Riscos de Tatuagens e sua Remoção Boletim SBD-RS maio-jun 2014

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Riscos de Tatuagens e sua Remoção Boletim SBD-RS maio-jun 2014 Article · June 2014

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PORTO ALEGRE • ANO 24 • Nº 91 • ABR/MAI/JUN/2014

Dermatologia B o l e t i m Tr i m e s t r a l d a

Sociedade Brasileira de Dermatologia

Secção RS

IST aumenta no mundo e AIDS diminui Antonio Carlos Gerbase, dermatologista gaúcho e consultor da OMS, alerta para a inversão de prioridades Página 3

Os efeitos nocivos das tatuagens Dermatologista César Bimbi chama a atenção para os efeitos adversos das tatuagens e de sua remoção Página 7

69º Congresso Brasileiro de Dermatologia promete inovar em sua programação Página 8

TED 2014

Novos especialistas em Dermatologia no Rio Grande do Sul

ASSESSORIA JURÍDICA

Psoríase grave: tratamento com imunobiológicos

CASOS CLÍNICOS

Página 2

Página 6

Página central e apêndice

Reuniões Ordinárias dos Serviços da Santa Casa e da UFCSPA

EDITORIAL

Diretoria 2013 -2014 Presidente Dr. Renato Marchiori Bakos Vice-presidente Dra. Clarissa Prati Secretário-geral Dr. Fabiano Siviero Pacheco Primeira-secretária Dra. Lizete Mariza Möller Meinhardt Secretária científica Dra. Mariana Soirefmann Tesoureira Dra. Raquel Fontoura Heidrich Delegados Dr. Gustavo Gonçalves Costa Pinto Corrêa Dra. Tania Ferreira Cestari Dra. Célia Luiza Petersen Vitello Kalil Dra. Miriam Pargendler Peres Dra. Inês Alencar de Castro Dra. Aída Schafranski Libis Dra. Magda Blessmann Weber Secretária Genecy Knevitz BOLETIM TRIMESTRAL DE DERMATOLOGIA – Secção RS Comissão editorial Dra. Berenice do Valle Capra Dra. Letícia Pargendler Peres Dra. Márcia Paczko Bozko Dra. Miriam Pargendler Peres Coordenação editorial: Formatexto Jornalistas Associados Jornalista responsável: Elaine Lerner ([email protected]) Designer gráfico: Rogério Grilho SBD-RS Av. Ipiranga, 5311, sala 208, Porto Alegre – RS, CEP 90610 001 Fone/fax (51) 3339.1811 e-mail [email protected] site www.sbdrs.org.br Horário de funcionamento: das 13h às 19h As propagandas de produtos ou serviços anunciados são de responsabilidade única e exclusiva dos anunciantes. As matérias e os textos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores.

Caros colegas, Na presente edição, queremos inicialmente dar as boas-vindas aos novos associados titulares da SBD, vinculados ao nosso Estado, que foram aprovados no exame do TED no último mês de abril. A sua chegada aumenta a quantidade de formadores de opinião desta sociedade e todos da diretoria desejam que possam propagar ainda mais as boas práticas médicas dos membros da SBD. Essa participação, assim como a de todos os outros associados, nos eventos científicos, na promoção da boa qualidade de atendimento do médico dermatologista e no debate de ideias em prol da sociedade, é fundamental para o crescimento e fortalecimento do grupo. Um ótimo exemplo dessa participação é a votação para escolher os representantes gaúchos no Conselho Deliberativo da SBD.

Juntamente com a eleição de Diretoria para o biênio 2015/16, serão escolhidos nossos delegados. Não deixe de votar e de escolher quem auxiliará a Dermatologia gaúcha nas questões administrativas da sociedade. A Dermatologia também é consciência social. Confira as ações que foram realizadas durante o Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica em Porto Alegre. Em artigo especial, o Dr. Cesar Bimbi analisa os efeitos adversos de tatuagens. Passamos também por atualidades em DSTs, com o Dr. Antonio Carlos Gerbase, ilustre dermatologista de nosso Estado, com serviços prestados à ONU durante 20 anos. Tenham todos uma ótima leitura! Cordialmente, Renato Marchiori Bakos, presidente

Eleição da Diretoria SBD-RS - biênio 2015/2016 A SBD-RS comunica que estão abertas as inscrições das chapas que concorrerão à eleição para a Diretoria biênio 2015/2016 e para os candidatos a delegado da SBD-RS. A eleição será realizada em 12 de agosto de 2014. As inscrições das candidaturas à nova Diretoria deverão ser efetivadas pessoalmente por algum dos membros da respectiva chapa. Os delegados

poderão efetivá-las via fax, por e-mail ou pessoalmente. As inscrições serão recebidas de segunda a sexta-feira, das 14 horas às 18 horas, até o dia 24 de junho de 2014, na sede desta Seccional. A eleição para qualquer cargo da Diretoria ou nas comissões exige que o candidato tenha mais de três anos como sócio-titular e esteja em dia com as obrigações sociais.

