Relações entre medicina baseada em evidências e jornalismo

Sumário Editorial................................................................................................................................... 03 Los mecanismos de traducción de conocimientos para la formulación de políticas informadas/ Mecanismos de tradução do conhecimento para a formulação de Políticas Informadas por Evidências Evelina Chapman...................................................................................................................... 07 Consolidação da Rede para Políticas Informadas por Evidências - EVIPNet Brasil: relato da experiência nacional de construção de uma plataforma de tradução do conhecimento para o SUS Roberta Moreira Wichmann, Eliana Carlan, Jorge Otávio Maia Barreto........................................... 18 Rapid response for evidence-informed health policy/ Respostas rápidas para Políticas de Saúde Informadas por Evidências Michelle M. Haby, Rachel Clark................................................................................................... 32 Métodos na EVIPNet Brasil: Ferramentas SUPPORT para políticas de saúde informadas por evidências Jorge Otávio Maia Barreto, Tereza Setsuko Toma......................................................................... 43 Onde encontrar as evidências para informar as políticas de saúde? Carmen Verônica Mendes Abdala............................................................................................... 50 Revisões sistemáticas de intervenções complexas em saúde pública: o exemplo da cultura de segurança do paciente Marcus Tolentino Silva, Taís Freire Galvão................................................................................... 57 Elaboración y Adaptación de guías de práctica informadas por la evidencia en América Latina y el Caribe/ Elaboração e adaptação de Protocolos Clínicos informados por evidência na América Latina e Caribe Ludovic Reveiz, Carlos E. Pinzón, Alonso Carrasco-Labra, Romina Brignardello-Petersen, Iván D. Florez, Ángela V. Pérez, Janaina Sallas, Francisco Becerra-Posada...................................... 65 Relações entre medicina baseada em evidências e jornalismo Patrícia Aline dos Santos, Maria Conceição da Costa................................................................... 87 Opções para uma política de controle da diabetes mellitus tipo 2 em Franco da Rocha-SP Bruna Florença Cardoso, Magna Fraga Vitório, Naiana Fernandes Silva, Taís Rodrigues Tesser, Tatiane Ribeiro Silveira, Tereza Setsuko Toma, Maritsa Carla de Bortoli......................................... 95

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Síntese de Evidências sobre Estratégias para Redução da Mortalidade Materna no Município de Franco da Rocha, São Paulo Carolina Médici de Figueiredo, Inayá da Silva Duarte, Luciana C. Alves dos Santos, Luciana de Mendonça Freire, Tatiane Aparecida Rocha Marcelo, Sonia Isoyama Venancio............. 105 Opções para uma política de saúde visando à redução de prescrições inadequadas de antidepressivos Aline A. V. Ribeiro, Cristina M. S. Gomes, Raquel J. Lima, Ricardo A. Botelho, Ligia R. Pupo, Maria L. Salum e Morais.......................................................................................................... 113 Síntese de evidências para políticas de saúde: reduzindo a mortalidade perinatal no município de Porto Feliz - SP Emiliana Maria Grando Gaiotto, Sonia Isoyama Venancio............................................................ 121 Relato de experiência da implantação de um Grupo de Evidência em um município de médio porte do estado de São Paulo Emiliana Maria Grando Gaiotto, Sonia Isoyama Venancio............................................................ 132 Avaliação de Tecnologias de Saúde: Informes científicos Uma revisão rápida sobre revisões rápidas Tereza Setsuko Toma, Amanda Cristiane Soares........................................................................ 142 Análise de custo-minimização do uso do Top Maternal e do Berço de Calor Radiante para manutenção da temperatura de recém-nascidos sadios na primeira hora de vida Rosemeire Sartori de Albuquerque, Corintio Mariani Neto, Ana Aparecida Sanches Bersusa, Cátia Alves da Nóbrega, Hanna Souza Queiroz, Elisabete Ozeki.................................................. 152

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Editorial

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star bem informado é melhor do que estar mal informado. No que diz respeito à formulação e implementação de políticas e programas de saúde isso é mais verdadeiro ainda. O know-do gap (ou lacuna conhecer-fazer) na saúde tem sido um desafio que muitas iniciativas têm enfrentado, visando reduzir o distanciamento entre o conhecimento científico e a tomada de decisão nas práticas políticas e de gestão dos sistemas de saúde, bem como em face da deliberação social e formação da opinião pública sobre temas e problemas de saúde relevantes. No contexto dos esforços para que o conhecimento científico seja incorporado de forma equilibrada, sistemática e transparente ao processo de tomada de decisão, a tradução do conhecimento (no inglês, knowledge translation) é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um processo dinâmico e interativo de síntese, disseminação, intercâmbio e aplicação ética do conhecimento para melhoria da saúde de indivíduos e populações por meio da provisão de serviços e produtos efetivos na saúdeI. Traduzir é transpor de uma língua a outraII, mas também significa produzir entendimento, explicitar, tornar transparente uma ideia, encerrando um processo comunicativo. Por isso, a tradução do conhecimento constitui um mecanismo de alta relevância para fortalecer os processos

comunicativos entre pesquisadores, tomadores de decisão e a sociedade civil. A premissa de que a tomada de decisão dos governos e a deliberação social estejam cada vez mais bem informadas pelas evidências científicas constitui o cerne de um esforço global, chancelado pela OMS, para apoiar a construção e o fortalecimento das plataformas de tradução do conhecimentoIII. Nesse contexto, a Rede para Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network – EVIPNet) é uma iniciativa formada por países de todas as regiões do globo, cujo objetivo é promover o uso das evidências científicas na formulação e implementação de políticas de saúde, mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet, portanto, promove as Políticas Informadas por Evidências (PIE), uma abordagem para favorecer que a tomada de decisão na formulação e implementação de políticas de saúde seja bem informada pelas melhores evidências, globais e locais, de forma sistemática e transparente. No Brasil, a rede é coordenada pelo Ministério da Saúde e conta com grupos de trabalho instalados em instituições de ensino e pesquisa, incluindo o Instituto de Saúde de São Paulo, de gestão e do terceiro setor. Esta edição do Boletim do Instituto de Saúde (BIS) é pioneira por atender aos temas da

WHO. Bridging the “Know–Do” Gap: Meeting on Knowledge Translation in Global Health, 10–12 October 2005. World Health Organization, 2006. Contract No.: WHO/EIP/KMS/2006.2. II Houaiss, Antônio; Villar, Mauro. Dicionário Houaiss Eletrônico. v. 3, 2009.

III World Health Assembly. Resolution on health research. Disponível em: http://www.who.int/rpc/meetings/58th_WHA_resolution.pdf 2005.

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tradução do conhecimento e das PIE, e apresenta o resultado da virtuosa colaboração existente na EVIPNet Brasil, cujos atores, grupos e instituições estão unidos pelo objetivo de apoiar essa iniciativa no país. Os artigos que integram esta edição do BIS percorrem duas vertentes complementares. A primeira voltada aos aspectos conceituais e metodológicos das PIE, os quais contribuem para as discussões que se instalam e se amplificam cada vez mais no Brasil em cenários tanto acadêmicos quanto da gestão. A segunda vertente apresenta resultados da aplicação dos conceitos e métodos na produção de sínteses de evidências e estudos de avaliação de tecnologias em saúde sobre temáticas de alta relevância para a saúde pública, bem como estudos de caso voltados ao desenvolvimento de plataformas de tradução do conhecimento, tanto em nível local como nacional. Chapman (em espanhol e português) aborda os principais aspectos relacionados à tradução do conhecimento para a formulação de políticas e processos de tomada de decisão, desde conceitos metodológicos, evolução desses conceitos ao longo do tempo, modelos e estratégias para facilitar estes processos, importância da implementação e das considerações sobre equidade, e necessidade de monitoramento e avaliação desses cursos de ação. Wichmann e colaboradores relatam a experiência de implementação do plano de ação da EVIPNet Brasil, descrevendo suas atividades de capacitação, suporte ao desenvolvimento da rede, produtos de tradução do conhecimento e difusão e disseminação. Discutem sua relevância para a consolidação da iniciativa como uma plataforma de tradução do conhecimento para o SUS. Haby e Clark (em inglês e português) discutem a relevância e limitações dos programas de respostas rápidas para subsidiar políticas

informadas por evidências. Os programas de respostas rápidas são propostos para facilitar o uso da evidência científica por meio do trabalho compartilhado entre pesquisadores e gestores. Barreto e Toma apresentam os principais aspectos das ferramentas SUPPORT - Supporting Policy Relevant Reviews and Trials - para elaboração de políticas de saúde informadas por evidências. Essas ferramentas são especialmente úteis para equipes que queiram produzir, com o máximo rigor, documentos conhecidos como sínteses de evidências para lidar com problemas relevantes para a saúde pública. Abdala aborda o acesso e uso das evidências para informar os processos de formulação de políticas e tomada de decisões em saúde, e o desafio que se apresenta aos formuladores de políticas e tomadores de decisão sobre onde buscar estas evidências em um universo de milhões de documentos. No artigo são apresentadas as principais fontes de informação onde essas evidências podem ser encontradas. Silva e Galvão apresentam conceitos e métodos de interpretação de evidências científicas de intervenções complexas avaliadas em revisões sistemáticas. As intervenções complexas são uma constante no âmbito das PIE e geralmente envolvem também mudanças de comportamentos entre seus objetivos. As revisões sistemáticas são estudos secundários utilizados para a proposição de opções para lidar com um determinado problema de saúde prioritário. Para contextualizar a localização e avaliação crítica de revisões sistemáticas sobre intervenções complexas, os autores nos trazem um cenário de fortalecimento de cultura de segurança do paciente no ambiente hospitalar. Reveiz e colaboradores abordam os componentes, vantagens e desvantagens da adoção dos Protocolos Clínicos, assim como o processo

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de desenvolvimento e seus efeitos nos países da América Latina e do Caribe. Os autores nos mostram que o processo de elaboração de Protocolos Clínicos fortaleceu-se durante a última década, a partir da sua institucionalização no setor público, favorecendo a efetividade da padronização da prestação de serviços de saúde. Santos e Costa analisam as mudanças na área da saúde que se inter-relacionam com o campo do jornalismo, com enfoque na Medicina Baseada em Evidências. Essas práticas vão além da produção e uso do conhecimento científico chegando também às atividades de popularização do conhecimento sobre saúde, inclusive no jornalismo. Cardoso e colaboradores apresentam uma síntese de evidências elaborada no âmbito do Programa de Aprimoramento Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, com o objetivo de apoiar a elaboração de uma política de saúde para o controle da diabetes mellitus tipo 2 em Franco da Rocha, um problema de alta relevância para o sistema de saúde local. Figueiredo e colaboradores também apresentam uma síntese de evidências desenvolvida no Programa de Aprimoramento Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, com o objetivo de apoiar a gestão municipal de saúde de Franco da Rocha na tomada de decisões para o enfrentamento da mortalidade materna, que além de ser relevante para o nível local, também representa uma problemática nacional de grande complexidade. A síntese de evidências apresentada por Ribeiro e colaboradores, também elaborada no Programa de Aprimoramento Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, tem o intuito de contribuir para uma política de redução de prescrições de antidepressivos no âmbito local.

Gaiotto e Venâncio apresentam os principais resultados de uma síntese de evidências desenvolvida no Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, voltada à redução da mortalidade perinatal no município de Porto Feliz. Em outro artigo essas autoras descrevem a experiência de implantação de um Núcleo de Evidências em um município de médio porte no Estado de São Paulo e as etapas de desenvolvimento junto a uma equipe multiprofissional para a definição e caracterização de um problema de saúde prioritário para a elaboração de uma síntese de evidências. Na seção “Avaliação de Tecnologias de Saúde – Informes Científicos” são apresentados dois artigos. Toma e Soares discutem as revisões rápidas empregadas no contexto da tomada de decisões em saúde. Apesar da crescente discussão em torno das revisões rápidas nos últimos anos, ainda não há um consenso da comunidade internacional quanto à definição desse termo, ao tempo de execução desse tipo de estudo, à padronização de uma metodologia e suas aplicações. E Albuquerque e colaboradores relatam os resultados da análise econômica, custo-minimização, sobre a assistência ao recém-nascido na primeira hora de vida com uso do Top maternal em comparação ao berço de calor radiante. Esta é certamente uma edição especial do BIS, por abordar uma temática cuja discussão ainda está insuficientemente presente nas práticas acadêmicas e de gestão, e também por trazer um conjunto de resultados da aplicação dos conceitos e métodos de tradução do conhecimento para as PIE. Esperamos que nossos leitores se sintam informados, envolvidos e motivados pelas discussões, resultados e experiências apresentadas. Tereza Setsuko Toma, Instituto de Saúde Jorge Otávio Maia Barreto, Fiocruz, Brasília

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Instituto de Saúde Rua Santo Antonio, 590 – Bela Vista São Paulo-SP – CEP: 01314-000 Tel: (11) 3116-8500 / Fax: (11) 3105-2772 www.isaude.sp.gov.br e-mail: [email protected]

Boletim do Instituto de Saúde – BIS Volume 17 – No 1 – Junho 2016 ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529 Publicação semestral do Instituto de Saúde Tiragem: 2000 exemplares Portal de Revistas da SES-SP – http://periodicos.ses.sp.bvs.br

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Secretário de Estado da Saúde de São Paulo David Everson Uip

Editor Márcio Derbli

Instituto de Saúde Diretora do Instituto de Saúde Luiza Sterman Heimann

Editores científicos Tereza Setsuko Toma Jorge Otávio Maia Barreto Núcleo de Comunicação Técnico-Científica Camila Garcia Tosetti Pejão

Vice-Diretora do Instituto de Saúde Sônia I. Venâncio

Administração Bianca de Mattos Santos

Diretora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento para o SUS-SP Silvia Regina Dias Médici Saldiva

Biblioteca Carmen Campos Arias Paulenas

Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP Tereza Setsuko Toma

Revisão Ortográfica Dante Pascoal Corradini

Diretor do Centro de Apoio Técnico-Científico Márcio Derbli

Diagramação Vanessa Merizzi

Diretora do Centro de Gerenciamento Administrativo Bianca de Mattos Santos

Editoração, CTP, Impressão e Acabamento Imprensa Oficial do Estado S/A – IMESP

Conselho editorial Amanda Cristiane Soares – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Alberto Pellegrini Filho – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz) – Rio de Janeiro-RJ – Brasil Alexandre Kalache – The New York Academy of Medicine – Nova York – EUA Benedito Medrado – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife-PE – Brasil Camila Garcia Tosetti Pejão – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Carlos Tato Cortizo – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Carmen Campos Arias Paulenas - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Ernesto Báscolo - Instituto de la Salud Juan Lazarte - Universidad Nacional de Rosario - Rosario - Argentina Fernando Szklo – Instituto Ciência Hoje (ICH) – Rio de Janeiro-RJ – Brasil Francisco de Assis Accurcio – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte-MG – Brasil Ingo Sarlet – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS) – Porto Alegre-RS – Brasil José da Rocha Carvalheiro – Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro-RJ – Brasil Katia Cibelle Machado Pirotta – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Lígia Rivero Pupo – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Luiza S. Heimann – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Márcio Derbli - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Marco Meneguzzo – Università di Roma Tor Vergata – Roma – Itália Marina Ruiz de Matos - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Maria Lúcia Magalhães Bosi – Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza-CE – Brasil Monique Borba Cerqueira - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Nelson Rodrigues dos Santos – Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo-SP – Brasil Raul Borges Guimarães – Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Presidente Prudente-SP – Brasil Samuel Antenor – Laboratório de Estudos Avançados em Jornalismo - Unicamp - Campinas -SP – Brasil Sílvia Regina Dias Médici Saldiva - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Sonia I. Venancio – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Tereza Setsuko Toma – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil

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Los mecanismos de traducción de conocimientos para la formulación de políticas informadas Mecanismos de tradução do conhecimento para a formulação de Políticas Informadas por Evidências.I Knowledge translation mechanisms for Evidence-Informed Policies formulation Evelina ChapmanII

Resumen

Resumo

Este articulo discute y propone algunos conceptos metodológicos sobre traducción de conocimientos para la formulación de políticas y los procesos decisorios, la evolución en el tiempo de algunos conceptos clave, modelos y estrategias para facilitar los procesos. La importancia de la implementación y las consideraciones de equidad y la necesidad de monitoreo y evaluación de estos cursos de acción.

Este artigo discute e propõe alguns conceitos metodológicos sobre tradução do conhecimento para a formulação de políticas e processos de tomada de decisão, a evolução ao longo do tempo de alguns conceitos-chave, modelos e estratégias para facilitar estes processos. Aborda também a importância da implementação, das considerações sobre a equidade e da necessidade de monitoramento e avaliação desses cursos de ação.

Palabras clave: Traducción de Conocimiento, Políticas Informadas por Evidencias, implementación, equidad, EVIPNet.

Palavras-chave: Tradução de conhecimento, políticas informadas por evidência, implementação, equidade, EVIPNet.

Abstract This paper discusses and proposes some methodological concepts of knowledge translation for policy and decision making processes, the evolution over time of key concepts, models and strategies to facilitate these processes. Also discusses the importance of implementation, considerations of equity and the need for monitoring and evaluation of these courses of action. Keywords: knowledge translation, evidence-informed policymaking, implementation, equity, EVIPNet.

Introducción: conceptos clave

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e encuentran diferentes definiciones sobre lo que es una política pública. Quizás la que mas se acerca a lo que pretendemos

conceptualizar como Política Informada por Evi-

dencias (PIE) es aquella “intervención del Estado,

Evelina Chapman ([email protected]) es Doctora en Salud Publica, Master en Epidemiologia Clínica. Vice ministra de salud de Buenos Aires, Argentina.

Introdução: conceitos-chave

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xistem diferentes definições de uma política pública. Talvez a que mais se aproxima do que queremos conceituar como Políticas Informadas por Evidências (PIE) seja esta: “intervenção do Estado, expressa em uma decisão ou

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Tradução: Jorge Otávio Maia Barreto.

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expresada en una decisión o conjunto de decisiones de una autoridad pública, que considera un análisis técnico – racional para un tema determinado y una finalidad específica, que sigue un procedimiento formal, todo lo cual se da en el contexto de un intenso proceso político de confrontación y articulación de intereses”5. Incorpora a esta definición el reconocimiento el rol que juega el debate en el proceso de política pública y que lleva a comprender los intereses que promueven los actores que participan de el y que se cerrará con la decisión de política pública. Esta claro que estos conceptos no mencionan la incorporación de las evidencias para su elaboración pero es una definición que nos aproxima. Cuando hablamos de evidencia en primer lugar hablamos de ciencia y en el ámbito de la salud hay que interpretarla con relación a las nociones de “pruebas” y racionalidad. También sabemos que la ciencia no es estática ni una simple fórmula. El rango de contar con evidencia va desde no disponer de ninguna evidencia hasta contar con evidencia irrefutable.7 El punto central de todas las definiciones de “evidencia” es que mientras es construida necesita ser observada y verificada de manera independiente. Este concepto no presupone poner un tipo de investigación por encima de otro sino que esta destacando la importancia de asegurarse que la evidencia utilizada para informar la practica, los programas y las políticas –en nuestro caso-, hayan tenido un proceso de escrutinio.17 Evidencia entonces, es mucho más que la investigación, incluye una gran cantidad de información contextual. No debemos ver la evidencia como una forma de poner fin a los debates de salud sino más bien como una manera de elevar el nivel de diálogo en torno a decisiones importantes. En este sentido hablar de políticas ‘informadas por evidencias’ es mas adecuado que hablar de políticas ‘basadas en evidencias’.

conjunto de decisões tomadas por uma autoridade pública, que considera uma análise técnica-racional para uma determinada questão e uma finalidade específica, que segue um procedimento formal, no contexto de um processo político intenso de confronto e articulação dos interesses”.5 Esta definição incorpora o reconhecimento do papel que o debate desempenha no processo de formulação da política pública e leva à compreensão dos interesses que os atores envolvidos promovem e que irão influenciar a decisão dessa política. É claro que estes conceitos não mencionam a incorporação de evidência para o seu desenvolvimento, mas é uma definição que nos leva mais perto disso. Quando falamos de evidências, em primeiro lugar, estamos nos referindo à ciência e no campo da saúde deve-se interpretar esse conceito de forma articulada com as noções de ”prova” e racionalidade. Também sabemos que a ciência não é estática ou uma fórmula simples. Você pode ter situações que variam desde não ter nenhuma evidência até ter evidências irrefutáveis.7 O ponto central das definições de ”evidência” é que seja possível garantir a observação e verificação independentes durante sua produção. Este conceito não pressupõe sobrepor um tipo de pesquisa a outro, mas salienta a importância de que esteja assegurado que a produção de evidências para informar práticas, programas e políticas – no nosso caso – teve um processo de validação.17 Evidência, então, é muito mais do que apenas a pesquisa, que inclui muitas informações contextuais. Não devemos olhar para as evidências como uma forma de pôr fim às discussões de saúde, mas sim como um meio de elevar o nível do diálogo sobre decisões importantes. Neste sentido, é mais adequado falar de políticas ”informadas por evidências” do que ”baseadas em evidências”. Também é importante saber que as evidências por si mesmas não são suficientes

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También es importante saber que la evidencia por sí sola no es suficiente para la toma las decisiones, vamos a tener que conciliar muy bien la evidencia proveniente de investigaciones científicas, la ‘evidencia global’ – es decir, la mejor evidencia disponible alrededor del mundo– y la evidencia proveniente de los decisores –evidencia coloquial - que serán para nosotros los expertos para la decisión política. El decisor conoce de manera mas informal las evidencias, combina e interpreta hechos, entonces la opinión de expertos podemos considerarla más que sólo evidencia y es fundamental su inclusión en los procesos decisorios.14

El proceso de traducción de conocimiento para las políticas sanitarias El conocimiento adquirido gracias a las investigaciones y la experiencia sirve poco si no se traduce en acciones.18 Estas acciones implican utilizar ese conocimiento (evidencias) en la práctica médica, en la gestión, las políticas y las decisiones relacionadas con el sistema de salud. La traducción de conocimiento ha surgido como un paradigma para responder a muchos de los problemas planteados por el desfase que existe todavía entre la teoría y la práctica, y para tratar de superar esta brecha.18 Para que la evidencia sea útil a los tomadores de decisión, la misma debe ser buscada, recuperada, evaluada y empaquetada a modo de opciones de intervención en políticas dirigidas al sistema de salud.1 Existen diversos factores que determinarían el uso de las evidencias por parte de los decisores. Por una parte tenemos factores relacionados con las características del conocimiento desde el momento que no toda la evidencia es igualmente convincente y por otra, factores relacionados con

para a tomada de decisão, é preciso conciliar muito bem os resultados da investigação científica – ”evidência global” – ou seja, a melhor evidência disponível na literatura mundial, e a evidência manejada nos contextos de decisão pelos decisores – “evidência local” – que, para nós, serão considerados como especialistas na decisão política. O tomador de decisão conhece de maneira mais informal as evidências locais, combina e interpreta os fatos, assim, a opinião destes especialistas pode ser considerada como mais do que apenas ”evidência”, e sua inclusão nos processos de tomada de decisões é essencial.14

O processo de tradução do conhecimento para políticas de saúde O conhecimento produzido pela pesquisa científica serve pouco se não se traduz em ações.18 Estas ações implicam a aplicação do conhecimento (evidências) na prática médica, gestão, formulação de políticas e decisões relacionadas com o sistema de saúde. A tradução do conhecimento tem emergido como um paradigma para responder a muitos dos problemas levantados pelo descompasso ainda existente entre teoria e prática e para tentar superar esta lacuna.18 Para tornar as evidências úteis para os tomadores de decisão, estas devem ser buscadas e recuperadas, avaliadas e sintetizadas sob a forma de opções de intervenção de políticas dirigidas aos sistemas de saúde.1 Existem vários fatores que determinam o uso de evidências pelos tomadores de decisão política. Por um lado há fatores relacionados às características do conhecimento científico, incluindo o fato de nem todas as evidências são igualmente confiáveis, e por outros fatores ligados às relações entre decisores, pesquisadores e o contexto.

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las interrelaciones entre decisores, investigadores y el contexto. Habitualmente la evidencia de la investigación científica es más convincente que las observaciones aisladas. Esto se relaciona estrechamente con la clase de observaciones realizadas (tipo de diseño de investigación) y cuán bien fueron realizadas (validez interna). Según Fafard, la evidencia científica es el elemento que mas influencia en la elección de algunos programas/ políticas en los cuales los resultados de investigaciones y los procesos de su transferencia son críticos, pero no representan la historia completa y el rol de la evidencia será variable, dependiendo de los procesos de toma de decisiones en el cual la misma es incorporada.3 Es importante también considerar en este proceso los juicios acerca de cuánta confianza puede ponerse en diferentes tipos de evidencia. Estos juicios pueden ser realizados de manera implícita o explícita. En tal sentido, es mejor realizar dichos juicios en forma sistemática y explícita con el fin de prevenir errores, resolver desacuerdos, facilitar la evaluación crítica, y comunicar en forma transparente la evidencia.2 Lo que complica el análisis aún más es que hay diferentes etapas o pasos en el proceso de políticas. En primer lugar, existe la necesidad de delinear y si es posible cuantificar con mayor precisión la naturaleza del problema, una vez que se ha puesto en la agenda política. En segundo lugar, hay una necesidad de identificar la gama de instrumentos u opciones de política que están disponibles y su posible efectividad. Por último, existe la necesidad de trazar el proceso de implementación mediante la exploración de lo que se requieren como son los recursos financieros, de gestión y organización.8 Los diferentes tipos de políticas y diferentes etapas del proceso decisorio va a necesitar diferentes tipos de evidencias, incluyendo evidencias

Geralmente as evidências científicas são mais confiáveis do que observações isoladas. Isto está intimamente relacionado com o tipo de observações feitas (delineamento da pesquisa) e como estas observações foram realizadas (validade interna). De acordo com Fafard, a evidência científica é o elemento de maior influência na escolha de alguns programas/políticas em que os resultados da pesquisa e seus processos de transferência são críticos, mas não representam toda a história e o papel das evidências será variável, dependendo dos processos de tomada de decisão na qual elas estão incorporadas.3 É importante também considerar nestes processos o julgamento sobre quanta confiança pode ser depositada nos diferentes tipos de evidência científica. Esses julgamentos podem ser feitos de maneira implícita ou explícita. Neste sentido, é melhor fazer esses julgamentos de modo sistemático e transparente, a fim de prevenir erros, resolver divergências, facilitar a avaliação crítica e a comunicação com os interessados.2 Esta análise se torna ainda mais complicada porque existem diferentes fases ou etapas do processo político. Em primeiro lugar, há necessidade de delinear e, se possível, quantificar mais precisamente o problema a ser abordado e sua natureza, uma vez que se alcançou sua inserção e priorização na agenda política. Em segundo lugar, há necessidade de identificar a gama de opções de políticas disponíveis e seus potenciais efeitos. Finalmente, há necessidade de planejar a implementação, mediante a exploração e identificação dos fatores e recursos necessários, relacionados com os arranjos organizacionais, de gestão e financeiros, por exemplo.8 Os diferentes tipos de políticas e diferentes fases da tomada de decisão requerem diferentes tipos de evidências, incluindo evidências sobre a aplicabilidade ou aceitabilidade política de uma intervenção ou conjunto de intervenções.

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sobre la aplicabilidad o la aceptabilidad política de una política. En general, cuando buscamos la efectividad de una intervención u opción política pensaremos más en revisiones de ensayos clínicos aleatorizados. Si pensamos en la implementación de opciones de política nos enfocaremos más en estudios cualitativos que permitan abordaje de barreras y facilitadores de estos procesos. En este punto es importante pensar en pluralismos metodológicos y no en antagonismos paradigmáticos.

¿Cómo funciona la evidencia y la toma de decisiones en el mundo real? Pongamos un ejemplo de intervenciones efectivas (provenientes además de investigaciones consideradas de alta calidad como son los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas) pero que ‘fracasaron’ en su implementación –y resultado esperado- por no tener en cuenta la ‘evidencia’ de contexto. El mismo está relacionado a un programa de manejo de malaria (paludismo) en Perú. Los autores de esta investigación refieren que hay escasez de literatura científica que describa el éxito de las políticas sobre los programas de control de paludismo en los cuales el cambio de una droga por otra comprobada científicamente más efectiva, constituye solo una parte del proceso. Una investigación cualitativa a través de entrevistas en profundidad, grupos focales y revisión de documentos trató de comprender el complejo proceso realizado en Perú para intervenir sobre el problema del aumento de la resistencia a las drogas antimaláricas. Se identificaron los problemas inherentes al fracaso, se generaron evidencias locales para justificar el cambio de política, se aprovechó el cambio político favorable y facilitador, y en conjunto todo se trasladó a un mejor control de la enfermedad en el país.19 El cambio

Em geral, quando olhamos para o potencial de efeitos de uma intervenção ou opção de política, vamos pensar mais em revisões sistemáticas de ensaios randomizados e controlados. Se pensarmos na implementação das intervenções e opções de políticas, estaremos mais focados em estudos qualitativos, que permitirão o aporte de informações relacionadas com as barreiras e facilitadores dos processos de implementação. Neste ponto, é importante pensar em pluralismo metodológico e não em antagonismos paradigmáticos.

