SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 -CLASSE CNJ -198 -COMARCA CAPITAL

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO JACILENE MATOS DE ARAUJO JACILENE MATOS DE ARAUJO UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELANTE: APELADA: APELADA:

DE

DE

Número do Protocolo: 68021/2010 Data de Julgamento: 15-12-2010

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – DOENÇA PRE EXISTENTE – MÁ-FÉ - NÃO COMPROVAÇÃO – SENTENÇA RATIFICADA – RECURSO IMPROVIDO. 1 - A legislação que disciplina os Planos de Saúde harmoniza-se com as normas de proteção ao consumidor, tendo em vista que o contrato privado de assistência à saúde encontra-se inserto no rol da categoria de consumo; 2 - Não comprovação da suposta má-fé quando do momento da contratação do plano de saúde, máxime quanto à pré-existência de doença. APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO ART. 459 DO CPC – PEDIDO DETERMINADO - SENTENÇA LÍQUIDA – DANO MORAL – FIXAÇÃO DENTRO DOS CRITÉRIOS RAZOÁVEIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - Diante da descrição pormenorizada dos pedidos, nas quais indica detalhadamente todos os custos que teve que arcar em seu tratamento médico, deve o julgamento transcrever a importância da condenação dos danos materiais, Fl. 1 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL

evitando-se assim, qualquer discussão posterior quanto ao real valor a ser indenizado em sede de liquidação de sentença; 2 - Tem-se como coerente a importância arbitrada pela Juíza singular, já que obedecidos os critérios de proporcionalidade e razoabilidade na sua fixação.

Fl. 2 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL APELANTE: APELANTE: APELADA: APELADA:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO JACILENE MATOS DE ARAUJO JACILENE MATOS DE ARAUJO UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

DE

DE

RELATÓRIO EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS Egrégia Câmara: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em desfavor de Jacilene Matos de Araújo, insurgindose contra sentença proferida pela MMA. Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca da Capital, constante das fls. 1281 a 1285, que em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Revisão Contratual, autos de origem nº 282/2004, julgou procedente a demanda proposta para o fim de: i) condenar a Apelante ao pagamento de todas as despesas médicas e hospitalares da apelada havidas na cidade de Cuiabá, bem como em São Paulo no Hospital Israelita Albert Einstein; ii) indenização a títulos de reparação pelos danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), que deverá ser atualizado pelo INPC a partir da data da sentença, acrescidos de juros de mora a partir da citação; iii) pagamento de custas, despesas processuais e aos honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Em face das conclusões supramencionadas, constantes da sentença, a Recorrente Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico interpõe Recurso de Apelação, às fls. 1299 a 1313, aduzindo em síntese, o desacerto da sentença proferida pela MMA. Juíza singular. Pugna inicialmente pela inaplicabilidade do CDC ao caso em tela.

Fl. 3 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL Afirma que a Apelada ao assinar o contrato, estava totalmente ciente dos hospitais não custeados pela Unimed, uma vez que tem tabela própria, motivo pelo qual para inclusão do usuário com doenças preexistentes, os prazos de carência a serem cumpridos e condições para utilização do plano de saúde além de seus limites de abrangência geográfica. Assevera que apresentava a Apelada doença pré-existente e a mesma encontrava-se em período de carência e mesmo assim, a Unimed prestou assistência a Recorrida. Ademais, a obrigação de custear procedimento de urgência ou emergência tem seu limite de apenas 12 (doze) horas. Não obstante a ausência de ato ilícito ressalta não ter havido qualquer ato ensejador de prejuízo a Recorrida, capaz de sustentar o pagamento de indenização por dano moral, bem como o caso assim o fosse, restaria equivocado o quantum fixado pelo Juízo a quo. Requer ao final, o provimento de seu Recurso, para reformar a sentença proferida pelo Juízo de Primeiro Grau. Em face do Recurso apresentado vieram aos autos as contrarrazões da Apelada Jacilene Matos de Araújo, fls. 1319 a 1325, nas quais em síntese, pugna pelo improvimento do recurso proposto. Denota-se ainda dos autos, Recurso de Apelação Adesiva, fls. 1405 1417, interposto pela Recorrente Jacilene Matos de Araújo, aduzindo também em síntese, o desacerto parcial da sentença proferida pela MMA. Juíza Monocrática, máxime quanto ao não acolhimento do pedido de indenização pelos danos materiais no valor de R$45.448,55 (quarenta e cinco mil, quatrocentos e quarenta e oito reais e cinquenta e cinco centavos), concernente a despesas médicas decorrentes da negativa da Apelada, demonstrados nos documentos acostados aos autos às fls. 80, 99, 100 e 152 a 174. Pugna pela majoração da indenização dos danos morais fixados pelo Juízo a quo, estes sugeridos no importe de R$52.000,00 (cinquenta e dois mil reais). Ao final requer o provimento da Apelação Adesiva. Tendo em vista a Apelação Adesiva, vieram aos autos às contrarrazões, trazidas pela Apelada Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, fls. 1418 a 1433, nas quais em síntese pugna pelo improvimento do recurso proposto É o relatório. Fl. 4 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL

