Sistema de Informação em Saúde do Trabalhador: desafios e perspectivas para o SUS

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Sistema de In formação em Saúde do Tra b a l h a dor: desafios e perspectivas para o SUS Occupational Health In formation System: challenges and perspectives in the Brazilian Unified Health Sys tem (SUS)

Luiz Au g u s to Facchini 1 Letícia Coelho da Costa Nobre 2 Nei ce Muller Xavi er Fa ria 1 Anaclaudia Gastal Fassa 1 Elaine Thumé 1 Elaine Tomasi 3 Vilma Santana 4

1 Dep a rt a m en to de Medicina Soc i a l , Fac u l d ade de Med i c i n a , Un ivers i d ade Federal de Pel o t a s . Av. Du que de Caxias 250, 96030-002, Pelotas RS. l f ach i n i @ terra . com . br. 2 Fu n d acen tro, Centro Regi onal da Bahia. 3 Un ivers i d ade Católica de Pel o t a s , Sec ret a ria Municipal da Sa ú de de Pel o t a s . 4 Un ivers i d ade Federal da Bahia.

Ab s tract This paper presents a review of ch a llenges and perspectives regarding the development of an occ u pa tional health info rmation system in the Brazilian Un i f i ed Health System (SUS). It stress the need to set up a process of continuous data collection, processing, analyzing and communication of information on wo rker ’s health and its determinants, emphasizing occ upa tional risks. The paper also address the need to su pport the training of health workers. It is also re co m m en d ed to take into co n s i d era tion the fe asibility of database standardization that allows linkage and, i m provement in the info rmation te ch n ologies uti l i zed in health servi ce s , e s pe ci a lly in co m mu n i ty health cen ters , foll owing a coo rd inated state action. Both, the 3rd Na tional Co nferen ce on the Worker’s He a l t h , and the fed eral policy on wo rker’s safety and health have been pro m oting a debate on the occ u pational health i n fo rmation system and the need to give priority in the SUS national pl a n n i n g . The proximity of the academic and labor union agendas are po i n ted as a relevant support to an occupational health information system, that need to be able to stren g t h en health pro m otion and preven tion and an ef fe ctive so cial pa rti ci pa tion in the SUS management organization. Key words Occ u pational health, Occ u pa tional health services, Information system

Resumo O presente artigo identifica e discute alguns desafios e pers pe ctivas rel a tivos à impl a n t ação de um Sistema de In fo rmações em Saúde do Tra balhador (SIST) no âmbi to do Si s tema Único de Saúde (SUS). Os desafios para a coleta, produção e a análise de dados e a disseminação co ntinuada de informações sobre o estado de saúde dos tra ba l h a d o res e seus determ i n a n tes são revisados. Há destaque pa ra a necessidade de inve s timen tos em capa citação de re c u rsos humanos, a rticulação e harmonização das ba ses de dados de intere s se à saúde do tra balhador, i m plantação de infra-estru tu ra de info rmática nos níveis locais e da col eta das info rmações na rede de serviços do SUS, e integração e articulação interm i n i s terial. A realização da 3a Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador e a recém aprovada Política Na cional de Seg u rança e Saúde do Tra balhador repre sentam reforços impo rt a n tes pa ra o deba te sob re a implantação do SIST e sua prioridade na agenda do SUS. A relativa sintonia entre as agendas de técn i co s , pe sq u i s a d o re s , tra ba l h a d o res e lideranças sindicais na defesa co mum de um sistema de info rmações também é vista como um apoio à implantação do SIST e seu efetivo controle social. Pa l avra s - ch ave Saúde ocupacional, Serviços de saúde ocupacional, Sistemas de informação