Como funcionam as evidências na tomada de decisão real? Tomemos um exemplo de intervenções eficazes (a partir de pesquisas, consideradas de alta qualidade, tais como ensaios randomizados controlados e revisões sistemáticas), mas que ”fracassaram” em sua implementação – e, portanto, no resultado esperado – por não considerarem as“‘evidências” contextuais. O mesmo está relacionado ao exemplo de um programa de enfrentamento da malária, no Peru. Os autores desta pesquisa referem escassez de literatura científica descrevendo o sucesso de programas de controle de malária, em que a substituição de um medicamento por outro mais eficaz, cientificamente comprovado, foi apenas uma parte do processo. Uma pesquisa qualitativa, que usou entrevistas em profundidade, grupos focais e análise documental, abordou o processo complexo realizado no Peru buscando entender o problema do aumento na resistência às drogas antimaláricas. Foram identificados problemas inerentes ao fracasso do programa e evidências locais foram produzidas para apoiar mudanças na política, e a partir daí tudo mudou para um melhor controle da doença no país.19 A mudança na política e a melhoria nos resultados

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en la política –y la mejora en resultados- de tratamiento de malaria en el Perú se produjeron muy rápidamente - en comparación con otros países en donde la investigación cualitativa sobre el contexto de aplicación jugó un rol muy importante. Dijimos también que los procesos de traducción de conocimientos también dependerán de la interface entre investigadores y decisores. Innvaer y col. realizaron una revisión sistemática con el propósito de describir las percepciones de los decisores sobre el uso de la evidencia científica en los procesos de decisiones realizadas en los distintos niveles del sistema de salud. El estudio identifico que entre las barreras más frecuentes fueron la ausencia de contacto personal entre decisores e investigadores, la falta de relevancia u oportunidad de la investigación, la desconfianza mutua entre investigadores y decisores y los conflictos de poder y presupuestarios.6 Las conclusiones de esta revisión sistemática contribuyeron de manera importante al diseño de las mejores estrategias para facilitar los procesos de traducción de conocimiento. Entre estas estrategias se puede mencionar la inclusión de un modelo para la formulación de politicas informadas liderado por John Lavis y publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)9 en el cual se toman en cuenta cinco elementos: a) el “clima” para las PIE, que implica contar con marcos regulatorios, normas, resoluciones e incluso legislaciones para apoyar el uso de investigación; b) empuje de la evidencia -“Push”- como por ejemplo la producción de resúmenes de revisiones sistemáticas existentes y su diseminación; c) la captura de evidencias -“Pull”- a través del acceso a las revisiones sistemáticas existentes, evaluaciones económicas, resúmenes de evidencias para política, etc.; d) mecanismos facilitadores de la incorporación de evidencias -“Pull”

de controle da malária no Peru ocorreu muito rapidamente, em comparação com outros países, e a pesquisa qualitativa voltada à compreensão de elementos contextuais da implementação desempenhou um papel muito importante. Dissemos que os processos de tradução de conhecimento dependerão também da interface entre pesquisadores e tomadores de decisão. Innvaer et al. realizaram uma revisão sistemática a fim de descrever as percepções dos tomadores de decisão sobre o uso de evidência científica nos processos de tomada de decisão em diferentes níveis do sistema de saúde. O estudo identificou, entre as barreiras mais comuns, a falta de contato pessoal entre decisores e pesquisadores, a falta de relevância ou oportunidade da pesquisa científica, a desconfiança recíproca entre pesquisadores e tomadores de decisão e conflitos de poder e por recursos orçamentários.6 As conclusões desta revisão sistemática contribuíram significativamente para definir as melhores estratégias para facilitar os processos de tradução de conhecimento. Estas estratégias incluem um modelo para a formulação de políticas informadas, liderada por John Lavis, o qual foi publicado pela Organização Mundial da saúde (OMS)9 e que aborda cinco elementos: a) “ambiente” para as PIE, que implica contar com marcos regulatórios, normas, resoluções e mesmo legislação para apoiar o uso do conhecimento científico produzido pela pesquisa; b) impulsionar as evidências (Push), como, por exemplo, a produção de sumários executivos de revisões sistemáticas e sua divulgação; c) extrair ou adquirir evidências (Pull), por meio do acesso a revisões sistemáticas, avaliações econômicas, sínteses de evidência para políticas, etc.; d) mecanismos de apoio à incorporação da evidência (Pull), mediante a formação ou capacitação para potenciais usuários do conhecimento produzido pela pesquisa científica; e) tradução

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– a través de capacitación y/o formación de los usuarios de investigaciones; e) traducción de conocimiento e intercambio - uso de diálogos para deliberar los documentos de política elaborados entre decisores, investigadores y representantes de la sociedad civil interesados en los resultados de implementación de estas políticas, a modo de colaboración más estrecha entre ellos (Figura 1). De estas estrategias mencionadas, aquellas que tienen evidencia empírica que las respalden son fundamentalmente las enmarcadas en los mecanismos de empuje (Push), facilitación de uso de evidencias y mecanismos de atracción (Pull). Ejemplos de ello son el uso de mensajes específicos y dirigidos a personas interesadas y la capacitación en uso de evidencias. También la difusión de información

do conhecimento e intercâmbio – uso de diálogos deliberativos, para discutir as sínteses de evidências para políticas, entre decisores, investigadores e representantes da sociedade civil interessada nos resultados da implementação dessas políticas, por meio de uma colaboração mais estreita entre eles (Figura 1). Das estratégias mencionadas, existem evidências empíricas que respaldam fundamentalmente as relacionadas com ações para impulsionar (Push) e facilitar o uso de evidências e mecanismos de extração (Pull). Exemplo disto é o uso de mensagens específicas e direcionadas aos grupos interessados e a formação/capacitação para o uso de evidências, e também a disseminação online de informações relevantes, mediante boletins que sintetizem evidências e apresentem opções de intervenções multifacetadas.

Figura 1: Propuesta de modelo para facilitar la traducción de conocimiento (TC) en PIE

Figura 1: Proposta de modelo para facilitar a tradução do conhecimento em PIE

Adaptado de Knowledge Translation Framework for Ageing and Health. Geneva: Department of Ageing and Life-Course, World Health Organization, 2012.9

Adaptado de: Knowledge Translation Framework for Ageing and Health. Geneva: Department of Ageing and Life-Course, World Health Organization, 2012.9

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(evidencias) relevante a través de Internet como por ejemplo el uso de boletines con evidencia sintetizada y algunas intervenciones multi-facetadas. Actividades como facilitar el clima y/o intercambio todavía necesitan mas evidencia de efetividade. La mayor parte de estas estrategias fueron usadas en procesos de traducción de conocimientos en el campo de la practica pero muy poco en procesos de las PIE. 2,10,12,13,16

¿Cómo se implementan las opciones elegidas para la política? El proceso de implementación de una política debería ser planificado cuidadosamente y también podría ser conducido de mejor manera si es informado por evidencias.4,11 Casi siempre estaremos hablando de implementar opciones de políticas en un contexto complejo en el cual hay que tener en cuenta los distintos niveles, organizaciones, y personas involucradas de manera individual o colectiva en los procesos. La implementación siempre implica cambios, no existe un método estándar para identificar las barreras para el cambio. Este proceso se realiza muchas veces de manera informal y asistemática en el cual las barreras, serán identificadas por informantes clave del proceso. Hace falta analizarlas para poder buscar y encontrar toda la evidencia disponible para no implementar en contexto de incertidumbre. Las investigaciones cualitativas globales y locales ayudaran a identificar y también a abordarlas. Puede recurrirse a lluvias de ideas estructuradas, a encuestas, existen también marcos teóricos y listas de chequeo sobre los cuales, los expertos pueden orientar. Cuando hablamos del sistema de salud exclusivamente tenemos niveles de análisis de barreras en los usuarios, los profesionales, el nivel organizacional y el propio sistema de salud.

Outras atividades, como facilitar o ambiente e/ ou intercâmbio, ainda precisam de mais evidências para que se reconheça sua efetividade. A maioria destas estratégias foi usada em processos de tradução conhecimento no campo de práticas clínicas, mas pouco em processos de PIE.2,10,12,13,16

Como são implementadas as opções escolhidas para a política? O processo de implementação de uma política deve ser cuidadosamente planejado e poderia ser mais bem conduzido ao ser informado por evidências.4.11 Quase sempre falaremos sobre como implementar opções em contextos complexos, onde se deve levar em conta diferentes níveis, organizações e indivíduos envolvidos nos processos, de forma individual ou coletiva. A implementação sempre implica mudanças e não há um método padrão para identificar as barreiras para que estas mudanças aconteçam. Isto é feito frequentemente de maneira informal e assistemática, em que as barreiras serão identificadas por informantes-chave no processo. Faz falta analisar melhor as barreiras, a fim de que se possa buscar e encontrar todas as evidências disponíveis que apoiem a redução das incertezas da implementação. As pesquisas qualitativas globais e locais vão ajudar a identificar e lidar com as barreiras à implementação. É possível recorrer à chuva de ideias estruturada, sondagens de opinião, e também a quadros teóricos de referência e listas de verificação. Neste aspecto, os especialistas no tema abordado podem orientar sobre as alternativas disponíveis. Quando falamos do sistema de saúde exclusivamente, haverá níveis de análise de barreiras quanto aos usuários, profissionais, nível organizacional e do próprio sistema de saúde.

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¿Porque considerar la equidad? Un aspecto importante que merece un párrafo aparte son las consideraciones de equidad. Las desigualdades deben analizarse siempre, tanto en el planteamiento del problema, las opciones que se consideraran y los aspectos de la implementación. Si una política va a generar alguna desigualdad debería desestimarse o buscar alternativas que minimicen este efecto. Por ejemplo, si voy a pensar en una intervención que implique uso de mensajes a través de teléfonos celulares debo pensar en la disponibilidad de los mismos en todos los grupos de población a intervenir como así también en la capacidad de comprensión de textos. Existen también marcosIII que nos pueden orientar las evaluaciones de los posibles impactos que la opción de una política o un programa puede tener sobre las poblaciones más desfavorecidas y la equidad.15 No es tarea fácil encontrar evidencia acerca de los impactos de la mayoría de las políticas de salud en las inequidades. Algunas estrategias son por ejemplo, los análisis por subgrupos buscando diferencias en las revisiones sistemáticas o en estudios individuales cuando no encontramos las primeras. De hecho, muchas políticas pueden tener efectos relativos similares en lugares más desfavorecidos y en cualquier otro lugar. Una segunda estrategia es mirar las diferencias de los efectos absolutos y no solo los efectos relativos. Al saber que es muy probable que la evidencia en este campo será limitada, es importante asegurarse que el monitoreo y las evaluaciones de los impactos sobre la equidad sean tan estrictos como sea posible, para garantizar que se logren los efectos deseados y se eviten los efectos adversos no deseados, usando para ello indicadores

http://www.nccmt.ca/resources/search/234

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Por que considerar a equidade? Um aspecto importante que merece um parágrafo separado são as considerações sobre a equidade. As desigualdades devem ser testadas sempre, tanto na abordagem do problema quanto nas intervenções que serão consideradas e nos aspectos de implementação. Se uma política pode produzir desigualdades, deveria ser desencorajada ou substituída por alternativas para reduzir ou anular este efeito. Por exemplo, se uma intervenção envolver o uso de mensagens através de telefones celulares, é preciso pensar na disponibilidade desta tecnologia em todos os grupos de população, bem como na capacidade de compreensão de textos. Há também quadros de referênciaII que podem guiar avaliações dos impactos potenciais que a opção de uma política ou um programa pode ter sobre as populações mais desfavorecidas e equidade.15 Não é fácil encontrar evidências sobre os impactos das políticas de saúde nas desigualdades. Algumas estratégias são, por exemplo, análises de subgrupo, procurando por diferenças nas revisões sistemáticas ou em estudos individuais quando não encontramos as primeiras. Na verdade, muitas políticas podem ter efeitos similares relativos em lugares mais pobres e em qualquer outro lugar. Outra estratégia é olhar para as diferenças dos efeitos absolutos e não só os efeitos relativos. Sabendo que é provável que as evidências neste campo sejam limitadas, é importante assegurar que as avaliações de impactos sobre a equidade sejam tão rigorosas quanto possível, para garantir os efeitos desejados e evitar efeitos adversos e indesejados, usando para isso

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adecuados y sus de los gradientes sociales y mediciones de cambio.19

indicadores apropriados e o monitoramento de seus gradientes sociais e mudanças.19

Consideraciones finales Como reflexión final se puede decir que las políticas informadas por evidencias (PIE) deben ser procesos sistemáticos y transparentes para acceder, evaluar, adaptar y aplicar la evidencia científica. En estos procesos de PIE un concepto clave es que no estamos pensando en convertir a los investigadores en decisores o vice versa. La producción de conocimiento y evidencias desde cada actor es bastante diferente. Los investigadores usan el método científico, fundamentalmente y los decisores utilizan el conocimiento tácito y la experiencia. La idea es que ambos conforman un cuerpo de evidencia que será fundamental para la toma de decisiones y en definitiva, tan importante como ello es medir y evaluar lo que decidimos e implementamos para saber si nuestras decisiones fueron adecuadas y justas. Por ultimo mencionar que existen iniciativas globales que propician los procesos de traducción de conocimiento en políticas como lo es la Red de Políticas Informadas por Evidencias (EVIPNet) de la OMS. El capitulo regional de la misma fue lanzado en las Américas a través de la OPSOMS en 2007 y ha tenido diferentes desarrollosIII. Un ejemplo importante es el ocurrido en Brasil y parte del mismo es descrito en este numero especial.

Considerações finais Como reflexão final, pode-se dizer que as PIE devem ser processos sistemáticos e transparentes para o acesso, avaliação, adaptação e aplicação de evidências científicas. Nestes processos, um conceito-chave é que não se trata de converter pesquisadores em tomadores de decisão ou vice-versa. A produção de conhecimento e evidências no âmbito do contexto de cada ator é bastante diferente. Pesquisadores usam principalmente o método científico, e decisores usam o conhecimento tácito e a experiência. A ideia é que ambos compõem um conjunto de evidências que será fundamental para informar a decisão e, definitivamente, tão importante como a decisão é medir e avaliar o que foi decidido e implementado, para saber se as nossas decisões foram apropriadas e justas. Finalmente, é importante mencionar que existem iniciativas globais que incentivam a tradução do conhecimento em processos de política, tais como a Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet). O componente regional da rede foi lançado nas Américas através da Organização Pan-Americana de Saúde, em 2007, e teve vários desenvolvimentosIVII. Um exemplo importante é o que ocorreu no Brasil e parte dela é descrita nesta edição especial.

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Consolidação da Rede para Políticas Informadas por Evidências – EVIPNet Brasil: relato da experiência nacional de construção de uma plataforma de tradução do conhecimento para o SUS Consolidation for Evidence-Informed Policy Network - EVIPNet Brazil: report of the national experience of building a knowledge translation platform for Brazilian Public Healthcare System (SUS)

Roberta Moreira WichmannI, Eliana CarlanII, Jorge Otávio Maia BarretoIII

Resumo

Abstract

Esse artigo relata a experiência de implementação do plano de ação da Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet Brasil), descrevendo suas atividades, de janeiro/2013 a março/2016, e discutindo sua relevância para a consolidação da iniciativa como uma plataforma de tradução do conhecimento para o Sistema Único de Saúde (SUS). Foi realizado um estudo de caso, utilizando abordagem descritiva. Os dados foram coletados junto à Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, mediante análise dos relatórios anuais e pela consulta direta à coordenação da rede no Ministério da Saúde. Foram identificadas atividades em quatro categorias: atividades de capacitação, suporte ao desenvolvimento da rede, produtos de tradução do conhecimento e difusão e disseminação. As atividades de maior relevância incluem capacitações para aplicação das Ferramentas SUPPORT, cursos de pós-graduação lato-sensu e online, lançamento de chamada pública para apoio a projetos, elaboração de sínteses de evidências, organizações de diálogos deliberativos, publicação de artigos científicos, manutenção de portal na internet, atuação nas redes sociais virtuais e participação em eventos científicos e de gestão. Os resultados mostraram o crescimento sustentado das atividades da EVIPNet Brasil e sugerem que a rede está em processo de consolidação como plataforma de tradução de conhecimento no Brasil.

This article examines the implementing of the action plan for Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet Brazil), describing its activities from January/2013 to March/2016 and discussing its relevance to the consolidation of the initiative as a knowledge translation platform for the Brazilian Public Healthcare System (SUS). A case study was written using a descriptive approach. The data were collected by the Executive Secretary of EVIPNet Brazil, by analyzing the annual reports and directly consulting the coordination of the Network in the Brazilian Ministry of Health. The study identifies activities in four categories: training activities, support to the development of the network, knowledge translation products and diffusion and dissemination activities. The most relevant activities include capacity building for implementation of the SUPPORT tools, lato-sensu graduate and online courses, public call press-release to support projects, building summaries (Evidence Brief for Policy), deliberative dialogues organizations, scientific articles publication, website maintenance, performance in virtual social networks and participation in scientific and management events. The results showed sustained growth of the activities of EVIPNet Brazil and suggest that the network is becoming a robust instrument of knowledge translation in Brazil.

Palavras-chave: Politicas Informadas por Evidências, Tradução do conhecimento, EVIPNet Brasil.

Keywords: Evidence-Informed Policy, knowledge translation and EVIPNet Brazil.

Eliana Carlan ([email protected] e [email protected]) é Bacharel em Biblioteconomia, mestre em Ciência da Informação, consultora do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.

II

Roberta Moreira Wichmann ([email protected] e [email protected]) é Bacharel em Economia, mestre e doutora em Economia, consultora do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Professora visitante da Universidade de Brasília (UnB), no Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde. I

III Jorge Otávio Maia Barreto ([email protected] e jorgeomaia@hotmail. com) é Bacharel em Direito, mestre e doutor em Políticas Públicas, pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz – Diretoria de Brasília.

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Introdução

E

m maio de 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) exortou seus Estados membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos para apoiar e promover o uso do conhecimento científico no âmbito de sistemas e políticas de saúde.13 Na prática moderna de saúde pública é amplamente aceito que as evidências científicas podem apoiar políticas mais efetivas, com melhor custo-benefício e mais resultados, favorecendo também a transparência na tomada de decisão e accountability. 4 As Políticas Informadas por Evidências (PIE) referem-se ao uso sistemático e transparente da evidência de pesquisa, juntamente com outros elementos importantes, – contexto, aceitabilidade das partes interessadas, viabilidade da implementação e equidade.2,11 A tradução do conhecimento (knowledge translation) foi definida pela OMS como a síntese, intercâmbio e aplicação ética do conhecimento científico para o fortalecimento dos sistemas de saúde e para melhorar a saúde das pessoas.3,14 A tradução do conhecimento procura abordar os desafios para o uso de evidências científicas, a fim de reduzir a lacuna entre a evidência gerada e a tomada de decisão (tradução do conhecimento para a ação). O termo “tradução do conhecimento” tem sido usado para descrever a gama de estratégias para abordar as barreiras para as tomadas de decisões baseadas em evidências.1 A Rede para Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – surgiu a partir de iniciativa da OMS com o objetivo de promover o uso de evidências científicas na formulação e implementação de políticas, programas e serviços de saúde, mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A coordenação da EVIPNet no Brasil é realizada por sua Secretaria Executiva, sediada na

Coordenação-Geral de Gestão do Conhecimento do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (CGGC/Decit/SCTIE/MS). A EVIPNet atua como uma plataforma de tradução do conhecimento, um mecanismo facilitador da incorporação dos resultados de produção científica para a obtenção de políticas públicas de saúde mais efetivas. A EVIPNet Brasil foi reconhecida no âmbito do Ministério da Saúde pela Portaria nº 2.636/ GM/MS, de 7 de outubro de 2009,5 que instituiu e definiu as atribuições do seu conselho consultivo, como uma resposta concreta à convocatória mundial da OMS. Em 12 de setembro de 2013, a composição do conselho consultivo da EVIPNet Brasil foi atualizada pela Portaria nº 2.001/GM/MS,6 para incluir todas as secretarias do Ministério da Saúde (MS), juntamente às demais entidades integrantes da rede, a saber: Organização Pan-Americana da Saúde do Brasil (OPAS/OMS), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme/OPAS/OMS), Conselho Nacional de Secretários da Saúde (Conass), Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde (Conasems), Comissão Intersetorial de Ciência e Tecnologia/ Conselho Nacional de Saúde (CICT/CNS), Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A EVIPNet Brasil, desde sua criação em 2007, vem contribuindo no âmbito regional com a EVIPNet Américas, bem como com a EVIPNet Global, mediante diferentes ações, especialmente para a disseminação e intercâmbio das lições aprendidas e estratégias desenvolvidas no Brasil, registrando-se para este fim atividades tais como participações em congressos, reuniões e eventos internacionais, organização de oficinas de capacitação nos métodos para apoiar as PIE e de diálogos deliberativos de políticas, promoção do uso da evidência científica nos processos de formulação e implementação de políticas de saúde, produção de sínteses de evidências e de diálogos de políticas e articulação

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nacional das instituições-membros que compõem a rede e instituições parceiras. A EVIPNet Brasil é atualmente integrada por 16 Grupos de Trabalho (GT), sendo que 12 destes grupos consistem nos denominados Núcleos de Evidência (NEv), uma configuração adotada pela rede para garantir maior institucionalidade aos processos de implementação dos grupos. Os detalhes sobre os GT da EVIPNet Brasil são apresentados na Tabela 1. Os NEv e os GT exercem basicamente as mesmas funções como membros da rede, diferenciando-se apenas pela forma como foram institucionalizados à EVIPNet Brasil. Esses grupos colaboradores são formados

por representantes das instituições-sede, pesquisadores e profissionais especializados na área da saúde com a atribuição de replicar os cursos de capacitação, produzir sínteses de evidências para políticas e organizar diálogos deliberativos, utilizando as Ferramentas Supporting Policy Relevant Reviews and Trials (Ferramentas SUPPORT),7 principal referencial metodológico da EVIPNet. O objetivo deste artigo é descrever as atividades de expansão da EVIPNet Brasil, no período de janeiro de 2013 a março de 2016, e discutir sua relevância para a consolidação da iniciativa como uma plataforma de tradução do conhecimento para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Tabela 1 – Grupos de Trabalho e Núcleos de Evidências até Dezembro de 2015 Instituição sede

Cidade

UF

Tipo

Ano de criação

Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

Piripiri

PI

NEv*

2010

Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

Sobral

CE

NEv

2013

Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

Recife

PE

NEv

2013

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS)

Brasília

DF

NEv

2013

Departamento de Gestão de Incorporação de Tecnologias em Saúde da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Minis- Brasília tério da Saúde (DGITS/SCTIE/MS)

DF

GT**

2013

Escola de Saúde Pública (ESP)

Belo Horizonte

MG

NEv

2013

Instituto Nacional de Cardiologia (INC)

Rio de Janeiro

RJ

NEv

2014

Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Rio de Janeiro

RJ

NEv

2014

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

Belo Horizonte

MG

NEv

2014

Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo São Paulo (IS/SES-SP)

SP

NEv

2014

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)

Brasília

DF

NEv

2014

Departamento de Atenção Farmacêutica da Secretaria de Ciência, TecBrasília nologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIE/MS)

DF

GT

2014

Escola de Saúde Pública

Fortaleza

CE

NEv

2014

Universidade Regional do Cariri

Cariri

CE

NEv

2014

Hospital do Coração (HCor)

São Paulo

SP

GT

2015

Instituto Saúde e Sustentabilidade (ISS)

São Paulo

SP

GT

2015

Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS. * Núcleo de Evidências, ** Grupo de Trabalho.

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Método Trata-se de um estudo de caso, que utiliza uma abordagem descritiva para apresentar as atividades desenvolvidas pela rede EVIPNet Brasil no período de janeiro de 2013 a março de 2016. Os dados foram coletados junto à Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, por meio da análise documental dos relatórios anuais de atividades e outros relatórios técnicos, bem como consulta direta aos envolvidos com as atividades de coordenação da rede no Ministério da Saúde.

Resultados As atividades desenvolvidas pela EVIPNet Brasil ao longo do período analisado podem ser classificadas em quatro categorias: atividades de capacitação, atividades de suporte ao desenvolvimento da rede, desenvolvimento de produtos de tradução do conhecimento e atividades de difusão e disseminação. A seguir são detalhados os aspectos mais relevantes destes grupos de atividades da rede.

Atividades de capacitação Verificou-se que a EVIPNet Brasil tem atuado em frentes diversificadas, incluindo estratégias de capacitação presencial e a distância, bem

como abrangendo diferentes níveis de formação, do curso de curta duração à pós-graduação. Capacitação nas Ferramentas SUPPORT para Políticas Informadas por Evidências – cursos e oficinas de curta duração Os cursos e oficinas para produção, avaliação, disseminação e uso de sínteses de evidências constitui abordagem promissora na integração e contextualização de evidências de pesquisa no processo de tomada de decisão. A metodologia guia adotada pela EVIPNet é rigorosa e transparente e segue os seguintes passos: 1) a definição e caracterização de um problema de alta prioridade relacionado à política, serviços ou aos sistemas de saúde; 2) a definição de opções para seu enfrentamento; 3) a identificação de barreiras e facilitadores para a implementação das opções de enfrentamento. A síntese de evidências para políticas deve responder à necessidade e ao contexto do tomador de decisão. Os cursos e oficinas são ministrados por especialistas em tradução do conhecimento. No período entre 2013 e 2015 foram capacitadas pelo menos 532 pessoas nos métodos para apoiar as PIE adotados pela EVIPNet Brasil, mediante 26 oficinas presenciais, com duração de 16 a 32 horas, envolvendo representantes de 113 instituições locais, estaduais e nacionais, conforme apresentado na Tabela 2.

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Tabela 2 – Atividades de Capacitação nas Ferramentas SUPPORT, 2013-2015

Local

Tipo de atividade

Instituições parceiras na realização (*)

Brasília – DF

Oficina/Oficina 1ª Chamada/Oficina Internacional/ Reunião Técnica/oficina estratégica

MSa/Mercosulb, Fiocruzc, Fepecsd

10

37

189

Belo Horizonte – MG

Oficina

UFMGe, AMMGf

2

10

46

Fortaleza – CE

Oficina

ESPg/URCAh

1

8

22

Maputo/Moçambique

Oficina Internacional

UEMi

1

3

15

Recife – PE

Oficina

SMSj, IMIPk

2

12

56

Rio de Janeiro – RJ

Oficina/Reunião Técnica

INCl, INCAm, Fiocruzn

5

15

93

São Paulo – SP

Oficina

HCoro, IS/SES-SPp, BIREMEq

3

17

64

Sobral – CE

Oficina

SMSr, EFSFs

2

11

47

26

113

532

Totais

Número de oficinas / reuniões

Número de instituições participantes

Número de participantes nas atividades

Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS. (*) a Ministério da Saúde; b Mercado Comum do Sul; c Fundação Oswaldo Cruz; d Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde; e Universidade Federal de Minas Gerais; f Associação Médica de Minas Gerais; g Escola de Saúde Pública; h Universidade Regional do Cariri; i Universidade Eduardo Mondlane (Moçambique); j Secretaria Municipal de Saúde de Recife; k Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira; l Instituto de Cardiologia; m Instituto Nacional do Câncer; n Fundação Oswaldo Cruz; o Hospital do Coração; p Instituto de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo; q Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde; r Secretaria Municipal de Saúde de Sobral; s Escola de Formação em Saúde da Família.

Curso de Especialização em Gestão de Políticas

Sírio-Libanês, Conselho Nacional de Secretários

Informadas por Evidências

de Saúde e Observatório Ibero-americano de Po-

Em 2014, o Ministério da Saúde, por meio

líticas e Sistemas de Saúde (OIAPSS), no âmbito

da EVIPNet Brasil, propôs e planejou, em parce-

do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Insti-

ria com o Instituto de Ensino e Pesquisa do Hos-

tucional do SUS (PROADI-SUS) e teve o objetivo

pital Sírio-Libanês (IEP-HSL), um curso de pós-

de apoiar a qualificação dos gestores e outros

-graduação Lato-Sensu (especialização) em Ges-

atores envolvidos no processo decisório em saú-

tão de Políticas de Saúde Informadas por Evi-

de, mediante uso sistemático e transparente do

dências (ESPIE). Este curso é resultado de uma

conhecimento científico. O curso foi lançado em

parceria entre o Ministério da Saúde, Hospital

2015 e está direcionado para os formuladores

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de políticas e tomadores de decisão de alto e médio mando dos governos municipal, estadual e federal, gestores de sistemas locais de saúde, apoiadores da gestão de saúde, pesquisadores interessados na temática e membros do controle social da saúde. O curso visa contribuir para superar as barreiras do chamado know-do-gap, ou o abismo entre a teoria e a prática nas políticas públicas para a saúde, especialmente o conhecimento científico e os processos de formulação e implementação das políticas. Sua carga horária é de 360 horas, com apoio de uma plataforma virtual interativa e facilitadores de aprendizagem. A primeira edição do ESPIE incluiu 400 alunos, selecionados localmente e distribuídos em dez turmas, sendo oito no Brasil (Porto Alegre, Curitiba, Belo Horizonte, Vitória, Brasília, Goiânia, Fortaleza e Manaus), uma na Argentina (Córdoba) e uma no Uruguai (Montevidéu). A escolha das cidades se deu considerando a distribuição geográfica e o histórico favorável de cursos do Hospital Sírio-Libanês, juntamente com a necessidade de suporte local para o desenvolvimento do curso e foi validada junto aos parceiros institucionais. A oferta de turmas do ESPIE em países latino-americanos foi possível pela parceria com o OIAPSS, representado pelo Conasems. Curso Introdutório para Políticas Informadas por Evidências (online) Em 2015, foi desenvolvida e lançada pela EVIPNet Brasil, em parceria com a Bireme/OPAS/ OMS, a primeira edição do curso online introdução às PIE (http://www.aulas.cvspbrasil.fiocruz. br/), que teve por objetivo promover a cultura do uso de evidências na tomada de decisão em sistemas, programas e serviços de saúde, oferecendo subsídios às áreas técnicas para formação de políticas informadas pelas melhores evidências científicas e desenvolvimento de competências para obter, avaliar, adaptar e aplicar os achados

científicos nas decisões políticas em saúde. O curso, com duração de 80 horas, tem o objetivo de envolver gestores de sistemas e serviços de saúde, seus apoiadores técnicos pesquisadores e membros da sociedade civil, interessados em abordar os processos de tradução do conhecimento e as PIE. O curso é totalmente online e conta com tutoria especializada, sendo estruturado em nove módulos que operam de forma articulada entre conteúdo, exercícios de fixação, estudos de casos reais e sugestões de leitura. Ao final da primeira edição do curso, 106 participantes foram capacitados nas Ferramentas SUPPORT. Nesse mesmo ano, houve a segunda edição do curso que contou com 600 inscritos. As atividades foram encerradas em janeiro de 2016.

