Síndrome de Burnout em médicos e enfermeiros de Unidades Básicas de Saúde

Pessoas & Sintomas

_24

Síndrome de Burnout em médicos e enfermeiros de Unidades Básicas de Saúde Mary Sandra Carlotto Adolfo Pizzinato Mariana Barcinski Rodrigo de Oliveira Machado

Resumo Profissionais da área da saúde estão expostos a diversos estressores ocupacionais que, se persistentes, podem levar à Síndrome de Burnout, fenômeno psicossocial, constituído por três dimensões: Exaustão Emocional, Despersonalização e Baixa Realização Profissional. O presente estudo objetiva identificar se existe diferença entre as dimensões da Síndrome de Burnout em médicos e enfermeiros de 24 Unidades Básicas de Saúde da rede municipal de uma cidade de grande porte da região metropolitana de Porto Alegre, RS, Brasil. Como instrumentos de pesquisa foram utilizados um questionário para levantamento de variáveis sociodemográficas e laborais e o Maslach Burnout Inventory - MBI. Os resultados revelam diferença significativa nas dimensões de Exaustão Emocional e Despersonalização, sendo que médicos apresentam maior Exaustão Emocional e Despersonalização do que enfermeiros.   Palavras-chave: Síndrome de Burnout, médicos, enfermeiros, saúde do trabalhador

Abstract  Health professionals are exposed to several occupational stressors, which can lead do the development of Burnout Syndrome, a psychosocial phenomenon constituted by three dimensions: emotional exhaustion, depersonalization, and low professional realization. The present study aims at identifying differences between the dimensions of  Burnout Syndrome in medical doctors and nurses in 24 basic health public unities located in a large city in the metropolitan area of Porto Alegre, RS, Brasil. Research instruments adopted were a questionnaire to assess social demographic and occupational variables, as well as the Maslach

Burnout Inventory - MBI. Results revealed significant differences in the dimensions of emotional exhaustion and depersonalization, with doctors presenting more exhaustion and depersonalization than nurses. Key-words: Burnout Syndrome, medical doctors, nurses, professional health

 

Introdução A Síndrome de Burnout (SB) é considerada pela Organização Mundial de Saúde (2000) um risco para o trabalhador, que pode ocasionar deterioração física ou mental, já sendo considerada uma questão de saúde pública (Cebrià-Andreu, 2005; Gil-Monte, 2005; Palmer, Gomez-Vera, Cabrera-Pivaral, Prince-Vélez, & Searcy, 2005). Burnout é um tipo de estresse ocupacional constituído por três dimensões: Exaustão Emocional, Despersonalização e Baixa Realização Profissional. Trata-se de uma resposta emocional a situações de estresse crônico em função de relações intensas em situações de trabalho com outras pessoas (Maslach & Jackson, 1981). A síndrome tem sido associada a resultados organizacionais negativos e a vários tipos de disfunções pessoais, podendo levar à séria deterioração do desempenho do indivíduo no trabalho, afetando também suas relações familiares e sociais (Maslach & Leiter, 1997; Westman & Etzion, 1995). Equipes de saúde com Burnout podem ser menos produtivas e tendem a apresentar menor qualidade no atendimento ao paciente (Schmitz, Neumann & Oppermann, 2000). Os profissionais dedicados à área da saúde se encontram em constante risco de desenvolver a SB (Bontempo, 1999; De Dios & Franco, 2007; Gil-Monte, 2005; Rodríguez-Mesa, 2007; Silva & Gomes, 2009), devido à presença constante e persistente de inúmeros estressores ocupacionais. As novas configurações organizacionais têm demandado, em diferentes graus e entre os diversos setores produtivos, novas exigências de qualidade na execução das tarefas e uma maior qualificação do trabalhador. Tais demandas incidem particularmente no setor de serviços, face às suas peculiaridades, como o caráter direto do relacionamento do trabalhador com o cliente ou usuário. O trabalhador do campo da saúde está exposto a diferentes estressores ocupacionais que afetam diretamente o seu bem estar. Dentre vários, podemos citar as longas jornadas de trabalho, o número insuficiente de pessoal, a falta de reconhecimento profissional, a alta exposição do profissional a riscos químicos e físicos, assim como o contato constante com o sofrimento, a dor e muitas vezes a morte. Estes profissionais têm que manejar com pacientes em estado grave; devem compartilhar com o enfermo e seus familiares a angústia, a dor, a depressão; e o medo de padecerem (Pando, Bermúdez, Aranda, & Pérez, 2000; Aranda-Beltrán, Pando-Moreno, Salazar-Estrada; Torres-López;