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In trodução O Brasil ainda é um recordista mundial de ac identes de trabalho, com três mortes a cada duas h oras e três ac i den tes não fatais a cada um minuto. Oficialmente, são registrados 390 mil ac iden tes de trabalho por ano no Bra s i l , com cerca de três mil morte s . Mas o Mi n i s t é rio da Previdência Social calcula que esse número ch eg u e a 1,5 milhão/ano con s i dera n do todas as ocorrências que deveriam ser cad a s tradas e não são (ILO, 2005; Bra s i l , 2003; CUT, 2004). As doenças ocupacionais repre s entam um ri s co cre s cen te e divers i f i c ado para os trabalhadores neste cen á rio de significativas mu d a n ç a s tec n o l ó gicas, geren c i a i s , dem ográficas e de escassez financeira que afetam os processos de trabalho. Problemas músculo-esqueléticos, câncer, perda auditiva, i n toxicações qu í m i c a s , ac identes, doenças card i oc i rc u l a t ó rias e problemas em oc i onais são alguns dos mais import a ntes agravos que os trabalhadores padecem no país e que são passíveis de agrava m en to com a alta exploração dos trabalhadore s , f l ex i bilização dos con tratos de trabalho e importação de tecnologias sujas, decorrentes da globalização (Laurell et al. , 1989; 1991; Fassa et al. , 1996; Rego, 1998; Facchini et al., 2003; Santana et al., 2003; 2004; Ribei ro et al., 2004; Faria et al., 2004; Osório et al. , 2005). Além das condições prévias de vida e saúde, são as cargas de trabalho a que estão subm eti dos, processos de trabalho insalu bres e peri go s o s , com equ i p a m en tos e tecnologias def asadas, altos níveis de ruído, ritmo intenso e movi m en tos repetitivos, en tre tantos fatore s , qu e aumentam os ri s cos de adoecimen to e invalidez dos trabalhadores (Laurell et al., 1989; 1991; Fassa et al. , 1996; Rego 1998; Facchini et a l. , 2003; Santana et al., 2003; 2004; Ribei ro et a l. , 2004; Faria et al. , 2004; O s ó rio et al. , 2005). A po s s i bi l i d ade de iden tificar a relação de problemas de saúde com as atividades de trabalho e os riscos derivados dos processos produtivos é crucial para a definição mais adequ ada de priori d ades e estratégias de prevenção em saúde do trabalhador. Pa ra isso, um Si s tema de Informações em Sa ú de do Tra b a l h ador (SIST) é apontado como uma alternativa, que esbarra nas características da con cepção e construção dos sistemas de informação em saúde e das bases de dados de interesse. A implantação do SIST tem alimen t ado um fértil debate no campo da saúde co l etiva no Brasil, com mu i to s qu e s tion a m en tos sobre como se produz infor-

mações, para que e para quem elas são produzidas, a qu em cabe gerir e como se gere a informação (Moraes et al., 1998; 2001; Nobre, 2003), e s pec i a l m en te na sua comunicação para os atores intere s s ados, a exemplo de outras informações em saúde já vei c u l adas de modo sistem á tico e com alto grau de qu a l i d ade como o Si s tema de Informações de Mortalidade. As demandas indicam a necessidade de um sistema de informação que valori ze cada encon tro do trabalhador com o Sistema Único de Sa ú de (SUS), pri ori z a n do a atenção ao trabal h ador em suas ações individuais e coletivas, t a n topreven tivas, qu a n to cura tivas e de re a bilitação. Mas este SIST também precisa articular informações qu a l i f i c adas sobre as exposições oc u p ac i onais e aspectos rel eva n tes da vida profissional que determinam e modulam a ocorrência de agravos à saúde do tra b a l h ador (Nobre et al. , 1995; Nobre , 2003; Brasil, 2005). Os estudos acadêmicos, mais espec í f i cos e even tuais, muitas ve zes con du z i dos a partir de i n formação de fon te primária, valorizando a ex periência e a informação referida pelo tra b alhador, são recursos valiosos no aprofundamento te ó rico e metodo l ó gi cona avaliação em saúde do trabalhador. Os seus achados são mu i to releva n tes para a qualificação das políticas de s a ú de do trabalhador, e precisam ser financeira m en te apoi ados e cri teri o s a m en te utilizado s no desenvolvimen to de um Si s tema de In formações em Saúde do Trabalhador (SIST). Neste arti go ref l etimos acerca dos desafios rel a tivos à co l eta sistem á tica de informação sobre o estado de saúde dos trabalhadores e seus determ i n a n te s , com vistas a apoiar a efetiva ç ã o de um SIST do SUS. Esta inform a ç ã o, proporcionada essencialmente pela rede de serviços de vigilância e de atenção à saúde, precisa oportunizar a detecção precoce da perda de saúde ind ividual, a avaliação dos ri s cos oc u p ac i onais e da eficácia das medidas preven tivas, c u ra tivas e reabi l i t adoras. Também deve con tribuir para a mel h oria dos cuidados de saúde e para o controle de ex posições aos ri s cos oc u p ac i on a i s . É, port a n to, ferra m enta fundamental para o planejamen to e avaliação das ações de saúde, em gera l , e de saúde do tra b a l h ador, em particular (Nobre et al., 1995; Rep u llo Jr, 2001; Santana et al., 2005). Felizmen te , o debate sobre o SIST deverá ganhar um maior de s t a que na agenda do SUS em curto prazo, espec i a l m en te por conta da realização da 3a Con ferência Nac i onal de Saúde do Trabalhador. Bu s c a n do estimular o de-

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bate, este artigo também examina algumas perspectivas para a efetivação do SIST no país (Abra s co, 2003; 2004; Ripsa, 2003; CNS, 2003; CNS, 2005; SESRS, 2005).