Atividades de suporte à rede Primeira Chamada Pública EVIPNet Brasil para apoio a projetos de PIE Em agosto de 2014, a EVIPNet Brasil, através da sua Secretaria Executiva, sediada no Decit/SCTIE/MS e em parceria com a OPAS no Brasil, publicou a sua primeira Chamada Pública para suporte a projetos de PIE, com o objetivo de selecionar propostas para concessão de apoio financeiro a projetos de tradução do conhecimento para políticas informadas por evidências, visando ao fortalecimento do SUS e a integração entre a pesquisa e a tomada de decisão em saúde. O valor global da Chamada foi de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais) advindos de recursos do Termo de Cooperação n°47 – MS/OPAS. Foram recomendados dez projetos e oito finalizaram o processo de contratação, mediante carta acordo (Tabela 3). Cada projeto foi contemplado com R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), e entre os resultados esperados estavam incluídos quatro produtos: 1) uma

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síntese de evidências para políticas de saúde; 2) organização de um diálogo deliberativo sobre políticas de saúde informado pelas sínteses de evidências referidas no item anterior e organizado com base nas Ferramentas SUPPORT; 3) elaboração de uma síntese de diálogo deliberativo

sobre políticas de saúde, desenvolvida com base nas Ferramentas SUPPORT; e 4) realização de uma capacitação no âmbito local para o uso das Ferramentas SUPPORT para políticas informadas por evidências, incluindo no mínimo vinte participantes.

Tabela 3 – Projetos da Chamada Pública EVIPNet Tema do projeto

Instituição

Adequação das ações de prevenção e controle da hipertensão arterial para a realidade do município de Angra dos Reis

Instituto Nacional de Cardiologia (INC)

Diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas através do ultrassom morfológico fetal e da triagem neonatal pelo teste do coraçãozinho

Instituto Nacional de Cardiologia (INC)

Aperfeiçoamento da atenção à pessoa com doença falciforme na região metropolitana de São Paulo

Instituto de Saúde de São Paulo (IS/SES- SP)

Desenvolvimento na primeira infância

Instituto de Saúde de São Paulo (IS/SES- SP)

Implantação do núcleo de evidências para políticas públicas de saúde na Fiocruz-BSB

Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em saúde (FIOTEC)

Avaliação do impacto em saúde e sua valorização em gastos públicos decorrentes da poluição atmosférica no estado de São Paulo no períoInstituto Saúde e Sustentabilidade (ISS) do de 2006 a 2013 e revisão de medidas de mitigação das emissões de poluentes Programa de controle da hanseníase informado por evidências para o fortalecimento do SUS

Universidade Regional do Cariri (URCA)

A efetividade das intervenções voltadas para solucionar o problema da superlotação dos serviços hospitalares de urgência

Instituto de Saúde de São Paulo IS/SES-SP e Hospital do Coração (HCor)

Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS.

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Desenvolvimento de produtos de tradução do conhecimento Sínteses de Evidências para Políticas de Saúde As sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisas globais e locais para informar deliberações sobre políticas e programas de saúde, incluindo a descrição de um problema relevante de saúde pública, opções informadas por evidências para enfrentar o problema, estratégias de implementação e considerações sobre a equidade. Os temas para a produção de sínteses de evidências são definidos pela priorização a partir das necessidades reais dos sistemas locais e nacionais de saúde; no entanto, todos os níveis de gestão do sistema de saúde poderiam usufruir do acesso às fontes de informações (transparência) e da sistematização do processo de tomada de decisão para favorecer o uso das evidências em articulação com aspectos contextuais, tais como valores sociais, recursos e demais fatores intrínsecos à tomada de decisão política. Três sínteses de evidências para políticas foram finalizadas e publicadas no período

analisado, abordando os temas da Mortalidade perinatal (20128 e 20139) e da promoção uso de evidências científicas na tomada de decisão (201410). Atualmente, outras duas sínteses estão sendo desenvolvidas pelos GT sediados no Ministério da Saúde, abordando a judicialização da saúde no Brasil (DGTIS/SCTIE/MS) e adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas (DAF/ SCTIE/MS). Quatro outras sínteses estão sendo desenvolvidas pelo NEv do Instituto de Saúde de São Paulo/SES/SP sobre os temas saúde mental, diabetes, mortalidade perinatal e mortalidade materna, além de três sínteses em desenvolvimento pelo NEv do Instituto Nacional do Câncer (Inca) sobre os temas estratégias de detecção precoce do câncer de lábio e cavidade, estratégias de diagnóstico precoce do câncer de colorretal e avaliação de estratégias de comunicação para detecção precoce do câncer de mama. O Instituto Saúde e Sustentabilidade finalizou em março de 2016 uma síntese sobre os efeitos da poluição atmosférica sobre a saúde no estado de São Paulo. Os detalhes sobre esta produção da EVIPNet Brasil são apresentados na Tabela 4.

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Tabela 4 – Estágio do Desenvolvimento das Sínteses de Evidências para Políticas

Tema da síntese de evidências

Estágio de desenvolvimento, mar/2016

Instituição responsável pelo desenvolvimento

Mortalidade perinatal

Publicada

Decit/SCTIE/MSa

Reduzindo a mortalidade perinatal

Publicada

Decit/SCTIE/MSa

Estimulando o uso de evidências científicas na tomada de decisão

Publicada

Decit/SCTIE/MSa

Redução da poluição atmosférica e consequente melhoria da saúde no estado de São Paulo-SP

Em processo editorial para publicação

ISSg

Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas

Em revisão

DAF/SCTIE/MSb

Adequação das ações de prevenção e controle da hipertensão arterial para a realidade do município de Angra dos Reis-RJ

Em revisão

INCd

Diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas através do ultrassom morfológico fetal e da triagem neonatal pelo teste do coraçãozinho

Em revisão

INCd

Estratégias para abordar a judicialização da saúde no Brasil

Em desenvolvimento

DGTIS/SCTIE/MSc

Estratégias de atenção às pessoas portadoras de tuberculose em situação de rua

Em desenvolvimento

Fiocruz-DFe

Aperfeiçoamento da atenção às pessoas portadoras de doença falciforme na região metropolitana de São Paulo-SP

Em desenvolvimento

IS/SES-SPf

Desenvolvimento na primeira infância

Em desenvolvimento

IS/SES-SPf

A efetividade das intervenções voltadas para solucionar o problema da superlotação dos serviços hospitalares de urgência

Em planejamento

IS/SES-SPf

Programa de hanseníase informado por evidências para o fortalecimento do SUS

Em desenvolvimento

URCAh

Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS. a Departamento de Ciência e Tecnologia/Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Ministério da Saúde; b Departamento Atenção Farmacêutica/Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Ministério da Saúde; c Departamento de Gestão de Incorporação de Tecnologias em Saúde da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde; d Instituto Nacional de Cardiologia; e Fundação Oswaldo Cruz; f Instituto de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo; g Instituto Saúde e Sustentabilidade; e h Universidade Regional do Cariri.

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Diálogos Deliberativos de Políticas de Saúde A etapa seguinte à produção de sínteses de evidências inclui a organização de diálogos sobre políticas de saúde, também chamados de diálogos deliberativos, os quais podem ser realizados em diferentes níveis – local ou global – e com audiências diversas para a disseminação das principais questões relacionadas ao tema da síntese previamente desenvolvida. O diálogo deliberativo permite uma discussão em nível organizacional e social sobre o problema, opções de políticas e sua implementação incluindo representantes da política, academia, gestão e sociedade. Tem como objetivos subsidiar a tomada de decisão articulando as evidências globais com as visões, as experiências e o conhecimento tácito dos interessados pelas decisões relacionadas ao problema local e disseminar a melhor evidência para a compreensão e enfrentamento do problema. O NEv de Piripiri foi pioneiro na realização de Diálogos Deliberativos locais no âmbito da EVIPNet, tendo organizado e realizado, em 2011, o diálogo sobre “Prevenção e controle da Dengue no espaço urbano”.12

No plano nacional, a Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil organizou e realizou dois diálogos deliberativos nacionais sobre as sínteses “Reduzindo a mortalidade perinatal” e “Estimulando o uso de evidências científicas na tomada de decisão”. Em fevereiro de 2016, o Instituto Saúde e Sustentabilidade em parceria com a Secretaria Executiva da EVIPNet realizou o diálogo deliberativo sobre a síntese de evidência “Reduzindo a emissão do poluente atmosférico – material particulado – no ambiente urbano em benefício da saúde”. A proposta do Instituto foi de desenvolver um documento-síntese que trouxesse evidências sobre o impacto da poluição atmosférica sobre a saúde da população. Artigos publicados Em adição às atividades institucionais da EVIPNet Brasil, entre 2012 e 2015, foram publicados pelo menos cinco artigos abordando a temática das PIE e desenvolvidos no âmbito da rede, publicados em quatro diferentes periódicos da área da saúde (Tabela 5).

Tabela 5 – Artigos Publicados Título

Periódico

Curso Uso de evidências na gestão municipal da saúde: uma experiência pioneira

Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 7, n. 23, p. 122-126, 2012.

Avançando no uso de políticas e práticas de saúde informadas por evidências: a experiência de Piripiri-Piauí

Ciência e Saúde Coletiva, v. 18, n. 1, p. 25-34, 2013.a

Desenvolvimento atual da Rede de Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet Brasil): relato de caso

Revista Panamericana de Salud Pública, v. 36, n. 1, p. 51, 2014.b

Fronteiras da autonomia da gestão local de saúde: inovação, criatividade e tomada de decisão informada por evidências

Ciência e Saúde Coletiva, v. 19, n. 11, p. 4427-4438, 2014.c

Estratégias para estimular o uso de evidências científicas na tomada de decisão

Cadernos Saúde Coletiva, v. 23, n. 3, p. 316-322, 2015.d

Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS. Número de acessos ao artigo no portal SciELO: a1.841; b1.226; c819 e d218.

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Atividades de difusão e disseminação Portal da EVIPNet Brasil e redes sociais virtuais A EVIPNet Brasil conta com um portal (http://brasil.evipnet.org) para divulgação e comunicação de trabalhos colaborativos juntamente com os membros da rede. No portal EVIPNet podemos encontrar conteúdos sobre a descrição institucional da rede e do Conselho Consultivo; relatórios anuais; notícias sobre as atividades desenvolvidas pela rede; links para metodologia: versão digital das Ferramentas SUPPORT, artigos sobre as Ferramentas SUPPORT na BVS e curso online de políticas informadas por evidências; links para as versões digitais das sínteses de evidências publicadas; links para indicadores de saúde de diversas fontes (DataSUS, IDSUS, SVS/Aids, SAGE e OPAS); links para pesquisa de evidências de diversas fontes (REBRATS, BVS, Health Evidence, Health Systems Evidence e Rx for Change); agenda das atividades da EVIPNet Brasil; conteúdo das oficinas e capacitações; participações em eventos; atas de reuniões; links para os vídeos de entrevistas realizadas pela EVIPNet Brasil, links para as redes sociais e localização, contato e informações dos Núcleos de Evidências. Além disso, a rede possui outros canais de comunicação no Facebook, YouTube, Linkedin, Twitter, Instagram e Flickr. A página do Facebook possuía 681 curtidas até o momento deste estudo, sendo 71% mulheres e 29% homens em 14 diferentes países com média de 300 visualizações por postagem e 2.385 visitas à página nos últimos 30 dias (dados de 15/03/2016). O Twitter possui 44 seguidores. Existem 1.412 fotos publicadas no Flickr com 461 visualizações, 3 fotos publicadas

no Instagram e 5 seguidores, 11 contatos no Linkedin e 90 vídeos disponíveis no canal do YouTube com 2.237 visualizações. Congressos e conferências Diferentes atividades de difusão e disseminação são desenvolvidas pela EVIPNet Brasil para promover e divulgar amplamente a rede junto a diferentes públicos (tomadores de decisão e seus apoiadores, profissionais de saúde, pesquisadores e membros da sociedade civil organizada), além de contribuírem com os processos de disseminação e tradução do conhecimento. Para isso, a Secretaria Executiva da EVIPNet apoia a participação de seus representantes em congressos e conferências nacionais e internacionais, com o objetivo de proferir palestras, participar de mesas-redondas e outras formas de apresentação, incluindo trabalhos orais e pôsteres (Tabela 6). Já em fevereiro de 2016, foi realizado em São Paulo um curso avançado para bibliotecários, em parceria com a Bireme/OPAS. Considerando-se o reforço, ampliação e integração entre a EVIPNet e Bireme/OPAS, esta oficina representou um marco positivo adicional ao capacitar bibliotecários que integram os Grupos de Trabalho e os Núcleos de Evidências da rede, para facilitar a busca e acesso às bases de dados, bem como na avaliação crítica para a seleção (inclusão ou exclusão) de estudos para a identificação de evidências voltadas ao apoio da tomada de decisão em saúde. Como resultado desta oficina foi criado no Facebook um grupo de bibliotecários da EVIPNet Brasil, para troca de informações e experiências (https://www.facebook.com/ groups/592797897595029/).

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Tabela 6 – Participação da Rede de Políticas Informadas por Evidências EVIPNet Brasil em Eventos 1. Congressos Nacionais de Secretarias Municipais de Saúde – Conasems – (Gramado/RS, 2010; Brasília/DF, 2011; Maceió/AL, 2012; Brasília/DF, 2013; Serra/ES, 2014; Brasília/DF, 2015). 2. X Congresso Brasileiro de Saúde, Cultura de Paz e Não Violência através da organização da mesa-redonda “Comunicação para a decisão política em saúde” (Brasília/DF, 2013). 3. 2º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde: Universalidade, Igualdade e Integralidade da Saúde: Um projeto possível” através da organização da oficina “EVIPNet Brasil: Política informada por evidências” (Belo Horizonte/MG, 2013). 4. Conferência de comemoração dos 15 anos da Rede SciELO (São Paulo/SP, 2013). 5. 13ª Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de Doenças (EXPOEPI, Brasília/DF, 2013). 6. Seminário Brasileiro de Prevenção Quaternária em Atenção Primária à Saúde (Curitiba/PR, 2013) 7. Ciência, Tecnologia e Inovação no SUS: Integração entre Conhecimento Científico e Políticas de Saúde através da organização do painel “Oportunidades para a gestão da saúde: evidências para a tomada de decisão” (Brasília, 2013). 8. Seminário “Evidências Científicas nas políticas de saúde”, promovido pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (Belo Horizonte, 2013). 9. Reunião do Conselho Consultivo (Brasília, 2013). 10. 12ª Conferência Mundial de Saúde Rural da WONCA e o 4º Congresso Sul-Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade (Gramado/RS, 2014). 11. 13ª Conferência Internacional sobre Comunicação Pública da Ciência e Tecnologia, divulgando a metodologia com a apresentação do trabalho “Using deliberative dialogue to translate scientific evidence: the Evidence-Informed Policy Network Brazil’s case” (Salvador/BA, 2014). 12. Organização do seminário internacional “Evidências Científicas para a tomada de decisão em políticas e programas de saúde” realizado em parceria com a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias (Rebrats) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) (Brasília/DF, 2014). 13. Recepção de visita técnica de membros do Centro Nacional de Excelência Tecnológica em Salud (Cenetc) da Cidade do México (Brasília/DF, 2014). 14. Participação na “Reunião do Comitê Diretivo da EVIPNet Global” e da “Oficina de Trabalho da Organização Mundial de Saúde” (Genebra/Suíça, 2014). 15. Divulgação e participação da EVIPNet Brasil no evento “Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde: resultados e avanços de pesquisas estratégicas para o SUS”. Na ocasião, foi lançado o primeiro curso online sobre Políticas Informadas por Evidências (Brasília/DF, 2014). 16. Encontro Anual da Conferência Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTAi) com os painéis: “EVIPNet Brazil and the experience of the Evidence Centers” e “How to enhance the use of evidence in decision-making? Evidence-informed options for health policies” (Washington/DC, 2014) 17. Encontro Anual da Conferência Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTAi) com os painéis: “The knowledge translation process and the EVIPNet Brazil”; “Cost effectiveness analysis of TAVI compared to standard treatment of symptomatic aortic stenosis in patients at high surgical risk” e “Health Economic Assessment in the MERCOSUR: Strategic Actions and Cooperation to Produce and Exchange Scientific Knowledge” (Oslo/Noruega, 2015).

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18. I Colóquio de Análise de Redes Aplicadas e Prospecção Tecnológica, Fiocruz (Brasília/DF, 2015). 19. I Congresso Norte e Nordeste de Saúde Baseada em Evidências, Centro de Convenções do Cariri (Crato/CE 2015). 20. I Congresso da Região Norte de Saúde Baseada em Evidências (Sobral/CE, 2015). 21. Participação no PesquisaSUS – 1º Encontro científico de pesquisas aplicadas às políticas públicas em saúde, Fiocruz (Brasília/DF, 2015). 22. 1º Fórum pernambucano de avaliação de tecnologias em saúde (Recife/PE, 2015). 23. Seminário Avaliação de Tecnologias e Inovação em Saúde no SUS: desafios e propostas para a gestão (São Paulo/SP, 2015). Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS.

Próximos passos A continuidade das seguintes atividades da EVIPNet Brasil está prevista para 2016: capacitações presenciais para aplicação das Ferramentas SUPPORT; Curso Introdutório em Políticas Informadas por Evidências online (3ª edição); Curso Introdutório para o Uso de Estudos de Avaliação Econômica nas PIE; Curso Avançado para Bibliotecários, com foco na busca e recuperação de evidências para subsidiar processos de tomada de decisão em saúde; oficinas para produção de sínteses de evidências para políticas de saúde; reuniões técnicas para a sensibilização, capacitação e matriciamento de novos grupos de trabalho; Diálogos Deliberativos sobre Políticas de Saúde, com base nas sínteses de evidências em desenvolvimento pelos grupos de trabalho da rede; divulgação da EVIPNet em eventos científicos e de gestão da saúde; lançamento do segundo edital de Chamada Pública para apoio a projetos de PIE da EVIPNet Brasil; apoio à criação de novos Núcleos de Evidências e Grupos de Trabalho; publicação

de sínteses de evidências; publicação de artigos científicos e pelo menos duas reuniões do Conselho Consultivo.

Considerações finais Os resultados demostraram o crescimento sustentado das atividades da EVIPNet Brasil e sugerem que a rede está em processo de consolidação como plataforma de tradução de conhecimento no Brasil. Chama a atenção o investimento em atividade de capacitação, em diferentes níveis de complexidade, bem como a expansão dos grupos colaboradores da rede no país, destacando-se os diferentes perfis institucionais envolvidos. O monitoramento e avaliação dos resultados da EVIPNet Brasil serão necessários para a identificação dos impactos da inciativa sobre o contexto da tomada de decisão na formulação e implementação de políticas de saúde no Brasil. Sugere-se que a experiência da EVIPNet Brasil seja mais investigada, a fim de que sejam

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produzidos subsídios para apoiar o avanço das plataformas de tradução do conhecimento e consolidação das PIE em todo o mundo.

elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências (STP): uma coletânea de artigos publicados na revista ‘Health Research Policy and Systems’. Brasília (DF); 2010. [acesso em 14 mar 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet. net/livro/ 8. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e

Agradecimento Os autores agradecem a colaboração de Juliana Ronconi pela coleta de informações sobre a EVIPNet Brasil no portal e nas redes sociais.

Insumos Estratégicos. Síntese de Evidências para políticas de saúde: mortalidade perinatal. Brasília (DF); 2012. [acesso em 14 mar 2016]. Disponível em: http://cms.evipnet.org/wp-content/uploads/2015/10/Si%CC%81ntese-Mortalidade-perinatal_FINAL1.pdf 9. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Síntese de Evidências para políticas de saúde: reduzindo a mortalidade perinatal. Brasília (DF); 2013. [acesso em 14 mar 2016]. Disponível em: http://bra-

Referências 1. Armstrong R, Waters E, Dobbins M, Anderson L, Moore L, Petticrew M, et al. Knowledge translation strategies to improve the use of evidence in public health decision making in local government: intervention design and implementation plan. Implementation Science. 2013; 8; 121. 2. Carter R, Vos T, Moodie M, Haby M, Magnus A, Mihalopoulos C. Priority setting in health: origins, description and application of the Australian Assessing Cost-Effectiveness initiative. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes

sil.evipnet.org/wp-content/uploads/2016/03/Reduzindo-a-mortalidade-perinatal-WEB.pdf 10. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Síntese de Evidências para políticas de saúde: estimulando o uso de evidências científicas na tomada de decisão. Brasília (DF); 2013. [acesso em 14 mar 2016]. Disponível em: http://cms.evipnet.org/wp-content/uploads/2014/12/WEB-S%C3%ADntese-tomada-de-Decis%C3%A3o.pdf 11. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is

Research. 2008; 8: 593-617.

evidence-informed policymaking? Health Research Policy and

3. Graham ID, Logan J, Harrison MB, Straus SE, Tetroe J, Cas-

Systems. 2009; 7; Suppl 1; S1.

well W, et al. Lost in knowledge translation: time for a map?

12. Secretaria Municipal de Piripiri. Reporte de diálogo deli-

Journal of Continuing Education in the Health Professions.

berativo síntese de evidências nº 01/2011: prevenção e con-

2006; 26:13-24.

trole da dengue no espaço urbano. 2011. [acesso em 15 mar

4. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools

2016]

for evidence-informed health Policymaking (STP). Health Re-

uploads/2013/01/Di%C3%A1logo_Deliberativo_Dengue_

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Rapid response for evidence-informed health policy Respostas rápidas para Políticas de Saúde Informadas por EvidênciasI Michelle M. HabyII, Rachel ClarkIII

Abstract

Resumo

It is widely accepted that health interventions underpinned by research evidence will be more effective than those that are not. However, in health policy making, with its non-linear decision making processes and competing political drivers, the use of research evidence to inform decisions is not straightforward. Often cited barriers include limited access to high quality research and poor relevance and timeliness of research; whilst improved collaboration and relationships between academics and decision makers have been cited as important facilitators of the use of research evidence. Rapid response programs have been initiated in order to overcome these barriers. They seek to facilitate the use of research evidence by ensuring timely and relevant provision of research and through close working relationships between researchers and decision makers. A program typically works to provide synthesized research evidence in a short timeframe. Rapid reviews of the literature are key products. At present there is wide variation in how such products are developed and little empirical evidence on how shortcuts in the review process might impact on review findings. Whilst rapid response programs and their products are potentially an important mechanism for supporting evidence-informed health policy decisions, these strategies need to be tested empirically.

É reconhecido amplamente que as intervenções de saúde sustentadas pelas evidências de pesquisa serão mais efetivas do que aquelas que não são. Entretanto, na formulação de políticas de saúde, com seus processos decisórios não lineares e motivações políticas concorrentes, o uso de evidências científicas para informar a tomada de decisão não é um processo fácil. As barreiras geralmente citadas incluem acesso limitado a pesquisas de alta qualidade e baixa relevância e oportunidade de pesquisas, enquanto a maior colaboração e relação entre pesquisadores e tomadores de decisão foram citadas como um importante facilitador para o uso das evidências científicas. Programas de respostas rápidas foram iniciados para superar essas barreiras e facilitar o uso da evidência científica, assegurando a provisão do acesso a resultados de pesquisas relevantes e oportunas e através do trabalho compartilhado entre pesquisadores e gestores. Um programa normalmente funciona para prover sínteses de evidências científicas em um curto período de tempo. Revisões rápidas da literatura são produtos-chave. Atualmente há uma grande variação em como tais produtos são desenvolvidos e poucas evidências empíricas sobre como atalhos no método podem impactar nos achados das revisões. Enquanto programas de resposta rápida e seus produtos são potencialmente um mecanismo importante para apoiar as políticas de saúde informadas por evidências, essas estratégias ainda precisam ser testadas empiricamente.

Keywords: Rapid review; rapid response; evidence-informed policy

Palavras-chave: Revisão rápida, repostas rápidas, políticas informadas por evidências

Michelle M. Haby ([email protected]) is PhD, Professor, Department of Chemical and Biological Sciences, University of Sonora, Hermosillo, Sonora, Mexico.

II

III Rachel Clark ([email protected]) DrPH student, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, England.

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Tradução: Maritsa Carla de Bortoli. Revisão: Jorge Otávio Maia Barreto.

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Introduction

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ealth interventions underpinned by research evidence are more likely to be effective than those that are not. They are

also expected to offer better value for money, greater transparency in decision making and greater accountability.8 Evidence from research can help to ensure that no harm will come from the implementation of an intervention; that the intervention will be effective in achieving its intended outcomes; that the intervention will not increase health inequalities; and will maximize the use of available resources.8 In relation to clinical care it is widely ac-

cepted that decisions by health professionals should be based on the best available research evidence as well as clinical expertise.29

This

concept has been labelled evidence-based medicine or evidence-based practice and has become an important part of the training of new health professionals. For decisions about patient care, the best available evidence is usually systematic reviews of randomized controlled trials. The Cochrane Collaboration, started by Archie Cochrane in 1992 (http://www.cochrane. org/), is the most well-known producer of these systematic reviews, and these are also used as a basis for a range of products, including clinical practice guidelines and health technology assessments. When it comes to the use of evidence in decisions relating to health policy the field has a shorter history and is less well-developed. Policy decision making is also much more complicated, partly due to the non-linear nature of policy making5 and the need to consider a range of factors when making policy decisions – such as context, acceptability to stakeholders and feasibility of implementation.5,7,12 This field is generally

Introdução ntervenções de saúde sustentadas por evidências de pesquisas terão maior probabilidade de ser efetivas do que aquelas que não são. Também se espera que ofereçam mais eficiência, maior transparência em processos decisórios e mais responsabilização na prestação de contas.8 Evidências de pesquisas podem ajudar a assegurar que nenhum dano ocorrerá pela implantação de uma intervenção, que as intervenções serão efetivas em alcançar suas metas almejadas, que as intervenções não aumentarão as iniquidades em saúde, e que os recursos disponíveis serão otimizados.8 Em relação aos cuidados clínicos é amplamente aceito que as decisões de profissionais de saúde devem ser baseadas na melhor evidência científica disponível, bem como na experiência clínica.29 Este conceito tem sido rotulado como “medicina baseada em evidência” ou “prática baseada em evidência” e se tornou parte importante da capacitação de novos profissionais de saúde. Para decisões sobre o cuidado com o paciente, as melhores evidências disponíveis são geralmente as revisões sistemáticas de ensaios randomizados controlados. A Cochrane Collaboration, fundada por Archie Cochrane em 1992 (http://www.cochrane.org/), é a mais conhecida produtora dessas revisões sistemáticas, que também são usadas como base para uma gama de produtos, incluindo guias de prática clínica e avaliações de tecnologias de saúde. Quando se trata do uso de evidências nas decisões relacionadas às políticas de saúde, o campo tem uma história mais recente e também é menos desenvolvido. A tomada de decisões na formulação de políticas é algo muito mais complexo, em parte por causa de sua natureza não linear5 e da necessidade de considerar uma variedade de fatores – como contexto, aceitabilidade das partes interessadas e viabilidade da implementação.5,7,12 Este campo é geralmente rotulado como Políticas

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labelled evidence-informed policy or evidenceinformed decision making. While systematic reviews and related products (e.g. health technology assessments and evidence briefs for policy) are also important for decision-making in relation to health policy, attention has recently focused on the need to make these products available in a much shorter period of time. As such, various producers of systematic reviews and related products have begun to utilize methods for rapid reviews of the research evidence. Further, both producers and users of systematic reviews have begun setting up rapid response programs to respond to the needs of decision-makers for rapid access to the best available evidence. One well-known example of such a program in the Americas Region is the McMaster Health Forum Rapid Response Program in Canada (www.mcmasterhealthforum. org/policymakers/rapid-response-program). The main product or products of rapid response programs vary but generally take the form of ‘rapid reviews’, which can be thought of as a variation of a systematic review and is conducted in a shortened timeframe.13 In this paper we explain why decision-making in relation to health policy is different to practice and how the use of research evidence in policy-making can be facilitated. We then present what is currently known about rapid response programs and rapid reviews.

Decision-making in relation to health policy Policy making is typically messy. While the health policy literature offers ‘ideal’ models or theories to explain the policy making process that are usually linear or cyclical,2 these rarely apply in practice.5 The reality is that policy decisions are more likely to be driven by opportunities, relationships and other influences rather than an explicit

Informadas por Evidências (PIE) ou tomada de decisão informada por evidências. Enquanto as revisões sistemáticas e produtos relacionados (por exemplo, avaliações de tecnologias de saúde e sínteses de evidências para políticas) são importantes para a tomada de decisão nas políticas de saúde, a atenção recentemente se voltou para a necessidade de tornar esses produtos acessíveis em um prazo muito mais curto. Como tal, vários produtores de revisões sistemáticas e produtos relacionados começaram a utilizar métodos para revisões rápidas da evidência científica. Além disso, tanto produtores quanto usuários das revisões sistemáticas começaram a montar programas de respostas rápidas para responder às necessidades dos tomadores de decisão para acesso rápido à melhor evidência disponível. Uma experiência muito conhecida de tais programas nas regiões das Américas é o Programa de Respostas Rápidas do Health Forum da Universidade de McMaster, no Canadá (www.mcmasterhealthforum.org/ policymakers/rapid-response-program). O principal produto, ou produtos, de programas de respostas rápidas variam, mas geralmente tomam a forma de “revisões rápidas”, que podem ser consideradas como uma variação das revisões sistemáticas, mas elaboradas num prazo mais curto.13 Neste artigo explicamos por que a tomada de decisão em relação às políticas de saúde é diferente da prática clínica e como o uso de evidências científicas na formulação de políticas pode ser facilitado. Apresentamos o que é atualmente conhecido por programas de respostas rápidas e métodos de revisões rápidas.