VOTO EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA) Egrégia Câmara: Como relatado cuida-se de Recurso de Apelação Cível, bem como Recurso de Apelação Adesiva, visando a retificação da sentença proferida pelo Juízo a quo em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Revisão Contratual, que julgou procedente a demanda proposta. Frente às Apelações apresentadas pelos Recorrentes, passo a análise individualizada de cada Recurso apresentado: 

DA APELAÇÃO APRESENTADA PELA UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – fls. 1.299 a 1.313. Denota-se da Apelação apresentada pela Apelante Unimed Cuiabá –

Cooperativa de Trabalho Médico, na qual pugna pela reforma integral do julgamento proferido pelo Juízo a quo, máxime quanto à alegação de inaplicabilidade do CDC ao caso em discussão; ocorrência de doença pre existente; não cumprimento do prazo de carência. O recurso deve ser improvido, senão vejamos: A despeito disso, passo a análise dos pontos abordados nas razões recursais: I - DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR: Alega que no presente caso, não tem aplicabilidade o Código de Defesa do Consumidor, porém, a Lei 9.656/1998 que estabelece as diretrizes, direitos e deveres entre consumidores e das operadoras de serviços médicos, de forma que a aplicação do CDC ao caso ocorre de forma subsidiária.

Fl. 5 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL Sabe-se que as empresas autorizadas a contratar planos de saúde devem obediência à legislação que regulamenta o tema, mormente a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Ocorre que a legislação em tela harmoniza-se com as normas de proteção ao consumidor, tendo em vista que o contrato privado de assistência à saúde encontrase inserto no rol da categoria de consumo. È que esse tipo de contrato estabelece uma espécie de dependência dos clientes perante o fornecedor dos serviços, embasada num relacionamento de confiança em razão do convívio reiterado gerando no consumidor a expectativa do equilíbrio econômico como, também, da qualidade dos serviços prestados, especialmente, quando por longo período vem pagando regularmente as mensalidades. Diante dessa realidade é que de maneira exaustiva os Tribunais Pátrios vêm enfrentando as questões de manter no contrato a prevalência do bem maior que é a vida. Reconhecendo que as estipulações contratuais que limitam a sua abrangência são abusivas, ainda que inseridas no contrato. No intuito da preservação do justo, o contrato em questão, que é de adesão, deve ser interpretado em consonância com os dispositivos da Carta Política e do Código de Defesa do Consumidor. Acerca da questão os Tribunais têm decidido o seguinte: “PROCESSO CIVIL. LEGITIMIDADE AD CAUSAM. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. O beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de estipulação de terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la, como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no caso o Código de Defesa do Consumidor. Embargos de declaração rejeitados”. (STJ, Embargos de Declaração no Ag. 431464/GO, rel. Min. Ari Pargendler). (grifamos).

Fl. 6 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL Induvidoso que no caso em tela, tendo em vista a necessidade de se interpretar as relações contratuais de consumo da forma mais favorável aos consumidores, dando-lhes garantia de prestação dos serviços em planos individuais. Ademais, se a Lei nº 9.656/98 quisesse revogar algum direito do consumidor assegurado pelo CDC teria que fazê-lo expressamente ou elaborando normas em conflito com as do CDC, o que não ocorre; ao contrário, reafirma a aplicação conjunta de ambas as leis. Dentro dessa ordem de idéia, correta a conclusão externada na sentença recorrida ao aplicar ao caso em tela as normas protetivas trazidas pelo Código de Defesa do Consumidor.

II - DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES LITIGANTES: Afirma a Apelante que a doença acometida pela Apelada já pré existia ao contrato celebrado entre as partes, todavia, analisando o conjunto probatório, constata-se que quando da contratação do plano de saúde, a Apelante em momento algum exigiu qualquer exame que pudesse comprovar a pré-existência da doença acometida pela Apelada, motivo pelo qual não se justifica referida arguição, uma vez que quando da contratação, se responsabilizou pela prestação de serviços médicos hospitalares à Recorrida. Como bem afirmado pela MMA. Juíza de primeiro grau, em momento algum restou demonstrada pela Apelante, suposta má-fé da Apelada quando do momento da contratação do plano de saúde, máxime quanto à pré-existência de doença, bem como caso houvesse tal circunstância, necessário faria demonstrar que a Recorrida tinha conhecimento dessa situação no momento da celebração do contrato, entretanto, não é o que se constata dos autos, sendo certo que referido ônus probatório é de responsabilidade da Recorrente. Na mesma linha de idéias, não procede a alegação da Apelante quanto a ter a disposição de seus clientes completa equipe médica para o acompanhamento e tratamento do quadro clínico da Apelada, uma vez que restou demonstrado nos autos que antes de procurar o tratamento no Hospital Israelita Albert Einstein, submeteu a mesma a tratamento junto aos Fl. 7 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL profissionais cooperados a Apelante, tendo inclusive sido submetida a duas cirurgias médicas realizadas no dia 26/6/2004 e 2/7/2004, sucessivamente e com médicos distintos. Todavia, não havendo uma melhora em seu estado clínico e com o diagnóstico indicado por um terceiro médico cooperado da Apelante afirmando que dentro de 24 horas poderia ser desenvolvida uma Síndrome na região períneo e que tal situação poderia levá-la a um estado de coma ou até mesmo a morte, indicando à mesma submeter a uma terceira cirurgia, na qual teria que aceitar o grande risco, já que poderia a vir a perder o controle de músculos na região afetada, não teve alternativa, a não ser procurar novo tratamento em outro centro especializado (Hospital Israelita Albert Einstein), uma vez que o próprio profissional afirmou que nunca tinha atendido nenhum caso parecido. Dessa forma, não procede referida argumentação da Apelante quanto a realização do tratamento pelos médicos por ela credenciados, já que como afirmado passou por três profissionais cooperados. Assim, não se demonstrando a pré-existência da patologia, porventura acometida pela Recorrida, equivocado se faz exigir da mesma a aplicação do item 14.1 do contrato, que afirma que para doenças pré-existentes o prazo de carência passa a ser de 720 (setecentos e vinte) dias, motivo pelo qual, deve a Recorrente ressarcir os gastos sofridos pela Recorrida com seu tratamento médico.

III - DO DANO MORAL: Quanto à indenização pelos danos morais sofridos pela Recorrida, tenho que referida conclusão levada pelo Juízo a quo deve ser mantida, uma vez que resta evidenciado nos autos, que o descumprimento do contrato pela Apelante trouxe a Apelada graves prejuízos, já que o ilícito civil trouxe aflições e angústia a mesma, uma vez que estamos lidando com direitos personalíssimos, ou seja, a saúde e vida da Recorrida, bem com diante de quadro clínico que submetia a risco de morte da paciente, não possui expressão monetária.

Fl. 8 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL Ademais, tendo em vista a aquisição do Plano de Saúde pela Apelada, passou essa a confiar sua vida e saúde aos serviços que deveriam ser suportados pela Apelante, todavia, lhe foram negados sumariamente, ficando a Recorrida desamparada, tendo que buscar tratamento em outro Estado da Federação, já que os profissionais desta capital, muito embora tenham envidado esforços em seu tratamento, não obtiveram êxito no estabelecimento da Recorrida. Consigna ainda, que a Apelada teve que ajuizar a presente ação para ver ressarcida dos custos despendidos em seu tratamento, motivo pelo qual resta demonstrado o mal sofrido pela Recorrida pelo descumprimento do contrato celebrado com a empresa prestadora do Plano de Saúde. Quanto ao valor estipulado pelo Juízo a quo, correspondente ao pagamento da indenização de R$30.000,00 (trinta mil reais), pelos danos morais sofridos pela Apelada, tenho que a MMA. Juíza singular atendeu aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade que o caso requer, aliado ainda ao aspecto compensatório diante dos transtornos causados à Apelada em decorrência da conduta praticada pela Apelante. Dessa forma, a ratificação da sentença é medida que se impõe. 

DA APELAÇÃO APRESENTADA POR JACILENA MATOS DE ARAÚJO – fls. 1.319 a 1.325. Denota-se ainda dos autos, Recurso de Apelação Adesiva interposto