25 _

Aldrete-Rodríguez & Pérez-Reyes, 2004). O trabalho dos profissionais nas unidades de Saúde Pública está envolto em vários fatores de risco ocupacional, que podem ocasionar danos à saúde dos trabalhadores e, consequentemente, interferirem na qualidade da assistência prestada aos usuários (Chiodi & Marziale, 2006). Além disso, os serviços de atenção à saúde possuem especificidades relativas ao trato com a dor, ao sofrimento e ao mal-estar orgânico, emocional e social das pessoas. Portanto, exigem dos profissionais uma carga adicional de competências interpessoais, além das condições inerentes ao exercício profissional, que inclui trabalho em turnos e escalas com fortes pressões externas. No serviço de atenção à saúde, as características assinaladas ampliam-se quando delimitadas à esfera do setor público. As dificuldades estruturais são retratadas no cotidiano da sociedade brasileira, principalmente no que concerne à visão do usuário, mas também afetam os profissionais de saúde, visto que eles são obrigados a conviver com tais dificuldades e, não raras vezes, são responsabilizados pelas mesmas. Logo, os profissionais de saúde do setor público, geralmente, são exigidos no enfrentamento de questões técnicas e sociais, sem que disponham, contudo, dos recursos adequados (Borges, Argolo, & Baker, 2006). Com a implantação do Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS), implanta-se uma nova perspectiva de atenção à saúde, apoiada em três pilares: universalidade, equidade e integralidade. Os princípios citados gerenciam toda a organização do SUS, indicando que todo o cidadão tem direito ao atendimento à saúde, em todos os níveis possíveis, estipula que este cuidado ocorra de acordo com a complexidade de necessidade de cada usuário e, por fim, que os sujeitos sejam vistos em suas totalidades, respeitando as suas peculiaridades e as dos ambientes em que estão inseridos (Brasil, 1990). Embora tais prerrogativas sejam gradativamente postas em prática no sistema sanitário brasileiro, ainda estão muito distantes da formação dos profissionais da saúde, que ainda têm o foco nas especialidades como eixo principal de suas formações. A excessiva ênfase no tratamento e reabilitação contrasta com as prerrogativas de prevenção de agravos e promoção da saúde da atenção básica. A atenção básica em saúde ocupa espaço significativo no SUS, pois é ela que detém a prerrogativa de prevenir estados de doença e promover a saúde da população (Brasil, 1990). O número de usuários atendidos na atenção básica muda conforme a estrutura do serviço; no caso das Unidades Básicas de Saúde o pa-