Tomada de decisão em relação à política de saúde A formulação de políticas é normalmente confusa. Enquanto a literatura de políticas de saúde oferece modelos ideais ou teorias para explicar

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and logical process.10 One well known theory for the policy process is offered by the political scientist John Kingdon5,9,19 According to Kingdon, agenda setting is the first stage in the policy process. The policy agenda is the list of issues or problems to which government officials, or those who make policy decisions (including the voting public), pay serious attention. Moving an idea onto or higher up on that agenda involves three processes (or streams): problems, proposals, and politics. Policy windows or opportunities only open when all three streams converge.9 Thus, to move an issue onto the policy agenda requires, for example, that when a problem is identified and there is political will to solve the problem, the policy proposal (or solution) can be quickly offered. Timely research evidence is particularly important here to ensure that the best available evidence is used in the policy proposal. If the research evidence is not available when needed it is more likely that the policy solution will be based on historical experience or lobbying from vested interests. Research evidence is also important for identifying problems so that political attention can be focused on them and solutions (policy proposals) found. The likelihood of successful agenda setting substantially increases if all three elements—problem, proposal, and politics—are linked in a single package.9 Policy decisions are also made at various levels. Some scholars categorize policy as ‘‘big P ’’ policies (e.g. formal laws, rules, and regulations enacted by elected officials) and ‘‘small p’’ policies (e.g. organizational guidelines, internal agency decisions or memoranda, and social norms guiding behavior).3,30 Both types of policy (“big P” and “little p”) can have a significant impact on the health of populations and are important in evidence-informed health policy.

o processo de formulação de políticas que são normalmente lineares ou cíclicos,2 os mesmos dificilmente são aplicáveis na prática.5 A realidade é que as decisões de políticas são mais propensas a ser dirigidas por oportunidades, relações e outras influências, em vez de processos explícitos e lógicos10. Uma teoria bem conhecida para o processo político foi formulada pelo cientista político John Kingdon.5,9,19 De acordo com Kingdon, o estabelecimento de uma agenda é o primeiro estágio no processo político. A agenda de políticas é uma lista de questões ou problemas aos quais agentes do governo, ou aqueles que tomam as decisões políticas (inclusive os eleitores), devem seriamente prestar atenção. A ascensão ou queda de uma ideia dentro da lista da agenda envolve três processos (ou fluxos): problema, propostas e política. A janela de oportunidades para políticas somente se abrirá quando os três fluxos convergirem.9 Assim, para mover uma questão dentro da agenda de políticas é necessário, por exemplo, que uma vez identificado um problema e mobilizada a vontade política para que este seja enfrentado, a proposta de política (ou solução) possa ser rapidamente oferecida. Evidências científicas oportunas são particularmente importantes para garantir que este subsídio seja usado na formulação da proposta de política. Se a evidência científica não está disponível quando ela é necessária, o mais provável é que a solução política seja baseada em experiências históricas ou pressão de interesses particulares. A evidência científica é também importante para identificar problemas, a fim de que a atenção política possa estar focada neles e as soluções (propostas de políticas) sejam encontradas. A probabilidade do sucesso do estabelecimento de uma agenda aumenta substancialmente se todos os três elementos – problema, proposta e política – estão unidos em um pacote único.9 As decisões de políticas também são tomadas em vários níveis. Alguns acadêmicos categorizam

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Facilitating the use of research evidence for policy There is a growing literature describing the barriers and facilitators to the use of research evidence for health policy.20,22,24-26 The most frequently reported barriers to evidence uptake are poor access to good quality relevant research, and lack of timely and relevant research output.25,37 The most frequently reported facilitators are collaboration between researchers and policymakers, improved relationships and skills,25 and research that accords with the beliefs, values, interests or practical goals and strategies of decision makers.21 Rapid response programs are a strategy designed to overcome the barriers of timeliness, quality and relevance of the research evidence. They can also act as facilitators to research use as they often include a close working relationship between researchers and decision makers to ensure that the finished product meets the decision-makers’ needs.17 However, the effectiveness of rapid response programs in improving the use of research evidence in health policy decision making has not been tested.14

Rapid response programs While there is no formal definition available in the literature, a rapid response program can be thought of as an organized effort by government, academic and/or independent organizations to make the best available research evidence available to policy decisionmakers in a shortened timeframe. To describe rapid response programs consideration needs to be given to: 1) the product offered; 2) the strategies utilized to facilitate the uptake of the product into decision-making; and 3) how the program is operationalized to ensure that it runs smoothly.14 These three things together

as políticas como “políticas com Pê maiúsculo” (por exemplo, leis formais, regras e regulamentações decretadas por pessoas eleitas) e “políticas com Pê minúsculo” (por exemplo, guias organizacionais, memorandos ou decisões internas das agências, e normas de comportamento social).3,30 Ambos os tipos de políticas (“Pê maiúsculo” e “Pê minúsculo”) podem ter impacto significante na saúde das populações e são importantes nas políticas de saúde informadas por evidências.

Facilitando o uso de evidências científicas para políticas Há um crescimento na literatura que descreve as barreiras e facilitadores para o uso das evidências científicas nas políticas de saúde.20,22,24-26 As barreiras mais frequentemente relatadas sobre o uso das evidências são o pouco acesso a pesquisas relevantes e de boa qualidade, e falta de produção científica relevante e oportuna.25,37 Os facilitadores mais relatados são a colaboração entre pesquisadores e tomadores de decisão, incremento de relacionamentos e capacidades,25 e o desenvolvimento de pesquisas alinhadas com as crenças, valores, interesses ou metas práticas e estratégias dos tomadores de decisão.21 Programas de respostas rápidas são estratégias desenhadas para superar as barreiras de oportunidade, qualidade e relevância das evidências científicas. Eles também podem servir como facilitadores para o uso das pesquisas, uma vez que normalmente incluem uma relação de proximidade entre pesquisadores e tomadores de decisão, a fim de que trabalhem juntos para assegurar que o produto final esteja de acordo com as necessidades reais da tomada de decisão.17 Entretanto, a efetividade dos programas de respostas rápidas em melhorar o uso de evidências científicas para a tomada de decisão sobre as políticas de saúde ainda não foi testada.14

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will determine if the rapid response program meets its intended purpose, which is to facilitate the use of high quality research in health decision-making. Current reviews of rapid response programs suggest that one of the defining features in the creation of the products offered by rapid response programs (e.g. rapid reviews) is the close relationship with the end user.16 We hypothesize that this is likely to increase the use of the reviews in policy decision making as it is known that personal contact between researchers and decision makers is a facilitator of the uptake of evidence.18,20,25 Further, the process of conducting rapid reviews is also likely to build skills and trust between researchers and decision makers, both of which are facilitators of the uptake of evidence.18,25 The number of programs offering rapid response services is increasing.16,28 Authors of a recent study surveyed 29 rapid response programs internationally.28 Within, and across, these programs there was a wide variation in the program objectives, types of questions answered, and processes and methods used.28 However, none of the rapid response programs surveyed were from Central or South America. This may have been due to language barriers or because such programs don’t yet formally exist in this region.

Rapid reviews The types of products produced by rapid response programs are widely varied.17,28 We focus here on products that include a synthesis of the evidence because this is the most widely researched product, most comparable to a standard systematic review (the gold standard) and because we consider it to be the most useful

Programas de resposta rápida Enquanto não surge uma definição formal disponível na literatura, um programa de respostas rápidas pode ser visto como um esforço organizado de governo, academia e/ou organizações independentes para fazer com que a melhor evidência científica esteja disponível para os tomadores de decisão em um curto prazo. Para descrever os programas de resposta rápida é necessário considerar: 1) o produto oferecido; 2) as estratégias utilizadas para facilitar a assimilação do produto na tomada de decisão; 3) como o programa é operacionalizado para assegurar que funcione facilmente14. Esses três pontos em conjunto determinarão se o programa de respostas rápidas atende ao seu propósito, que é de facilitar o uso de evidências científicas de alta qualidade na tomada de decisão nas políticas de saúde. Revisões atuais de programas de respostas rápidas sugerem que uma das características determinantes na criação dos produtos oferecidos (por exemplo, revisões rápidas) é a relação mais próxima ao usuário.16 Nossa hipótese é que isso possivelmente aumenta o uso das revisões na tomada de decisão política, uma vez que é sabido que o contato entre pesquisadores e tomadores de decisão é um facilitador da assimilação da evidência.18,20,25 Adicionalmente, o processo de conduzir revisões rápidas é também capaz de construir capacidades e confiança entre pesquisadores e tomadores de decisão, ambos facilitadores da assimilação das evidências como subsídio da tomada de decisão.18,25 O número de programas que oferecem serviços de resposta rápida vem crescendo.16,28 Um estudo recente pesquisou internacionalmente 29 programas de respostas rápidas.28 Houve uma grande variação dentro, e entre, esses programas quanto aos objetivos, tipos de questões respondidas, e métodos e processos

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for increasing the use of the best available research in health decision making. This type of rapid product has many names, including rapid review, evidence summary, brief review, rapid systematic review, and rapid health technology assessment. In this paper we use the term ‘rapid review’ as it is the most widely used term in the published literature.32,33 A rapid review can be defined as “a type of systematic review in which components of the systematic review process are simplified, omitted or made more efficient in order to produce information in a shorter period of time, preferably with minimal impact on quality. Further, rapid reviews involve a close relationship with the end-user and are conducted with the needs of the decision-maker in mind”.15 Systematic reviews of rapid review methods show that there is significant variety in the methodological approaches or ‘shortcuts’ used in rapid reviews to make them faster than a full systematic review.1,11,16,32 Shortcuts taken can also vary within programs, which could be partly due to the preferences of the decision makers and their timelines, but can include: limiting the number of questions; limiting the scope of questions; searching fewer databases; limited use of grey literature; restricting the types of studies included (e.g. English only, most recent 5 years); relying on existing systematic reviews; eliminating or limiting hand searching of reference lists and relevant journals; narrow time frame for article retrieval; using non-iterative search strategy; eliminating consultation with experts; limiting full-text review; limiting dual review for study selection, data extraction and/ or quality assessment; limiting data extraction; limiting risk of bias assessment or grading; minimal evidence synthesis; providing minimal conclusions or recommendations; and limiting external peer review. 1,11,16,32

utilizados.28 Entretanto, nenhum dos programas de respostas rápidas pesquisados estava na América do Sul ou Central. Isso pode ter se dado devido à barreira de linguagem ou porque tais programas ainda não existem formalmente nessas regiões.

Revisões rápidas Os tipos de produtos dos programas de respostas rápidas variam amplamente.17,28 Nós focamos aqui nos produtos que incluem uma síntese de evidências porque este é o produto mais amplamente pesquisado e comparável ao padrão ouro, a revisão sistemática, bem como porque consideramos que seja a forma mais útil de aprimorar o uso das melhores evidências científicas disponível nas tomadas de decisão das políticas de saúde. Este tipo de produto rápido tem muitos nomes, incluindo revisão rápida, resumo de evidências, revisão resumida, revisão sistemática rápida e avaliação rápida de tecnologias de saúde. Neste artigo utilizaremos o termo “revisão rápida” já que este é o termo mais amplamente utilizado na literatura publicada.32,33 Uma revisão rápida pode ser definida como “um tipo de revisão sistemática em que os componentes do processo da revisão sistemática são simplificados, reduzidos ou tornados mais eficientes com o objetivo de produzir informação em um período mais curto de tempo, preferencialmente com mínimo impacto à qualidade. Ainda, revisões rápidas envolvem uma relação próxima com o usuário final e são elaboradas a partir das necessidades do tomador de decisão.15 Revisões sistemáticas sobre os métodos usados nas revisões rápidas mostraram que há uma significativa variedade de abordagens metodológicas ou “atalhos” que são utilizados nas revisões rápidas para torná-las mais rápidas que uma revisão completa.1,11,16,32 Os atalhos utilizados podem variar dentro dos

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While a wide range of ‘shortcuts’ are used to make rapid reviews faster than a full systematic review, there is little empirical evidence of the impact of these shortcuts on the conclusions of either rapid reviews or systematic reviews.15 Further, there are few comparisons of full and rapid reviews that are available in the literature to be able to determine the impact of the shortcut on the conclusions of the reviews.15,34,35 However, producers and users of rapid reviews need to be aware that the choice of ‘shortcuts’ taken for the review will impact on the perceived methodological quality of the review, as assessed by the user 33, as well as by available systematic review quality assessment tools.31 Whatever the methods chosen to conduct rapid reviews, authors of systematic reviews of rapid review methods have argued for both users and producers of rapid reviews to increase the transparency of the methods used for each review so that their methodological quality can be assessed.6,11,36 While there is also potential for evidence briefs for policy to be conducted quickly as part of a rapid response program the evidence base or practical experience to support this product is limited. However, rapid reviews produced as part of a rapid response program could be used to inform evidence briefs for policy.

programas, podendo ser parciais, devido às preferências dos tomadores de decisão e seus prazos, mas em geral incluem: limitar o número das questões; limitar o escopo das questões; buscar em menos bases de dados; limitar o uso da literatura cinzenta; restringir o tipo de estudos incluídos (por exemplo, somente em inglês, 5 anos mais recentes); usar as revisões sistemáticas disponíveis; eliminar ou limitar a busca manual de listas de referências ou revistas relevantes; estreitar o recorte temporal da recuperação de artigos; usar estratégias de busca não repetitivas; eliminar a consulta a especialistas; limitar a revisão de textos completos; limitar a análise em duplas na seleção de estudos, extração de dados e/ou avaliação de qualidade; limitar a extração de dados; limitar a avaliação ou classificação do risco de vieses; realizar a síntese de evidências mínimas; prover recomendações ou conclusões mínimas; e limitar a revisão externa por pares.1,11,16,32 Enquanto uma grande variedade de “atalhos” é utilizada para tornar as revisões rápidas mais rápidas do que as revisões sistemáticas completas, há pouca evidência empírica do seu impacto nas conclusões, tanto das revisões rápidas como das revisões sistemáticas.15 Há também poucas comparações entre revisões completas e revisões rápidas disponíveis na literatura, que sejam capazes de determinar o impacto dos atalhos na conclusão destas revisões.15,34,35 Entretanto, produtores e usuários das revisões rápidas precisam estar atentos que a escolha dos “atalhos” para a revisão impactará na qualidade metodológica percebida da revisão, quando avaliadas pelos usuários,33 bem como quando avaliadas pelas ferramentas de avaliação da qualidade das revisões sistemáticas.31 Quaisquer sejam os métodos escolhidos para conduzir a revisão rápida, os autores das revisões sistemáticas sobre métodos de revisões rápidas defendem, para usuários e produtores, que se aumente a

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Conclusions Rapid response programs and their products is a rapidly expanding area of interest and research27 and there is considerable investment in their implementation. But there is still a great deal of work to be done to ensure (and measure empirically) that they meet their goal, which is to increase the use of high quality research evidence in policy making,14 and can therefore be considered a good investment of resources. One of their greatest achievements is likely to be a closer working relationship be-

transparência dos métodos utilizados, a fim de que a qualidade metodológica das revisões possa ser avaliada.6,11,36 Enquanto ainda há potencial para que as sínteses de evidências para políticas sejam conduzidas rapidamente, como parte de programas de respostas rápidas, a base da evidência e a experiência prática para apoiar este produto ainda é limitada. No entanto, as revisões rápidas produzidas como parte de programas de respostas rápidas, também poderiam ser utilizadas para informar sínteses de evidências para políticas de saúde.

tween researchers and policy makers and a small move away from the “two communities” model of research and policy,4,5 to one where researchers and policy-makers work together to obtain a better understanding of each other’s world23 and better decision making.

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Conclusões Programas de respostas rápidas e seus produtos integram uma área de interesse e pesquisa em rápida expansão,27 carreando investimentos consideráveis em sua implantação em todo o mundo. No entanto, ainda há muito trabalho a ser feito para assegurar (e avaliar empiricamente) que atinjam sua meta, que é aumentar o uso de evidências de alta qualidade na formulação de políticas de saúde,14 e possa sua implementação ser considerada um bom investimento para os governos. Um de seus resultados mais importantes é, provavelmente, favorecer a aproximação entre pesquisadores e tomadores de decisão, mediante uma relação de trabalho próxima, e representar um pequeno afastamento dos modelos que consideram pesquisa e política como “dois mundos” separados,4,5 em direção a um contexto onde pesquisadores e tomadores de decisão podem trabalhar juntos para chegar a um entendimento comum e recíproco sobre os mundos uns dos outros,23 bem como às melhores decisões.

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Métodos na EVIPNet Brasil: Ferramentas SUPPORT para políticas de saúde informadas por evidências Methodological approach in EVIPNet Brazil: SUPPORT Tools for evidence-informed health policy making

Jorge Otávio Maia BarretoI, Tereza Setsuko TomaII

Resumo Aqui apresentamos, de forma breve, os principais aspectos abordados pelas ferramentas SUPPORT (Supporting Policy Relevant Reviews and Trials) para elaboração de políticas de saúde informadas por evidências. As Ferramentas SUPPORT foram apresentadas em um conjunto de artigos publicados em 2009 na revista Health Research Policy and Systems. A série de 18 artigos foi traduzida ao português e está disponível na internet. Essas ferramentas são muito úteis para equipes que queiram produzir, com o máximo rigor, documentos sobre opções para lidar com um determinado problema de saúde, conhecidas como sínteses de evidências. A Rede para Políticas Informadas por Evidências – EVIPNet Brasil adota as Ferramentas SUPPORT como principal referencial de métodos para o desenvolvimento de suas atividades institucionais.

Abstract We present the main points of SUPPORT (Supporting Policy Relevant Reviews and Trials) Tools for evidence-informed health policy making. SUPPORT Tools was presented in a series of articles published in 2009 in journal Health Research Policy and Systems. The series of 18 articles were translated into Portuguese and is available on the Internet. The SUPPORT Tools are very useful for teams in rigorous production of knowledge translation products on options to address a particular health problem, known as evidence brief for policy. EVIPNet Brazil adopts the SUPPORT Tools as main reference of methods for develop its institutional activities. Keywords: Health Policy, Evidence-informed policy making, Evidence brief for policy

Palavras-chave: Políticas de Saúde, Políticas Informadas por Evidências, Sínteses de Evidência

A EVIPNet Brasil tem entre os seus valores o trabalho eficiente, metodologicamente rigoroso, transparente, inovador e responsável perante o SUS desenvolvido por equipes colaborativas com múltiplos atores sociais. A concretização destes valores exige a adoção de métodos que promovam a inclusão das evidências científicas como subsídio da tomada de decisão na formulação e implementação de políticas públicas, de forma equilibrada, sistemática, e transparente, em face dos decisores, pesquisadores e cidadãos

em geral. As Ferramentas SUPPORT (Supporting Policy Relevant Reviews and Trials) para elaboração de políticas de saúde informadas por evidências que compõem este escopo constituem o principal referencial metodológico da EVIPNet Brasil. Este texto apresenta de forma breve os principais elementos das Ferramentas SUPPORT, como forma de promover sua disseminação entre públicos potencialmente interessados em apoiar o uso das evidências científicas para a melhoria dos resultados de saúde.

Tereza Setsuko Toma ([email protected]) é Médica, Doutora em Nutrição em Saúde Pública, Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP e coordenadora do Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

II

Jorge Otávio Maia Barreto ([email protected] e jorgeomaia@hotmail. com) é Bacharel em Direito, mestre e doutor em Políticas Públicas, pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz – Diretoria de Brasília. I

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

O que são as Ferramentas SUPPORT para políticas de saúde informadas por evidências? As Ferramentas SUPPORT foram apresentadas em um conjunto de artigos publicados em 2009 na revista Health Research Policy and Systems. Estes papers foram elaborados no âmbito de projeto internacional que agregou pesquisadores de instituições líderes no estudo do uso de evidências em políticas de saúde. Estas ferramentas são endereçadas principalmente aos tomadores de decisão, formuladores de políticas e seus apoiadores, e foram elaboradas para utilização em diferentes cenários, incluindo países de alta, média e baixa renda. Essas ferramentas são muito úteis para equipes que queiram elaborar, com o máximo rigor, produtos de tradução do conhecimento sobre opções para abordar um determinado problema de saúde, estes documentos são conhecidos como sínteses de evidências para políticas de saúde (ou Evidence Brief for Health Policy, em inglês). Uma síntese de evidências tem como características: 1) descrever um problema de saúde definido como altamente prioritário e o seu contexto; 2) descrever o que se sabe sobre esse problema, os custos e consequências das opções para lidar com o problema e os pontos-chave para a implementação das opções; 3) informar sobre os métodos empregados para identificar, selecionar e analisar os dados da literatura, que devem ser sistemáticos e transparentes; 4) tecer considerações sobre a qualidade dos estudos selecionados, a aplicabilidade dos resultados ao contexto local, e equidade com relação a cada uma das opções identificadas para lidar com o problema; 5) ter um formato de apresentação, tamanho e linguagem que facilite a leitura pelas partes interessadas; 6) conter informação sobre uma revisão de mérito do ponto de vista da qualidade metodológica e relevância do problema analisado.8

A série de 18 artigos foi traduzida ao português e está disponível na internet no portal da EVIPNet Brasil (http://sintese.evipnet.net/livro/) com o título “Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências: uma coletânea de artigos publicados na revista Health Research Policy and Systems”. No entanto, hoje se considera mais apropriado falar em políticas “informadas” por evidências, uma vez que as sínteses produzidas têm como finalidade informar os tomadores de decisão sobre opções para políticas que podem melhor responder a um determinado problema de saúde, sem fazer recomendações. Em cada artigo são apresentados métodos que podem ser usados pelas pessoas envolvidas no apoio ao processo de tomada de decisão, para a busca, identificação e aplicação de resultados apresentados pela pesquisa científica na formulação e implementação de políticas de saúde informadas por evidências. As ferramentas estão endereçadas a quatro áreas de interesse relacionadas à formulação de políticas: 1) o apoio institucional à formulação de políticas informadas por evidências; 2) a identificação das necessidades de evidências de pesquisa nas três etapas dos processos de formulação de políticas, ou seja, esclarecimento de problemas, estruturação de opções e planejamento da execução; 3) a identificação e avaliação das evidências fornecidas em cada uma das etapas; e 4) a transição da fase de evidências de pesquisa para a fase de decisões.5 Aqui serão brevemente apresentados os conteúdos de cada artigo da série das Ferramentas SUPPORT, que apresenta métodos endereçados à qualificação do processo de tomada de decisão em políticas de saúde mediante a incorporação das melhores evidências científicas disponíveis.

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a explicitar o problema a ser enfrentado? As etapas desenvolvidas com apoio dessas ferramentas iniciam com a exploração do problema a ser enfrentado. Antes de tudo, o problema deve ser elucidado, a fim de que seus limites sejam explicitamente reconhecidos. Na primeira etapa, as questões a serem elucidadas incluem a própria definição do problema, mas também como esse problema se tornou relevante, que indicadores poderiam ser usados para medir sua magnitude e realizar o monitoramento da sua evolução e como o problema poderia ser estruturado de forma a motivar diferentes grupos a discuti-lo segundo seus interesses e valores.5 O artigo 1 da série discute que é importante definir o que se entende por evidência, uma vez que isso pode ter diversas implicações. A evidência, em geral, está relacionada a fatos reais ou declarados, conhecidos por meio da experiência ou da observação. No entanto, nem todas as evidências são igualmente consistentes, e as evidências de pesquisas tendem a ser mais consistentes porque têm como base o uso de métodos sistemáticos.15 Proposições para ajudar no aprimoramento do processo de apoio institucional ao uso de evidências de pesquisa como fundamento a decisões relacionadas às políticas de saúde são apresentadas no artigo 2.19 Os critérios e processos para definir as prioridades, a estratégia de comunicação e o plano de acompanhamento são os aspectos abordados no artigo 3. A atenção a esses aspectos são importantes mesmo em locais com recursos limitados, uma vez que possibilitam decidir a alocação de recursos em políticas geradoras de maior impacto.6 A definição do problema é fator decisivo para as próximas etapas da elaboração de uma síntese de evidências. Uma falha no processo

de esclarecimento do problema pode levar a investimento de tempo e recursos na formulação de opções pouco fundamentadas para orientar uma tomada de decisão. Discute-se no artigo 4 o uso de indicadores e dados comparativos que ajudam a enriquecer informações baseadas em dados locais.9

Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a identificar as opções para enfrentar o problema? O objetivo a se alcançar nesta etapa envolve a identificação de opções para o enfrentamento do problema. Estas opções são identificadas a partir de busca estruturada junto aos repositórios e bases indexadas, para a localização de um tipo específico de estudos, as revisões sistemáticas. As revisões sistemáticas apresentam a consolidação de pesquisas quantitativas e qualitativas realizadas em todo o mundo sobre uma ou mais questões definidas a priori sobre um objeto determinado, sendo estas pesquisas selecionadas a partir de uma busca abrangente e segundo parâmetros de inclusão e exclusão previamente definidos4. As revisões sistemáticas são amplamente aceitas como as mais confiáveis fontes de evidência sobre os efeitos das intervenções de saúde e cada vez mais são usadas para identificar, avaliar e combinar evidências sobre os efeitos de intervenções, seja em seus aspectos clínicos, econômicos ou nos serviços e sistemas de saúde. Sua abordagem sistemática e explícita reduz o risco de vieses e facilita a avaliação crítica destas sínteses. A identificação de opções e o julgamento sobre potencial efetividade para abordar problemas relevantes de saúde pública requer um processo sistemático e transparente de busca e análise de evidências científicas apresentadas em revisões sistemáticas, as quais

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

ajudarão a determinar aspectos essenciais pa-

Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a consi-

ra o uso deste conhecimento como subsídio da

derar a equidade e as barreiras na implementa-

tomada de decisão, especialmente quanto à

ção das opções?

viabilidade, adaptabilidade e aceitabilidade das

Nesta etapa, as opções são avaliadas quan-

opções, a partir dos efeitos (benefícios, riscos

to à sua viabilidade no contexto de implementa-

e incertezas) e custos apontados.10

ção, buscando-se identificar as potenciais barrei-

Uma vez identificadas revisões sistemáticas que abordem potenciais opções para o enfrentamento do problema em foco, estes estudos são avaliados mediante a aplicação de instrumento avaliativo da sua qualidade metodológica, a fim de garantir a utilização de revisões de boa qualidade ou, no caso contrário, o reconhecimento de estudos com fragilidades

ras em diferentes níveis, a partir dos usuários e profissionais de saúde, chegando a aspectos organizacionais dos sistemas de saúde. O artigo 6 discute que a identificação das barreiras pode se utilizar de vários métodos para explorar opiniões de grupos interessados, tais como “chuva de ideias”, grupo focal, entrevistas. Tal discussão pode-se beneficiar também de resultados de pesquisas, embasadas especialmente em estudos

metodológicas. Os artigos 7 e 8 tratam da iden-

observacionais e estudos qualitativos, mas tam-

tificação de revisões sistemáticas e avaliação

bém inclui estudos que avaliaram os efeitos de

da qualidade metodológica dessas revisões.4,12

estratégias de implementação de políticas.1

Após a identificação das opções com po-

Além disso, no artigo 10 também se aborda

tencial de efetividade sobre o problema e ava-

aspectos de equidade na implementação das op-

liada a qualidade metodológica dos estudos

ções. Esse é um exercício necessário a ser feito

selecionados, a etapa seguinte consiste na

por quem toma decisão, uma vez que parte da po-

análise dos aspectos relevantes das opções

pulação pode ser excluída em algumas opções.16

escolhidas. Nessa etapa são considerados os

O processo de investigação, iniciado com a

elementos das opções, tais como a magnitude

discussão e elucidação do problema até a formu-

dos benefícios e prejuízos potenciais proporcionados pelas opções àqueles envolvidos e/ou afetados pela sua implementação; custos locais de cada opção, sua viabilidade e sustentabilidade, bem como a relação custo-benefício; adaptações necessárias para que as opções aumentem os benefícios e reduzam os riscos e custos em face do contexto da sua imple-

lação de estratégias estruturadas que considerem benefícios, riscos, custos, sustentabilidade e a opinião dos envolvidos, bem como as potenciais barreiras de implementação em vários níveis, do individual ao organizacional, é apresentado em um documento sintético e estruturado, a síntese de evidências para políticas de saúde (a exemplo do desenvolvido pela EVIPNet Brasil em vários temas, http://brasil.evipnet.org/), o qual

mentação e, por fim, as opiniões e experiências

pode ser utilizado como subsídio do processo de

das pessoas envolvidas na implementação da

tomada de decisão no âmbito da formulação e

opção e como estas podem afetar a sua acei-

implementação de políticas de saúde. O artigo

tação e sua efetividade. Os artigos 9, 11 e 12

13 apresenta considerações e propõe um modelo

discutem esses aspectos.7,11,13

para o preparo e uso desse tipo de documento.8

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a incluir o conhecimento tácito no julgamento sobre a aplicabilidade das opções A proposta metodológica das ferramentas SUPPORT avança ainda para a etapa de disseminação dos resultados, mediante a realização dos ‘diálogos deliberativos’ ou ‘diálogos políticos’, estruturados para a discussão em nível organizacional e social das opções endereçadas aos problemas escolhidos (discutido no artigo 14).3 Os ‘diálogos deliberativos’ incluem sujeitos direta ou indiretamente interessados no problema ou nas opções de políticas selecionadas, tais como, por exemplo, profissionais de saúde, representantes da sociedade civil, pesquisadores e membros do governo, a fim de maximizar a disseminação das informações e benefícios do uso de evidências na tomada de decisão e promover a sua incorporação em diversos níveis. O objetivo de sua realização é permitir que as evidências sejam consideradas junto e articuladamente com as visões, experiências e o conhecimento tácito daqueles que serão afetados pelas decisões futuras relacionadas a uma questão prioritária.