Desafios na con s trução de um Si s tema de In formações em Saúde do Trabalhador no SUS O prop ó s i to de tornar o SIST prioridade do SUS é altamen te de s ej á vel e está manife s to em vários documen tos govern a m entais recentes ( Brasil, 2002; 2005; CNS, 2005; Ripsa, 2003). Entret a n to, sua materialização depen de da superação de desafios significativos, com repercussões teóricas, i n s tru m entais e operac i onais, t a n tonece s s á rias à produção e geren c i a m ento da informação, qu a n to a sua utilização (Mi n i st é rio da Sa ú de , 2004; Santana et al. , 2005). O SUS dispõe de uma complexa gama de sistemas de informação em saúde de base individual e abrangência nac i on a l . A natu reza públ i c a , u n iversal e gratuita do SUS perm i te qu e s eus sistemas de informação alcancem , s enão a to t a l i d ade, boa parte da população de trabalhadores do país. Con s i derando a baixa cobertura do Seg u ro de Ac i dentes do Trabalho (SAT) da Previdência Social, menos de um terço da População Econ omicamen te Ativa (Brasil, 2005), o po tencial dos Sistemas de In formação em Sa ú de (SIS) para abra n ger as parcelas de tra b alhadores inseridas em atividades do merc ado i n formal de trabalho, servi dores públ i cos e outros é mu i to ex pre s s ivo. E n tret a n to, na gra n de maioria dos mu n i c ípios e Estados brasilei ros não ex i s te qualquer tipo de SIST vinculado ao SUS. Em boa parte dos casos, os sistemas de informação são prec á ri o s , se tra n s formaram em uma mera ro tina bu rocrática, e embora os dados sejam co l etados não há análise pertinen te para a re s posta a perguntas rel eva n tes para os gestores, e não há uma aproximação com os reais problemas de s a ú de dos tra b a l h adore s . Em com pensação, ao l on go de 25 anos de reforma sanitária no país e de 15 anos do SUS, várias ex periências mu n i c ipais e estaduais sobre SIST foram desenvo lvidas (Con ceição et al. , 2002; Nobre et al. , 1995; SES/RS, 2005; SES/SP, 2005). Em alguns mu n icípios e Estados, a tentativa de implantação de um SIST vem sen do fru s trad a . Probl emas rel ac i on ados à ex tensão dos formulários, dificuld ade do regi s tro pad ron i z ado de oc u p a ç ã o, falta de inform a tização dos serviços e capac i t a ç ã o

dos profissionais, den tre outro s , foram iden tif i c ados como as principais razões para esse fracasso (Câmara et al. , 2001). Na medida em que o SUS não va l oriza o trabalho como uma das categorias cen trais para o en ten d i m en to do processo saúde - doença na população, em especial dos determ i n a n tes, além da gra n de dimensão das demandas co tidianas de serviços, não é de estranhar que a implantação de qu a l qu er sistema de inform a ç ã o, que implique a co l eta sistem á tica de novos dados ac a be não se efetiva n do. Há um ra zo á vel consenso sobre a escassez e inconsistência das inform a ç õ e s s obre a real situação de saúde dos tra b a l h adore s . Quando analisad a s , os dados mostram probl emas de qualidade, espec i f i c a m en te a não ex i stência de va ri á veis de interesse para a com preensão do processo saúde / doença do tra b a l h ador, ou o não registro ou su b - registro de variávei s import a n te s . O utros probl emas se referem à pobre qu a l i d ade, como a baixa fided i gn i d ade, i nconsistências e não pad ronização das va ri á vei s , que levam a dificuldades de harm onização e articulação en tre os diversos sistemas (Cordei ro et a l. , 1999; Wa l dvogel , 2002; Mi n i s t é rioda Sa ú de , 2004; Santana et al., 2005). Logo, um desafio estrutural para a implantação do SIST é o registro dos con t a tos dos trabalhadores com o sistema de saúde, inclu i n do informações sobre o trabalhador e seu trabalho em sistem a s , como por exem p l o, de mort a l i d ade, de agravos de notificação obrigatória, a tenção básica de saúde e atenção hospitalar, incluindo as urgências e emergências (Nobre , 2003; Santana et al. , 2005). Tod avia, a captação de novos dados esbarra na enorme qu a n tidade de dados co l etados e dispon í vei s , po u co con h ec i do s , e por isso mesmo po u co utilizados, o que por sua vez con tribui para a piora da sua qu a l i d ade (Carva l h o, 1997; Moraes et al., 1998; Nobre, 2003; Ministério da Saúde, 2004; Tomasi et al. , 2004). A demanda por novos dados aumenta o tempo dedicado à co l eta, sem garantir sua análise e divu l ga ç ã o, con tribu i n do ainda mais para o empobrecimen to da qu a l i d ade. A gra n de quantidade de dados registrados pelos profissionais de saúde sobre cada indiv í duo parece ter po u co significado para suas atividades cotidianas, o utro fator relevante para a manutenção da precari ed ade das informações produzidas (Nobre, 2003; Tomasi et al., 2004; Moraes et al., 2001). A fragmentação e a falta de padronização na repre s entação e troca da informação, a irracionalidade e superposição de informações, o

