of this condition. In the presented case, upper and lower removable partial dentures were necessary for the rehabilitation treatment besides the adequacy of the oral environment and dental extractions. The placement of the removable partial dentures restored the aesthetic, and consequently the self-esteem, as the mastication and the phonetic. The diagnosis and early intervention are of fundamental importance to prevent physical and psychological harm of the child. UNITERMS: Deciduous teeth, Caries lesion, Tooth loss, Child psychology.
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REFERÊNCIAS 1 - Bee HL, Mitchell SK. A pessoa em desenvolvimento. São Paulo: Harper & Row do Brasil; 1984. 2 - Biancalana H, Ferreira SLM, Guedes Pinto AC. Prótese na clínica de odontopediatria. In: Guedes-Pinto AC. Odontopediatria clínica. São Paulo: Artes Médicas; 1998. p. 191-230. 3 - Bönecker MJS, Guedes-Pinto AC, Walter LRF. Prevalência, distribuição e grau de cárie dentária em crianças de 0 a 36 meses de idade. Rev. Assoc Paul Cir Dent. 1997; 51:535-40. 4 - Citron CI. Esthetics in pediatric dentistry. NY State Dent J. 1995; 6: 30-3. 5 - Croll TP, Nicholson JW. Glass ionomer cements in pediatric dentistry: review of the literature. Pediatr Dent. 2002; 24: 423-9. 6 - Damasceno LM, Marassi CS, Ramos MEB, Souza IPR. Alterações no comportamento infantil decorrente da perda de dentes anteriores: relato de caso. Rev Bras Odontol. 2002; 59: 193-6. 7 - Lino AP. Ortodontia preventiva básica. São Paulo: Artes Médicas; 1990. 8 - Policy on early childhood caries (ECC): unique challenges and treatment options. Pediatr Dent. 2007; 29:42-4. 9 - Proffit WR. Ortodontia contemporânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 10 - Ramos BC, Maia LC. Cárie tipo mamadeira e a importância da promoção de saúde bucal em crianças de 0 a 4 anos. Rev Odontol Univ São Paulo. 1999; 13: 303-11. 11 - Seger, L. Psicologia e odontologia: uma abordagem integradora. São Paulo: Ed. Santos; 1998. 12 - Segura A, Donly KJ, Croll TP, Bar-Zion Y. Clinical performance of resin-modified glass ionomer cement restorations in primary teeth: a retrospective evaluation. J Am Dent Assoc. 2001; 132: 1110-6. 13 - Walter LRF, Ferrele A, Hokama N, Pelanda VLG, Franco MPS, Lega R. Cárie em crianças de 0 a 30 meses de idade e sua relação com hábitos alimentares. Enc Bras Odontol. 1987; 5: 129-36.
Endereço para correspondência: Cristiane Almeida Baldini Cardoso Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
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