Outros pontos relevantes sobre políticas informadas por evidências Os artigos 15, 16, 17 e 18 abordam outros aspectos que são relevantes na elaboração e implementação das opções para políticas de saúde: 1) quais estratégias podem ser utilizadas para o envolvimento do público na elaboração de políticas de saúde; 2) como usar as evidências

de pesquisas para avaliar os prós e contras das políticas; 3) como lidar com insuficiente evidência de pesquisa, uma vez que os erros costumam ser mais comuns nesta situação; 4) como monitorar o planejamento e avaliação de políticas, de forma a gerar conhecimentos novos e úteis.2,14,17,18

Considerações finais A EVIPNet Brasil é uma rede que promove o uso das evidências científicas para as políticas de saúde e produz síntese de evidências sobre problemas relevantes de saúde pública. Neste contexto, as Ferramentas SUPPORT constituem seu principal referencial metodológico. As Ferramentas SUPPORT são um exemplo de métodos voltados para melhorar a utilização de evidências de pesquisa, de modo sistemático e transparente, em benefício da formulação e implementação de políticas de saúde, que pode contribuir para a qualificação do processo de tomada de decisão e para a melhoria dos resultados de sistemas e serviços, bem como das estratégias de implementação mais efetivas, benefícios, riscos potenciais, sustentabilidade, custos e barreiras envolvidos. Por fim, a formulação de políticas informadas por evidências não as exime do monitoramento e avaliação de resultados. Ao contrário, exige que estes integrem necessariamente o seu planejamento, a fim de aumentar a capacidade dos governos de promover ajustes incrementais ou reestruturações das políticas sempre que necessário.

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em evidências (STP). 1. O que é elaboração de políticas

SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde

baseadas em evidências? [acesso

em 6 maio 2016].

baseadas em evidências (STP). 15. Envolvendo o público

http://sintese.evipnet.net/wp-content/

na elaboração de políticas baseadas em evidências.

Disponível

em:

uploads/2010/05/PORT-STP-1-KO-040510.pdf

[acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.

16. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas

evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-15-

SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas

KO-050510.pdf

em evidências (STP). 10. Como considerar a equidade ao

19. Oxman AD, Vandvik PO, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S.

avaliar os resultados de uma revisão sistemática? [acesso

Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de

em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.

saúde baseadas em evidências (STP). 2. Como fazer com

net/wp - content/uploads/2010/05/PORT-STP-10 - KO -

que a sua instituição melhore o apoio ao uso de evidências

060510-New.pdf

de pesquisa para fundamentar a elaboração de políticas?

17. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas

[acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.

SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas

evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-2-

em evidências (STP). 16: O uso de evidências de pesquisa

KO-040510.pdf

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Onde encontrar as evidências para informar as políticas de saúde? Where to find the evidence to inform health policy?

Carmen Verônica Mendes AbdalaI

Resumo

Abstract

A questão do acesso e uso das evidências para informar os processos de formulação de políticas e tomada de decisões em saúde está presente em importantes estratégias e recomendações de organismos internacionais e nacionais como elemento que contribui para atender às prioridades sanitárias. O desafio que se apresenta aos formuladores de políticas e tomadores de decisão é onde buscar estas evidências em um universo de milhões de documentos, que vai do Google a sistemas mais estruturados de busca, como são as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde e PubMed. Este estudo apresenta as principais fontes de informação onde podemos encontrar estas evidências.

The issue of access and use of evidence to support policy-making and decision-making processes in health is present in important strategies and recommendations of international and national organizations, as an element that contributes to meet the health priorities. The challenge facing policy and decision makers is where to seek this evidence in a universe of millions of documents, ranging from Google to more structured search systems, as are the Virtual Health Library and PubMed. This study presents the main information sources where that evidence could be finding. Keywords: Access to information, Policy making, Public health policy

Palavras-chave: Acesso à informação, Formulação de políticas, Políticas públicas de saúde

Introdução

H

á algum tempo o tema do acesso à informação confiável e o intercâmbio de conhecimentos em saúde tem sido considerado

como essencial para o desenvolvimento da saú-

de em todas as regiões do mundo. Existe um consenso que o conhecimento científico atualizado contribui para a equidade em saúde, o desenvolvimento dos sistemas e serviços de saúde, os processos de definição de programas e políticas de saúde mais eficientes para o enfrentamento das prioridades sanitárias dos países.

Considerando a região da América Latina e Caribe, destacam-se a Estratégia para Acesso Universal à Saúde e a Cobertura Universal de Saúde (2014) e o Plano Estratégico da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) 2014-2019, que especificam o fortalecimento dos sistemas de informação e pesquisa e a integração de evidências nas políticas e na atenção à saúde, assim como a facilitação da transferência do conhecimento e desenvolvimento dos recursos humanos para a saúde.2,3 Entretanto, para que estas recomendações sejam realidade para os formuladores de políticas

I Carmen Verônica Mendes Abdala ([email protected]) é bibliotecária, mestrado em ciência da informação pela Universidade de São Paulo, é gerente de Serviços de Informação e Produção de Fontes de Informação no Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME/ OPAS/OMS).

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e tomadores de decisões, é preciso ter acesso a evidências sólidas que possam esclarecer quais serviços e programas devem ser oferecidos ou incluídos, como prestar tais serviços, que ações ou intervenções podem funcionar melhor para enfrentamento de situações problema, que arranjos na gestão são necessários para promover uma mudança, etc. Além do acesso, é preciso saber como e onde acessar estas evidências (ou informação, ou conhecimento) e como aplicá-las nas decisões em saúde.

Informação para formulação de políticas Comparando com outras áreas do conhecimento, a área da saúde é a que tem maior quantidade de produção científica. Consultando apenas a base de dados Medline, como exemplo, encontramos mais de um milhão de novos artigos publicados no ano de 2015. Portanto, o desafio que se apresenta é encontrar a “Informação/Evidência” que melhor responde às necessidades do tomador de decisão em saúde. É importante salientar que as evidências não são igualmente qualificadas ou aplicáveis para qualquer contexto de saúde, mesmo aquelas publicadas nas melhores revistas científicas ou de renomados autores. De acordo com a metodologia SUPPORT, utilizada pela Rede Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet), a busca e a aplicação das evidências são abordadas em três etapas do processo de formulação de política.1 Etapa 1 - Caracterização do problema Etapa 2 - Opções para enfrentamento do problema Etapa 3 - Planejamento para implementação das opções

Figura 1

Para cada uma destas etapas há pelo menos um tipo de evidência mais apropriada para atender à necessidade e diferentes fontes de informação onde buscar.

Caracterização dos problemas Esta é a primeira etapa do processo de formulação de uma política ou da tomada de decisão em saúde, e intenta a identificação do problema e a caracterização de suas particularidades. Precisamos buscar evidências que respondam às seguintes perguntas: 1. Qual é o problema? 2. Como o problema chamou a atenção e como influenciou a priorização na perspectiva de enfrentar o problema?

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3. Quais indicadores podem ser usados, ou coletados, para estabelecer a magnitude do problema e para medir o progresso/impacto do seu enfrentamento? 4. Quais comparações podem ser feitas para estabelecer a magnitude do problema e para medir o progresso/impacto do seu enfrentamento? 5. Como o problema pode ser descrito e estruturado de maneira a motivar diversos grupos que possam estar interessados em enfrentá-lo? E, considerando que o problema acontece em um sistema ou serviço de saúde específico, muitas vezes em um determinado município, são as “evidências locais” que podem explicar e ajudar a entender o problema. Estas evidências estão nos indicadores e informações extraídas dos próprios sistemas ou serviços de saúde, como as estatísticas vitais, dados de vigilância e da gestão da saúde. No caso das perguntas 4 e 5, onde buscamos evidências para estabelecer comparações para a magnitude do problema e diferentes formas de abordar o problema, recomenda-se buscar publicações de pesquisa qualitativa, avaliação de processos, avaliação de resultados e de estudos observacionais sobre o mesmo problema. Alguns destes tipos de estudos estão em publicações não convencionais e, portanto, de acesso mais difícil do que artigos de revistas. Considerando o contexto brasileiro, sugere-se a busca destas evidências nas seguintes fontes de informação: • DATASUS/Ministério da Saúde – datasus.saude.gov.br. Sistemas de informações epidemiológicas, ambulatoriais, financeiras, hospitalares, de

gestão, de eventos vitais e outros. A consulta é individual em cada sistema disponível. Basicamente permite acesso às informações por localidade e oferece recursos de exportação de dados. Não oferece ferramenta de busca estruturada. • • IDSUS – Índice de Desempenho do SUS – idsus.saude.gov.br. Indicadores de saúde calculados a partir de dados fornecidos pelos gestores do SUS aos Sistemas Nacionais de Informação de Saúde e de outros sistemas de informações, usados para a avaliação do desempenho do SUS em 24 indicadores distribuídos entre a atenção básica, as atenções ambulatorial e hospitalar e a urgência e emergência. Apresenta os indicadores por localidade e ano (2010 e 2011). Não oferece ferramenta de busca estruturada. • Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE) – http://189.28.128.178/sage Informação para acompanhamento das ações das redes prioritárias de saúde do governo; indicadores epidemiológicos e operacionais relacionados a doenças e agravos caracterizados como agravos da saúde pública; e informação sobre execução financeira do Ministério da Saúde. Permite consulta aos indicadores por localidades, que são apresentados em gráficos com distribuição por ano. • LILACS – lilacs.bvsalud.org. Base de dados que indexa a Literatura Latino Americana e do Caribe em Saúde, publicados a partir de 1982. Além de artigos de revistas, indexa documentos

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não convencionais, teses e documentos governamentais. Apresenta interface de busca livre e avançada. Organiza o resultado da busca por categorias, que funcionam como filtros para refinamento da busca. A LILACS está integrada na coleção de fontes de informação da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em www.bvsalud.org • ColecionaSUS – www.bvsalud.org. Base de dados que indexa literatura científica e técnica publicada nas instâncias do SUS, incluindo publicações do Ministério da Saúde. Apresenta interface de busca livre e avançada. Organiza o resultado da busca por categorias, que funcionam como filtros para refinamento da busca. A ColecionaSUS está integrada na coleção de fontes de informação da BVS.

Opções para enfrentamento do problema Esta etapa do processo de formulação de uma política ou tomada de decisão em saúde visa identificar opções para enfrentamento de um problema e avaliar cada opção quanto aos seus prováveis benefícios, prejuízos ou danos e custos locais ou relação custo-benefício. Buscam-se evidências que respondam às seguintes perguntas: 1. Quais benefícios podem ser alcançados para cada opção? 2. Quais danos podem ocorrer para cada opção? 3. Quais são os custos de cada opção e que evidência local/nacional existe sobre o custo-efetividade

4. Que adaptações podem ser feitas para cada opção e que poderão alterar os benefícios, danos e/ou custos? 5. Quais percepções e experiências dos interessados podem influenciar a aceitação e influenciar benefícios/danos/ custos? Para caracterizar os custos e as consequências das opções, é preciso buscar e utilizar diversos tipos de evidências científicas. Quando disponíveis, as revisões sistemáticas podem atender esta necessidade, mas, ainda assim, os formuladores de políticas e tomadores de decisão devem levar em conta a qualidade das revisões, bem como a aplicabilidade local dos seus resultados, devendo também considerar as questões relacionadas à equidade. As revisões de avaliações econômicas ajudam a caracterizar a relação custo-benefício das opções. Na ausência de estudos de revisão, devem ser encontrados estudos individuais. No caso das perguntas 4 e 5, buscamos evidências sobre avaliação de processos e de exemplos de outros sistemas e serviços onde a opção foi implementada. Mas, nem sempre esta evidência é encontrada nas revisões sistemáticas, mas sim em estudos observacionais ou de pesquisa qualitativa. As principais fontes de informação onde buscar as evidências para esta etapa do processo são: • Cochrane Library – Biblioteca Cochrane - www.thecochranelibrary.com. Revisões sistemáticas da Cochrane, Revisões sistemáticas avaliadas (DARE), Avaliações de tecnologias sanitárias, Avaliações econômicas (HTA), Ensaios clínicos controlados (CENTRAL). A busca é feita por palavras chaves e oferece navegação

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por tópicos que correspondem aos grupos de revisão da Cochrane. O acesso é livre aos resumos estruturados das revisões, em diferentes idiomas. O acesso ao texto completo das revisões da Cochrane é restrito a assinantes, mas parte deles é de acesso livre. • Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) www.bvsalud.org. Reúne cerca de 50 bases de dados organizadas em coleções. Inclui referências bibliográficas de documentos técnicos e científicos de saúde, com link ao texto completo quando disponível. A busca é integrada, e apresenta o resultado da busca em uma única lista além de distribuição em categorias que funcionam como filtros para refinar a busca. Oferece filtro para o tipo de estudo revisão sistemática. • PubMed - www.pubmed.gov. A principal base de dados do PubMed é o Medline, que indexa artigos de mais de 6 mil revistas científicas de todo o mundo. Apresenta busca livre e avançada e oferece o filtro de revisão sistemática que pode ser aplicado antes ou depois da busca pelo assunto principal. • Health Services Research PubMed www.nlm.nih.gov/nichsr/hedges/search. html. Contém coleção selecionada do PubMed de estudos sobre qualidade e custos dos serviços de atenção à saúde. Apresenta interface de busca livre e avançada que permite a aplicação de filtros pré-organizados, como: avaliação de processos, custos, avaliação de resultados, pesquisa qualitativa, entre outros.

• Health Systems Evidence - www.healthsystemsevidence.org. Contém sínteses de evidências científicas: resumos de políticas, overviews de revisões, resumos de revisões, revisões sistemáticas. Inclui também informação sobre governança, arranjos financeiros e de provisão dos sistemas de saúde, assim como sobre estratégias de implementação que podem apoiar mudanças nos sistemas de saúde. Apresenta resumos amigáveis, resumos científicos e textos completos quando disponíveis gratuitamente. Oferece link para os estudos incluídos nas revisões sistemáticas. A navegação é por categorias e busca aberta. Permite acesso para usuários registrados. • Rx for change - www.cadth.ca/rx-change Oferece informação baseada em evidência: respostas rápidas, sínteses de evidência sobre eficácia e eficiência das tecnologias sanitárias, guidelines e avaliações de tecnologias sanitárias. Inclui também dados de investigação em curso sobre as estratégias utilizadas para modificar as condutas da tecnologia sanitária que prescrevem a prática e o uso. As intervenções são organizadas em categorias: professional, finnancial, consumer, organizational and regulatory. Navegação pode ser feita por categorias, busca livre por intervenção ou por revisão sistemática. Também oferece busca avançada. • • Health evidence - www.healthevidence.org/. Reúne mais de 4 mil revisões sistemáticas avaliadas sobre efetividade de intervenções na saúde pública.

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Permite busca livre e busca avançada, podendo aplicar filtros para áreas temáticas, população, tipo de estratégia de implementação, entre outros. O acesso é para usuários registrados. Planejamento para implementação das opções Esta etapa do processo de formulação de uma política ou tomada de decisão em saúde visa planejar a implementação da política ou decisão, o que pode demandar um conjunto complexo de ações em diversos níveis do sistema ou serviço de saúde. As seguintes questões devem merecer atenção para um planejamento cuidadoso do processo de implementação das opções: 1. Quais são os obstáculos potenciais para a implementação bem-sucedida da política ou decisão? 2. Quais estratégias deveriam ser consideradas para facilitar as mudanças de comportamento necessárias para os pacientes/cidadãos? 3. Quais estratégias deveriam ser consideradas para facilitar as mudanças de comportamento necessárias para os trabalhadores da saúde? 4. Quais estratégias deveriam ser consideradas para facilitar as mudanças institucionais/organizacionais? 5. Quais estratégias deveriam ser consideradas para facilitar as mudanças necessárias no sistema? As evidências que podem embasar esta etapa do processo poderiam estar nos planos de implementação que, normalmente, são desenvolvidos de maneira improvisada e raramente são fundamentados nas evidências. Ainda assim, estudos sobre efetividade, pesquisas qualitativas e estudos de avaliação de políticas e programas

podem ser buscados nas fontes de informação disponíveis listadas no item anterior, tais quais: • Health Systems Evidence www.healthsystemsevidence.org • Rx for Change - www.cadth.ca/rx-change • Health evidence - www.healthevidence.org/

Conclusão Como se pode observar, não existe uma única fonte de informação onde seja possível buscar e encontrar as evidências para informar todas as etapas do processo de formulação de políticas ou de tomada de decisões em saúde. E ainda que exista a sobreposição de evidências entre as diferentes fontes de informação, prevalece a complementação de evidências. Assim, cabe à equipe que apoia o processo de formulação de políticas ou de decisões em saúde conhecer e usar todas as fontes de informação disponíveis, a fim de selecionar e avaliar a evidência mais apropriada para informar as etapas deste processo. A iniciativa EVIPNet da Organização Mundial da Saúde tem como objetivo promover o uso de evidências científicas na formulação de políticas de saúde para fortalecer os sistemas de saúde. No Brasil, o Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS) coordena a EVIPNet Brasil e tem desenvolvido uma estratégia de promover a formulação de políticas de saúde informadas por evidência em nível dos estados e municípios, especialmente em parceria com as Secretarias de Saúde. Um dos principais eixos de trabalho da EVIPNet Brasil tem sido o desenvolvimento de capacidades para a busca e uso de evidências de acordo com a metodologia SUPPORT apresentada neste artigo, com o objetivo de contribuir para uma cultura do uso sistemático das evidências nos sistemas de saúde.

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Referências

2. Organização Pan-Americana da Saúde. Estratégia para

1. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas

o acesso universal à saúde e a cobertura universal de

SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas

saúde. 53º Conselho Diretor, 66ª Sessão da OMS para

em evidências (STP): uma coletânea de artigos publicados

as Américas; de 29 de setembro a 3 de outubro de 2014;

na revista ‘Health Research Policy and Systems’. Brasília

Washington (DC), Estados Unidos. Washington (DC); 2014

(DF), Brasil: DeCIT/MS; 2009. 429 p. [acesso em 16 fev

(CD53/5, Rev. 2 (Port))

2016] Disponível em: http://www2.paho.org/Hq/index.

3. Organização Pan-Americana da Saúde. Plano Estratégico

php?option=com_content&view=article&id=3287&Itemid=

da Organização Pan-Americana da Saúde 2014-2019. 52º

2432&lang=pt

Conselho Diretor, 65ª Sessão do Comitê Regional; de 30 de setembro a 4 de outubro de 2013; Washington (DC), Estados Unidos. Washington (DC); 2013 (OD345 (Port))

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Revisões sistemáticas de intervenções complexas em saúde pública: o exemplo da cultura de segurança do paciente Systematic review of complex public health interventions: the example of patient safety culture

Marcus Tolentino SilvaI, Taís Freire GalvãoII

RESUMO

ABSTRACT

Intervenções complexas são grupos de intervenções que geralmente envolvem mudança de comportamentos. Tais intervenções são especialmente importantes para solucionar problemas de saúde pública que requerem diferentes estratégias para ser enfrentados, como, por exemplo, obesidade e violência. O presente artigo apresenta conceitos e métodos de interpretação de provas científicas de intervenções complexas avaliadas em revisões sistemáticas. Para contextualizar a localização e avaliação crítica de tais revisões, ilustrou-se um cenário de fortalecimento de cultura de segurança do paciente no ambiente hospitalar. A problemática é discutida em torno da definição de uma pergunta bem estruturada, a qual consiste na definição da população-alvo, caracterização da intervenção, comparação, desfecho e contexto. Em seguida, são apresentadas fontes de informação que possibilitam recuperar revisões sistemáticas de intervenções complexas. Critérios de avaliação crítica são apontados com o objetivo de atestar a confiabilidade da revisão sistemática. Finalmente, a interpretação de achados com evidências frágeis é contextualizada frente a outros parâmetros usados no processo de tomada de decisão. A utilização de revisões sistemáticas sobre intervenções complexas é estratégica para que o processo de formulação de políticas em saúde pública identifique as estratégias mais efetivas e que de fato contribuirão para promoção de saúde da população.

Complex interventions are groups of interventions that usually involve changing behaviors. Such interventions are especially relevant to solve public health problems that require different strategies to be solved, as obesity and violence, for example. They offer support for decision making process. Present paper discusses concepts and methods to interpret scientific evidence of complex interventions assessed in systematic reviews. To context the processes of searching and critical assessment, we illustrated a scenario of strengthening the culture of patient safety in the hospital setting. The example is discussed from the definition of a wellstructured research question, which consists in defining the target population, characterization of intervention, comparison, outcome and context. Then we present the data sources to identify systematic reviews of complex interventions. We also present critical assessment criteria to help certifying the reliability of the systematic review. Ultimately, the interpretation of findings from weak evidence is discussed facing other parameters uses in decision making process. The practice of using systematic reviews about public health interventions is a strategy to allow to the process of policy-making in public health to identify the most effective intervention. This method is prone to contribute to health promotion to the population.

Palavras-chave: revisão sistemática, intervenções complexas, cultura de segurança ao paciente

I Marcus Tolentino Silva ([email protected]) é Farmacêutico, Especialista em Epidemiologia, Mestre em Efetividade em Saúde Baseada em Evidências, Doutor em Ciências da Saúde. Professor Adjunto. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Amazonas.

Keywords: systematic review, complex interventions, safety patient culture

Taís Freire Galvão ([email protected]) é Farmacêutica, Mestre em Efetividade em Saúde Baseada em Evidências, Doutora em Ciências da Saúde. Docente da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade Estadual de Campinas.

II

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Introdução uidar da saúde da população é complexo. Inúmeros setores que fundamentam uma sociedade relacionam-se com a saúde: educação, economia individual e coletiva, organização política e aspectos culturais. Tais elementos evidenciam que o processo de tomada de decisão em saúde a partir de uma perspectiva gerencial envolve a resolução de questões que dificilmente são respondidas de maneira simples ou com apenas uma intervenção. Tomemos o combate ao tabagismo como exemplo. Há pessoas que não se influenciam pelas imagens de advertência contidas nas embalagens de cigarro. Por outro lado, podem diminuir o hábito de fumar se o preço do produto for maior – pela incidência de impostos – e se bares e restaurantes não permitirem o fumo. O público jovem pode ser menos influenciado a iniciar o hábito pela proibição da propaganda do cigarro, e aqueles que desejam cessar o tabagismo podem receber tratamentos de reabilitação. Essas estratégias não são excludentes entre si, mas se complementam para enfrentar um problema de saúde na sociedade. Considerando que há potenciais custos e conflitos de interesses envolvidos, as decisões devem estar baseadas em evidências científicas que suportem a adoção de estratégias em saúde. Intervenções complexas ou multifacetadas são compostas de vários elementos, que podem ser independentes ou interdependentes entre si.6 Os componentes geralmente incluem hábitos, parâmetros comportamentais e métodos de organizar e ofertar costumes. Avaliar intervenções multifacetadas é um desafio importante. Os cenários de avaliação são dinâmicos e as padronizações de procedimentos de pesquisa são inviáveis operacionalmente. Desse modo, variações de delineamentos observacionais e experimentais são comuns: estudos

C

do tipo antes e depois, séries temporais, sorteio de conglomerados (clusters), randomização sequencial até a totalidade (stepwise).17 Essa diversidade de métodos exige a realização de procedimentos estatísticos complexos que podem dificultar a interpretação dos resultados dos estudos. Adicionalmente, algumas particularidades normalmente resolvidas em ensaios clínicos randomizados ficam presentes, como história natural, efeito Hawthorne, regressão à média e efeito placebo.5, 11, 12 Outra limitação da utilização dos estudos é a presença de vieses e conflitos de interesses, que muitas vezes deturpam os resultados encontrados. Neste sentido, as revisões sistemáticas apresentam-se como alternativas factíveis para encontrar evidências de intervenções complexas.17 Revisões sistemáticas são estudos que avaliam a qualidade e sintetizam outros estudos de modo sistemático, ou seja, com método rigoroso para permitir identificar todas as pesquisas relevantes na área. Desta forma, ao invés de analisar vários estudos, com um só documento pode ser encontrada a resposta que se procura. O objetivo do presente artigo é facilitar a utilização de revisões sistemáticas de intervenções complexas na tomada de decisão em saúde pública.

CENÁRIO Anualmente são realizadas cerca de 11,5 milhões internações em hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS).1 Vários fatores influenciam na melhora dos pacientes internados, como a gravidade do quadro, disponibilidade de tecnologias de saúde e capacidade da equipe. Além de fatores ligados à doença e infraestrutura do local, fatores organizacionais, como a cultura de segurança, afetam diretamente o desfecho dos pacientes.3, 4

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Cultura de segurança é o produto de valores, atitudes, competências e padrões de comportamento individuais e coletivos que determinam o estilo e proficiência de uma organização.10 A cultura de segurança é resultante das ações e posturas dos funcionários de uma instituição, cujo comportamento em conjunto determina quão confiável é uma organização para prestar seus serviços.7 Compreendendo a relevância do tema, em 2013 o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente, cuja estratégia para implantação inclui a promoção da cultura de segurança.2 Considerando a necessidade de aumentar a cultura de segurança do paciente em hospitais públicos de determinado município, o secretário de saúde procura estratégias efetivas para que sejam adotadas nos hospitais durante a sua gestão.

BUSCA E AVALIAÇÃO DE REVISÕES SISTEMÁTICAS DE INTERVENÇÕES COMPLEXAS Para utilizar a evidência disponível em revisões sistemáticas de intervenções complexas é necessário localizá-las e avaliá-las criticamente. E o primeiro passo para tal é formular

perguntas estruturadas, que nortearão as demais etapas.

Como formular perguntas em saúde pública Recomenda-se evitar perguntas genéricas e priorizar perguntas estruturadas. Perguntas de pesquisa tornam-se bem estruturadas quando incluem os elementos: população, intervenção, comparação e desfecho, sumarizados no acrônimo PICO.8 A população é o público-alvo que nem sempre está inserida em alguma condição clínica bem definida. A intervenção refere-se a uma melhor caracterização da medida que pode ser implementada. Na perspectiva gerencial pode não estar bem definida, pois ainda é desconhecida, ou ainda é o objeto que se almeja identificar. Por vezes, a comparação é a ausência da estratégia em avaliação, mas é possível encontrar comparações entre diferentes estratégias e, consequentemente, priorizar intervenções com melhor desempenho. Os desfechos consistem em resultados almejados para a saúde do público-alvo ou os impactos que respondam os interesses gerenciais.

Tabela 1. Estruturação da pergunta “quais estratégias são efetivas para aumentar a cultura de segurança em hospitais públicos brasileiros?” Descrição

Componentes da pergunta

Termo em inglês (MeSH)

P

Hospitais

Hospitals

Intervenção

I

a

-

Comparação

C

a

-

Desfecho

O

Cultura de segurança

Culture; Safety

Contexto

C

Sistema Único de Saúde

b

População

Abreviação

Notas: MeSH, Medical Subject Headings a, Intervenção e comparação são desconhecidas no caso desta pergunta. b, Termo não relevante para realizar a busca.

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O contexto onde a intervenção complexa foi introduzida é também importante para avaliar se a efetividade encontrada pode se dever ao contexto e não à intervenção em si.13 Em revisões sistemáticas de intervenções complexas, o acrônimo PICOC norteia a estruturação da pergunta. Na Tabela 1 é apresentada a pergunta estruturada para responder o cenário acima.

Para encontrar os termos nesse idioma recomenda-se utilizar o serviço dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS, http://decs.bvs.br/), do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME). Pesquisando-se no DeCS, pode-se inserir a palavra em português ou espanhol e obter o descritor em inglês. O DeCS é a tradução do Medical Subject Headings (MeSH), o vocabulário controlado

Busca por revisões sistemáticas de intervenções complexas Após definidos os componentes da pergunta, pode ser realizada a busca pelas revisões, de preferência utilizando o termo em inglês.

do PubMed.15 A partir dos componentes da pergunta estruturada chegou-se aos termos em inglês que serão usados para buscar nas bases bibliográficas (Tabela 2).

Tabela 2. Bases bibliográficas para buscar por intervenções complexas em saúde pública Fonte

Endereço

Acesso

Característica

Health Systems Evidence

www.healthsystemsevidence.org

Gratuito

Apresenta avaliação crítica dos estudos

PDQ evidence

www.pdq-evidence.org

Gratuito

Agrupa os estudos de acordo com o tipo e onde está citado

Health Evidence

www.healthevidence.org

Gratuitoa

Classifica a qualidade do estudo em forte, moderado ou fraco

The Cochrane Library

www.thecochranelibrary.com

Pagob

Contém mais de 9 mil revisões sistemáticas de alta qualidade

Notas: a, É necessário fazer registro de usuário. b, O acesso anteriormente disponibilizado por meio da Biblioteca Virtual de Saúde está suspenso.

Há bases bibliográficas mais especializadas em intervenções em saúde pública. A busca em tais fontes de informação retornará resultados mais aplicáveis à formulação de políticas baseadas em evidências. Na Tabela 2 estão apresentadas as principais bases de dados para realizar a busca por intervenções sistemáticas de intervenções complexas. A busca em bases bibliográficas mais usuais da saúde – como PubMed e Scopus – também pode ser

empregada, porém os resultados serão menos específicos, tornando o processo mais trabalhoso ao usuário. Respondendo o cenário do presente artigo, foi realizada busca na base Health Systems Evidence utilizando a estratégia “hospitals AND culture AND safety”. Foram recuperados 23 artigos. Uma revisão sistemática publicada em 2013 que incluiu 33 estudos primários foi selecionada por apresentar resposta à pergunta formulada.18

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Na revisão sistemática selecionada os autores buscaram por estudos que mensuraram a cultura de segurança dos hospitais participantes antes e depois de aplicar intervenções e também procuraram por resultados importantes para os pacientes.18 Três tipos principais de intervenções mostraram-se efetivas: 1) treinamento: em equipe e em ferramentas de comunicação; 2) rondas de visitas: com a participação de diretores do hospital e visitas interdisciplinares; e 3) programa abrangente de segurança da unidade (Comprehensive Unit-Based Safety Program, CUSP): uma intervenção multifacetada que inclui envolvimento dos diretores e treinamento da equipe juntamente com estratégias para traduzir a evidência para a prática.