Novos especialistas em Dermatologia Vinte e três médicos gaúchos receberam o Título de Especialista em Dermatologia (TED) nas provas realizadas este ano pela SBD Nacional. Conheça os novos especialistas: Aline Hatzenberger Leitão, Ana Paula Saling Menegat, Carin de Andrade, Cristina Beatris Bergamaschi, Daniela Bortoluz, Eloisa Unfer Schmitt, Fernanda Klein Dias, Jacson Ari Loewe, Isadora da Rosa

Hoefel, Juliano Peruzzo, Karen Reetz Muller, Kelli Wagner Gomes, Leticia Pargendler Peres, Luciana Boff de Abreu, Márcio André Volkweis, Mariana Carneiro de Mendonça Bastos, Mariana Manfroi Dal Pizzol, Milene Marcela Ilkiv Carrion, Renata Hubner Frainer, Rodrigo Malheiros Mendonça, Tatiana Aline Berger Schmitt e Sharon Senger.

Evento para dermatologistas gaúchos A 39ª Jornada Gaúcha de Dermatologia, que será realizada dias 24 e 25 de outubro, no Centro de Eventos do Hotel Sheraton, em Porto Alegre, abrangerá temas atuais, além de palestras com nomes nacionais, para que os colegas dermatologistas possam aproveitar ao máximo a programação científica com aplicabilidade na prática diária. Entre as atividades, estão sendo organizados cursos teóricos voltados à Dermatologia clínica, cosmiátrica e cirúrgica. Mais informações e inscrições no site www.jornadagauchasbdrs.com.br

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Boletim Trimestral da Dermatologia Sociedade Brasileira de Dermatologia • Secção RS

SAÚDE PÚBLICA

AIDS decresce e IST aumenta em todo o mundo O aumento das ISTs (infecções sexualmente transmissíveis) no mundo, nas últimas duas décadas, é um dos efeitos colaterais da prioridade dada à prevenção e ao tratamento da HIV. “Foi um lapso que aconteceu com respaldo dos especialistas”, analisa Antonio Carlos Gerbase, reconhecido internacionalmente por sua atuação em HIV/AIDS e IST. Seguindo uma tendência mundial, o dermatologista gaúcho utiliza a nomenclatura IST em substituição à DST (doença sexualmente transmissível). O Ministério da Saúde discute atualmente a alteração da terminologia. A maioria dos agentes sexualmente transmitidos causa infecções assintomáticas potencialmente graves. “É também a forma de chamar a atenção para a importância de utilização de rastreamento com testes diagnósticos modernos”, explica Gerbase, assessor do grupo de trabalho sobre as novas diretrizes nacionais de IST. Depois de 20 anos como médico da OMS (Organização Mundial da Saúde), em Genebra, na Suíça, Gerbase e a esposa Margaret, pneumologista, voltam a ter residência em Porto Alegre. O casal mantém a casa na Europa como ponto de encontro da família – as filhas moram em Londres – e como base para as atividades de consultoria. Margaret, após duas décadas no Hospital Universitário e na Escola de Medicina de Genebra, retomou suas atividades de docente na UFCSPA (Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre). Atual consultor da OMS (Organização Mundial de Saúde) e do Ministério da Saúde e diretor de HIV/AIDS/STI da Fundação para a Educação Médica e Pesquisa, em Genebra, Gerbase lembra que a primeira grande vitória contra as ISTs aconteceu em 1946 graças ao advento dos antibióticos. A partir da década de 1960, com os novos hábitos sexuais, especialmente a variação de parceiros, a incidência voltou a crescer. Hoje, a prevalência (sífilis, clamídia, gonorreia e tricomoníase) é estimada em 500 milhões de novos casos por ano, além de 530 milhões de portadores de herpes genital, quase o dobro da estimativa mundial de 290 milhões de portadores de HPV. Além disso, enquanto a grande maioria dos casos de HPV tem cura por si, os que não involuem são a causa do mortal câncer de colo de útero. As ISTs também facilitam a transmissão do HIV e são assintomáticas. Pesquisas revelam que um portador de IST tem

TAXA DE DETECÇÃO DE SÍFILIS EM GESTANTES (POR 1.000 NASCIDOS VIVOS) POR REGIÃO E ANO DE NOTIFICAÇÃO

ampliando a acessibilidade aos serviços, estimulando os pacientes a frequentar as UBSs, evitando que procurem prontos-socorros, farmácias, curandeiros ou utilizem a automedicação. As mulheres de grupos específicos, – como adolescentes grávidas e grupos de homens que têm sexo com homens e profissionais do sexo – frequentemente assintomáticas, devem ser rastreadas regularmente para IST.

Dr. Gerbase: “A prevenção e o tratamento das ISTs foram negligenciados”

pelo menos três vezes maior probabilidade de ser contaminado pelo HIV. Gerbase defende “uma abordagem estratégica composta de prevenção combinada, oferta de diagnóstico e tratamento para as ISTs assintomáticas e manejo de caso de IST com uso de fluxograma para as sintomáticas”, como forma de permitir o controle e suas consequências. Para que isso ocorra, as ações existentes no país devem ser uniformes através das diferentes regiões, contínuas e de qualidade. Ressalta que “além do seguimento das condutas recomendadas, a disponibilidade contínua de medicamentos, de testes diagnósticos de base e de preservativos” é fundamental. Para o consultor da OMS, “o manejo de uma IST deve ser tratado como uma emergência,

PUBLICAÇÃO DE TRABALHOS Gerbase acredita que o maior número de trabalhos de pesquisas em ISTs aumentará o entendimento e o envolvimento dos profissionais com o tema. E dá um conselho aos colegas: “Trabalhem em grupo, discutam as experiências, façam protocolos de pesquisa, façam parcerias, publiquem”. Segundo ele, por exemplo, são escassos os dados publicados no Brasil quanto a ISTs e regionalização, em que sejam analisados os fatores que contribuem para a diversidade das infecções conforme a região. O último estudo publicado sobre a prevalência das ISTs, tendo como base a população brasileira, foi em 2005. No Rio Grande do Sul, a estatística refere-se a 2004. DUAS DÉCADAS INTERNACIONAIS Após carimbar o passaporte em mais de 50 países e quase 40 anos depois de focar IST e HIV/AIDS, ainda na Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, Gerbase, aos 62 anos, diz-se “muito contente” com o trabalho desenvolvido. Entre os maiores desafios enfrentados, cita a liderança na implantação do primeiro curso para treinamento de manejo das ISTs na atenção primária, levando em consideração as características de cada país.