Pessoas & Sintomas

râmetro é de 12 mil usuários. Esta é a quantidade de usuários declarados pela Política Nacional da Atenção Básica, no entanto, esta realidade, frequentemente, mostra números bem superiores de atendimentos (Brasil, 2007). Os processos de trabalho dos profissionais de saúde inseridos na atenção básica, (que congrega Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Estratégia de saúde da Família (ESF’s), aparecem nas diretrizes do Ministério da Saúde como: programar e implementar ações voltadas para os problemas de saúde mais prevalentes na população; desenvolver ações educativas que interfiram na relação saúde-doença; realizar ações com grupos de risco, sejam estes riscos devidos ao ambiente ou a comportamentos e incentivar o desenvolvimento do controle social (Brasil, 2007). Os trabalhadores da UBS tomam por objeto do trabalho os sintomas e as doenças de moradores que conformam a demanda espontânea da unidade, primordialmente constituída por aqueles que não conseguem acessar o mercado privado de atenção à saúde (Campos & Mishima, 2005). No Brasil, a LEI Nº 8.080 - de 19 de setembro de 1990 - DOU DE 20/9/90 - Lei Orgânica da Saúde - entende que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. A assistência, em termos de Saúde Pública é estruturada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que estabelece um conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais. O atendimento no SUS está organizado em três níveis de complexidade: nível primário, que oferece o atendimento básico; nível secundário, que oferece, além do atendimento básico, algumas especialidades e nível terciário, que oferece assistência de todas as especialidades e permite a realização de exames diagnósticos na própria instituição. Há vários estudos sobre a SB desenvolvidos especificamente com a categoria médica (Martín, Hernández, Arnillas & García, 2009; Palmer, Gomez-Vera, Cabrera-Pivaral, Prince-Vélez & Searcy, 2005; Ramirez, Graham, Richards, Cull & Gregory, 1996) e a de enfermeiros (Chipas & McKenna, 2011; Pines, 2000; Santos, Alves & Rodrigues, 2009). Outros têm se preocupado em verificar e entender as diferenças entre médicos e enfermeiros no que diz respeito aos fatores de estresse percebidos e ao surgimento de Burnout (Grau, Suner & Garcia, 2005; Quirós-Aragón & Labrador-Encinas, 2007; Silva & Gomes, 2009). Dentre estes, destaca-se a investigação realizada por Silva e Gomes (2009), que identificou que enfermeiros apresentavam maiores níveis de estresse associados à falta de poder, reconhecimento, instabilidade profissional e de carreira, remuneração e status profissional, quando comparados a médicos. Outro estudo, realizado por Paredes, Pereira, Montiel (2008), investigou burnout em 65 médicos e 100 enfermeiros nicaragüenses e identificou maiores níveis da síndrome em enfermeiros, com uma prevalência de 28%, o dobro daquela identificada na amostra médica. Chiodi e Marziale (2006) destacam a importância do diagnóstico dos riscos ocupacionais para o planejamento de medidas preventivas, visando à promoção da saúde dos trabalhadores nessa área da saúde. Diante do grande número de profissionais que atuam nas unidades de Saúde Publica e da diversidade de fatores de ricos ocupacionais a que estão expostos, considera-se que estudos abordando o referido objeto de pesquisa devam ser incentivados com a finalidade de contribuir para a aquisição de conhecimentos que possam subsidiar melhorias nas condições de trabalho e para a elaboração de estratégias educativas direcionadas aos trabalhadores. Assim, este estudo pretendeu, através de um delineamento epidemiológico observacional analítico transversal (Grimes & Shulz, 2002), identificar se existe diferença nas dimensões de burnout entre médicos e enfermeiros que atuam em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da rede municipal de uma cidade da região metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