pela Recorrente Jacilene Matos de Araújo, aduzindo também em síntese, o desacerto parcial da sentença proferida pela MMA. Juíza Monocrática, máxime quanto ao não acolhimento do pedido de indenização pelos danos materiais no valor de R$45.448,55 (quarenta e cinco mil, quatrocentos e quarenta e oito reais e cinquenta e cinco centavos), concernente a despesas médicas decorrentes da negativa da Apelada, demonstrados nos documentos acostados aos autos às fls. 80, 99, 100 e 152 a 174. Pugna também pela majoração da indenização dos danos morais fixados pelo Juízo a quo, estes sugeridos no importe de R$52.000,00 (cinquenta e dois mil reais). Fl. 9 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL O recurso merece parcial provimento, senão vejamos: I - DO DANO MATERIAL: Consta da petição inicial que a Apelante postulou pela procedência do pedido inaugural para condenar a Apelada ao pagamento de danos materiais no valor de R$47.448,55, concernente à: i) despesas havidas enquanto na cidade de Cuiabá no valor de R$5.284,16; ii) reembolso das despesas havidas em São Paulo até o limite contratual; indenização pelas despesas médicas e hospitalares que não forem contempladas no reembolso requerido até o limite de R$42.164,39. Referidos valores foram descriminados às fls. 80, 99, 100 e 152 a174 do presente feito. O Juízo a quo ao proceder ao julgamento da causa, conclui pela procedência do pedido concernente ao dano material nos seguintes termos, verbis: “Diante do exposto, Julgo Procedente a ação proposta por Jacilene Matos de Araújo em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOP. DE TRAB. MÉDICO DE CUIABÁ, e, condeno a requerida ao pagamento: a) De todas as despesas médicas e hospitalares da autora havidas na cidade de Cuiabá, bem como, em São Paulo no Hospital Albert Einstein;” Todavia, o equívoco do julgador reside apenas no fato de que, diante da descrição pormenorizada trazida pela Apelante, nas quais indica detalhadamente todos os custos que teve que arcar em seu tratamento médico, deveria a Magistrada singular transcrever no dispositivo de sua sentença a importância da condenação dos danos materiais, evitando-se assim, qualquer discussão posterior quanto ao real valor a ser indenizado. É certo ainda, que o art. 459 do CPC, determina que quando haja pedido certo, é vedado ao Julgador proferir sentença ilíquida, senão vejamos: “Art. 459 - O juiz proferirá a sentença, acolhendo ou rejeitando, no todo ou em parte, o pedido formulado pelo autor. Nos casos de extinção do processo sem julgamento do mérito, o juiz decidirá em forma concisa. Fl. 10 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL Parágrafo único - Quando o autor tiver formulado pedido certo, é vedado ao juiz proferir sentença ilíquida.” Malgrado o que se falou existindo nos autos a indicação dos valores pleiteados a título de indenização pelos danos materiais, deveria a Julgadora fazer constar no dispositivo de sua sentença a importância a ser ressarcida, evitando-se assim qualquer discussão sobre o numerário a ser indenizado, afastando-se eventual discussão sobre a necessidade de apuração dos aludidos valores em sede de liquidação. Portanto, deve a reparação pelo dano material, limitar-se aos valores desembolsados pela Apelante em seu tratamento omitido pela Apelada, já que não prescinde esse de liquidação para sua apuração, posto que pormenorizadamente descrito e comprovado por meio dos documentos acostados aos autos. Dessa forma, com razão a arguição trazida pela Apelante. II - DO DANO MORAL. Pugna ainda a Apelante pela majoração dos danos morais fixados pelo Juízo a quo em R$30.000,00 (trinta mil reais), para que sejam elevados a R$52.000,00 (cinquenta e dois mil reais). O valor fixado pelo Juízo a quo concernente ao valor a ser indenizado, tem a doutrina e jurisprudência orientado que se o dinheiro não recompõe a integridade moral, física ou psíquica ou a reputação lesada, deve servir ao menos de consolação para amenizar o mal causado, além de servir como punição ao causador do dano a fim de reprimir, no futuro, atitudes semelhantes. Todavia, analisando detidamente o conjunto probatório, tem-se como coerente a importância arbitrada pela Juíza singular, já que obedecidos os critérios de proporcionalidade e razoabilidade na sua fixação. Dentro dessa ótica considero como correto que o parâmetro utilizado pela Juíza monocrática ao fixar o valor de R$30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais, a teor do que dispõe as orientações jurisprudenciais retro mencionadas, atendendo o Fl. 11 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL critério de proporcionalidade e razoabilidade, aliado ainda ao aspecto compensatório diante dos transtornos causados à Apelante em decorrência da conduta praticada pela Apelada. Diante dessas considerações, nego provimento ao Recurso proposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, bem como dou parcial provimento ao Recurso apresentado por Jacilene Matos de Araújo para o fim de fixar a indenização pelos danos materiais em R$47.448,55 (quarenta e sete mil, quatrocentos e quarenta e oito reais e cinquenta e cinco centavos), ratificando a r. sentença em seus demais termos. É como voto.

Fl. 12 de 13

TJ Fls.------

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 68021/2010 - CLASSE CNJ - 198 - COMARCA CAPITAL

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência da DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, por meio da Câmara Julgadora, composta pelo DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (Relatora), DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (Revisora) e DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (Vogal) proferiu a seguinte decisão: À UNANIMIDADE NEGARAM PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE JACILENE MATOS DE ARAÚJO. Cuiabá, 15 de dezembro de 2010.

------------------------------------------------------------------------------------------------DESEMBARGADORA MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS PRESIDENTE DA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL E RELATORA

Fl. 13 de 13 GEACOR