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COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE PORTO ALEGRE VII Jornada do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre REUNIÃO ORDINÁRIA DE DERMATOLOGIA - 28/3/2014 TRICOEPITELIOMA DESMOPLÁSICO

Autores: Duarte,V.; Souza, P.R.M.; Villa, D.; Duvelius, E. Paciente, 43 anos, feminina, fototipo II, com queixa de lesão assintomática na face, há 17 anos. No início, a lesão apresentava 0,5 cm de diâmetro, com aumento progressivo de tamanho. Ao exame, evidenciava-se lesão esclerodermiforme, hipocrômica, em região malar e sulco nasogeniano à direita, de 4 cm no maior diâmetro. Foi realizado biópsia com diagnóstico de tricoepitelioma desmoplásico. O tricoepitelioma desmoplásico é um tumor raro, benigno, do folículo piloso. Acomete principalmente o adulto jovem, com localização em geral na face e com menos de 1cm de diâmetro; manifesta-se como pápula normocrômica que pode ter leve depressão central. Tem como principais diagnósticos diferenciais o carcinoma basocelular (CBC) esclerodermiforme e o carcinoma adnexial microcístico. A confirmação diagnóstica se faz com a biópsia excisional, e a imuno-histoquímica auxilia no diagnóstico diferencial. Cabe ressaltar que nesse caso o principal diagnóstico diferencial foi o CBC esclerodermiforme devido à clínica semelhante e ao crescimento progressivo da lesão.

DOENÇA ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO CRÔNICA

Autores: Duarte,V.; Bastos, K.; Souza, P.R.M.; Villa, D.; Duvelius, E. Paciente , 46 anos, masculino, fototipo II, com queixa de lesões de início em região cervical, há cinco meses, assintomáticas, com piora progressiva, atingindo tronco, dorso, membros superiores e inferiores. História de uso de creme de clobetasol 0,05%, duas vezes ao dia nesse período, sem melhora. Antecedentes patológicos de leucemia linfocítica crônica em 2009, transplante de medula óssea alogênico em 2010, doença enxerto contra hospedeiro aguda gastrointestinal grau IV em 2010, osteonecrose bilateral da cabeça do fêmur em 2012 devido ao uso da prednisona. Ao exame apresentava lesões escleróticas, de aspecto vitiligoide, algumas confluentes, formando placas sobre áreas eritematosas. Pápulas ceratóticas foliculares acastanhadas no dorso. Exames laboratoriais sem alterações. Realizado o diagnóstico de doença enxerto contra o

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hospedeiro crônica (DECHc) tipo esclerodermiforme. Foi iniciado o tratamento com micofenolato e encaminhado o paciente para a fototerapia. A DECH é uma complicação primária do transplante de medula óssea (TMO) alogênico; é uma síndrome sistêmica na qual ocorre a ativação do linfócito T do doador por antígenos de histocompatibilidade do hospedeiro. Os órgãos alvo atingidos são fígado, células epiteliais do intestino e pele. Classificada em aguda e crônica. A crônica ocorre em três meses ou mais após o transplante, como forma progressiva, quiescente ou sem DECH aguda prévia (forma de novo). Dividida em duas formas: a localizada, na qual apenas a pele e/ou hepático são acometidos, e a forma extensa, na qual outros órgãos são atingidos. As manifestações clínicas são bastante variadas, podendo apresentar-se como liquenoide e esclerodermoide, as mais comuns, assim como vitiligoide, líquen escleroatrófico, alterações de fâneros com distrofia ungueal, alopecia permanente do couro cabeludo e ceratose folicular extensa. O tratamento de primeira linha consiste na ciclosporina ou corticoides. Nos casos resistentes, esquemas com tacrolimus, micofenolato, azatioprina, talidomida ou fotoquimioterapia com Puva são usados como alternativa; e nos refratários, pode-se tentar afotoferese extracorpórea.

SÍNDROME CHILD

Autores: Moraes, C.F.; Freitag, L.A.; Souza, P.R.M.; Villa, D. Paciente feminina, oito anos de idade, branca, procedente do interior do Estado, consulta no ambulatório de Dermato-Pediatria da Santa Casa de Porto Alegre, pela primeira vez, em agosto de 2013, por alterações cutâneas que acompanhavam uma malformação congênita de hemicorpo esquerdo, desde o nascimento. Não havia casos familiares. Ao exame, observa-se placa eritematosa recoberta por crosta espessa amarelada, acometendo hemicorpo esquerdo, respeitando a linha média, com algumas áreas poupadas, além de rágades. O quadro cutâneo associava-se a alterações esqueléticas ipsilaterais. Diante dessa apresentação clínica foi diagnosticada a Síndrome CHILD (congenital hemidysplasia with icthiosiform erythroderma and limb defetos). A primeira descrição desta desordem foi em 1948, seguida de outros relatos de casos. Quando em 1980 foi proposto o acrônimo CHILD. Consta de uma anomalia genética rara, de heran-