Pessoas & Sintomas

_26

Método Amostra A amostra constituiu-se de 91 profissionais, 30 médicos e 61 enfermeiros, distribuídos em 24 UBS. A maioria dos participantes são mulheres (76,9%), solteiros, separados e viúvos (51,7%), com filhos (56%) e possui remuneração superior a seis salários mínimos referência no Brasil (51,2%). A maior parcela dos profissionais trabalha com exclusividade na UBS (74,7%). Os participantes possuem uma média de idade de 38 anos (±10), têm em média 12 anos e 4 meses de experiência profissional (±9,8) e 7 anos e 3 meses de exercício profissional no posto de saúde (±6,8). Trabalham com uma carga horária média de 37,03 horas/ semanais (±6,7) e atendem uma média de 52 pacientes/dia (±42). O grupo de médicos é composto, em sua maioria, por mulheres (66,7%), solteiros/separados (76,6%), sem filhos (73,3%) e com idade média de 34 anos (±9,3). Possuem, em média, 8 anos de experiência profissional (±7,6) e 5,4 anos na UBS (±5,2). A carga horária semana média é de 41,5 horas (±9,6), atendendo diariamente, em média, 31 pacientes (±15). Trabalham exclusivamente na UBS (73,3%) com vínculo contratual (78,6%). O grupo de enfermeiros também é predominantemente constituído por mulheres (82%), de estado civil casado (60,7%), com filhos (70,5%) e média de idade de 40 anos (±9,5). O tempo médio de experiência profissional é de 14,3 anos (±9,8) e no atual local de trabalho é de 8,3 anos (±7). Desenvolvem uma carga horária/semanal de 38 horas (±4) e atendem diariamente, em média, 62 pacientes (±47).

Instrumentos O levantamento das características da amostra foi realizado a partir de um questionário elaborado especificamente para este estudo, com questões sociodemográficas e laborais. Para avaliação da Síndrome de Burnout foi utilizado o MBI - Maslach Burnout Inventory – (Maslach & Jackson, 1986), que identifica como o trabalhador experiencia seu trabalho, de acordo com três dimensões: Exaustão Emocional (9 itens), Despersonalização (5 itens). Realização Profissional (8 itens).

Procedimentos Primeiramente foi realizado contato com a Secretaria da Saúde, no qual foi apresentado o objetivo do estudo, a fim de obter a autorização

e o apoio para a aplicação dos instrumentos. Após, foi contatada a chefia da UBS para explanação dos objetivos e estruturação da logística de coleta de dados. Os instrumentos foram preenchidos no local de trabalho e recolhidos logo após a finalização do preenchimento. Foram realizados os procedimentos éticos conforme resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), no que diz respeito à pesquisa com seres humanos (Ministério da Saúde do Brasil, 1997). Foi esclarecido aos profissionais e chefia dos postos se tratar de uma pesquisa sem quaisquer efeitos avaliativos individuais e/ou institucionais e que as respostas e os dados referentes aos resultados permaneceriam anônimos e confidenciais. O banco de dados foi digitado e, posteriormente, analisado no pacote estatístico SPSS, versão 11.0. Primeiramente, foram realizadas análises descritivas de caráter exploratório, a fim de avaliar, no banco de dados, a distribuição dos itens, os casos omissos e a identificação de extremos. Posteriormente, foram calculadas frequências para variáveis categóricas e médias para variáveis contínuas. Para comparação de médias foi utilizada a prova t de student. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos, quando o valor de p for igual ou menor que 0,05.

Resultados Os resultados evidenciam que médicos apresentam médias mais elevadas, em comparação com enfermeiros, em Exaustão Emocional e Despersonalização conforme demonstrado na Tabela 1. A baixa realização profissional não se mostrou diferente nos grupos investigados. Tabela 1 – Diferença das dimensões de Burnout em médicos e enfermeiros

Dimensões

Profissões

M

DP

t

p

EE

Médicos

3,02

0,85

3,684

0,001

Enfermeiros

2,27

0,93

Médicos

2,33

0,85

2,432

0,017

Enfermeiros

1,87

0,83

Médicos

3,90

0,53

0,316

0,753

Enfermeiros

3,85

0,73

DE RP

Nota: * Diferença significativa ao nível de 5%.