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a l todesenvo lvimen to em tec n o l ogias da informação nos níveis cen trais de ge s t ã o, e sua prec a ri edade nos níveis de co l eta e proce s s a m en to da informação, desafiam a lógica e a funcion al i d ade dos SIS de base nac i onal no Brasil (Ministério da Sa ú de , 2004; Brasil, 2005). Estes probl emas também foram ob s ervado s em ex periências loc a l i z adas de de s envo lvimento de SIST no Brasil. Em um estudo re a l i z ado em Minas Gera i s , os autores iden ti f i c a ram import a n tes inadequações na co l eta de dados do SIST. As informações em saúde do tra b a l h ador também eram descon h ec i d a s , não sen do utiliz adas para subsidiar as ações e políticas sociais ( C â m a ra et al. , 2001). Assim, é preciso parcimônia quando se pensa em estabelecer a obrigatoriedade da coleta sistemática de novas informações em saúde. E s pec i a l m en te se elas impõem uma dificuldade particular por sua com p l ex i d ade e dificuldades de registro por uma ex tensa rede de prof i s s i onais de saúde já sobrecarregados com suas tarefas co ti d i a n a s . Não há nece s s i d ade de se dispor de um único e com p l eto SIST capaz de coletar e processar todas as informações pertinentes à área. Quando se dispõe de informações em larga escala, proven i en tes de divers o s â m bi tos do setor saúde, e das ex posições vinc u l adas ao trabalho, o mais ra zo á vel parece ser a articulação e padronização das bases de dados, que continuarão cumprindo com suas funções originais (Ministério da Sa ú de , 2004; Rep u llo Jr., 2001). O SIST precisa permitir uma adequ ad a transparência da gestão dos serviços, possibilitar um efetivo con trole social, aten der às nece ss i d ades de informação dos prof i s s i onais de saúde , pre s t adores de serviço e ge s tores das três esferas de govern o, viabilizando o uso da informação e de sua capac i d ade de apoiar a tom ada de dec i s ã o. Não deve se constituir apenas em uma demanda bu rocrática, decorren te apenas de nossa capac i d ade de demandar dados (Ministério da Saúde, 2004). A inclusão nos sistemas de informações em saúde das variáveis “ramo de ativi d ade econ ô m i c a” e “ocupação” e de suas respectivas tabelas de classificação – Classificação Nac i onal de Atividades Econ ô m icas (CNAE) e Classificação Bra s i l ei ra de Ocupações (CBO) – em seus níveis máximos de desagrega ç ã o, requer a articulação e padronização das bases de dados, com ampliação sign i f ic a tiva de seus prop ó s i tos ori ginais e, t a lve z , nos c u s tos institucionais. Essa inclusão poderá se tornar fact í vel, desde que apoi ada em um pla-