ça dominante ligada ao X, causada por uma mutação do gene NSDHL, o qual está envolvido no metabolismo do colesterol. Classicamente, apresenta-se ao nascimento ou no período neonatal e caracteriza-se pela presença de nevo epidérmico verrucoso linear, acometendo um hemicorpo na maioria com nítida demarcação mediana, associado a malformações esqueléticas ipsilaterais de grau variável, desde hipoplasia de alguns ossos metacarpianos ou falanges até a completa ausência de uma extremidade. A pele apresenta eritema e espessamento cutâneo com escama aderente amarelada na superfície. A face está tipicamente poupada. As lesões podem seguir as linhas de Blaschko e acometer minimamente o lado contralateral. Alterações das mucosas e das unhas, além de anomalias viscerais, podem estar presentes. Na presença do quadro clínico completo, o diagnóstico não costuma apresentar dificuldades. Algumas opções terapêuticas para melhorar a cosmética e a função da pele são a dermoabrasão, a tretinoína tópica e, especialmente, o retinoide sistêmico.

PIODERMA GANGRENOSO

Autores: Silva J.B.; Souza P.R.M.; Duquia R.P. Paciente feminina, 46 anos, vendedora, procedente de Ijuí HPP: histerectomia, colecistectomia, abdominoplastia PPS: tabagista HDA: desde agosto de 2013, iniciou com lesões que se mostravam como pápulas, que evoluíram para pústulas e que posteriormente ulceravam. As lesões localizavam-se por todo o tegumento, poupando naquele momento palmas, plantas e face. Biópsia de pele em sua cidade: pele exibindo derma reticular acentuado infiltrado inflamatório misto perivascular e intersticial com presença de histiócitos e predomínio de neutrófilos. Sugere síndrome de SWEET. Havia feito uso de prednisona e antibióticos sem melhora. No momento da primeira consulta, tinha lesões papulosas, outras tuberosas, algumas com ulceração central e com bordos violáceos. Negava uso de medicações contínuas, assim como qualquer suplemento com iodo ou bromo. Foram, então, realizadas duas biópsias de locais diferentes e em momentos diferentes, além de exame micológico direto – negativo, além de pes-

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quisa de fungos (cultivo), micobacterium (cultivo), criptococus neoformans (látex), histoplasma capsulatum (imunodifusão) e aracocciodioidomicose (imunodifusão), todos com resultados negativos. Biópsia de pele I: dermite neutrofílica com formação de microabcessos dérmicos e escamas pustulares. Biópsia de pele II: Paniculite crônica com presença de neutrófilos. Diagnóstico: doença neutrofílica, com quadro clínico sugestivo de pioderma gangrenoso, forma vegetante ou superficial. Foram então realizados exames de investigação diagnóstica secundários como TC tórax e abdome, ecografia de abdome total, PPD/ mantoux, EDA , colonoscopia, sorologias, FAN, FR, eletroforese de proteínas, biópsia de medula óssea todos se mostrando normais ou negativos. No momento, a paciente encontra-se em uso de prednisona 80 mg/dia e dapsona 200 mg ao dia, com melhora parcial; não obteve melhora com uso de metotrexato e não tolerou, por hora, diminuição da corticoterapia.

LÍQUEN ESCLEROSO E ATRÓFICO EXTRAGENITAL SERPINGINOSO

Autores: Silva J.B.; Quadros M. Paciente masculino, 60 anos, procedente de Santa Rosa, agricultor. Nega comorbidades. HDA: refere que há um ano iniciou com lesões hipocrômicas e pruriginosas em MMSS, MMII e pés. Atualmente também com lesões no dorso. Trazia uma BX prévia (placa no MID): pele com adelgaçamento da epiderme e esclerose da derme, achados compatíveis com esclerodermia. Anti-SCL 70 negativo, FAN não reagente. Demais laboratórios e RX de tórax normais. Ao exame no momento da primeira consulta, o paciente tinha lesões em placas escleróticas, branco nacarado, infiltrado em MMII e MMSS, mas também tinha lesões serpenginosas com bordos brancos nacarados e infiltrados, mas com centro eritematoso e atrófico em algumas lesões; havia também algumas lesões lineares e figuradas, com as mesmas características. Foi então realizada nova biópsia de pele de uma lesão serpenginosa que confirmou o diagnóstico de líquen escleroatrófico.

DERMATOMIOSITE EM PACIENTE MELANODÉRMICA COMO MANIFESTAÇÃO PARANEOPLÁSICA Autores: Damiani, L.; Souza, P.R.M.; Coelho, B.; Villa, D.; Duvelius, E.