Discussão Os resultados confirmam a hipótese de que existe diferença significativa entre os dois grupos profissionais investigados. Em duas das três dimensões de Burnout, foram identificadas diferenças, ou seja, médicos apresentam maior exaustão emocional e maior despersonalização do que enfermeiros. Estes resultados também foram identificados em estudos realizados com médicos por Achkar (2006). Quirós-Aragón e Labrador-Encinas (2007) também encontram maiores índices de exaustão e despersonalização em médicos, quando comparados a enfermeiros e técnicos. Estes autores pontuam que tal resultado estaria relacionado ao maior número de estressores apontados por esta categoria profissional e aos dois principais estressores apontados: as consequências de cometer algum tipo de erro com o paciente e a agressividade de alguns pacientes. O resultado obtido no presente estudo também pode estar relacionado às características sociodemográficas dos grupos profissionais. O grupo de médicos da presente amostra possui menor idade média, constitui-se em sua maioria de solteiros e sem filhos. Estudo realizado por Dias, Queirós e Carlotto (2010) também identificou em trabalhadores da saúde uma associação negativa entre idade e a dimensão de despersonalização. Segundo Ahola e cols. (2006) e Maslach e Jackson (1985), pessoas casadas apresentavam

27 _

menos Burnout que as solteiras; pessoas separadas ou viúvas apresentam maiores níveis de Burnout. Na avaliação de Maslach e Jackson (1985), pessoas casadas, comumente, são mais maduras psicologicamente e possuem um estilo de vida mais estável, além de possuírem uma visão diferente de seu trabalho, seja por dividir as responsabilidades com outra pessoa, seja pela prioridade em relação ao salário e os benefícios em detrimento do entusiasmo e da satisfação pessoal. Outra possibilidade seria a de que a vida familiar pode ter propiciado mais experiências e maior desenvoltura para lidar com outras pessoas e seus problemas. Nestas experiências, as pessoas desenvolvem mais paciência e equilíbrio ao lidar com situações de crise. O fato de pessoas solteiras, separadas e sem filhos não assumirem, de uma forma direta, responsabilidades familiares pode contribuir para estarem mais disponíveis para o trabalho, obtendo maior rentabilidade necessária para outros símbolos de reconhecimento social e tornando-se alvos suscetíveis para experimentar o estresse e, consequentemente, o burnout (Dias, Queirós & Carlotto, 2010). Estas questões apresentam associação, principalmente, com a dimensão de Despersonalização, tendo em vista que a relação que se estabelece entre o profissional-paciente é uma das principais variáveis associadas ao Burnout (Carlotto, 2010). Também se verifica no grupo de médicos um menor tempo de experiência profissional e tempo específico no atual local de trabalho, além de uma carga horária mais elevada, aspectos comumente associados à dimensão de Exaustão Emocional (Barria, 2002; Maslach & Jackson,1981). Este resultado pode estar relacionado ao fato de o profissional com mais tempo de trabalho possuir maior segurança na realização de tarefas e ter desenvolvido relações de trabalho mais significativas. A so-

Pessoas & Sintomas

brecarga laboral, segundo Mazur e Lynch (1989), é um preditor da exaustão emocional e, de acordo com Freudenberg (1974), é comum nesta síndrome haver intensa sensação de frustração em relação ao trabalho, decorrente da pressa em executar o mesmo, por excesso de serviço. Outro elemento a ser considerado na interpretação dos resultados do presente estudo diz respeito à formação médica, marcadamente centrada em práticas distantes das cotidianamente desenvolvidas nas UBS. Ainda que a partir da proposta de mudança curricular dos cursos de medicina se tenha buscado alterar a ênfase da formação médica, esta ainda se encontra centrada na especialização, na evidência clínica e em achados técnicos e laboratoriais, práticas nem sempre próximas à realidade da atenção primária em saúde no Brasil (Brasil, 2001). As práticas de saúde nas UBSs enfatizam muito mais o contato direto e continuado com os pacientes e suas famílias e comunidades, seus inúmeros estressores psicossociais, ambientais e econômicos, a falta de recursos de ordem técnica e a carência de outros profissionais especializados a quem derivar situações clínicas ou sociais específicas constituem elementos que se inserem no cotidiano das equipes e que os médicos passam a ter outra relação após a reestruturação do currículo, fator em construção na disciplina médica brasileira. Vasconcelos e Zarboni (2011) apontam que embora os médicos reconheçam a família como eixo central do cuidado na atenção básica, estes também relatam que a relação ampliada com a população acaba sendo a geradora de maior desgaste. Além disto, assinala-se uma alta incidência de casos complexos que não conseguem referenciamento para outros profissionais, o que ataca diretamente a percepção de competência e resolutividade do trabalho em saúde. O estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na análise de suas conclusões. A primeira é que o estudo tem delineamento transversal, o que impede conclusões em termos de causalidade. A segunda diz respeito ao efeito do trabalhador sadio, questão peculiar em estudos transversais em epidemiologia ocupacional que, muitas vezes, exclui o possível doente (McMichael, 1976). Essa é uma situação que pode subestimar o tamanho dos riscos identificados, porque os mais afetados não conseguem manter-se no emprego, afastando-se por licenças para tratamento de saúde.