Avaliação crítica de revisões sistemáticas de intervenções complexas Uma vez identificada uma revisão sistemática de interesse, é necessário averiguar se os procedimentos usados na produção de seu conteúdo foram os mais adequados. O intuito é verificar se houve algum desvio de conduta, intencional ou não, que pode ter afetado as suas recomendações. Como qualquer processo de avaliação, muitas interpretações são subjetivas e dependem do conhecimento prévio do avaliador sobre revisões sistemáticas e das estratégias em análise. Tal

fato remete que um roteiro com as informações essenciais para essa apreciação reduz a necessidade de retornar à leitura do artigo, diminui os erros mais comuns de interpretação, aumenta a qualidade da análise, detecta potenciais desvios ou carências de interpretação e evita negligenciar itens importantes. A adoção de roteiros para analisar estudos possui algumas vantagens que ultrapassam sua função inicial: o uso produz uma visão geral da qualidade da evidência por meio de análises focalizadas em diversos aspectos relevantes de um delineamento. Os pesquisadores também são beneficiados, pois o roteiro pode servir de orientação para o planejamento, execução e relato apropriado dos resultados da pesquisa, conferindo maior transparência e reprodutibilidade da evidência gerada. Nesse contexto, outra vantagem emerge: aumenta-se a confiança dos consumidores da informação. A Tabela 3 apresenta uma relação de itens a serem procurados na apreciação crítica de uma revisão sistemática. Em resumo, espera-se que a revisão sistemática trabalhe com uma questão clínica bem fundamentada, realize uma ampla busca na literatura sensível e reprodutível, selecione e extraia informações sem tendenciosidade, avalie criticamente os artigos incluídos, faça uma síntese apropriada das evidências disponíveis, e explore a ocorrência de vieses e da qualidade geral do trabalho.

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Tabela 3. Avaliação da qualidade metodológica de revisões sistemáticas (baseado em AMSTAR16 e GRADE9) Item

Descrição

Avaliação

1

Protocolo de pesquisa

Verificar se os critérios de inclusão e exclusão foram estabelecidos antes da realização da pesquisa, de preferência por meio da publicação do protocolo ou projeto de pesquisa.

2

Seleção de estudos e extração de dados

Avaliar se a seleção e extração de dados foi realizada por pelo menos duas pessoas de forma independente e se foi definido um procedimento para resolver discordâncias. Também é aceito que uma pessoa extraia o dado e outra confirme essa extração.

3

Busca bibliográfica

Averiguar se a busca na literatura foi abrangente, pelo menos duas fontes eletrônicas devem ser pesquisadas, sendo informado os anos e as bases de dados usadas. As palavras-chave e a estratégia de busca devem ser fornecidas. Todas as buscas devem ser complementadas por meio de consulta a conteúdos, revisões, livros-texto, cadastros especializados atualizados ou especialistas no campo de estudo específico e por meio de revisão das referências dos estudos encontrados.

4

Literatura cinzenta

Avaliar se os autores procuraram por estudos independentemente de sua situação de publicação ou se excluíram ou não quaisquer estudos com base em sua situação de publicação, idioma, etc.

5

Lista dos estudos

Conferir se foi fornecida a lista de estudos incluídos e excluídos.

6

Características dos estudos incluídos

Averiguar se as características dos estudos incluídos foram fornecidas de forma agregada (como uma tabela), fornecendo dados sobre os participantes, as intervenções e os resultados dos estudos originais. Devem ser relatadas as diversas características em todos os estudos analisados, como idade, raça, sexo, dados socioeconômicos relevantes, estádio da doença, duração, gravidade ou comorbidades.

7

Qualidade científica avaliada

Confirmar se a qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e documentada. Devem ser fornecidos a priori os métodos de avaliação.

8

Qualidade da evidência

Verificar se a qualidade da nova evidência gerada pela revisão sistemática foi avaliada, de preferência pela ferramenta GRADE (qualidade da evidência de cada desfecho) e se a qualidade da evidência foi utilizada de forma adequada na formulação das conclusões.

9

Métodos para combinar o resultado dos estudos

Caso seja feita meta-análise, verificar se foi adequado juntar os dados e se foram realizados testes de heterogeneidade (teste de qui-quadrado para homogeneidade, I²). Em caso de presença de heterogeneidade, verificar se foi usado um modelo de efeitos aleatórios e/ou se combinar os resultados era apropriado.

10

Viés de publicação

Verificar se o risco de viés de publicação foi avaliado, que pode ser por meio de um gráfico de funil e/ou testes estatísticos (por exemplo, teste de Egger).

11

Conflito de interesses

Conferir se as fontes de financiamento foram claramente informadas, tanto na revisão sistemática quanto nos estudos incluídos.

Notas: AMSTAR, a measurement tool to assess systematic reviews GRADE, grading of recommendations, assessment, developing and evaluation

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Destaca-se que algumas fontes de busca na Tabela 2 também realizam avaliações críticas das revisões sistemáticas que compõem suas bases de dados. A avaliação crítica do artigo selecionado apontou que a revisão: 1) partiu de uma pergunta clara suportada por critérios de inclusão explícitos; 2) pesquisou em vários bancos de dados; 3) selecionou apenas estudos realizados em países de língua inglesa; 4) relatou o uso de métodos que evitam viés na condução da revisão, como seleção pareada; 5) avaliou a qualidade dos estudos incluídos, apesar de não estar explícita; 6) sintetizou narrativamente os resultados considerando a elevada heterogeneidade; e 7) concluiu e teceu recomendações de baixa confiabilidade, uma vez que a evidência original é de baixa qualidade metodológica. A maior parte da informação científica disponível está em inglês, pois existe tendência de publicar artigos em idiomas que permitam a leitura por diversos cientistas. Tal fato pode ser limitador em um contexto de tomada de decisão, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil. Algumas iniciativas buscam minimizar a inequidade no acesso à informação como a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (http://rebrats.saude.gov.br/) e a EVIPNet Brasil (http://brasil.evipnet.org).

Como interpretar evidências de intervenções complexas Geralmente as provas científicas em saúde são insuficientes para nortear um processo de tomada de decisão gerencial.14 No cenário adotado, a melhor evidência disponível é de baixa qualidade metodológica e sugere que o treinamento em equipe, rondas envolvendo líderes de equipe e a estratégia CUSP são as mais promissoras. É essencial distinguir duas frases relativamente comuns: 1) “evidências inconclusivas”; e 2)

“ausência de efeito”. Essas frases não são intercambiáveis. A primeira sugere que estudos mais bem delineados podem confirmar ou refutar os achados encontrados. A segunda sugere que a intervenção não funciona. Resultados estatisticamente significativos nem sempre estão associados a impactos em saúde importantes e vice-versa. Na ausência de provas científicas confiáveis que suportem a tomada de decisão, o gestor precisa de bons motivos para justificar uma postura confiante de julgamento.14 Os mais comuns são: redução da mortalidade, redução da morbidade, reações adversas, dor/desconforto, sequelas, custos, relação com as políticas vigentes, aspectos de equidade e adesão pelos prestadores/ usuários. Independentemente do cenário, recomenda-se cautela na adoção de intervenções que demandam grandes investimentos que não podem ser recuperados. Avaliações seguras de intervenções complexas são alcançadas com mais humildade e incerteza e com menor boa intenção e teoria plausível.14 As boas práticas de interpretação evitam teorias subjacentes, evidências indiretas, resultados secundários e evidências provenientes de estudos observacionais. Tal conduta propiciará processos mais responsáveis e éticos de tomada de decisão.

Considerações finais A utilização de revisões sistemáticas sobre intervenções complexas em saúde pública tem papel de destaque na tomada de decisão gerencial em saúde. A evidência adequada nas mãos dos que podem implementar medidas que farão a diferença na saúde de várias de pessoas é uma ferramenta poderosa de aprimoramento da sociedade. Conhecer e disseminar os princípios básicos de localização e avaliação dessa evidência é estratégico para que as políticas públicas em saúde sejam baseadas na melhor evidência disponível.

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Elaboración y Adaptación de guías de práctica informadas por la evidencia en América Latina y el Caribe Elaboração e adaptação de Protocolos Clínicos informados por evidência na América Latina e CaribeI Development and adaptation of evidence-informed guidelines in Latin America and the Caribbean

Ludovic ReveizII, Carlos E. PinzónIII, Alonso Carrasco-LabraIV, Romina Brignardello-PetersenV, Iván D. FlorezVI, Ángela V. PérezVII, Janaina SallasVIII, Francisco Becerra-PosadaIX

Resumen Objetivo: Identificar y describir los componentes, ventajas y desventajas de las guías de práctica (GP), así como el proceso de desarrollo y el efecto de este proceso en los países de América Latina y el Caribe (ALC). Metodología: Se realizó una revisión narrativa de la literatura con un análisis bibliométrico descriptivo de los procesos de producción de GP en ALC. Resultados: El proceso de elaboración de GP es sistemático, válido y reproducible. GRADE es la estrategia metodológica que se ha estandarizado a nivel mundial para el desarrollo de este tipo de evidencia científica. En ALC el proceso de elaboración de GP se ha fortalecido durante la última década con instauración institucional por parte del sector público, con efectividad en la estandarización de la prestación de servicios de salud, establecimiento de la gobernanza del proceso y fuente de información para otras funciones del sistema de salud.

II

Resumo Objetivo: Identificar e descrever os componentes, vantagens e desvantagens dos Protocolos Clínicos, assim como o processo de desenvolvimento e o efeito deste nos países da América Latina e do Caribe (ALC). Métodos: Realizou-se uma revisão narrativa da literatura, com análise bibliométrica descritiva dos processos de elaboração dos Protocolos Clínicos na ALC. Resultados: O processo de elaboração de Protocolos Clínicos é sistemático, válido e reprodutível. Grading of Recommendations Assessment, Development and. Evaluation (GRADE) é a estratégia metodológica que se definiu como padrão em nível mundial para o desenvolvimento de Protocolos Clínicos, a partir da avaliação da qualidade de evidência científica. Na ALC o processo de elaboração de Protocolos Clínicos fortaleceu-se durante a última década com implantação institucional por parte do setor público, com efetividade na padronização da prestação de serviços de saúde, estabelecimento da governança do processo e fonte de informação para outras funções do sistema de saúde.

Ludovic Reveiz ([email protected]) - Organización Panamericana de la Salud

Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Bogotá, Colombia III

Unidad de Odontología Basada en Evidencia, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Santiago, Chile; Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Canada

IV

Unidad de Odontología Basada en Evidencia, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Santiago, Chile; Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

V

Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

VI

Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Bogotá, Colombia

VII

VIII IX

Organización Panamericana de la Salud

Organización Panamericana de la Salud

I

Tradução: Tereza Setsuko Toma. Revisão: Jorge Otávio Maia Barreto.

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Conclusiones: Las GP han tenido un desarrollo metodológico relevante que garantiza su validez y reproducibilidad. En ALC se ha tenido un avance en el desarrollo, la implementación y evaluación de los posibles desenlaces en salud y en el desempeño del sistema de salud.

Conclusões: Os Protocolos Clínicos tiveram um desenvolvimento metodológico relevante que garantem sua validade e reprodutibilidade. Na ALC houve avanço no desenvolvimento, implementação e avaliação dos possíveis desfechos em saúde e no desempenho do sistema de saúde.

Palabras clave: Guías; Guías de práctica; Revisión Sistemática; Sistemas de salud, Evidencia; América Latina y el Caribe.

Palavras-chave: Guia de Prática Clínica, Protocolos Clínicos, Revisão, Prática Clínica Baseada em Evidências, América Latina e Caribe.

Abstract Objective: To identify and describe the components, advantages and disadvantages of guidelines, as well as the development process and the effect of this process in Latin America and the Caribbean (LAC). Methods: We mapped the process of development of national guidelines in selected countries, with descriptive bibliometric analysis in LAC. Results: Drafting process of guidelines is systematic, valid and reproducible. The process of development of guidelines has strengthened over the past decade in LAC with institutional implementation by the public sector, with effectiveness in the standardization of delivery of health services, process governance establishment and source of information for other health system functions. Although the GRADE system is frequently used in the region, important challenges such as the improvement of the quality of all guidelines and the need of strengthening capacities remain. Conclusions: The drafting process of guidelines had an important methodological development that ensures its validity and reproducibility. In LAC there has been progress in the development, implementation and evaluation of possible health outcomes and the performance of the health system. Keywords: Practice Guideline; Clinical Protocols; review, systematic; Evidence-Based Practice; Latin America; Caribbean Region

Introdução Introducción

L

os profesionales de la salud deben adoptar diariamente múltiples y complejas decisiones que conllevan a identificar la opción de prevención, diagnóstico o tratamiento más adecuada, mediante la evaluación de los probables resultados clínicos, de salud pública, los riesgos, los costos y el impacto social e individual de las diferentes opciones disponibles.18 La complejidad de la decisión aumenta debido al incremento paulatino del número de opciones disponibles, y del volumen de la evidencia científica, así como la presencia de recursos finitos en los sistemas de salud.4,6,8,23 El desarrollo de guías de práctica (GP) tiene influencia en la prestación de servicios de salud

O

s profissionais de saúde diariamente precisam tomar múltiplas e complexas decisões que os levam a identificar opções de prevenção, diagnóstico ou tratamento mais adequados, mediante a avaliação de prováveis resultados clínicos e de saúde pública, de riscos, custos, impacto social e individual para as diferentes opções disponíveis.18 A complexidade da decisão tem aumentado devido ao incremento paulatino do número de opções disponíveis, e do volume de evidências científicas, assim como a finitude de recursos nos sistemas de saúde.4,6,8,23 O desenvolvimento de Protocolos Clínicos tem influência na padronização da prestação de serviços de saúde tanto por profissionais da saúde quanto na otimização de recursos humanos e

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tanto en la estandarización de la prestación de servicios de salud por parte de los profesionales de la salud como en la optimización de recursos humanos y financieros en el sistema de salud. Las GP informadas por la evidencia presentan varias ventajas en relación a otro tipo de documentos (por ejemplo, los consensos basados en opinión de expertos) ya que incorporan de forma sistemática y explícita de la efectividad de las intervenciones o la validez de una prueba diagnóstica, el balance costo/beneficio de cada intervención, el uso de recursos y costes, así como las preferencias de los pacientes. 4,8,23

Guías de Práctica y su calidad, y sistema GRADE ¿Qué es una GP informada por la evidencia? La incorporación de los resultados provenientes de investigaciones científicas, es decir, de la evidencia, en el proceso de toma de decisiones se ha perfilado como una estrategia clave para mejorar los sistemas de salud, garantizando el acceso equitativo a los servicios de salud y el avance hacia la salud universal. La toma de decisiones informadas por la evidencia científica se refiere al uso sistemático y transparente de los resultados de los estudios de investigación junto con la información proveniente del contexto y ámbito de su aplicación, para mejorar la salud de las poblaciones. La elaboración e implementación de una GP es un proceso sistemático, estructurado y riguroso que demanda tiempo, dedicación y recursos importantes,3,4,8,23 y que se basa en la elaboración de recomendaciones informadas por evidencia. El Manual para la elaboración de directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS)18 define ‘directriz’ como cualquier documento que contenga “recomendaciones sobre intervenciones sanitarias de carácter clínico o

financeiros no sistema de saúde. Os Protocolos Clínicos informados por evidência apresentam várias vantagens em relação a outro tipo de documento (por exemplo, os consensos com base na opinião de especialistas), uma vez que incorporam de forma sistemática e explícita a efetividade das intervenções ou a validade de um teste diagnóstico, a relação custo/benefício de cada intervenção, o uso de recursos e custos, assim como as preferências dos pacientes.4,8,23

Protocolos Clínicos: sua qualidade e o sistema GRADE O que é um Protocolo Clínico informado por evidência? A incorporação dos resultados provenientes de pesquisas científicas, ou seja, de evidências no processo de tomada de decisões, tem se firmado como uma estratégia-chave para melhorar os sistemas de saúde, garantindo o acesso equitativo aos serviços de saúde e o avanço para a saúde universal. A tomada de decisões informadas por evidências científicas refere-se ao uso sistemático e transparente dos resultados de pesquisas junto à informação proveniente do contexto e âmbito de sua aplicação para melhorar a saúde da população. A elaboração e implementação de um Protocolos Clínicos é um processo sistemático, estruturado e rigoroso que demanda tempo, dedicação e recursos importantes,3,4,8,23 e que se baseia na elaboração de recomendações informadas por evidências. O Manual para a Elaboração de Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS)18 define “diretriz” como qualquer documento que contenha “recomendações sobre intervenções sanitárias de caráter clínico ou sobre políticas de saúde pública. Uma recomendação traz informação sobre o que o usuário final da diretriz pode ou deve fazer em situações concretas para alcançar os

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sobre políticas de salud pública. Una recomendación aporta información sobre lo que puede o debe hacer el usuario final de la directriz en situaciones concretas para lograr los mejores resultados sanitarios posibles, individual o colectivamente. Permite elegir entre una serie de intervenciones o medidas de impacto positivo previsto en materia de salud e implicaciones en el uso de recursos”. Como se nota en la definición, la OMS utiliza el término ‘Directriz’, para referirse a los documentos que brindan recomendaciones informadas por la evidencia. Este término es la traducción realizada por esta organización de la palabra ‘Guidelines’. Sin embargo, en otros términos utilizados en Español son ‘Guías’ y en Portugués ‘Diretrizes’. Independiente del nombre utilizado para que las recomendaciones sean “informadas por la evidencia” deben seguir un proceso explícito, riguroso y sistemático de búsqueda, síntesis y evaluación de la calidad de la evidencia y de formulación de las recomendaciones, tendientes a garantizar la transparencia y minimizar la presencia de sesgos y conflictos de interés. Para ello, deben basar su metodología en revisiones sistemáticas de la literatura realizadas por equipos multidisciplinarios e idóneos, e incorporar aspectos como los valores y preferencias de los pacientes, el costo y la factibilidad en la implementación de las recomendaciones, entre otros.18 Para efectos de este artículo, utilizaremos el término Guía y Guías de Práctica, para referirnos a estos documentos. ¿Qué no es una GP informada por la evidencia? Hay ciertos tipos de documentos que no se consideran guías de acuerdo a la definición de la OMS, y que por tanto no requieren una elaboración ‘informada por la evidencia’. Entre ellos están documentos que especifican principios establecidos; “documentos informativos que

melhores resultados sanitários possíveis, individual ou coletivamente. Permite eleger entre uma série de intervenções ou medidas de impacto positivo previsto em matéria de saúde e implicações no uso de recursos”. Como se nota na definição, a OMS utiliza “diretriz” para se referir aos documentos que fornecem recomendações informadas por evidências. Este termo é a tradução realizada por esta Organização da palavra “Practice Guideline”. Porém, outros termos utilizados em espanhol são “Guía de Práctica Clínica” e em português “Protocolos Clínicos”. Independentemente do nome, para que as recomendações sejam “informadas por evidências” devem seguir um processo explícito, rigoroso e sistemático de busca, síntese e avaliação da qualidade das evidências, e de formulação das recomendações, com o propósito de garantir a transparência e minimizar a presença de vieses e conflitos de interesse. Para isso, devem basear sua metodologia em revisões sistemáticas da literatura, realizadas por equipes multidisciplinares e idôneas, e incorporar aspectos como os valores e preferências dos pacientes, o custo e a viabilidade na implementação das recomendações, entre outros.18 Para efeitos deste artigo, utilizaremos o termo Protocolos clínicos para nos referir a estes documentos. O que não é um Protocolo Clínico informado por evidência? Há certos tipos de documentos que não são considerados Protocolos Clínicos de acordo com a definição da OMS, e que, portanto, não requerem uma elaboração “informada por evidências”. Estes incluem documentos que especificam princípios estabelecidos; “documentos informativos que comunicam dados, descrevem testes, documentam ou revisam práticas ou intervenções existentes, sempre que em tais documentos não sejam feitas recomendações ou destinação de

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comunican hechos, describen pruebas, o documentan o revisan prácticas o intervenciones existentes, siempre que en dichos documentos no se realicen recomendaciones o se promueva la asignación de recursos”; documentos que contengan los estándares para la fabricación de tecnologías sanitarias (productos farmacéuticos, vacunas); “documentos explicativos como los manuales operativos, herramientas o guías de implementación o documentos que describen procedimientos operativos estándar para organizaciones o sistemas”, entre otros.18 ¿Qué es el sistema GRADE? El sistema GRADE (siglas en inglés para: Clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones), desarrollado por el grupo de trabajo GRADEIIX es un enfoque sistemático y transparente para el proceso de desarrollo de recomendaciones para la salud pública y práctica clínica, que tiene dos objetivos: evaluar y clasificar la calidad de (o la certeza en) la evidencia, y brindar herramientas para decidir la dirección y fuerza de las recomendaciones.4,8,23 GRADE considera explícitamente los factores que determinan la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación. Si bien existen muchos sistemas para cumplir estos objetivos, algunos son excesivamente complejos, basan gran parte de la evaluación de la calidad de la evidencia en el diseño de los estudios, y no en la evaluación del cuerpo de la evidencia que existe para cada desenlace; y no relacionan adecuadamente la evidencia con la recomendación. El cuerpo de la evidencia (toda la evidencia respondiendo una de las preguntas de investigación) puede estar constituido por informes de series de casos, estudios de cohorte o ensayos

IX

http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm

recursos”; documentos que contenham os padrões para a fabricação de tecnologias sanitárias (produtos farmacêuticos, vacinas); “documentos explicativos como os manuais operativos, ferramentas ou guias de implementação ou documentos que descrevem procedimentos operativos padronizados para organizações ou sistemas”, entre outros.18 O que é o sistema GRADE? O sistema GRADE – The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (sigla em inglês para a Classificação da Avaliação, Desenvolvimento e Valoração das Recomendações) desenvolvido pelo grupo de trabalho GRADE XI é um enfoque sistemático e transparente para o processo de desenvolvimento de recomendações para a saúde pública e a prática clínica, que tem dois objetivos: avaliar e classificar a qualidade (ou a certeza) da evidência, e oferecer ferramentas para decidir a direção e força das recomendações.4,8,23 O GRADE considera explicitamente os fatores que determinam a qualidade da evidência e a força da recomendação. Embora existam muitos sistemas para cumprir estes objetivos, alguns são excessivamente complexos, baseiam grande parte da avaliação da qualidade da evidência no desenho dos estudos, e não na avaliação do corpo da evidência que existe para cada desfecho; e não relacionam adequadamente a evidência com a recomendação. O corpo da evidência (todas as evidências que respondem a uma pergunta de pesquisa) pode estar constituído por informes de séries de casos, estudos de coorte ou ensaios clínicos randomizados bem desenhados que minimizam de

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http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm

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clínicos aleatorizados bien diseñados que han minimizado de manera importante los sesgos. Además de considerar el diseño de los estudios, GRADE utiliza aspectos como el riesgo de sesgo, heterogeneidad, imprecisión, pertinencia de la evidencia, y sesgo de publicación, entre otros, para determinar la calidad de la evidencia. El sistema GRADE facilita además, la graduación de la fuerza de las recomendaciones. La fuerza de una recomendación determina sus implicancias, por lo tanto, es esencial conocer si una recomendación es fuerte (la gran mayoría de las ocasiones la decisión debería ser de acuerdo a esta recomendación) o débil (en la mayoría de ocasiones la decisión puede estar de acuerdo a esta recomendación, pero en muchas ocasiones puede ser diferente). Para la formulación de las recomendaciones, el sistema GRADE incorpora la calidad de la evidencia respecto a la efectividad de las intervenciones, el balance del riesgo y beneficio de las mismas, el costo, las preferencias y valores de los pacientes (o de los usuarios), la factibilidad y la equidad entre otros aspectos. De allí que se considera que la recomendación es “informada” por la evidencia, habida cuenta de que otros factores deben tenerse en cuenta junto con la evidencia.4,8,23 ¿Qué es el instrumento AGREE? El instrumento AGREE II (instrumento para la evaluación de GP)XIIha sido desarrollado para evaluar la calidad en la elaboración y del informe de las GP. Consta de 23 ítems organizados en seis dimensiones: 1) alcance y objetivos; 2) participación de los implicados; 3) rigor en la elaboración; 4) claridad de la presentación; 5) Aplicabilidad, y 6) Independencia editorial.3 Para cada una de estas, dos o más evaluadores

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maneira importante os vieses. Além de considerar o desenho dos estudos, o GRADE utiliza aspectos como o risco de viés, heterogeneidade, imprecisão, pertinência da evidência, e viés de publicação, entre outros, para determinar a qualidade da evidência. O sistema GRADE também facilita a graduação da força da recomendação. A força de uma recomendação determina suas implicações, portanto, é essencial saber se a recomendação é forte (na grande maioria dos casos, a decisão deve ser de acordo com esta recomendação) ou fraca (na maioria dos casos, a decisão pode ser de acordo com esta recomendação, mas muitas vezes pode ser diferente). Para a formulação de recomendações, o sistema GRADE incorpora a qualidade das evidências sobre eficácia das intervenções, o equilíbrio entre risco e benefício das mesmas, custo, preferências e valores dos pacientes (ou usuários), viabilidade e equidade, entre outros aspectos. Assim, considera-se que a recomendação é “informada” por evidências quando são considerados outros fatores junto com essas evidências.4,8,23 O que é o instrumento AGREE? O instrumento AGREE II – Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (instrumento para a avaliação de Protocolos Clínicos)XIIIfoi desenvolvido para avaliar a qualidade na elaboração e no relatório dos Protocolos Clínicos. É composto por 23 itens organizados em seis dimensões: 1) alcance e objetivos; 2) participação dos envolvidos; 3) rigor na elaboração; 4) clareza na apresentação; 5) aplicabilidade; e 6) independência editorial.3 Para cada um desses, dois ou mais avaliadores independentes realizam a avaliação, e é calculada uma pontuação ponderada. Assim,

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independientes realizan la evaluación, y se calcula un puntaje ponderado. Luego, el instrumento permite realizar una evaluación Global de la calidad de la Guía, y definir si se recomienda la guía, se recomienda con modificaciones o no se recomienda. Es un instrumento muy útil para desarrolladores de GP, así como para usuarios de las GP, ya que permite evaluar la calidad, antes de definir la utilización o adaptación de la GP en su contexto. ¿Cómo es la calidad de las guías de práctica de la región? En América Latina y el Caribe se produce un número importante de GP tanto por instituciones públicas, como por sociedades científicas e instituciones privadas. A pesar de que no existe una evaluación amplia y continua de las mismas, diversos estudios han sido publicados al respecto.1,10,20,21,22 Los resultados de estos estudios muestran de manera consistente que la calidad de las guías es variable y que hace falta mejorar los procesos de elaboración y adaptación.1,10,20,21,22 Basados en la evaluación de las Guías con el instrumento AGREE II, las dimensiones que frecuentemente muestran los puntajes más bajos en dichos estudios son el rigor de la elaboración, la aplicabilidad de las recomendaciones (Implementabilidad e implicancias organizacionales, conductuales y financieras de la aplicación de la guía) y la participación (grado en que la guía representa los puntos de vista de los potenciales usuarios). En Brasil, Ronsoni et al, evaluaron la calidad de las guías aplicables en Brasil desde el año 2009. Se identificaron 59 Protocolos clínicos y guías terapéuticas (PCDT) 2009-2012, de los cuales ocho fueron seleccionados al azar y evaluados por tres evaluadores independientes. En el balance general de la evaluación final de la calidad global de las Guías dos evaluadores recomendaron con modificaciones

o instrumento permite realizar uma avaliação global da qualidade do Protocolo Clínico, e definir se ele deve ser recomendado; recomendado com modificações ou não recomendado. É uma ferramenta muito útil para elaboradores de Protocolos Clínicos, bem como para os usuários destes, já que permite avaliar a qualidade, antes de definir o uso ou adaptação do mesmo em seu contexto. Como é a qualidade dos Protocolos Clínicos na Região? Na América Latina e no Caribe se produz um número significativo de Protocolos Clínicos, tanto por instituições públicas quanto por sociedades científicas e instituições privadas. Embora não haja uma avaliação ampla e contínua desses, vários estudos têm sido publicados a esse respeito.1,10,20,21,22 Os resultados destes estudos mostram de forma consistente que a qualidade dos Protocolos Clínicos é variável e que é ainda necessário melhorar os processos de elaboração e adaptação.1,10,20,21,22 Com base na avaliação dos Protocolos Clínicos, utilizando o instrumento AGREE II, as dimensões que frequentemente mostram pontuações mais baixas nestes estudos são o rigor na elaboração, a aplicabilidade das recomendações (viabilidade e implicações organizacionais, comportamentais e financeiras para a aplicação do Protocolos Clínicos) e a participação (grau em que o Protocolos Clínicos representam as opiniões dos usuários potenciais). No Brasil, Ronsoni et al. avaliaram a qualidade dos Protocolos Clínicos elaborados no Brasil desde 2009. Foram identificados 59 Protocolos Clínicos, no período 2009-2012, dos quais oito foram selecionados aleatoriamente e avaliados por três avaliadores independentes. No balanço da avaliação final da qualidade global dos Protocolos Clínicos dois avaliadores recomendaram com modificações o uso dos oito Protocolos Clínicos, e um avaliador não recomendou nenhum deles.21 Os resultados mostraram a necessidade

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el uso de las ocho GP, y uno no recomendó ninguna de ellas.21. Los resultados mostraron la necesidad de ajustes de los PCDT. Sin embargo, debido a las limitaciones del instrumento, se necesitan más estudios que permitan determinar la calidad de la evidencia utilizada en la generación de los PCDT.21

Guías de Práctica en América Latina y el Caribe El desarrollo de GP, al igual que la evaluación de tecnologías en salud (ETS) de manera general, se ha convertido en un elemento fundamental para la toma de decisiones en salud pública y para la práctica clínica en el contexto de la Salud Universal. En ALC el proceso de desarrollo de GP informadas por la evidencia inicia hace casi dos décadas, impulsada por diversos centros académicos de educación superior con grupos de investigación interesados en el desarrollo de evidencia científica secundaria para la toma de decisiones.4 La Colaboración Cochrane, mediante la diseminación de una metodología sistemática, rigurosa y explícita para elaborar revisiones sistemáticas sobre intervenciones en salud, facilitó el establecimiento de capacidades que posteriormente fueron la base para la generación de GP informadas por la evidencia.2,19 Este proceso fue concomitante a la creación de dependencias para la generación de evidencia científica para la toma de decisiones en salud. En la región se evidenciaron diferentes tendencias como la creación de agencias independientes de ETS u oficinas del ente rector (Ministerios de Salud) encargadas de la evaluación y garantía de la calidad de los procesos de prestación de servicios de salud. La producción de GP también es relevante. La decisión de adaptar, adoptar o hacer GP de novo, ha delineado el comportamiento de la producción de este tipo de evidencia científica. Por ejemplo, México ha priorizado la adopción y

de ajustes dos Protocolos Clínicos. No entanto, devido a limitações do instrumento, são necessários mais estudos que permitam determinar a qualidade das evidências utilizadas na geração de Protocolos Clínicos. 21

Protocolos Clínicos na América Latina e no Caribe O desenvolvimento de Protocolos Clínicos, da mesma forma que a avaliação de tecnologias de saúde (ATS), tornou-se um elemento-chave para a tomada de decisões em saúde pública e para a prática clínica no contexto da Saúde Universal. Na ALC o processo de desenvolvimento de Protocolos Clínicos informados por evidências começou há quase duas décadas, impulsionada por vários centros universitários com grupos de pesquisadores interessados na produção de evidências científicas secundárias para a tomada de decisão.4 A Colaboração Cochrane, por meio da divulgação de metodologia sistemática, rigorosa e explícita para elaborar revisões sistemáticas sobre intervenções de saúde, facilitou o estabelecimento de aptidões que foram a base para a geração de Protocolos Clínicos informadas por evidências, posteriormente.2,19 Este processo foi concomitante à criação de unidades para a geração de evidência científica para a tomada de decisão em saúde. Na Região surgiram diferentes tendências, como a criação de agências independentes de ATS ou departamentos dentro de outros setores (Ministério da Saúde), encarregados pela avaliação e garantia da qualidade nos processos de prestação de serviços de saúde. A produção de Protocolos Clínicos também é relevante. A decisão de adaptar, adotar ou produzir novos Protocolos Clínicos, traçou o comportamento da produção deste tipo de evidência científica. Por exemplo, o México tem priorizado a adoção e adaptação de Protocolos Clínicos e é o país que mais tem desenvolvido Protocolos Clínicos

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adaptación de las GP y es el país que ha desarrollado más GP (n=763), seguido de Brasil que optó al inicio por desarrollar de novo sus GP y posteriormente ha ido adoptando GP de otros grupos desarrolladores (n=127). La producción de guías nacionales por parte de otros países incluye a Argentina (no consolidada), Colombia (n=55), Chile (n=75), Ecuador (n=38) y Perú (n=104) (Tabla 1). Otro proceso relevante es el desarrollo de manuales metodológicos para el desarrollo de GP en varios países. Brasil, Colombia, Chile, México y Perú han desarrollado manuales metodológicos para el proceso de desarrollo de GP, así como para el proceso de implementación de las mismas (Tabla 1). El desarrollo de GP, evaluaciones de tecnologías y la instauración de agencias gubernamentales expertas en el desarrollo de las mismas, ha hecho que la investigación en estos procesos se incremente de manera importante en los diferentes países de la región. Para ilustrar la progresión de la publicación de guías en la región, se realizó una búsqueda bibliométrica en las bases de datos Medline (PubMed) y EMBASE con la siguiente estrategia de búsqueda: (“guideline”[Publication Type] OR “guidelines as topic” [MeSH Terms] OR “guidelines”[All Fields]), entre los años 2000 a 2015. Países como México, Argentina y Brasil han aumentado de manera importante la evidencia científica relacionada con el desarrollo, implementación y adherencia de las GP en sus países. A partir del año 2010 y 2011, Colombia y Chile han aumentado su producción científica en temas relacionados con el desarrollo y el impacto en equidad de las GP (Tabla 2).