Paciente sexo feminino, 61 anos, fototipo IV, procedente de Porto Alegre, refere surgimento de lesões hipercrômicas disseminadas pelo corpo. As lesões iniciaram-se em fevereiro de 2012, acompanhadas de discreto prurido, além de astênia, cansaço e fraqueza muscular prévios, sobretudo da musculatura proximal. Também queixava-se de disfagia para sólidos. Dos antecedentes pessoais, salientava-se neoplasia de mama em tratamento com radioterapia. Os antecedentes familiares eram irrelevantes. Ao exame físico, apresentava placas eritêmato-acastanhadas levemente infiltradas de superfície brilhante, com aspecto de sal e pimenta e limites imprecisos, disseminadas pelo tegumento. Chamava a atenção também o eritema, mais acastanhado que violáceo, periorbitário com discreto edema (exantema heliotrópico), lesões sugestivas de pápulas de Gottron com aspecto mais enegrecido e uma piora das lesões nas áreas fotoexpostas (face e área do decote) com aspecto poiquilodérmico. O exame neurológico mostrou marcada diminuição da força proximal e em nível das cinturas escapular e pélvica. Analiticamente, apenas se verificou alteração da TGO 49, VSG 105, FR e FAN reagentes. Neste caso, destacamos a dificuldade na descrição da coloração das lesões, visto a paciente ser melonodérmica, sendo a maioria dos estudos desenhados com caucasianos. Todavia, em vigência dos achados clínicos e laboratoriais específicos, foi posto o diagnóstico de dermatomiosite, não sendo necessário realizar biópsia, nem eletroneuromiografia. Associou-se o diagnóstico a uma provável síndrome paraneoplásica à neoplasia de mama. É aceito pela maioria dos autores que o diagnóstico de dermatomiosite é feito com base nos cinco critérios de Bohan e Peter: exantema cutâneo típico (exantema heliotrópico, sinal e pápulas de Gottron, dermatite das áreas de fotoexposição, muitas vezes, fotossensíveis); fraqueza muscular proximal e simétrica, com ou sem disfagia ou alterações da musculatura respiratória; elevação das enzimas musculares séricas; alteração eletromiográfica do tipo miopática; histologia muscular compatível com miosite. Assim, o diagnóstico é considerado possível quando existirem dois dos cinco critérios relacionados, provável com a presença de três critérios e definido com a presença de quatro critérios. O caso por nós apresentado é, sem dúvida, provável de dermatomiosite, apesar de as descrições das lesões serem modificadas pelo fototipo alto da paciente. Dos restantes exames realizados, salienta-se a tomografia de tórax que evidenciou infiltrado bilateral em vidro fosco não sugestivo de processo infeccioso ou neoplásico; e a EDA evidenciando

pangastrite enantematosa moderada. Em vista disso, iniciou-se o tratamento com prednisona em dose de 80 mg/dia, além do seguimento do tratamento da neoplasia mamária. Conforme a literatura, o tratamento consiste em corticoterapia em doses elevadas durante um período de aproximadamente um mês, após melhora da miosite, tanto em termos enzimáticos como em termos clínicos, sendo seguida por uma regressão lenta do corticoide.

CILINDROMA Autores: Della Giustina, A.; Muller, GP.; Souza, PRM.; Villa, D.; Duvelius, E. Paciente feminina, 48 anos, fototipo II, procedente do interior do Estado, consultou no ambulatório de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre com a queixa de aparecimento de lesões dolorosas na face e no couro cabeludo com evolução de aproximadamente nove anos. Ao exame, observou-se a presença de lesões papulosas e nodulares, algumas com superfície eritêmato-amarelada e aspecto translúcido, outras normocrômicas localizadas em face, especialmente fronte, couro cabeludo e região auricular bilateral. A paciente trazia o laudo de uma biópsia realizada no couro cabeludo em 2005 com resultado de acrospiroma écrino. Foram realizadas duas novas biópsias em locais diferentes, ambas com resultado de carcinoma basocelular. O quadro clínico da paciente não era condizente com o resultado histopatológico e, dessa forma, foram realizadas quatro novas biópsias e foi solicitado ao patologista revisão das lâminas de biópsias prévias. Tanto a revisão de lâmina como os novos laudos anatomopatológicos levaram ao diagnóstico decilindroma. O cilindroma é um tumor raro de anexo, que pode ter diferenciação écrina ou apócrina. É mais prevalente nas mulheres e acomete preferencialmente na terceira e quarta décadas. Apresenta-se sob duas formas clínicas, a solitária e a múltipla, sendo esta última com tendência hereditária. O quadro clínico habitual é de pápulas e nódulos de tamanhos variados, de localização em face e couro cabeludo, mas também pode ocorrer em extremidades e abdome. Quando acomete couro cabeludo, apresenta tendência à confluência, sendo, nessas situações, conhecido como tumor em turbante. É importante salientar que o diagnóstico diferencial desta patologia faz-se com outros tumores de anexo e com carcinoma basocelular, podendo dificultar o diagnóstico pela semelhança histopatológica, conforme relatado neste caso. O tratamento de eleição é a excisão cirúrgica, principalmente se houver lesões exuberantes ou sintomatologia presente.

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ASSESSORIA JURÍDICA Dr. Rafael Torres dos Santos