Conclusão O estudo, com o delineamento proposto, sinaliza aspectos importantes com relação aos dois grupos investigados. Esse resultado aponta para a necessidade de ações diferenciadas que considerem as peculiaridades em termos de prevenção e intervenção da SB, confirmando a importância das características sociodemográficas, laborais e contexto organizacional.

bibliografia de Burnout: Dois momentos em uma maternidade pública. Psicologia: Reflexão e Crítica, 19(1), 34-43.

»» Aranda-Beltrán, C., Pando-Moreno, C. M., Salazar-Estrada, J. G., Torres-López, T. M., Aldrete-Rodríguez, M. G., & Pérez-Reyes, M. B. (2004). Factores psicosociales laborales y Síndrome de Burnout en médicos del primer nivel de atención. Disponível em: www.cucs.udg.mx/invsalud/ abril2004/art4.html, Acessado em 12.12.2004.

»» Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 (Lei orgânica da Saúde – alterada) - Dispõe sobre as condições sobre promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde; 1990. Disponível em: http:// www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1990/8080.htm.  

»» Bontempo, X. F. (1999). Nivel de síndrome de agotamiento en médicos, enfermeras y paramédicos. Revista Mexicana de Puericultura y Pediatría, 6(2), 252-260.

»» Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES n. 4, de 7 de novembro de 2001: Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina. Brasília: Ministério da Educação; 2001.

»» Borges, L. O., Argolo, J. C. T., & Baker, M. C. S. (2006). Os Valores Organizacionais e a Síndrome

»» Carlotto, M. S. (2010). A relação profissional-cliente e a Síndrome de Burnout. Revista Encontro, 12, 7-20.

Pessoas & Sintomas

_28

»» Cebrià-Andreu, Jordi. (2005). El síndrome de desgaste profesional como problema de salud pública. Gaceta Sanitária, 19(6), 470-470. »» Chiodi, M. B., & Marziale, M. H. P. (2006). Riscos ocupacionais para trabalhadores de Unidades Básicas de Saúde: revisão bibliográfica. Acta Paulista de Enfermagem, 19(2), 212-217. »» Chipas, A., & McKenna, D. (2011). Stress and Burnout in Nurse Anesthesia. AANA Journal, 79(2). Disponível em: www.aana.com/aanajournalonline.aspx. »» De Dios, V. R., Franco, V. A. (2007). Prevalencia de Burnout entre los profesionales de atención primaria, factores asociados y relación con la incapacidad temporal y la calidad de prescripción. SEMERGEN, 33(2), 58-64.

