Revue des Maladies Respiratoires (2010) 27, 515—519
CAS CLINIQUE
Rate pseudotumorale révélatrice de sarcoïdose Sarcoidosis presenting as a splenic pseudotumour A. Schwartz a,∗, N. Paleiron b, M.-L. Quinquenel c, T. Peycru a, A. Rault d, J.-P. Dufau e, F. Durand-Dastes a a
Service de chirurgie viscérale, hôpital d’instruction des armées Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France b Service de pneumologie, HIA Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, CC 41, 29240 Brest cedex 9, France c Service de pneumologie, HIA Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France d Service de médecine interne, HIA Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France e Laboratoire d’anatomie pathologique, HIA Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France Rec ¸u le 24 mars 2009 ; accepté le 26 novembre 2009 Disponible sur Internet le 27 avril 2010
MOTS CLÉS Sarcoïdose ; Rate ; Nodules ; Splénomégalie ; Splénectomie
∗
Résumé Introduction. — La splénomégalie multinodulaire est une forme extrathoracique rare de la sarcoïdose. Elle peut être révélatrice de la maladie. Elle pose des problèmes de diagnostic différentiel, en particulier avec le lymphome, la tuberculose et les autres granulomatoses. En l’absence de lésions associées typiques, notamment thoraciques, une preuve histologique est indispensable. Observation. — Nous rapportons l’observation originale d’une patiente caucasienne âgée de 55 ans qui présentait une splénomégalie multinodulaire pseudotumorale associée à des ganglions médiastinaux infracentimétriques et à quelques micronodules parenchymateux aspécifiques. Le diagnostic de sarcoïdose a pu être porté sur la pièce de splénectomie après élimination des autres causes de granulomatoses. Conclusion. — Cette observation permet de décrire une présentation rare de sarcoïdose et de discuter les diagnostics différentiels devant une splénomégalie multinodulaire. Elle souligne la nécessité d’une enquête étiologique exhaustive devant une granulomatose splénique, le diagnostic de sarcoïdose restant un diagnostic d’élimination. © 2010 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (A. Schwartz).
0761-8425/$ — see front matter © 2010 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rmr.2010.03.019
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KEYWORDS Sarcoidosis; Spleen; Nodules; Splenomegaly; Splenectomy
A. Schwartz et al.
Summary Introduction. — Multinodular splenomegaly is a rare form of extrathoracic sarcoidosis. It may be the presenting feature of the disease. It poses problems of differential diagnosis, in particular with lymphoma, tuberculosis and other granulomatous diseases. In the absence of typical associated lesions, particularly thoracic, histological roof is essential. Case report. — We report the case of a 55-year-old caucasian woman with multinodular pseudotumoural splenomegaly, associated with some small mediastinal lymph nodes and some non-specific parenchymatous pulmonary nodules. The diagnosis of sarcoidosis was made on the basis of splenectomy after eliminating other causes of granulomatosis. Conclusion. — This case report describes a rare presentation of sarcoidosis and discusses the differential diagnosis of multinodular splenomegaly. It underlines the necessity of an exhaustive aetiological investigation of splenic granulomatosis as the diagnosis of sarcoidosis remains one of elimination. © 2010 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La sarcoïdose est une granulomatose systémique d’étiologie inconnue. Elle est caractérisée par la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse au niveau des organes atteints. Elle est remarquable par la diversité de ses modes de présentation. Nous rapportons l’observation originale d’une sarcoïdose découverte devant une splénomégalie multinodulaire isolée et diagnostiquée par l’étude histologique de la rate.