Psoríase grave: tratamento com imunobiológicos É corrente a preocupação dos associados da SBD-RS com a dificuldade enfrentada por médicos dermatologistas em acessar aos seus pacientes o devido tratamento medicamentoso com imunobiológicos, ainda que tenham sido devidamente diagnosticados com quadro grave de psoríase. Contrário às evidências científicas e mesmo à recomendação da literatura dermatológica, o fato é que a prescrição de imunobiológicos para o tratamento de quadros cutâneos graves da doença não tem obtido dos governos, e muito especialmente do Sistema Único de Saúde (SUS), o livre e necessário acesso aos pacientes. Muito antes pelo contrário, a opção atual é pela permissão do uso apenas para o tratamento dos quadros reumatológicos da doença (artrite psoriática), o que acaba por gerar uma série de óbices e desconfortos melhor assistência médica a ser prestada ao paciente dermatológico. Com efeito, a sistemática de limitação de imunobiológicos não tem maiores repercussões sobre a atuação do dermatologista quando frente à paciente que dispõe de condições financeiras para arcar com o tratamento. Contudo, e justamente em razão do elevado custo desses medicamentos, frequentemente o paciente se vê diante da necessidade de buscar seu acesso pelo SUS, o que lhe acarreta enormes (e, não raro insuperáveis) dificuldades. Nessa seara, a justificativa dada pelos gestores públicos para a não aceitação do tratamento com imunobiológicos (mesmo para os casos de acometimento cutâneo grave da psoríase) é a de que tal conduta não está prevista nos protocolos clínicos que regem a patologia. Em decorrência, e à vista o princípio constitucional da legalidade – pelo qual só é dado ao administrador fazer aquilo que a lei permite e prevê –, é quase que impositiva a negativa do tratamento no âmbito do SUS. Bem da verdade, a solução encontrada para superar essa equivocada visão administrativa se dá, via de regra, pela busca da via judicial, situação em que os pacientes devidamente diagnosticados por um especialista (no caso, o dermatologista) obtêm junto ao Poder Judiciário a garantia de efetivação do tratamento pelo SUS, tudo com base no direito constitucional do direito do ser humano à vida e à saúde, tal como previsto e assegurado tanto na Constituição Federal de 1988 (arts. 196 e ss), quanto na chama-

da LOS (Lei Orgânica da Saúde). Mais recentemente, o Governo Federal parece querer persistir no equívoco administrativo que limita o tratamento dos pacientes dermatológicos, deixando explícito que a tendência no âmbito do SUS é de consolidação da limitação dos imunobiológicos apenas para quadros reumatológicos da psoríase. É o que se constata da publicação da Consulta Pública no 2/2014, expedida pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/ MS) com vistas a “instituir o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Artrite Psoriásica no Sistema Único de Saúde, válido em todo o território nacional”, cujo um dos itens prevê de forma taxativa que a “prescrição de agentes biológicos deve ser feita exclusivamente por um reumatologista”, não deixando qualquer margem à atuação para a especialidade dermatológica, ainda que por via transversa. Entretanto, e mesmo para o caso de ser efetivada a nova determinação (o que de fato ainda não ocorreu), a verdade é que ela não pode se sobrepor ao direito constitucional dos pacientes em acessarem pelo SUS o melhor e mais adequado tratamento médico. Ao que se conclui que permanece em vigor (ao menos no plano jurídico) a prevalência da real e concreta necessidade do paciente, desde que a decisão pelo uso medicamentoso esteja devidamente embasada em critérios técnicos formados à luz da Medicina, e de modo a cumprir com o dever primário de qualquer profissional médico previsto no item II dos Princípios Fundamentais da Medicina arrolados pelo Código de Ética Médica, Resolução CFM no 1.931/2009: “O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”. Em síntese, o quadro atual nos dá a certeza de que, ao menos no curto prazo, pacientes diagnosticados com quadro cutâneo grave de psoríase continuarão tendo de recorrer ao Poder Judiciário para ver garantido pelo SUS o acesso à tratamento com imunobiológicos. E uma mudança mais perene desse cenário somente poderá exsurgir após a reversão de uma equivocada visão política governamental sobre a doença e seu tratamento, com a devida valorização não só do trabalho médico dermatológico, mas sobretudo, da vida e da saúde dos pacientes.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE

Residente participa de encontro latino-americano Fernanda Camozzato (R3), do Serviço de Dermatologia, foi uma das 15 residentes brasileiras selecionada para participar do Programa de Formação para Médicos Residentes Latino-Americanos em Dermatologia (LatinaDerm Excellence), em maio, em Cancún, no México. O encontro foi, apoiado pela SBD e pelo Colégio Íbero-Latino-Americano de Dermatologia.

Formação na Espanha A ex-residente do Serviço e atual doutoranda do PPG-Patologia da UFCSPA (sob orientação do Prof. Renan Bonamigo), dermatologista Thaís C. Grazziotin, retornou ao Brasil após um período na Espanha para coleta de dados de seu doutorado.

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Dermatologista Thaís entre seus orientadores espanhóis, Drs. Josep Malvehy e Susana Puig

Liaderm é criada no curso de medicina A Liga Acadêmica de Dermatologia (Liaderm), fundada em março, na UFCSPA, e ligada ao Serviço de Dermatologia, reúne alunos de todos os semestres do curso de Medicina, gerando a oportunidade de levar os conhecimentos da Dermatologia desde os primeiros anos da faculdade. A coordenação é da professora Magda Blessmann Weber, com participação intensa dos alunos. A acadêmica de Medicina e presidente da Liaderm, Carla Daniele Amorim, explica que a “liga surgiu da união de um grupo de acadêmicos com um sentimento em comum: amor pela Dermatologia”. Segundo ela, será um meio direto para aprendizado na área, sendo os professores, residentes e os próprios alunos os vetores de informação; possibilitando inclusive a inserção em pesquisas científicas. Completando o tripé “Extensão, Ensino e Pesquisa”, nossa liga se comprometerá com a comunidade externa, participando ativamente do Grupo de Apoio à Dermatologia Atópica. Enfim, a Liaderm será uma liga a ser tida como exemplo,” conclui.