(n = 763), seguido pelo Brasil, que inicialmente optou por desenvolver novos Protocolos Clínicos e, posteriormente, foi adaptando produtos elaborados por outros grupos (n = 127). A produção de Protocolos Clínicos nacionais por outros países inclui a Argentina (não consolidado), Colômbia (n = 55), Chile (n = 75), Equador (n = 38) e Peru (n = 104) (Quadro 1). Outro processo importante é o desenvolvimento de manuais metodológicos para o desenvolvimento de Protocolos Clínicos em vários países. Brasil, Colômbia, Chile, México e Peru desenvolveram manuais metodológicos para o processo de elaboração de Protocolos Clínicos, assim como para o processo de implementação dos mesmos.XIIIII O desenvolvimento de Protocolos Clínicos, a avaliação de tecnologias e a criação de agências governamentais especializadas no desenvolvimento desses produtos levaram a um aumento importante de pesquisas sobre esses processos nos diferentes países da Região. Para ilustrar o aumento dessas pesquisas de Protocolos Clínicos publicadas na Região, realizou-se uma busca bibliométrica nas bases de dados Medline (PubMed) e EMBASE com a seguinte estratégia de busca: (“guideline”[Publication Type] OR “guidelines as topic” [MeSH Terms] OR “guidelines”[All Fields]), no período de 2000 a 2015. Países como México, Argentina e Brasil aumentaram significativamente a evidência científica relacionada com o desenvolvimento, implementação e adesão em Protocolos Clínicos. A partir de 2010 e 2011, Colômbia e Chile aumentaram sua produção científica sobre questões relacionadas com o desenvolvimento de Protocolos Clínicos e seu impacto sobre a equidade (Tabela 1).

XII Nota da tradução: O Ministério da Saúde publicou o livro Diretrizes metodológicas: ferramentas para adaptação de diretrizes clínicas, disponível em http://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

Tabla 1. Institucionalización del proceso de desarrollo de GP en algunos países seleccionados de América Latina y El Caribe País

Nombre del centro

Argentina

Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en Salud (UCEETS)

Brasil

Ministerio de Salud CONITEC –- Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS

Colombia

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud y Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social

Manual metodológico

Guía de Adaptación (2008) http://www.msal.gob.ar/ pngcam/resoluciones/ msres850_2008.pdf

Diretrizes metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas (2016) http://conitec.gov.br/ images/Relatorios/2016/ DiretrizMetodologica.pdf

Ecuador

División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud

Ministerio de Salud

Número de GPC

Manual de Implementación (2014)

NC

http://www.msal.gob. ar/pngcam/guias.htm

Desarrollo y adaptación de GP

127

http://conitec.gov.br/ index.php/protocolose-diretrizes

Desarrollo de novo GP

55

http://gpc.minsalud. gov.co/gpc/ SitePages/buscador_ gpc.aspx

Desarrollo/ Adaptación de guías GP

75

http://www. bibliotecaminsal.cl/ guias-clinicas-auge/

Desarrollo de GP

38

http://www.salud. gob.ec/guias-depractica-clinica/

http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/ SitePages/default_gpc.aspx

http://www.bibliotecaminsal. cl/wp/wp-content/ uploads/2016/04/Manualmetodologico-GPC-151014.pdf

Manual para la elaboración, implementación y actualización (IESS) (2011) https://www.iess.gob.ec/ documents/10162/51880/ manual_gpc.pdf

Link de acceso

Desarrollo de GP

Guía Metodológica de Elaboración (2014)

Departamento Secretaría AUGE y de Coordinación Evidencial Manual Metodológico y Metodológica (2014) Chile

Metodología

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

País

Nombre del centro

Manual metodológico

Metodología

Número de GPC

Link de acceso

Metodología para la integración en el sistema nacional de salud http://www.cenetec.salud. gob.mx/descargas/gpc/ METODOLOGIA_GPC.pdf Manual Metodológico para la actualización

México

Centro nacional de Excelencia Tecnológica en salud (CENETEC)

http://www.cenetec.salud. gob.mx/descargas/gpc/ manuales2012/Manual_ actualizacixn_GPC.pdf Manual metodológico GPC de enfermería

http://www.cenetec. salud.gob.mx Adaptación y adopción de GP

763

http://www.cenetec. salud.gob.mx/descargas/ gpc/manual2013/ ManualMetodologicoGPC_ Enfermeria.pdf

http://www.cenetec. salud.gob.mx/ contenidos/gpc/ catalogoMaestroGPC. html

Manual para elaboración de protocolos de búsqueda http://www.cenetec.salud. gob.mx/descargas/gpc/ manuales2012/Manual_ Protocolo_de_Busqueda.pdf

http://www.minsa. gob.pe/serumsbvs/ SupportFiles/guias. htm

Ministerio de Salud Perú

Instituto de evaluación de tecnologías en salud e investigación

Norma Técnica para la elaboración y uso (2015) http://www.minsa.gob.pe/dgsp/ documentos/Guias/NT-GPC1.pdf

Desarrollo, adaptación y adopción de GP

97

http://www.essalud. gob.pe/ietsi/guias_ pract_clini_farmacov_ tecnov.html

5 http://www.essalud. gob.pe/ietsi/pdfs/ guias/Documento_ Tecnico_Metodologia_ para_la_elaboracion_ de_guias_de_ practica_clinica.pdf

NC: No consolidada GP: Guías de práctica

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

Quadro 1. Institucionalização do processo de desenvolvimento de Protocolos Clínicos (PC) em países selecionados da América Latina e do Caribe. País

Argentina

Nome do centro

Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en Salud (UCEETS)

Ministerio de Salud Brasil

CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS

Manual metodológico Guía de Adaptación (2008) http://www.msal.gob.ar/ pngcam/resoluciones/ msres850_2008.pdf

Diretrizes metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas (2016) http://conitec.gov.br/ images/Relatorios/2016/ DiretrizMetodologica.pdf

Metodologia

Número de PC

Link de acesso

Desenvolvimento de Protocolos Clínicos

NC

http://www.msal.gob. ar/pngcam/guias.htm

Desenvolvimento e adaptação de Protocolos Clínicos

127

http://conitec.gov.br/ index.php/protocolose-diretrizes

55

http://gpc.minsalud. gov.co/gpc/ SitePages/buscador_ gpc.aspx

75

http://www. bibliotecaminsal.cl/ guias-clinicas-auge/

38

http://www.salud. gob.ec/guias-depractica-clinica/

Guía Metodológica de Elaboración (2014) Colômbia

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud y Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social

Manual de Implementación (2014)

Desenvolvimento de Protocolos Clínicos

http://gpc.minsalud.gov.co/ gpc/SitePages/default_gpc. aspx

Departamento Secretaría AUGE y de Coordinación Evidencial Manual Metodológico (2014) y Metodológica Chile

División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud

Desenvolvimento http://www.bibliotecaminsal. e adaptação cl/wp/wp-content/ de Protocolos uploads/2016/04/ManualClínicos metodologico-GPC-151014.pdf

Manual para la elaboración, implementación y actualización (IESS) (2011) Equador

Ministerio de Salud https://www.iess.gob.ec/ documents/10162/51880/ manual_gpc.pdf

Desenvolvimento de Protocolos Clínicos

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

País

México

Nome do centro

Manual metodológico

Centro nacional de Excelencia Tecnológica en salud (CENETEC)

Metodología para la integración en el sistema nacional de salud http://www.cenetec.salud. gob.mx/descargas/gpc/ METODOLOGIA_GPC.pdf Manual Metodológico para la actualización http://www.cenetec.salud. gob.mx/descargas/gpc/ manuales2012/Manual_ actualizacixn_GPC.pdf Manual metodológico GPC de enfermería http://www.cenetec. salud.gob.mx/descargas/ gpc/manual2013/ ManualMetodologicoGPC_ Enfermeria.pdf Manual para elaboración de protocolos de búsqueda http://www.cenetec.salud. gob.mx/descargas/gpc/ manuales2012/Manual_ Protocolo_de_Busqueda.pdf

Metodologia

Número de PC

Link de acesso

http://www.cenetec. salud.gob.mx Adaptação e adoção de Protocolos Clínicos

763

http://www.cenetec. salud.gob.mx/ contenidos/gpc/ catalogoMaestroGPC. html

http://www.minsa. gob.pe/serumsbvs/ SupportFiles/guias. htm Ministerio de Salud Peru

Instituto de evaluación de tecnologías en salud e investigación

Norma Técnica para la elaboración y uso (2015) http://www.minsa.gob.pe/ dgsp/documentos/Guias/NTGPC1.pdf

Desenvolvimento, adaptação 97 e adoção de Protocolos 5 Clínicos

http://www.essalud. gob.pe/ietsi/guias_ pract_clini_farmacov_ tecnov.html http://www.essalud. gob.pe/ietsi/pdfs/ guias/Documento_ Tecnico_Metodologia_ para_la_elaboracion_ de_guias_de_ practica_clinica.pdf

NC: Não consolidados.

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

Tabla 2. Investigación de la progresión de la publicación de GP en países de América Latina y El Caribe (2000-2015) [bases de datos Medline (PubMed) e EMBASE] País

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

México

23

27

43

34

49

51

73

56

79

86

85

107

114

117

146

199

Argentina

14

11

14

20

19

28

25

28

40

31

48

47

61

72

103

92

Brasil

6

6

9

16

10

10

16

23

27

37

48

45

43

57

54

64

Chile

7

8

7

7

4

19

15

20

21

25

23

29

30

41

57

70

Colombia

2

1

2

2

3

9

13

5

13

13

15

17

35

41

67

59

Granada

3

3

6

4

6

6

11

12

11

17

20

21

20

19

36

59

Perú

3

1

2

2

6

6

8

4

11

7

11

18

24

21

29

24

Cuba

2

2

3

3

3

5

2

6

3

3

6

12

12

13

16

23

Venezuela

1

3

3

1

2

8

9

5

13

2

3

6

8

13

22

13

Uruguay

0

3

4

1

2

3

1

3

4

5

7

9

8

14

20

12

Jamaica

6

3

1

2

5

2

2

9

8

8

9

5

3

4

11

11

Guatemala

1

1

1

1

2

2

2

2

5

7

8

9

11

4

5

5

Haití

0

0

4

0

0

1

0

0

2

3

3

12

7

6

9

9

Ecuador

1

0

0

1

2

5

4

2

3

0

5

4

6

8

7

6

Costa Rica

0

2

2

1

0

1

2

3

2

5

4

2

4

9

5

7

Nicaragua

1

0

1

1

4

5

3

2

3

2

2

3

4

4

3

5

El Salvador

1

0

0

2

2

1

5

1

1

0

1

1

4

3

9

5

Bolivia

1

1

0

1

4

2

2

5

1

1

1

3

1

4

2

6

Panamá Trinidad y Tobago Honduras

0

1

1

1

1

1

4

0

3

2

1

3

1

3

5

5

1

1

2

0

3

3

2

1

2

2

2

1

2

2

5

3

1

0

2

1

1

1

3

3

1

1

2

2

2

0

1

4

Paraguay

0

0

0

0

1

0

0

2

1

2

0

0

1

3

5

4

Barbados

0

0

0

1

0

0

2

0

1

0

3

2

1

0

4

2

Surinam

0

0

0

0

0

1

0

1

2

2

2

1

2

2

0

2

Guyana

0

1

0

0

0

0

1

0

1

2

3

2

1

0

1

0

Santa Lucía

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

1

San Vicente y las Granadinas

0

1

0

0

0

0

0

1

0

0

1

0

0

0

0

0

Bahamas

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

1

Dominica

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

República Dominicana

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0

Belice

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

San Cristóbal y Nieves Antigua y Barbuda

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Tabela 1. Pesquisa sobre a progressão de publicação de Protocolos Clínicos nos países da ALC (2000-2015). [Fonte: bases de dados Medline (PubMed) e EMBASE] País

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

México

23

27

43

34

49

51

73

56

79

86

85

107

114

117

146

199

Argentina

14

11

14

20

19

28

25

28

40

31

48

47

61

72

103

92

Brasil

6

6

9

16

10

10

16

23

27

37

48

45

43

57

54

64

Chile

7

8

7

7

4

19

15

20

21

25

23

29

30

41

57

70

Colômbia

2

1

2

2

3

9

13

5

13

13

15

17

35

41

67

59

Granada

3

3

6

4

6

6

11

12

11

17

20

21

20

19

36

59

Peru

3

1

2

2

6

6

8

4

11

7

11

18

24

21

29

24

Cuba

2

2

3

3

3

5

2

6

3

3

6

12

12

13

16

23

Venezuela

1

3

3

1

2

8

9

5

13

2

3

6

8

13

22

13

Uruguai

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1

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7

9

8

14

20

12

Jamaica

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2

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9

8

8

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11

11

Guatemala

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5

5

Haiti

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0

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0

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3

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6

9

9

Equador

1

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5

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3

0

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4

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8

7

6

Costa Rica

0

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2

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2

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4

2

4

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5

7

Nicarágua

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1

4

5

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3

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3

4

4

3

5

El Salvador

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0

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1

1

0

1

1

4

3

9

5

Bolívia

1

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0

1

4

2

2

5

1

1

1

3

1

4

2

6

Panamá Trinidad e Tobago Honduras

0

1

1

1

1

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3

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5

5

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1

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4

Paraguai

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0

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0

0

1

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4

Barbados

0

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1

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1

0

4

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Suriname

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2

2

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Guiana

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Santa Lucia

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0

0

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0

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1

São Vicente e Granadinas

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Bahamas

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Dominica

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República Dominicana

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0

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2

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Belize

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1

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São Cristóvão e Neves

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Antígua e Barbuda

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La incorporación de las GP en la toma de decisiones en la práctica clínica y en la salud pública no ha sido documentada hasta el momento de manera sistemática por los países de la región, así mismo tampoco el impacto en resultados en salud. Sin embargo, los países de América Latina han iniciado procesos de integración e implementación de las GP y sus recomendaciones en la práctica clínica y en los procesos de prestación de servicios de salud. Por ejemplo, Colombia ha desarrollado procesos normativos que garantizan la incorporación de las recomendaciones de las GP en la prestación de servicios de salud, por medio del proceso de habilitación de instituciones que prestan servicios de salud a la población asegurada (Resolución 2003 del año 2014).12 Esta resolución reglamenta que las instituciones de salud deben usar GP basadas en evidencia en sus servicios, las cuales serán las desarrolladas por el Ministerio de Salud, y si este no tiene una GP disponible, entonces una guía adoptada de alta calidad. Asimismo, México ha desarrollado procesos de implementación a nivel nacional de las GP en todos los subsistemas de atención, generando manuales de implementación para los diferentes tipos de profesionales de la salud del sistema de salud.24

A incorporação de Protocolos Clínicos na tomada de decisão em prática clínica e saúde pública, assim como o impacto sobre os resultados de saúde, ainda não foram documentados de forma sistemática pelos países da Região. No entanto, os países da América Latina iniciaram processos de integração e implementação de Protocolos Clínicos e suas recomendações na prática clínica e nos processos de prestação de serviços de saúde. Por exemplo, a Colômbia desenvolveu processos regulatórios que garantem a incorporação das recomendações de Protocolos Clínicos na prestação de serviços de saúde, por meio do processo de acreditação das instituições que prestam serviços de saúde à população segurada (Resolução 2003, de 2014).12 Esta resolução estabelece que as instituições de saúde devem usar em seus serviços os Protocolos Clínicos baseados em evidências, os quais serão desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, ou então adotar um guia de alta qualidade quando Protocolos Clínicos não estiverem disponíveis. O México também desenvolveu processos de implementação de Protocolos Clínicos em âmbito nacional para todos os subsistemas de atenção, gerando manuais de implementação para diferentes tipos de profissionais de saúde.24

¿Por qué se requiere fortalecer la generación de GP informadas por la evidencia en la región? Las GP se han convertido en un elemento fundamental para la toma de decisiones en la salud pública y en la práctica clínica por aspectos como: 1) la estandarización de procesos de atención en salud de calidad 2) la capacidad de respuesta, 3) el establecimiento de la gobernanza en la toma de decisiones en la práctica clínica y en el sistema de salud y 4) como elemento de generación de investigación y su uso en elementos esenciales del sistema.7

Por que é necessário fortalecer a produção de Protocolos Clínicos informados por evidências na Região? Os Protocolos Clínicos tornaram-se um elemento-chave para a tomada de decisões em saúde pública e na prática clínica para aspectos como: 1) padronização do processo de atenção à saúde de qualidade; 2) capacidade de resposta; 3) estabelecimento da governança na tomada de decisão na prática clínica e no sistema de saúde; e 4) elemento de geração de pesquisa e seu uso em elementos essenciais do sistema.7

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1) La estandarización del proceso de atención Las GP son estrategias efectivas para la reducción de la variabilidad en la práctica clínica de diferentes actividades de prestación de servicios de salud directos. Este efecto de estandarización de procesos repercute directamente en dos aspectos: a) mejora en los resultados en salud y b) mejora de la eficiencia de la prestación de servicios de salud.5,7 En el primer aspecto, existe evidencia que establece una reducción de la mortalidad por el establecimiento de políticas y prácticas de seguridad del paciente enmarcadas en guías de práctica y el segundo aspecto se enmarca en la estandarización de procesos de la prestación de servicios, que ha dado resultados en la reducción de costos y el consumo eficiente de los recursos en el momento de la atención. Por otra vía las GP permiten generar la cultura del consumo crítico de la evidencia científica que hace mejorar las prácticas de los profesionales de la salud.7

1) Padronização do processo de atenção Os Protocolos Clínicos são estratégias efetivas para reduzir a variabilidade na prática clínica de diferentes atividades de prestação de serviços de saúde diretos. Este efeito de padronização de processos afeta diretamente dois aspectos: a) melhora nos resultados em saúde; b) melhora da eficiência na prestação de serviços de saúde.5,7 No primeiro aspecto, há evidências de que estabelece uma redução da mortalidade pelo estabelecimento de políticas e práticas de segurança do paciente moldadas em Protocolos Clínicos e o segundo aspecto destaca-se na padronização dos processos de prestação de serviços onde os resultados de dados reduziram os custos e o uso eficiente de recursos no momento da atenção. Por outro lado, os Protocolos Clínicos permitem gerar a cultura de uso crítico de evidências científicas, o que melhora as práticas dos profissionais de saúde.7

2) La capacidad de respuesta El comportamiento de los individuos, las comunidades y las poblaciones es uno de los principales determinantes del estado de salud. Bunker5 estimó que la eliminación de las desigualdades en materia de salud podría aumentar la esperanza de vida de los más desfavorecidos hasta por 9 años, y si fuera posible después de eliminar todos los hábitos de vida que perjudican la salud de los individuos daría lugar a otros 2,5 años de vida ganados. Las GP fortalecen la respuesta efectiva de los sistemas de salud en especial a la función de prestación de servicios de salud y al financiamiento eficiente de las actividades propias del sistema. Ejemplos de esta característica son las experiencias en el desarrollo de GP por parte de la OMS o del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, Reino Unido), tanto en los aspectos clínico como en salud pública, los cuáles han demostrado la relevancia de la

2) Capacidade de resposta O comportamento de indivíduos, comunidades e populações é um dos principais determinantes do estado de saúde. Bunker5 estimou que a eliminação das desigualdades na saúde poderia aumentar a expectativa de vida dos mais pobres em até 9 anos e, se fosse possível eliminar todos os hábitos de vida que prejudicam a saúde dos indivíduos haveria outros 2,5 anos de vida ganhos. Os Protocolos Clínicos fortalecem uma resposta efetiva dos sistemas de saúde, especialmente para a função de prestação de serviços de saúde e para o financiamento eficiente das próprias atividades do sistema. Exemplos desta característica são as experiências no desenvolvimento de Protocolos Clínicos pela OMS ou do National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Reino Unido), tanto nos aspectos clínicos quanto de saúde pública, que demonstraram a relevância da evidência na tomada de decisões

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evidencia en la toma de decisiones en el sistema de salud, en términos de la implementación de tecnologías, intervenciones y estrategias que son costo-efectivas.9,15,16,18 Las GP han desarrollado una cultura de formación en el consumo crítico de la literatura por parte de los tomadores de decisión y profesionales de la salud. Hay evidencia significativa de que - dado el enfoque correcto y condiciones apropiadas - profesionales de la salud, servicios o incluso los gobiernos pueden prestar servicios e intervenciones a los individuos, las comunidades o dentro de las poblaciones con el fin de cambiar los comportamientos relacionados con la salud, reducir el riesgo y reducir los niveles de morbilidad y la mortalidad.15 También hay un creciente número de programas de salud y estrategias de salud pública que adoptan la generación de evidencia científica informada en evidencia (ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, y guías de práctica clínica,) como un precepto clave de su validez y reproducibilidad.16 Durante los últimos años, la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud ha fortalecido las capacidades para desarrollar y estandarizar programas de salud pública informados por la evidencia científica. 3) Gobernanza institucional Las GP son herramientas que permiten fortalecer las instituciones en su capacidad de toma de decisiones. Asimismo, en su implementación, las GP facilitan la monitorización de los procesos de prestación de servicios de salud y reducen la asimetría de información entre los diferentes actores del sistema de salud, lo que hace que los procesos de rendición de cuentas se fortalezcan. Los puntos que fortalecen la gobernanza de las instituciones en el desarrollo, la utilización y la implementación de las GP10 se pueden resumir en:

no sistema de saúde, em termos de implementação de tecnologias, intervenções e estratégias que são custo-efetivas.9,15,16,18 Os Protocolos Clínicos desenvolveram uma cultura de formação no uso crítico da literatura pelos tomadores de decisão e profissionais de saúde. Há evidência significativa de que – tendo em conta a abordagem correta e condições adequadas – profissionais de saúde, serviços ou mesmo os governos podem prestar serviços e intervenções a indivíduos, comunidades ou dentro de populações, a fim de mudar comportamentos relacionados à saúde, reduzir o risco e reduzir os níveis de morbidade e mortalidade.15 Há também um número crescente de programas e estratégias de saúde pública que adotam a geração de evidência científica informada por evidências (ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e Protocolos Clínicos) como um preceito fundamental da sua validade e reprodutibilidade.16 Nos últimos anos, a Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde fortaleceu sua capacidade para desenvolver e padronizar programas de saúde pública informadas por evidências científicas. 3) Governança institucional Os Protocolos Clínicos são ferramentas para fortalecer as instituições em sua capacidade de tomada de decisões. Também em sua implementação, os Protocolos Clínicos facilitam o monitoramento dos processos de prestação de serviços de saúde, e reduzem a assimetria de informação entre os diferentes atores do sistema de saúde, o que fortalece os processos de prestação de contas. Os pontos que fortalecem a governança das instituições no desenvolvimento, na utilização e na implementação de Protocolos Clínicos podem ser resumidos em10: Incentivar a inovação e implantar uma prática clínica informada por evidências.

•

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• Incentivar •

• • •

la innovación e implantar una práctica clínica informada por la evidencia. Generar sentido de responsabilidad, transferencia de riesgos y rendición de cuentas a través de la propuesta de estandarización de desenlaces clínicos y su adecuada medición. Coordinar los esfuerzos en la consecución de mejoras en la calidad de los servicios de salud. Reducir las malas prácticas clínicas. Estructurar la prestación de los servicios de salud y por lo tanto contribuir a la adopción de modelos de atención a nivel nacional, regional o local, integrando disciplinas y profesionales de la salud.

4) Elemento de generación de investigación y su uso en elementos esenciales del sistema. Las GP se han convertido en un elemento indispensable para la implementación de los modelos de atención de diferentes países. Algunos países incorporan en el plan de implementación del modelo de atención procesos de gestión del riesgo informados por la evidencia científica que garantizan la efectividad de las intervenciones en salud.17 En otros países se han propuesto modelos de atención basados en la integralidad de la prestación de los servicios de salud y la incorporación de las rutas de atención cuyo insumo relevante en la definición y estandarización de las prácticas en salud son las guías.11,13,14,25 Otros procesos en los cuales se han incorporado las GP y sus recomendaciones han sido la incorporación de nuevas tecnologías y dispositivos dentro del plan de beneficios de los diferentes países, así como en los procesos de regulación de precios de entrada y de mercado para diferentes tecnologías. Por ello, se hace

• Gerar sentido de responsabilidade, trans-

• • •

ferência de risco e prestação de contas por meio da proposta de padronização de desfechos clínicos e sua mensuração adequada. Coordenar esforços para melhorar a qualidade dos serviços de saúde. Reduzir as práticas clínicas ruins. Estruturar a prestação de serviços de saúde e, para tanto, contribuir para a adoção de modelos de atenção em nível nacional, regional ou local, integrando disciplinas e profissionais de saúde.

4) Elemento de geração de pesquisa e seu uso em elementos essenciais do sistema. Os Protocolos Clínicos tornaram-se uma ferramenta indispensável para a implementação de modelos de atenção de diferentes países. Alguns países incorporam, no plano de implementação do modelo de atenção, processos de gestão de riscos informados por evidências científicas que garantam a efetividade das intervenções em saúde.17 Outros países têm proposto modelos de atenção com base na integralidade da prestação de serviços de saúde e incorporação de linhas de cuidados onde o insumo relevante na definição e padronização de práticas de saúde são os Protocolos Clínicos.11,13,14,25 Outros processos que têm incorporado os Protocolos Clínicos e suas recomendações são incorporação de novas tecnologias e dispositivos no âmbito do plano de benefícios de diferentes países, bem como os processos de regulamentação de preços de entrada e de mercado para diferentes tecnologias. Por isso, é relevante continuar o processo de elaboração e atualização de Protocolos Clínicos e suas recomendações como mecanismo de atualização de plano de benefícios – é necessário esclarecer que não é a única

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relevante continuar con el proceso de desarrollo y actualización de las GP y sus recomendaciones como mecanismos de actualización del plan de beneficios - es necesario aclarar que no es la única fuente de información o mecanismo de toma de decisión disponible para este proceso.14 Otro aspecto relevante, para el cuál se cuenta con poca evidencia, es el efecto de las GP en la reducción de las brechas de acceso, utilización y calidad entre los diferentes grupos poblacionales, se espera que a mediano y largo plazo sean elementos de generadores de equidad siempre y cuando se garantice su implementación de manera efectiva.11,13 Esta área debe ser objeto de futuras investigaciones.

Conclusión El desarrollo, validación e implementación de las GP ha tenido un importante efecto en la estructura y organización de los sistemas y servicios de salud de los países de ALC. La generación de políticas e instituciones que garanticen su desarrollo, seguimiento, implementación y actualización hace pensar que los países le han apostado a la generación de evidencia científica válida para la toma de decisiones en salud. Es relevante enunciar que falta potenciar el desarrollo de procesos de investigación que permitan establecer el real impacto de estos procesos en los resultados en salud de las poblaciones, en la aceptabilidad y calidad de los servicios de salud y en el establecimiento de la gobernanza del sector salud en los diferentes países.

fonte de informação ou mecanismo de tomada de decisão disponível para este processo.14 Outro aspecto importante, que se deve considerar é que há pouca evidência sobre o efeito dos Protocolos Clínicos na redução das disparidades no acesso, utilização e qualidade entre os diferentes grupos da população e espera-se que a médio e longo prazo sejam elementos geradores de equidade, desde que implementados de maneira efetiva.11,13 Esta área deve ser objeto de futuras pesquisas.