»» Maslach, C., & Jackson, S. E. (1986). Maslach Burnout Inventory. 2nd ed. Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press. »» Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The truth about burnout: How organization cause, personal stress and what to do about it. San Francisco: Jossey-Bass. »» Ministério da Saúde. (1997). Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas para pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução CNS 196/196. Brasília: Ministério da Saúde. »» OMS. (2000). The World health report. Disponível em: Acessado em: dez/2006 »» Palmer, Y., Gomez-Vera, A., Cabrera-Pivaral, C., Prince-Vélez, R., & Searcy, R. (2005). Factores de riesgo organizacionales asociados al síndrome de Burnout en médicos anestesiólogos. Salud Mental, 28(1), 82-91. »» Paredes, M. B. A., Pereira, D. I. M., & Montiel, R. P. (2008). Síndrome de Burnout en médicos y personal de enfermería del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello. Universitas, 2(2), 33-38.

»» Dias, S., Queiros, C., & Carlotto, M. S. (2010). Síndrome de Burnout e fatores associados em profissionais da área da saúde: um estudo comparativo entre Brasil e Portugal. Aletheia, 32, 4-21.

»» Pines, A. M. (2000). Nurses’ burnout: an existencial psychodynamic perspective. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 38(2), 23-35.

»» Esquivel-Molina, C. G., Buendía-Cano, F., Martínez-García, O., Martínez-Mendoza, J. A., Martínez-Ordaz, V. A., & Velasco-Rodríguez, V. M. (2007). Síndrome de agotamiento profesional en personal médico de un hospital de tercer nivel. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 45(5), 427-436.

»» Ramírez, A. J., Graham, M. A., Richards M. A., Cull, A., & Gregory, W. M. (1996). Menthal health of hospital consultants: The effects of stress and satisfaction at work. The Lancet, 347(9003), 724-729.

»» Freudenberger, H. J. (1974). Staff burnout. Journal of Social Issues, 30, 159-165. »» Gil-Monte, P. R (2005). El síndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Una enfermidad laboral en la sociedad del bienestar. Madrid: Pirâmide.

»» Quirós-Aragón, M. B., & Labrador-Encinas, F. J. (2007). Evaluación del estrés laboral y burnout en los servicios de urgencia extrahospitalaria1. International Journal of Clinical and Health Psychology, 7(2), 323-335.

»» Rodriguez-Marín, J. (1995). Psicologia Social de la Salud. Madrid: Sínteses. »» Rodríguez-Mesa, R. C. (2007). Estrés y salud mental en los profesionales de la salud. Interpsiques. Disponível em: Acessado em: 04/2008. »» Santos, F. E. dos, Alves, J. A., & Rodrigues, A. B. (2009). Síndrome de burnout em enfermeiros atuantes em uma Unidade de Terapia Intensiva. Einstein, 7(1), 58-63. »» Schmitz, N., Neumann, W., & Oppermann, R. (2000). Stress, burnout and locus of control in German nurses. International Journal of Nursing Studies, 37, 95-99.

»» Grimes, D. A., & Shulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: the lay of the land. The Lancet, 359, 57-61.

»» Silva, V. F., Argolo, J. C. T., & Borges, L. O. (2005). Exaustão emocional nos profissionais de saúde da rede hospitalar pública de Natal. Em L. O. Borges (Org.), Os profissionais de saúde e seu trabalho (pp. 259-280). São Paulo: Casa do Psicólogo. 

»» Martín, Mª. J., Hernández, B. Mª., Arnillas, Mª. H., & García, M. (2009). Burn-out en el hospital: ¿estamos quemados los médicos? Medicina Balear, 24(3), 29-33.

»» Silva, M. da C. de M., & Gomes, A. R. da. (2009). Stress ocupacional em profissionais de saúde: um estudo com médicos e enfermeiros portugueses. Estudos de Psicologia, 14(3), 239-248.

»» Maslach, C., & Jackson, S. E. (1981). The measurement of experienced burnout. Journal of Occupational Behavior, 2, 99-113.

»» Vasconcelos, F., & Zaniboni, M. (2011). Dificuldades do trabalho médico no PSF. Ciênc. saúde coletiva, 16, (1), 1497-1504. Disponível em: http://www.scielosp.org/ pdf/csc/v16s1/a85v16s1.pdf