Boletim Trimestral da Dermatologia Sociedade Brasileira de Dermatologia • Secção RS

ALERTA Cesar Bimbi*

Efeitos adversos de tatuagens e de sua remoção Não temos estatísticas nacionais, mas nos EUA a população de adultos com uma ou mais tatuagens subiu de 14%, em 2008, para 21%, em 2012. E as complicações também aparecem cada vez mais nos consultórios e na literatura. Em setembro de 2013, tabloides britânicos desencadearam o alerta. Em entrevista no DailyMail, Desmond Tobin, da Bradford University, alertou que os pigmentos podem ser absorvidos desde o núcleo da tatuagem, disseminando-se na corrente sanguínea com risco de câncer (...), referindo à necessidade de regulamentação. Na França, o governo anunciou que pretende a proibição dos pigmentos citados. Sob a ótica toxicológica, as pessoas – ao se tatuarem – injetam na sua derme agentes nocivos, como azocompostos vermelhos, que são fabricados para uso industrial, como em pinturas automotivas. Já a cor preta é baseada no carvão ou negro de fumo. Esse foi o primeiro carcinógeno reconhecido, no histórico trabalho de Percival Pott com limpadores de chaminé de Londres que desenvolviam CA espino de bolsa escrotal, onde se acumulava a fuligem. Em 2012, a Swedish Chemicals, governamental, emitiu nota de aconselhamento ao público sueco: “A quem estiver pensando em se tatuar ...”textualmente: “Qualquer um que cogite ter uma tatuagem deve estar ciente dos riscos. O pigmento é inserido dentro da pele e permanece no corpo, talvez pelo resto da vida. Alguns pigmentos ‘apagam’ com o tempo, o que significa que a cor é transportada da pele para o interior do corpo, ou altera sua estrutura química e perde a sua cor original. Alguns pigmentos são degradados por laser ou luz UV e formam subprodutos perigosos que podem ter

Granulomas de sarcoidose restritos a area tatuada em vermelho poupando a cor escura, reacionais aos pigmentos visualizados no anatomo (foto cedida p/ Dr Sanghavi- Department of Skin Diseases, King Edward Memorial Hospital, Mumbai, India)

maior risco a saúde do que o pigmento original.” Já foi demonstrado pigmento de uma tatuagem feita no pé sendo detectado em sitio tão distante como área inguinal, confundindo também a pesquisa de linfonodo sentinela em paciente com melanoma. Efeitos mutagênicos comprovados deveriam proibir aplicação ou exposição solar do desenho, na gestação. Infecções: Mycobacterioses atípicas têm sido descritas com incidência crescente. Em 2012, a FDA foi notificada sobre nova-iorquinos que haviam contraído infecções por mycobactérias não tuberculose nas tatuagens, oriundas da tinta contaminada. Em outros estados norte-americanos houve notificação de mycobacteria chelonae, fortuitum e abscessus. A bactéria é contaminante de recipientes do diluente-água. Alérgico-reacionais: Depois das dermatites de contato (corantes com parafenilenodiamina,) as mais frequentes são: a) reações liquenoides de líquen hipertrófico, no pigmento vermelho; b) pseudolinfomatosa de nódulos eritemato-indurados que aparecem sobre a tatuagem e revelam centros germinativos e infiltrados de células mistas; c) sarcoidose pode ocorrer principalmente em pigmentos ricos em sílica.

A remoção de tatuagem por Q-switched Rubi ou Alexandrita tem mostrado resultados. Há pressão de não médicos para que operem esse laser em estúdios de tatuagem: “Tatuagem não é procedimento médico, daí que retirar tatuagem também não é”. Mas um aparelho com tantas interativas de fluência, tamanho de spot, pulso, sobreaplicação, temperatura, pode resultar em efeitos lamentáveis ao consumidor. Artigo de revisão do uso de laser por não médicos detectou: 1) reações alérgicas e tóxicas severas pela decomposição dos pigmentos; 2) riscos da má utilização dos parâmetros do laser; 3) não diagnóstico de lesões malignas existentes dentro dos desenhos; 4) desprezo e ignorância aos riscos, paraefeitos e expectativas da remoção das tatuagens. O leigo não tem condições de avaliar a gama de paraefeitos potenciais do uso desse equipamento, nem de diagnosticá-los. Os autores chegaram à conclusão de que a remoção por não médicos é inaceitável para a integridade do paciente. *Membro da SBD-RS e da Câmara Técnica de Dermatologia do Cremers ([email protected])

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGRE

Jornada de Dermatologia Pediátrica programada para o final de 2015

Dr. Damiê: “Queremos oferecer um evento diferenciado”

O Serviço de Dermatologia Pediátrica da Santa Casa de Porto Alegre prepara, para o final de 2015, a I Jornada de Dermatologia Pediátrica da Santa Casa de Porto Alegre. O coordenador do Serviço de Dermatologia Pediátrica da Santa Casa e responsável pelo Ambulatório de Dermatologia Geriátrica do Serviço de Dermatologia, Damiê De Villa, explica que “o programa científico está sendo cuidadosamente elaborado para oferecer um evento inovador e diferenciado, baseado

em uma abordagem multidisciplinar da dermatologia pediátrica e suas inter-relações com outras áreas da pediatria”. Também estão sendo convidados grandes nomes da Dermatologia Pediátrica nacional e internacional. “A troca de experiência e a aprendizagem de novos conhecimentos numa área tão importante que é a Dermatologia Pediátrica são os objetivos da nossa Jornada”, informa o dermatologista Damiê De Villa.