Observation Une femme de 55 ans, caucasienne, sans exposition professionnelle notable, aux antécédents de tabagisme à 30 paquets-années sevré depuis quatre ans, de thyroïdectomie totale pour microcarcinome papillaire huit ans auparavant, d’obésité, d’hypertension artérielle contrôlée par les règles hygiénodiététiques, d’hypercholestérolémie sous statine et de diabète de type 2, était hospitalisée pour instauration d’une insulinothérapie en raison d’un déséquilibre glycémique. La patiente était apyrétique, en bon état général. Elle ne décrivait aucun signe fonctionnel. L’examen clinique était normal. Au niveau biologique, l’hémogramme (taux de lymphocytes à 1500/mm3 ), l’ionogramme sanguin, la fonction rénale, la calcémie, la calciurie, les tests hépatiques, l’électrophorèse des protides sériques et l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA à 49 pour une normale inférieure à 68) étaient normaux. Il n’existait pas de syndrome inflammatoire biologique. La radiographie thoracique était normale. L’échographie abdominale, effectuée dans le cadre du bilan de ce diabète déséquilibré, retrouvait une rate multinodulaire stable par rapport à un précédent examen échographique réalisé neuf mois auparavant et non investigué. Un complément d’imagerie par tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne injectée a été réalisé. Elle objectivait une splénomégalie hétérogène avec de multiples nodules hypodenses aux différents temps d’injection, non kystiques, d’une taille moyenne de 18 mm (Fig. 1). Il n’existait pas d’anomalies hépatiques associées
ni d’adénopathies profondes. À l’étage thoracique, il existait des micronodules parenchymateux bilatéraux (Fig. 2) associés à des ganglions médiastinaux infracentimétriques. La fibroscopie bronchique a retrouvé une muqueuse inflammatoire, histologiquement normale sur les biopsies bronchiques étagées. L’étude du lavage broncho-alvéolaire (LBA) n’a pas révélé d’alvéolite lymphocytaire (cellularité de 200 000/ml dont 20 % de neutrophiles, 8 % de lymphocytes et 72 % de macrophages) et le rapport CD4/CD8 était à 4,35. La recherche de germes pathogènes et de mycobactéries sur le LBA était négative (examen direct, coloration de Ziehl-Neelsen, cultures) ainsi que les BK tubages (examen direct, culture et PCR). L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine déclenchait une induration à 10 mm sans phlyctène. L’exploration fonctionnelle respiratoire y compris la TLCO et la gazométrie artérielle sanguine en air ambiant étaient normales. Une splénectomie à visée diagnostique a été décidée. L’intervention a été réalisée par voie d’abord laparoscopique. L’analyse histologique ne retrouvait pas de zone suspecte de malignité mais de nombreux granulomes épithé-
Figure 1. Tomodensitométrie abdominale injectée : splénomégalie avec de multiples nodules hypodenses.
Rate pseudotumorale révélatrice de sarcoïdose
Figure 2. Tomodensitométrie thoracique injectée en fenêtre parenchymateuse : micronodule sous-pleural droit.
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Figure 4. Coupe tomodensitométrie au même niveau que la Fig. 2 à 18 mois d’intervalle : apparition de nouveaux micronodules.
lioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse (Fig. 3). La recherche de mycobactéries par l’examen direct et la culture sur milieux spéciaux restait négative. Le diagnostic de sarcoïdose a alors été retenu. Il n’existait pas de manifestation cardiaque (ECG, Holter rythmique et échocardiographie transthoracique normaux), oculaire, neurologique, rénale, hépatique, musculo-squelettique ou cutanée. Une simple surveillance a été décidée en raison du caractère non actif de la maladie, de l’absence de lésions viscérales menac ¸antes et de l’absence de retentissement fonctionnel respiratoire. Après 18 mois de suivi, une évolution de la sarcoïdose a été observée, avec augmentation de l’ECA à 86 et majoration en nombre et en taille des nodules parenchymateux (Fig. 4) et des ganglions médiastinaux (Fig. 5) sans retentissement fonctionnel respiratoire, conduisant à poursuivre la surveillance sans mise en route d’une corticothérapie. Figure 5. Tomodensitométrie thoracique non injectée en fenêtre médiastinale 18 mois après le diagnostic : deux ganglions précarénaires, l’un de 16 mm, l’autre de 14 mm.
Discussion
Figure 3. Examen histologique de la pièce opératoire. Multiples granulomes épithélioïdes au sein du parenchyme splénique (HE × 20).