Conclusão O desenvolvimento, validação e implementação dos Protocolos Clínicos teve um efeito importante sobre a estrutura e organização dos sistemas e serviços de saúde dos países da ALC. A criação de políticas e instituições para garantir o seu desenvolvimento, acompanhamento, execução e atualização sugere que os países têm apostado na produção de evidências científicas válidas para a tomada de decisão em saúde. É relevante informar que ainda é necessário fomentar o desenvolvimento de processos de pesquisa que permitam estabelecer o impacto real desses processos sobre os resultados de saúde da população, a aceitabilidade e a qualidade dos serviços de saúde e o estabelecimento de governança do setor saúde em diferentes países.

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Relações entre medicina baseada em evidências e jornalismo Relationship between evidence based medicine and journalism

Patrícia Aline dos SantosI, Maria Conceição da CostaII

Resumo Neste trabalho, analisamos mudanças na área da saúde que se inter-relacionam com o campo do jornalismo, tendo como referencial os Estudos Sociais da Ciência e Tecnologia (ESCT). Nosso enfoque é a Medicina Baseada em Evidências (MBE), conjunto de práticas que se utiliza de estudos com base em amostras populacionais para a tomada de decisão em saúde. A MBE vem sendo incorporada globalmente, inclusive no Brasil, na prática clínica, nas políticas públicas, na gestão das organizações e em outros âmbitos da área da saúde. Essas práticas vão além da produção e uso do conhecimento científico chegando também às atividades de popularização do conhecimento sobre saúde, inclusive no jornalismo, como foi possível observar neste estudo. Por meio de entrevistas com jornalistas, analisamos processos de trabalho desses profissionais identificando relações com as mudanças trazidas pela MBE. Em nossa análise, o jornalismo contribui para o reconhecimento das práticas da MBE, para a compreensão dessa racionalidade e também para uma visão crítica sobre como esse conhecimento vem sendo construído.

Abstract In this work we analyze changes in the medical field that interrelate with health journalism taking as a reference the Social Studies of Science and Technology (SSST). Our focus is the Evidence-Based Medicine (EBM), a set of practices in which clinical studies based on population samples are used for decision making in the medical field. EBM has been incorporated globally, including in Brazil, as part of medical practices, public policies, organizational management and other health frameworks. EBM practices go beyond the production and use of scientific knowledge in medicine. It reaches also activities for knowledge popularization about health and that includes journalism as we could observe in this study. Through interviews, we analyze work processes of journalists to identify relations with the changes brought by EBM. In our analyses, journalism contributes to the public acknowledgement of EBM practices, to comprehend its rationality and also to a critical view on how this knowledge has been built. Keywords: science journalism. evidence based medicine. medical journalism.

Palavras-chave: jornalismo científico; medicina baseada em evidências; jornalismo médico.

Maria Conceição da Costa ([email protected]) é cientista social, mestre e doutora em Ciência Política, professora do Programa de Doutorado em Ciências Sociais e do Programa de Pós-Graduação em Política Cientifica e Tecnológica, ambos da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), pesquisadora e professora do Programa de Pós-Graduação em Informação e Comunicação e Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).

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I Patricia Aline dos Santos ([email protected]) é jornalista, mestre em Divulgação Científica e Cultural, pesquisadora associada do Laboratório de Estudos Avançados em Jornalismo (Labjor) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

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Introdução

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a Medicina Baseada em Evidências (MBE) pesquisas com base em amostras populacionais são selecionadas a partir de critérios metodológicos, em bases de dados de saúde, buscando responder um problema clínico ou de pesquisa. Na MBE levam-se em consideração as pesquisas disponíveis até o momento privilegiando estudos de acordo com uma hierarquia em que as revisões sistemáticas e meta-análises são os tipos de pesquisa mais importantes, seguidos de ensaios clínicos duplo-cegos randomizados e outros estudosIII. Os trabalhos selecionados apontarão sínteses estatísticas que irão subsidiar a análise e a tomada de decisão para a prática clínica, as ações coletivas ou outras situações. Em princípio, essas medidas devem incluir a participação do paciente ou da população em questão. Assim, como premissa da MBE, a experiência ao longo da carreira do profissional de saúde não é o critério inicialmente mais importante para a tomada de decisão1,8. O conjunto de práticas que envolvem a MBE vem sendo adotado em nível global com registros na literatura médica desde os anos 1990 a partir do Canadá, Estados Unidos e Reino Unido. A MBE surge como um movimento partindo da epidemiologia clínica para um programa de intervenção na prática médica que associa a pesquisa à tomada de decisão. Se desenvolvendo de forma dinâmica, processual e não linear, a MBE firmou sua ideologia a partir de disputas de forças, configurou-se como um movimento social no qual surgiram novos atores, de pacientes, a ativistas incluindo novas profissões e organizações que baseiam suas práticas em evidências15. Esse movimento vem

III Schwitzer G. Medical Research: A guide for reporting on studies. Columbia: Center For Excellence In Health Care Journalism And The Association Of Health Care Journalists, 2010, p. 65.

norteando desde a gestão das instituições de saúde, às políticas públicas e as condutas com cada um de nós, pacientes nos consultórios médicos, e usuários de sistemas de saúde. A mudança trazida pela MBE impacta na forma de ver a saúde. Daí a importância de acompanharmos este processo enquanto ele se consolida também no Brasil. A comunicação tem um papel importante no estabelecimento da MBE já que é intrínseca à ciência, fundamental na relação entre pares, entre comunidades e indivíduos na promoção da saúde4. Sua relevância se dá, sobretudo, na dinâmica de elementos da chamada cultura científica, na qual o conhecimento produzido na ciência é parte da vida cotidiana, afeta as pessoas e como elas se relacionam com o mundo20. Aqui, nos voltamos especificamente ao jornalismo, uma das atividades de comunicação midiática que participa da dinâmica de acumulação de conhecimento sobre saúde no senso comum. Levamos em conta rotinas que organizam a produção jornalística já que elas têm peso na geração das notícias conforme os estudos de produção de notícias ou newsmaking21. Essas convenções são estabelecidas de maneira a definir “o que é notícia”, viabilizando desde os processos que determinam quais fontes serão ouvidas (pessoas ou instituições que originam a informação) até como será elaborado o conteúdo. São rotinas que permitem lidar com as questões organizacionais e produtivas do jornalismo. Dessa forma, este estudo busca analisar as inter-relações entre a MBE e o jornalismo. O objetivo, portanto, é analisar especificamente a presença de preceitos da MBE na produção jornalística com foco em saúde. Para tanto, adotamos a perspectiva dos Estudos Sociais da Ciência e Tecnologia (ESCT). Nos ESCT, a ciência é analisada também do ponto de vista de seus interesses e reveses, os quais

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podem mostrar processos técnicos e sociais que normalmente não são apresentados, mas têm implicações sociais mais amplasIVII. Dessa forma, este trabalho permite analisar a construção do conhecimento em MBE observando elementos que fazem parte das relações com a ciência11 e os caminhos que se cruzam com o jornalismo. Desenvolvemos uma pesquisa qualitativa, por meio de entrevistas feitas com jornalistas de veículos representativos de circulação nacional. Aqui apresentamos parte dos resultados de uma pesquisa de mestradoVIIIconcluída em 2013 em que foram realizadas seis entrevistas individuais.  De maneira geral, observamos que o trabalho de jornalistas na cobertura de temas em saúde está sendo permeado também pela racionalidade preconizada pela MBE. Há maior influência em alguns processos da produção de notícias, como na seleção de pautas e menor influência em outros, como na seleção das fontes especializadas para entrevistas. Podemos observar, sobretudo, que novas configurações estão se formando no jornalismo em saúde não apenas no mesmo sentido das propostas da MBE, mas também na formação de uma postura crítica de jornalistas em relação a essas práticas conforme analisamos a seguir.

Pesquisa com jornalistas Neste estudo, contatamos jornalistas que atuam na cobertura de pesquisas sobre saúde. Para as entrevistas, os critérios de inclusão foram profissionais que atuam na cidade de São Paulo em jornais e revistas impressos, veículos da grande mídia e da mídia especializada em

Costa MC, Spiess MR. O que as controvérsias científicas podem nos dizer sobre a proibição do fumo? Jornal da Unicamp 2011 dez;p. 2. V Santos PA. A pauta é saúde: uma análise da influência da medicina baseada em evidências no jornalismo. [dissertação de mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2013.

saúde. Conforme Flick5, a proposta foi buscar casos típicos para estudar o fenômeno. Foram contatados 11 profissionais por telefone ou e-mail, repórteres ou editores, sendo que seis aceitaram participar do estudo. Sob identidades preservadas, os profissionais concederam as entrevistas nas redações de seus respectivos veículos ou em suas residências totalizando 7h40min. de gravações realizadas de novembro de 2012 a março de 2013. O interesse da pesquisa não foi trazer uma representatividade amostral, mas apresentar perspectivas desse perfil de jornalistas. As respostas obtidas se relacionam com os valores e os sentidos que esses profissionais atribuem para situações de sua experiência pessoal permitindo a análise da presença, ausência e, em diferentes graus, da aplicabilidade de preceitos da MBE na prática jornalística. A produção dos dados se norteou pela entrevista em profundidade a partir de um roteiro de perguntas semi-estruturado tendo como referência a literatura em jornalismo e em saúde2,15,16, VIIV. Com um roteiro das entrevistas, foi possível aprofundar em questões específicas de acordo com o caso de cada sujeito, partindo das grandes áreas de perguntas: (a) identificação de preceitos da MBE (embasamento estatístico, conflitos de interesses, resultados, risco/benefício); (b) uso de critérios para definição pauta com base em tipos de estudos da MBE; (c) uso de fontes de informação ou outros recursos relacionados à MBE; (d) influência da MBE na rotina jornalística; (e) aspectos da construção do conhecimento científico; (f) perfil do profissional; e (g) proposições para o jornalismo em saúde. O termo “Medicina Baseada em Evidências” não foi mencionado aos entrevistados no

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VI Kaiser Family Foundation / Association of Health Care Journalists. Survey of AHCJ Members. Menlo Park; 2009, p. 21.

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primeiro contato, nem nas primeiras perguntas. A hipótese era de que essa omissão não prejudicaria a análise e evitaria confusão com outros conceitos, uma vez que a ideia não era explicar nas entrevistas a fundamentação da MBE, mas analisar a percepção do tema pelos jornalistas. Após as entrevistas e transcrições completas das gravações, teve início o processo de análise do material. O primeiro passo foi a codificação aberta de análise linha por linha verificando a presença de conceitos previamente definidos para serem observados na pesquisa e outros que apareceram no decorrer da leitura e releitura do material. A partir disso, foi feita a categorização com o agrupamento de conceitos17.

Seguindo o método de interpretação de sentidos, agrupamos o material da pesquisa a partir de questões comuns que se apresentavam entre as entrevistas. Nessa etapa, foi possível verificar uma relação entre os depoimentos segundo a visão aprofundada ou não das questões da MBE, a experiência na cobertura do tema saúde e o tempo de carreira. Além disso, observamos um depoimento desviante, ou seja, que não se relacionada com nenhum dos outros pontos comuns entre os demais indivíduos12. Desta maneira, os relatos foram agrupados a partir da relação entre suas ideias, independentemente da idade dos entrevistados, tipo de veículo e tempos de carreira. Emergiram, portanto, três segmentos conforme a Tabela 1.

Tabela 1. Características das entrevistas realizadas com jornalistas. Fonte: Elaboração própria Segmento 1 2 entrevistas: B e F

Segmento 2 3 entrevistas: A, C, E

Segmento 3 1 entrevista: D

Tempo de formação

Até 7 anos

De 7 a 30 anos

Mais de 30 anos

Atuação no jornalismo em saúde

Até 7 anos

De 3 a 15 anos

Mais de 5 anos

Menor ênfase

Maior ênfase

Maior ênfase

Discussão das questões da MBE

Em Gibbs7 vimos que a pesquisa qualitativa é interpretação do que os entrevistados dizem, fazem, tentando retratar da forma mais realista possível o que foi dito ou feito. Com esse norte, analisamos as propriedades e dimensões das categorias apresentadas nos depoimentos, seus significados, pontos em comum, variações e os desvios que apareceram entre os depoimentos. A partir de relatos separados por segmentos, elaboramos eixos de interpretação e a análise a seguir, como resume a Tabela 2.

A ideia geral sobre a MBE é conhecida pelos jornalistas entrevistados nesta pesquisa. Profissionais mais experientes têm visão mais aprofundada e crítica da MBE enquanto entre iniciantes prevalece uma postura menos tensa em relação ao tema, como se ele fosse parte natural da rotina jornalística. No momento de selecionar temas para as pautas jornalísticas, nos três segmentos de entrevistados os critérios usados são similares às premissas de melhor grau de evidência segundo

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Tabela 2. Comparativo entre os segmentos e em relação a premissas da MBE. Fonte: Elaboração própria Segmento

Critérios para pautas

Seleção de fontes

Terminologia da MBE

1

Escolhas similares às premissas da MBE

Seleção de fontes não exclusivamente de estudos de evidências

Não faz parte do discurso ou é apresentada de forma pouco clara nas entrevistas

2

Escolhas similares às premissas da MBE

Seleção de fontes não exclusivamente de estudos de evidências, mas menciona maior variedade de fontes

Aparece com maior clareza nos discursos. Visão de que a MBE influencia no jornalismo, não impacta na saúde no Brasil ainda. Percepção de aspectos positivos e negativos da MBE

Escolhas similares às premissas da MBE

Seleção de fontes não exclusivamente de estudos de evidências, mas menciona maior preocupação com critérios de seleção de fontes

Aparece com clareza no discurso a diferenciação de tipos de estudos. Aponta aspectos positivos e lacunas da MBE. Aponta que a MBE influencia no jornalismo, mas falta visão crítica sobre essas práticas. Relata “conviver” com a MBE apesar de identificar limitações

Segue hierarquia em que revisões sistemáticas e meta-análises são pesquisas mais importantes, seguidas de ensaios clínicos duplocegos randomizados e outros estudos

Segue critérios metodológicos para a busca de estudos que respondam a problema clínico ou de pesquisa. Resultado responde à pergunta de pesquisa na forma de estimativas matemáticas

Tipos de estudos (revisões sistemáticas, metaanálises, etc.). Graus de evidências de estudos (como padrão ouro para os ensaios clínicos randomizados duplo-cegos)

3

Exemplos de premissas da MBE observados

a MBE (meta-análises, ensaios clínicos etc.). Porém, nos três agrupamentos, a seleção de fontes que ajudarão a apurar a pauta não corresponde exclusivamente a estudos de evidências podendo ser profissionais da área em questão, publicações científicas ou mesmo jornalísticas. No primeiro, as entrevistas apontam mídia internacional, universidades, periódicos de renome e entidades científicas como opções de fontes. No segundo segmento de entrevistas além das fontes citadas no agrupamento anterior, houve maior variedade de opções como sites da concorrência, dicas do leitor, contatos com instituições como hospitais e menção à importância de procurar fontes de outras regiões além do sudeste do Brasil. No terceiro, além de variedade, há menção à cautela para selecionar as fontes verificando o currículo do especialista, sua área de estudo, entre outras observações.

Quanto ao uso de terminologias e premissas da MBE, não apareceram ou foram pouco claras no primeiro segmento. O segundo segmento usou terminologias e premissas da MBE, como observamos na entrevista A: “a gente foca nas pesquisas com mais relevância estatística, que tenham maior número de voluntários no caso de pesquisas epidemiológicas ou pesquisa que vai testar um novo remédio. Quanto mais gente, maior a qualidade da amostra... Duplo cego, randomizado... a gente procura tudo isso” (entrevista A). O segundo segmento também expressou que a MBE influencia no jornalismo, a Internet contribuiu para o acesso a uma diversidade de fontes e a formação de um senso mais crítico, conforme o relato na entrevista E:

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“(...) até bem pouco tempo atrás bastava ser um cara da USP, um bam-bam-bam, que você tinha total confiança (...) era uma cobertura ingênua da saúde, sem considerar o jogo de interesses que existe” (entrevista E). No entanto, o segundo segmento relata que a MBE ainda não impacta nas políticas de saúde no Brasil, tampouco está presente no discurso das fontes quando consultadas para as matérias jornalísticas. Além disso, esse segmento demonstrou a percepção de aspectos positivos e negativos da MBE, por exemplo, quanto à participação do paciente/população nas decisões embasadas em evidências. Sobre ambas as questões, são visões que se aproximam da perspectiva dos ESCT quanto à MBE18,19 e, como também declararam os entrevistados, os pacientes têm sido mais espectadores do que atores e que apesar da tentativa de enfatizar uma relação mais equitativa, menos autoritária, a objetividade dos procedimentos na MBE continua limitando o espaço para a participação do paciente em sua trajetória de saúde. Já o terceiro segmento apresenta com clareza a diferenciação entre tipos de estudos da MBE, destaca critérios de seleção de pautas como estudo populacional, menor relevância de ensaios clínicos em fases iniciais. Demonstra que a MBE faz parte de sua rotina de trabalho e que passou a conhecer a respeito dos diferentes tipos de estudo ao longo da experiência, frequentando congressos médicos, por exemplo. Afirma que há influência no jornalismo, mas falta uma visão crítica sobre essas práticas. Esse depoimento traz a seguinte reflexão: ao mesmo tempo em que a sociedade reconhece a legitimidade da prática médica e da pesquisa, há interesses que demarcam as inúmeras normas que delimitam esse campo. Essa legitimidade é reconhecida de forma representativa, não significa um consenso, tanto que a medicina tradicional coexiste com

atividades que também motivam a prática médica e a pesquisa como a medicina integrativa (em referência a práticas de meditação, acupuntura etc.) que são usadas em sistemas de saúde e também são alvo de pesquisas. Segundo apontam os estudos sociais da ciência, a visão crítica - também presente nessa entrevista - propõe reconhecer que a ciência é uma instituição social, que tem suas normas, valores, pressões, interesses que se impõem sobre cientistas, médicos e outros profissionais e suas decisões. Na medicina especificamente, a “cientifização” e padronização das práticas têm sido permanentes ao longo de sua história na busca pela legitimidade e autonomia da profissão médica. São medidas que favorecem a identidade da profissão conforme Freidson6, mas não impactam em uma mudança radical de comportamento. Há um processo contínuo de aprendizado para conhecer, ignorar, adaptar e implementar de diversas formas a ciência e as técnicas, ou seja, existe uma maleabilidade, tal como discutem Timmermans e Berg18. Ao fim, na clínica médica recorre-se ao que está à disposição no momento da decisão, ao que é possível em cada contexto.   Em suma, a MBE vem construindo novas formas de produção de informação e conhecimento que estão permeando a prática jornalística. Entrevistados com maior tempo de experiência ressaltam a necessidade de manter no horizonte a função jornalística da crítica ao mesmo tempo em que se utiliza da MBE para informação. Observamos, portanto, visões que vão além da função da comunicação como promotora de hábitos de saúde como propõe Corcoran4. Mostram-nos também a possibilidade de ir além do papel do jornalismo como mediador segundo a visão de Kunczik10. No entanto, o sistema de interdependências da atividade jornalística, as pressões práticas, as especificidades de sua narrativa13 impõem

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limitações para possíveis novas produções utilizando a MBE. Também restringe inovações a visão ainda predominante de popularização da ciência que constantemente reafirma uma autoridade para o conhecimento científico9 e o coloca fora do alcance do que o trabalho jornalístico pode fazer. Este, é tido como incapaz, que simplifica, distorce os fatos etc., mas essa visão de popularização também é simplificada e tampouco tem gerado alternativas ou impacto positivo. 

Considerações finais A MBE vem se consolidando como um conjunto de práticas que fundamentam atividades de saúde com base na sistematização de resultados das pesquisas disponíveis. Direta ou indiretamente somos todos participantes da construção desse movimento e nesse panorama, incluem-se as atividades de comunicação como o jornalismo. Ao observarmos as inter-relações da MBE com o jornalismo identificamos preceitos da MBE presentes principalmente no momento da busca de pautas para as matérias. O grau de evidência, incluindo a abrangência populacional e o desenho de pesquisa, são alguns dos critérios observados por jornalistas na escolha de estudos que serão utilizados em suas matérias que contribuem para o reconhecimento das práticas da MBE. Em tempos de maior facilidade de acesso à informação por meio da Web, vale ressaltar que pesquisas podem ser usadas com maior facilidade por jornalistas, mas também faz-se necessário diferenciar a relevância entre os trabalhos disponíveis, uma necessidade corroborada por profissionais mais experientes ouvidos nesta pesquisa. Ao mesmo tempo, nessas entrevistas, percebemos que na rotina desses jornalistas há relevância para as questões bioéticas, morais, os conflitos de interesse que envolvem a prática

médica e a pesquisa. São enfoques que devem ser cada vez mais presentes no jornalismo dada a complexidade e o acesso cada vez mais facilitado aos sistemas de informação e comunicação em saúde. Da mesma forma, as lacunas presentes nas práticas baseadas em evidências são levadas em conta por parte desses profissionais na cobertura de saúde. Há uma visão mais crítica por aqueles com mais tempo de carreira. Na análise aqui apresentada, a ideia não é apenas validar ou questionar a legitimidade da MBE, mas multiplicar o olhar sobre o que é essa racionalidade e o seu papel. Como as decisões “baseadas em ciência” têm efeito na vida de todo cidadão, também cabe à sociedade participar da construção desse conhecimento (apesar disso ser uma premissa da MBE, não se concretiza efetivamente segundo observamos) a partir do reconhecimento e postura crítica em relação a essas práticas. Nesse sentido, o papel do jornalismo vai além de informar para promover saúde, é mais que a possibilidade de mediar e fazer relações entre diferentes formas de conhecimento como a ciência. A tendência é que o jornalista de saúde se torne um profissional cada vez mais conhecedor das especificidades dessa área, os conceitos e as relações que nela se estabelecem. Nessa perspectiva, nos parece possível também que existam mais oportunidades para abrir as caixas pretas da ciência e da saúde. Cientistas, médicos, administradores, pacientes, hospitais, instituições civis, agências internacionais estão em negociação permanente, são atores em disputa de forças e que continuarão se reposicionando neste emaranhado ao serem definidas condutas sendo acompanhadas pelo jornalismo. Como apontaram os jornalistas com quem conversamos, a tendência também é que a MBE siga influenciando suas rotinas. Aqueles que chegarem depois dessas mudanças devem se

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atentar a essas influências de forma crítica. Novas demandas surgem para a cobertura de saúde. Como na reflexão de Collins e Pinch3: “(...) a realidade da natureza acaba sendo estabelecida na esfera da argumentação humana”. Por isso, revisar nossas práticas deve ser uma tarefa constante, algo que esperamos ter contribuído com este estudo. É possível avançar ainda mais em pesquisas futuras sobre essas novas relações.

8. Greenhalph T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 3.ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. 9. Hilgartner S. The dominant view of popularization: conceptual problems, political uses. Soc Stud Sci. 1990;20(3):519-39. 10. Kunczik M. Conceitos de jornalismo,

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São Paulo: WMF Martins Fontes; 2009.

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Opções para uma política de controle da diabetes mellitus tipo 2 em Franco da Rocha-SP Policy options for controlling type 2 diabetes mellitus in the city of Franco da Rocha-SP.

Bruna Florença CardosoI, Magna Fraga VitórioII, Naiana Fernandes SilvaIII, Taís Rodrigues TesserIV, Tatiane Ribeiro SilveiraV, Tereza Setsuko TomaVI, Maritsa Carla de BortoliVII

Resumo

Abstract

Estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de 8% na população brasileira, sendo que 85% a 90% dos casos correspondem à diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A doença surge de forma insidiosa e são fatores predisponentes a hereditariedade, a obesidade, os hábitos alimentares inadequados, o estresse e o sedentarismo. O impacto econômico e social da doença é considerável por causa de complicações agudas e crônicas, hospitalizações, invalidez e morte prematura. A diabetes é considerada uma condição sensível à Atenção Primária, cabendo às equipes de saúde ações para melhorar a adesão dos pacientes aos tratamentos propostos, entre os quais a mudança no estilo de vida. Em Franco da Rocha houve aumento no número de mortes precoces por diabetes nos últimos anos, sendo a maior frequência entre os homens. Uma síntese de evidências foi realizada com o objetivo de apoiar a elaboração de uma política de saúde para o controle da DM2 naquele município. Por meio da metodologia proposta pela Rede para Políticas Informadas por Evidências foram identificadas cinco opções para lidar com a DM2, a partir do levantamento de revisões sistemáticas nas principais bases de dados de literatura científica. Essas opções, assim como possíveis barreiras foram discutidas com a equipe do município.

It is estimated that diabetes mellitus prevalence in Brazilian population is about 8%, and around 85 to 90% of all cases are type 2 diabetes mellitus (DM2). The disease arises insidiously having heredity, obesity, inadequate dietary habits, stress and sedentary lifestyle as predisposing factors. Economic and social burden of the disease are substantial due to acute and chronic complications, hospitalizations, disablements and premature deaths. Diabetes is considered as a sensitive condition to primary health care, being health teams in charge of improving patients’ compliance to treatment, including lifestyle changes. In Franco da Rocha, a city in São Paulo State, premature deaths regarding diabetes have increased in the last years, more frequently amongst men. A Policy Brief was elaborated with the aim to support the formulation of a public policy to control DM2 in that city. Following the proposed methodology of Evidence Informed Policy Network (EVIPNet) five options to manage DM2 were identified, from the search in the main scientific database for systematic reviews. These options, as well as their barriers to implement actions were discussed with the health team. Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus, Evidence brief for policy, Public health policies

Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 2, Síntese de evidências, Políticas públicas de saúde

I Bruna Florença Cardoso ([email protected]) é Psicóloga, com aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Magna Fraga Vitório (magna_fraga@hotmail) é Fisioterapeuta, com aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

V

III Naiana Fernandes Silva ([email protected]) é Farmacêutica, com aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

VI

II

Taís Rodrigues Tesser ([email protected]) é Educadora, com aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

IV

Tatiane Ribeiro Silveira ([email protected]) é Enfermeira, com aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Tereza Setsuko Toma ([email protected]) é Médica, Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP, Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

VII Maritsa Carla de Bortoli ([email protected]) é Nutricionista, Diretora do Núcleo de Fomento e Gestão de Tecnologias de Saúde, Instituto de Saúde.

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Diabetes mellitus: um problema prioritário de saúde diabetes mellitus é uma doença crônica que se caracteriza por transtorno metabólico devido à alteração na produção ou na liberação da insulina pelas células beta, ou pela incapacidade dos tecidos em utilizar a glicose. A doença é classificada nos tipos 1 e 2, de acordo com seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma condição que ocorre apesar da disponibilidade de insulina, sendo mais frequente em pessoas mais velhas13. Estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de 8% na população brasileira. A DM2 corresponde a aproximadamente 85% a 90% dos casos de diabetes, surge de forma insidiosa e tem como fatores predisponentes a hereditariedade, a obesidade, os hábitos alimentares inadequados, estresse e sedentarismo. A DM2 gera um importante impacto econômico e social, por causa das complicações agudas e crônicas, hospitalizações, invalidez e morte prematura7. A doença requer cuidados permanentes para seu controle, principalmente a adoção de hábitos de vida saudáveis – atividade física, alimentação adequada, diminuição ou abandono de fumo e bebida alcoólica, e o automonitoramento glicêmico7,11,16. Para pacientes que não conseguem atingir o controle glicêmico através das medidas mencionadas, introduz-se o tratamento medicamentoso7,11. Independentemente do tratamento proposto é necessário lidar com fatores psicológicos, sociais e econômicos dos pacientes, o que implica a condução do caso por uma equipe interdisciplinar7,16 Diagnóstico da situação de saúde da população de Franco da Rocha, realizado em 2014 por aprimorandos do Instituto de Saúde, identificou as doenças crônicas como um problema de saúde prioritário, entre elas a diabetes mellitus14.

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Análise da mortalidade precoce por diabetes em Franco da Rocha (mortes em pessoas com menos de 60 anos), de 2009 a 2013, mostrou que houve redução expressiva nos três primeiros anos do período seguido de um aumento gradativo a partir de 2012. Em 2013 a proporção de mortes precoces em Franco da Rocha superou os valores do estado de São Paulo, embora ainda esteja abaixo dos valores apresentados pela região de saúde em que o município está inserido (Figura 1). Observou-se que a mortalidade precoce é muito mais frequente entre os homens do que entre as mulheres (Figura 2)VIII. Considerando que a diabetes mellitus é uma condição sensível à Atenção Primária, e que o bom manejo pode evitar hospitalizações e mortes por complicações11, discutiu-se que uma síntese de evidências poderia ser útil para orientar ações a serem adotadas para reduzir a mortalidade precoce por diabetes em Franco da Rocha. Objetivo Realizar uma síntese de evidências com opções para o controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha, a fim de dar suporte para a elaboração de políticas públicas com base em evidências científicas. Métodos Para elaborar a sínteseIXIIa equipe utilizou como referência a metodologia da Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet)8, fundamentada por um conjunto de ferramentas desenvolvidas pelo projeto SUPPORT (Supporting

SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade. Ministério da Saúde. Portal da Saúde, DATASUS. Informações de Saúde (TABNET). Estatísticas Vitais, s/d. Disponível em: . Acessado em maio de 2015.

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A síntese de evidências traz informações mais detalhadas sobre estratégias de busca, artigos excluídos e resultados das revisões analisadas. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/instituto-de-saude/homepage/ pdfs/sintese_diabetes_2mar2016.pdf

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Políticas de Saúde Informadas por Evidências

Figura 1. Proporção de mortalidade precoce (