no estra t é gi co de implem entação que con s i dere ações de médio e lon go pra zo (Nobre , 2003; Ri p s a , 2003; Mi n i s t é rio da Sa ú de , 2004). Uma altern a tiva parc i m oniosa seria uti l i z a r o cad a s tro do Cartão Nac i onal de Sa ú de, o conhecido “cartão SUS”, como a base de dados inicial do SIST. A portaria/SAS/MS no 174 determinou que os proced i m en tos ambu l a toriais e hospitalares re a l i z ados pelo SUS, que ex i gem autorização prévia sejam acom p a n h ado s , obrigatoriamen te , da identificação dos usuários por meio do número do Cartão Nac i onal de Sa ú de (Bra s i l , portaria SAS/MS no 174, 2004). Na atualidade, t a lvez mais de 100 milhões de bra s i l ei ros já estejam cad a s trado s , d i s pon do de um número de identificação unívoca. Logo, teori c a m en te em todo con t a to do usuário com o SUS, desde o aten d i m ento em uma UBS, até a realização de uma cirurgia de alta com p l exid ade , s erá po s s í vel buscar no cad a s tro o número único e inequ í voco de cada usuário e obter sua ficha com p l et a . Na prática, para a plena efetivação de s te con ceito, ex i s tem grandes probl emas, que são rel ac i onados tanto a aspectos operac i onais do c ad a s tra m en to, qu a n to à infra - e s trutu ra nece ss á ria para acessar os cad a s tros el etrônicos. Por exem p l o, o programa de cad a s tramento do Departamen to de In formação e In formática do SUS (DATA-SUS) não perm i tia a ch ec a gem do s d ados adequ adamente, gera n do possibilidade de duplicações e outras inconsistências. Um mesmo indiv í duo poderia ser cad a s trado vári a s ve zes devido ao registro do seu nome com variações ortográficas ou de extensão, no momento do con t a to com o serviço. E s te probl ema pode ter sido agravado em decorrência das exigências da portaria no 174, que estimulou o novo cadastramen to de indiv í duos já registrados, mas que não eram localizados ou não dispunham do número de iden ti f i c a ç ã o. Erros de endereço do indiv í du o, especialmente nomes de ruas e bairros, também são um problema que se e s tende pelo país, mesmo em grandes centro s urbanos. Para a correção da base do cartão SUS, os cad a s tros deverão ser revisados e ch ec ados um a um, en qu a n tonovos cad a s tros estão sendo feitos. Em síntese, é necessário um adequado p l a n ejamento e ge s t ã o, como de qu a l qu er sistema de informações, de modo a se evitar desperdício de tem po e rec u rsos e o con s tra n gi m en to d i a n tede or ganismos intern acionais que rei teram a nece s s i d ade da produção e disseminação regulares de informações sobre a saúde do trabalhador.

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E n tret a n to, a plena utilização da iden ti f i c ação unívoca dos indiv í duos para efei to de acesso à base de dados de interesse para a saúde depende da inform a tização dos processos de trabalho em saúde, principalmente das unidades básicas de saúde (UBS). Sua efetivação deverá facilitar a p ad ronização do registro individual, perm i tindo o acesso el etr ô n i coe imed i a toa dicionários ou cad a s tros com as informações sobre a va ri ável de interesse, como por exem p l o, Cl a s s i f i c ação In ternacional de Doenças (CID), C NAE e C BO. A inform a tização também facilita a def inição do con ju n to essencial de dados de cada sistema de informação que irá alimentar automaticamen te um outro sistema de interesse. Por exem p l o, o registro el etrônico de um agravo de n o tificação com p u l s ó ria em uma UBS pode alimentar autom a ti c a m en te o sistema de vigilância ep i demiológica, s em a nece s s i d adedo preen ch imen to de um novo formu l á ri o. No Brasil, a reor ganização da atenção básica através do Programa de Saúde da Fa m í l i a prevê o trabalho de equ i pes de saúde em territ ó rios def i n i do s , com ad s c rição da cl i en tela, de m odo arti c u l ado com os agen tes comunitários de saúde que, com base em mapa de risco do território, irão organizar suas ativi d ades. E s te m odelo prevê a utilização da ep i dem i o l ogia para subsidiar as pr á ticas de saúde , i n corpora n do a pers pectiva da vigilância em saúde. Sen do este terri t ó rio o local de en con tro de tra b a l h adores da saúde com a população trabalhadora, coloca-se o desafio de pensar um sistema de informação em saúde do trabalhador articulado ao sistema de informação da atenção básica (SIAB) e ao sistema de informação ambu l a torial (SIA), que mon i tore acidentes e agravos neste nível da aten ç ã o, com possibilidade de c a ptar dados de trabalhadores vi n c u l ados pri nc i p a l m en te ao setor informal, a u m en t a n do assim a abrangência do SIST (Nobre , 2003; Ministério da Sa ú de , 2004) A informatização também permite articular diferentes níveis de detalhamen to ou agregação de um mesmo ti po de inform a ç ã o, com o a CNAE e a CBO, subord i n a n do as diferen te s bases de dados a um padrão hier á rqu i co único. Desta manei ra , será mais fácil en f rentar o de s afio do con h ec i m en to das populações, sejam as gerais, de trabalhadores, como as específicas para categorias de trabalhadores, que são comu m en te utilizadas como den om i n adores em e s tu dos sobre a saúde do tra b a l h ador. No mom en to, essas informações não são dispon í vei s , e s pec i a l m en te para o ex pre s s ivo segm en to dos