Cette observation nous permet de décrire un cas de sarcoïdose inhabituelle et de discuter la conduite diagnostique. Les principaux diagnostics différentiels sont évoqués : d’une part, ceux des splénomégalies multinodulaires et d’autre part, ceux des granulomatoses spléniques. Au stade de splénomégalie multinodulaire, une pathologie maligne pouvait être évoquée en tout premier lieu, en particulier des métastases d’un cancer visible ou occulte. Dans le cas de notre patiente, il n’existait pas d’autres lésions évocatrices de métastases ou de cancer évolutif connu ou suspecté sur l’imagerie scannographique corps entier. La possibilité d’un lymphome a motivé rapidement la décision de la splénectomie. Il n’existait pas d’adénopathie périphérique ou médiastinale biopsiable et l’immunophénotypage lymphocytaire à la recherche de clonalité sanguine n’a pas été effectuée au préalable
518 car il n’existait pas d’anomalie quantitative des lymphocytes ni d’anomalie cytologique sur le frottis sanguin. La biopsie ostéomédullaire était réservée pour l’éventuel bilan d’extension, et un avis d’un confrère hématologue a conforté cette attitude diagnostique. Une cause infectieuse (abcès bactériens, fungiques ou parasitaires) a été éliminée sur l’absence de signes généraux, de syndrome inflammatoire, d’éventuelle immunodépression sous-jacente et sur la présentation clinique. La sarcoïdose a été évoquée devant cette splénomégalie multinodulaire car l’atteinte splénique est fréquente dans cette pathologie et peut revêtir plusieurs aspects. Des séries autopsiques ont retrouvé une atteinte splénique histologique dans 65 % des cas [1]. La fréquence d’une splénomégalie est toutefois très variable. Dans la série de Chapelon et al. portant sur 554 cas de sarcoïdose, la splénomégalie était clinique dans 6 % des cas [2]. Cette splénomégalie peut alors être homogène ou hétérogène. Plus rarement des nodules hypodenses sont retrouvés comme dans le cas de notre patiente. Un hypersplénisme a été rapporté dans 20 % des cas [1], la thrombopénie constituant l’anomalie la plus fréquente. L’hépatomégalie est associée chez 41 à 50 % des patients [1—3]. L’atteinte nodulaire hépatique est plus rare que celle de la rate. Des adénopathies profondes abdominales co-existent chez 69 % des patients porteurs d’une splénomégalie [3]. Cette atteinte splénique évolue le plus souvent dans un contexte d’atteinte thoracique mais un quart à un tiers des patients ont une radiographie thoracique normale [3]. Elle est volontiers asymptomatique, cependant des douleurs abdominales et des signes généraux (asthénie, fièvre, amaigrissement) ont été rapportés, pour ces derniers chez 53 % des patients dans la série de Madaule et al. [1]. Une splénectomie peut être indiquée en cas de manifestations douloureuses, d’hypersplénisme réfractaire au traitement médical, ou bien en raison d’une taille élevée avec risque de rupture. Ce geste ne modifie toutefois pas le cours évolutif de la maladie [1], ce qui est illustré par notre observation où on note une progression de la maladie au niveau respiratoire. Il n’a pas été mis en évidence de relation entre la taille de la rate et le sexe, la durée d’évolution ou le stade radiographique [3]. Aucune corrélation n’a été retrouvée entre la présence de nodules spléniques et le degré d’atteinte thoracique [3]. L’ECA, marqueur de l’importance de l’activité granulomateuse, est généralement élevée dans les atteintes spléniques de la sarcoïdose. Dans l’étude de Madaule et al. [1], l’ECA était élevée chez 81 % des patients. Cette élévation n’est cependant pas spécifique et peut s’observer dans de nombreuses granulomatoses (tuberculose, bérylliose, histoplasmose) ou lors d’un diabète, d’une hyperthyroïdie. Warshauer et Lee [4] ont mis en évidence une relation linéaire entre l’importance de la splénomégalie ou la présence de nodules hépato-spléniques et l’élévation du taux de l’ECA. Quatre-vingt-onze pour cent des patients avec des nodules spléniques avaient une ECA élevée [3]. Pourtant, chez notre patiente, le dosage initial était normal en l’absence de prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion qui aurait pu le fausser. En l’absence d’autres sites classique de la sarcoïdose, l’histologie splénique était indispensable chez cette patiente. En effet, la radiographie thoracique était normale alors qu’elle est anormale dans 86 à 92 % des sarcoïdoses [5]. Le scanner thoracique révélait quelques micronodules sous-pleuraux sans adénomégalie