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EVENTOS

Um congresso interativo e tecnológico O 69º Congresso Brasileiro de Dermatologia, 2014, lançado com antecedência inédita de um que será realizado em Recife, Pernambuco, de ano em congressos médicos no mundo, funcio27 a 30 de setembro, promete surpreender os na como instrumento de interatividade, troca de dermatologistas brasileiros com várias inova- experiências, além de ser uma ferramenta para ções. Nesta entrevista, o presidente do evento, informações acerca do evento. Os congressistas Emerson Andrade Lima, ressalta a diversidade podem baixá-lo nos seus smartphones e tablets. da programação e conclama os colegas a par- Teremos também uma surpresa guardada para ticipar do tradicional encontro da Dermatologia o segundo dia do evento. Um Quizshow promete surpreender os congressistas com uma nova brasileira. Entre as diversas inovações do Con- fórmula absolutamente inovadora e interativa de gresso está a abordagem de temas dife- atualização científica. Nossa proposta é levar ao rentes a cada dia. Por quê? Torna o evento público o conhecimento, a atualização científica, de maneira descontraída e divertida. mais produtivo? Como serão as sessões icoDr. Emerson: Nossa proposta nográficas? foi elaborar um evento surpreenDr. Emerson: O objetivo das dente, totalmente diferente dos sessões iconográficas é trazer outros, para assim resgatar o para a plateia a maior diversidade desejo do associado da SBD em possível de casos clínicos em toda comparecer ao maior e mais trasua abrangência. Desta forma, os dicional encontro da Dermatolopalestrantes poderão oferecer o gia brasileira. Para isso, criamos estudo da ampla gama de maniuma programação que atende festações clínicas e seus diagnósàs mais diversas áreas, desde ticos diferenciais por regiões do a prática clínica, passando pela corpo e por fases da vida. As imacosmética e chegando à cirurgia Dr. Emerson: “Congresso com gens dermatológicas servirão para dermatológica e novas tecnolo- inovador, programação variada” estabelecer parâmetros, além de gias em luzes. Várias inovações tecnológicas serão oferecer ampla atualização no diagnóstico das utilizadas com o objetivo de tornar o Con- doenças dermatológicas, explorando profungresso mais dinâmico. Quais as princi- damente as experiências dos apresentadores. Precisamos fortalecer a nossa capacidade de pais? Dr. Emerson: Além do programa científico diagnosticar as mais diversas dermatoses; isso inovador, que por si só já torna o evento muito é nosso diferencial e revisar é fundamental. As estações de atualização científica mais dinâmico, contamos com algumas ferramentas tecnológicas que favorecem ainda mais são novidades em congressos de dermao perfil interativo do Dermato Recife 2014. A tologia? Dr. Emerson: Sim. Não só elas, importanexemplo das estações de atualização científica, onde o congressista, munido do seu pencard, tíssimas para o caráter interativo do Dermato enviado pela organização juntamente com o Recife, mas também nossas outras apostas comunicado especial em outubro de 2013, po- tecnológicas. “Fala Dermatologista” tem inscrições derá baixar arquivos previamente selecionados pela comissão científica do evento. O projeto até 31 de julho. Os vídeos substituirão as “Questão de Pele” é outra aposta. O participan- perguntas após as conferências? Dr. Emerson: Os vídeos serão incorporados te pode se inscrever e ter acesso à atualização científica durante os 12 meses que antecedem às palestras e também funcionarão como as o congresso. Os casos clínicos disponibilizados perguntas feitas ao vivo por congressistas pretestam o conhecimento e estimulam a pesqui- sentes no momento. O proponente que enviar sa sobre diversos temas. Também teremos o sua pergunta deve estar inscrito no congresso e “Fala Dermatologista”, outra ferramenta virtual também deve estar presente na sessão científipara dar mais dinamismo às palestras. Os con- ca que abordará o tema sobre o qual formulou gressistas podem enviar seus vídeos pelo site sua pergunta, uma vez que as questões não do congresso, com seus casos e perguntas. As serão respondidas posteriormente. Todas as requestões serão discutidas ao vivo, com pales- gras para submeter o vídeo estão presentes no trantes e plateia. O aplicativo do Dermato Recife site do congresso.

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Abertura do 26º Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica

Dermatologia e consciência socioambiental O 26º Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica realizado em abril, em Porto Alegre, reuniu palestrantes de renome internacional e mais de 2 mil participantes. Com o tema “Cirurgia Dermatológica com Sustentabilidade e Consciência Social”, o evento inovou também em ações de sustentabilidade, inclusive com o plantio de árvores na praça do loteamento Condor, na zona norte de Porto Alegre. Os berços e os brinquedos novos utilizados no berçário/creche, que beneficiou participantes com filhos pequenos, foram doados a instituições como as creches Estrelinha do Amanhã e Orfanatrófio II. A iniciativa de doação de mochilas com material escolar e mensagem de incentivo criada pelos colegas beneficiou alunos das escolas Liberato Salzano Vieira da Cunha e Leopolda Barnewitz. A dermatologista Miriam Pargendler explica que as crianças gostaram das mochilas e das mensagens. “Fizemos um ato de solidariedade inovador”, ressaltou Miriam, a ex-presidente da SBD-RS. A coordenadora institucional do evento, Miriam Pargendler, acompanhou a doação de berços e mochilas

A presidente do CBDC, Dóris Henxel, entregou mochilas a estudantes da instituição Pão dos Pobres (acima)