trabalhadores informais. Para os empregados de em presas de médio e gra n de porte , o desafio s erá articular informações proven i entes dos cadastros das em presas com número de funcionários, da Relação Anual das In formações Sociais (RAIS) e de relações forn ecidas por sindicatos de trabalhadore s . Por outro lado, a articulação das informações provenientes das bases de dados censitárias com as de pesquisas amostrais, a exemplo das desenvolvidas pelo Instituto Brasilei ro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Departamen to In tersindical de Estatísticas e Estu dos Soc i oecon ô m i cos (Dieese), pode ser espec i a l m en te rel eva n te para iden ti f icar tra b a l h adores de micro e pequ enas em presas, aut ô n omos e informais (Rep u llo Jr., 2001). A informatização dos serviços de saúde, pri n c i p a l m en te das unidades básicas de saúde, é um desafio primordial para um avanço da qu a l i d ade do atual estágio de de s envo lvi m en to dos SIS, não apenas em municípios men ores e mais pobre s . Nos municípios maiore s , geralmen te o nível central ou administrativo do SUS dispõe de um acesso relativamente bom aos recursos de tec n o l ogia da informação, mas o registro das ações dos serviços de saúde ainda é, majori t a ri a m en te , manual. Assim, é prec iso informatizar o processo de co l eta de informações, f ac i l i t a n do o registro único da informação rel eva n te para diferen tes etapas do processo de trabalho em saúde, evitando repetições de ro tinas de trabalho em especial das et apas de digitação e proce s s a m en to manu a l . Ou seja , é po s s í vel pensar no uso de regi s tros on-line, no qual o país tem larga experiência em processamento de complexos sistemas de informação. O utro probl ema passível de mel h oria sign i f i c a tiva com a inform a tização é o regi stro dos agravos de notificação com p u l s ó ri a . Se a notificação manual de doenças clássicas e de critérios diagnósticos con s en suais, como por exemplo, caxumba e vari cela em crianças, é problemática, imagine-se o su b - registro de problemas de saúde de difícil diagnósti co como, por exemplo, intoxicações por agrotóxicos e Lesões por Esforços Repetitivos (LER/DORT) (Mi n i s t é rio da Sa ú de , 2004). Some-se ainda, as implicações legais, que vão de s de multas pe s adas a re s pon s a bi l i d ade jurídica e preju í zos na própria imagem da empresa com a revelação de probl emas de saúde que podem ser graves e são amplamen te recon h ec i dos como evi t á vei s . A alimentação direta das bases também possibilita o proce s s a m en to autom á tico dos dados e a produção imediata de análises úteis à

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tomada de decisão e no apoio à pr á tica prof i ss i on a l . Nas ações típicas de saúde co l etiva como a Vi gilância Sa n i t á ria, Vigilância Ep i dem i ológica, Vi gilância Ambiental e Vi gilância da Sa ú de do Tra b a l h ador, en tre outras, quase inteiramen te baseadas em registros manuais, a i n formatização deverá proporcionar ganhos de eficiência e qu a l i d ade na realização das atividades e maior fided i gn i d ade nas informações regi s tradas (Mi n i s t é rio da Sa ú de , 2004). Entret a n to, os ben efícios das tec n o l ogias da i n formação para o SIST também podem contri buir para a devassa e o controle minucioso da vida do trabalhador, capaz de rom per com a privac i d ade e os direi tos individuais, perm i ti ndo, portanto, a quebra de princípios da ética prof i s s i on a l . Port a n to, a ênfase nos aspectos de confidencialidade e segurança da informação individual iden ti f i c ada repre s enta mais que um desafio, mas um com promisso éti co fundamental, que certamen te será cumprido pelo SUS (Mi n i s t é rio da Sa ú de , 2004). Por outro lado, p a ra a vi a bilização do SIST não basta som en te o acesso à tec n o l ogia da inform a ç ã o. A utilização de SIS deve con s i dera r, além da dimensão tecnológica, seus métodos, recursos humanos e recursos organizacionais com fins de maximizar a utilização dos re s pectivos sistemas (Câmara et al. , 2001). O su cesso e a qu a l i d ade de registros de interesse do SIST, com o, por exem p l o, a CNAE e a CBO, demandam um abra n gen te processo de c a p acitação e apoio à pr á tica prof i s s i onal, poi s os indicadores captados pelos sistemas de informação são meros reflexos de uma situação re a l . Por con s eg u i n te , medidas indiretas e parciais de uma situação com p l exa são passíveis de reducionismos, erros e distorções. Se calculados seqüen c i a l m en te , no tem po, podem indicar a direção e a velocidade das mudanças e s ervem para com p a rar diferen tes áreas ou grupo de pe s s oas em um mesmo mom en to (Mell o Jor ge et al. , 2001). A divulga ç ã o, mon i toramen to e avaliação de informações em saúde do tra b a l h ador e de intervenções em benefício da saúde do trabalhador repre s entam outro desafio essencial à implantação do SIST, com import a n tes repercussões na capacitação de rec u rsos humanos e na utilização da informação para a tom ada de dec i s ã o.