A. Schwartz et al. médiastinale, ce qui ne permettait donc pas d’envisager une éventuelle médiastinoscopie. L’étude histologique de la rate pouvait être obtenue par deux méthodes : • la splénectomie à visée diagnostique. L’abord laparoscopique a permis de réduire les douleurs postopératoires, les complications pariétales, la durée de l’hospitalisation et le préjudice esthétique tout en permettant de retrouver une autonomie précoce. C’est une technique fiable et sûre même pour des splénomégalies massives (grand axe ≥ 17 cm ou poids ≥ 600 g) pour lesquelles le taux de conversion en laparotomie est faible [6]. Deux séries récentes ont retrouvé un taux de mortalité nul et de complications postopératoires de 6 % [6,7]. Les principales complications sont la thrombose veineuse profonde, l’abcès sous-phrénique ou de paroi, l’hémorragie, l’atélectasie ou l’épanchement pleural gauche. Les patients splénectomisés doivent bénéficier d’une vaccination contre les germes encapsulés et d’une antibioprophylaxie au long cours par de la pénicilline V pour prévenir les complications infectieuses de l’asplénisme ; • la ponction-biopsie percutanée de la rate à l’aiguille fine. Cette technique, relativement sûre et bien tolérée, est une alternative possible à la splénectomie. Deux études ont retrouvé une sensibilité qui variait de 24 à 59 % pour le diagnostic de sarcoïdose et un taux de complications de 0 à 3 % [8,9]. Les complications sont peu fréquentes mais le risque potentiel de saignement incontrôlable nous a fait opter pour la splénectomie. L’examen histologique de la pièce de splénectomie a mis en évidence des lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires. La tuberculose a été évoquée en tout premier lieu, d’autant que cette patiente avait séjourné en zone d’endémie et que l’IDR était positive. Il n’y avait cependant aucun signes généraux, pas de cytopénie à l’hémogramme, aucune lésion évocatrice sur l’imagerie thoracique et tous les prélèvements (tubages, LBA) étaient négatifs à l’examen direct, en PCR et en culture. La coloration de Ziehl-Neelsen sur le prélèvement splénique était négative et il n’y avait pas de nécrose caséeuse associée aux granulomes, même si cela reste inconstant dans les véritables lésions tuberculeuses. Le dosage du Quantiféron® n’avait pas été réalisé car non disponible en routine à l’époque. Les autres étiologies infectieuses des granulomatoses spléniques ont été évoquées (brucellose, histoplasmose) et éliminées sur un faisceau d’arguments. Une cause médicamenteuse n’a pas été retenue en l’absence d’introduction récente d’un nouveau médicament, de prise notamment d’interféron, d’allopurinol, de carbamazépine ou de BCG-thérapie et du fait que les granulomatoses iatrogènes touchent préférentiellement le foie et le rein. La bérylliose chronique a été écartée en l’absence d’atteinte pulmonaire, de signes généraux et d’exposition évidente au béryllium en rappelant qu’il faut savoir traquer une éventuelle exposition professionnelle car l’utilisation de ce métal est extrêmement répandue à l’heure actuelle (aérospatiale, industrie électronique et de la céramique, métiers de l’artisanat). Les lésions granulomatoses ont été décrites en cas de déficit immunitaire commun variable (DICV), ce qui a été
Rate pseudotumorale révélatrice de sarcoïdose éliminé chez notre patiente en l’absence d’infections récurrentes et d’hypogammaglobulinémie sur l’électrophorèse des protides sériques. Aucun argument clinique ou paraclinique pour une granulomatose satellite d’une tumeur solide (mélanome, cancer bronchopulmonaire, hépatocarcinome) ou d’une hémopathie maligne n’a été mis en évidence. Le lymphome a été éliminé sur l’analyse histologique en rappelant toutefois que l’association sarcoïdose-lymphome malin hodgkinien ou non, quoique rare, ne relève pas d’une simple coïncidence. Chez les patients atteints de sarcoïdose, l’incidence du lymphome est multipliée par 5,5 par rapport à la population générale [10] et le risque de développer le lymphome est surtout élevé dans les deux années qui suivent le diagnostic de sarcoïdose [10]. Le diagnostic de sarcoïdose a été retenu en raison du tableau clinique compatible, de la mise en évidence de lésions histologiques spléniques évocatrices et de l’exclusion des autres causes de granulomatose. Pour mettre en évidence un autre site atteint, on aurait pu discuter deux examens : • une biopsie des glandes salivaires accessoires. Elle n’a pas été réalisée dans ce cas ; • une imagerie par émission de positons (TEP-scan) pour rechercher une lésion biopsiable. C’est une technique d’imagerie fonctionnelle qui consiste à détecter la fixation d’un traceur radioactif injecté, le fluorodeoxyglucose marqué au fluor 18 (18F FDG). Ce marqueur se fixe sur toutes les cellules dont le métabolisme glucidique est accru. Il n’y a pas d’étude prospective sur l’utilisation de la TEP dans le bilan de la sarcoïdose. Elle serait supérieure à la scintigraphie au gallium 67 dans le diagnostic des atteintes extrathoraciques. En revanche, elle n’a aucune spécificité et ne permet donc pas de se passer d’une preuve histologique. De plus, l’existence d’un diabète déséquilibré chez notre patiente aurait diminué la sensibilité de la technique en réduisant la fixation du traceur dans les tissus métaboliquement actifs. L’évolution des lésions tho-
519 raciques chez notre patiente avec apparition d’images plus typiques (association d’adénomégalies médiastino-hilaires bilatérales et d’infiltrats micronodulaires péribronchiques et juxta-scissural à de nombreux nodules parenchymateux bilatéraux) vient conforter notre diagnostic.
Conflit d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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