Perspectivas de efetivação do SIST no SUS A magn i tu de e a com p l ex i d ade dos desafios do SIST deixam antever perspectivas bastante lim i t adas para sua implantação em curto pra zo. Entretanto, um olhar mais aten to é capaz de c a ptar indícios de que o SIST poderia ser factível em um prazo não muito lon go e com um c u s to aceitável (RIPSA, 1998; 2003; Nobre , 2003). A história da saúde do tra b a l h ador no SUS e na área de saúde co l etiva tem sido con s tru í d a em forte aliança com os tra b a l h adores e os movi m en tos soc i a i s , que se ex pressa em ex peri ê ncias e pe s quisas apre s en t adas nos con gressos de saúde co l etiva, conferências, even tos, con fer ê ncias de saúde e outros fóruns de participação social. Há uma sintonia bastante ra zo á vel en tre as agendas atuais de ge s tore s , pesquisadores e prof i s s i onais de saúde, e as demandas de tra b al h adores e lideranças sindicais em relação ao SIST. Logo, há uma po s s i bi l i d ade efetiva de articular o apoio dos trabalhadores e dos movimentos sociais do país, no transcurso da 3a CNST, com vistas a agilizar a efetivação do SIST em um futu ro pr ó x i m o. O rel a t ó rio final da Oficina de Trabalho sobre “Políticas de Saúde do Trabalhador no SUS”, realizada durante o VII Congresso de Sa ú de Co l etiva, em 2003, con clui pela nece s s idade de se construir um sistema nacional de i n formação em saúde do tra b a l h ador. O rel a t ório apre s enta várias proposições rel eva n tes para o SIST, com de s t a que para a nece s s i d ade de o timizar as informações dos bancos já ex i s tentes (SIM, SIAB, S I NA N , SINITOX, SIH, etc.), além de retomar as relações e articulações interi n s ti tu c i onais (Mi n i s t é rios do Trabalho e Emprego; Fu n d acen tro, Previdência Soc i a l ) ; a necessidade de registrar condições de saúde e não só agravos ou riscos com informações ágeis e de s centralizadas; a nece s s i d ade de pautar a questão da informação em saúde do trabalhador como um tema espec í f i coa ser discuti do e aprofundado e a necessidade de se construir um sistema nac i onal de informação em saúde do trabalhador (SIST) para a orientação e otimização das ações de vigilância em Saúde do Trabalhador (Abra s co, 2003). Essas demandas expressam a maturidade do deb a te sobre o SIST, em grande parte fruto de várias ex periências ac u mu l adas em mu n i c ípios e Estados bra s i l ei ros, a partir da implantação de políticas de saúde do trabalhador, cen-

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tros de referência em saúde do trabalhador e, i n clu s ive, de sistemas de informação em saúde do tra b a l h ador (SES/SP, 2005; Conceição et al. , 2002; SES/RS, 2005). Dura n te a década de 1990, d iversos Estados e municípios incluíram agravos à saúde do trabalhador em portarias que atualizaram sua relação de agravos de notificação com p u l s ó ria (Brasil, 2002). Mas, dific u l d ades e de s con ti nu i d ades ob s ervadas na implementação do SIST, como por exem p l o, no Rio Gra n de do Su l , que ch egou a implantar obs erva t ó rios de ac i den tes e violências em hospitais e serviços de emergência, mostram a vuln era bi l i d ade de iniciativas locais e sua forte dependência de compromissos govern a m en t a i s (SES/RS, 2005). O utros Estados também tiveram experiências similares, com dificuldades de inserir a vi gilância e a notificação dos agravos rel ac i on ados ao trabalho nas práticas, rotinas e normas da vigilância epidemiológica, com descon tinu i d ades e mudanças de diretrizes políticas. Espera-se que a recen te portaria federal no 777/GM, publicada pelo Ministério da Saúde em 2004, que dispõe sobre os procedimen to s t é c n i cos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em serviços s en ti n ela espec í f i co s , possa impulsionar a consolidação dessas experiências nos Estados e municípios (Brasil, 2004). Mais do que gra n des definições, o investimen to em capacitação de rec u rsos humanos na ponta e em setores estratégicos do sistema estadual e municipal de saúde é nece s s á rio para ga ra n tir esses avanços. Den tre os fatos positivos e alen t adores pode-se afirmar qu e , nos últimos anos, houve um i n c rem en to de estu dos e da produção cien t í f ica, que têm pri orizado a análise da qu a l i d ade das informações em relação aos indicadores de s a ú de do trabalhador, seja med i a n te a adoção de metodologias de comparação de diferen tes bases ou fon tes de dados (da Previdência, de m ort a l i d ade, hospitalar, registros policiais, etc.) (Carn ei ro, 2000; Pepe, 2002; Waldvogel, 2002; Souza, 2003; Con ceição et al. , 2003), seja com estratégias de reconstrução de causa básica de ó bi to (ou de morbi d ade) (Cordei ro et al. , 1999; Hen n i n g ton et al., 2004) ou de estimativas de su b - registro em abord a gens pop u l ac i onais (Barata, 2000; Santana et al., 2003; Nobre, 2003). De outro lado, ex i s tem algumas ações federais relacionadas aos sistemas de informação em saúde que facilitam as demandas do SIST. A i dentificação unívoca de cidad ã o s , particular-

mente dos usuários do SUS, a padronização e articulação de bases de dados e a inform a ti z ação dos serviços de saúde , oportu n i z a n doo registro eletr ô n i co de dados, repre s entam um impulso bastante favor á vel para a implantação do SIST (Bra s i l , 1998; 2001; Mi n i s t é rio da Saúde, 2004). A implantação da Rede Nacional de Atenção à Sa ú de do Trabalhador (RENAST) (Brasil, 2002), a publicação da Política Nac i onal de Segurança e Saúde do Trabalhador (PNSST) (Brasil, 2005) e a realização da 3a Con fer ê n c i a Nacional de Saúde do Trabalhador (CNST) (CNS, 2005) também fortalecem as perspectivas do SIST. O Plano Estadual de Sa ú de do Trabalhador, estabelecido conforme a RENA S T ( An exo I da portaria 1.679/2002), com ro tinas de sistem a ti z a ç ã o, proce s s a m en to e análise dos dados sobre saúde do trabalhador, gerados nos municípios e no seu pr ó prio campo de atuação e de alimentação regular das bases de dados estaduais e mu n i c i p a i s , poderá ser um piloto do SIST. A el a boração do perfil ep i dem i o l ó gi coda saúde dos trabalhadores no Estado, a partir de fon tes de informação e, se nece s s á ri o, por intermédio de estu dos espec í f i cos, poderá su b s idiar a programação e avaliação das ações de atenção à saúde do trabalhador, tornando-se essencial para o de s envo lvimen to do SIST. Da mesma forma, a instituição e manutenção de cadastro atualizado das empre s a s , classificadas nas atividades econômicas desenvolvidas no Estado, com indicação dos fatores de risco a que está exposto o con ti n gen te populacional, d i reta ou indiret a m en te. A promoção de ações em saúde do trabalhador articuladas com outros setores e instituições, tais como a Previdência Social, Mi n i stério do Trabalho e Emprego, Fu n d acentro e Si n d i c a to s , juntamen te com a implementação da notificação dos agravos à saúde, na rede de atenção do SUS, e de ri s cos rel ac i on ados com o trabalho serão altamen te rel eva n tes para a efetivação do SIST. A alimentação regular das bases de dados de interesse da saúde do tra b a l h ador, a ro tina de sistem a tização e análise dos dados gerados na assistência à saúde do trabalhador, as intervenções ori en t adas da vigilância e a organização das ações em saúde do trabalhador são ações estra t é gicas para a efetivação do SIST. Os programas de educação permanente, acompanhamen to e ava l i a ç ã o, aliados a ações s i s tem á ticas de vigilância em ambi en tes e processos de trabalho também con correm positivamente para o SIST.

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A Portaria In terministerial no 800/2005, que propõe a Po l í tica Nac i onal de Seg u rança e Saúde do Trabalhador, deu um grande passo em direção à superação da fragmen t a ç ã o, desarticulação e superposição das ações implementadas pelos setores Tra b a l h o, Previdência Soc i a l , Sa ú de e Meio Am bi en te. Sua efetivação é uma ação de governo fundamental para a á rea de saúde do tra b a l h ador e poderá facilitar bastante a implantação do SIST. Con cebida como um esforço interm i n i s terial, que está diretamen te relacionada com as políticas dos Ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência Social, do Meio Ambien te e da Saúde, a PNSST apre s enta interfaces com as políticas econ ô m i c a s , de In d ú s tria e Com é rc i o, Agri c u ltura, Ciência e Tecnologia, E ducação e Justiça, em uma pers pectiva inters etorial e de tra n s vers a l i d ade(Bra s i l , 2005). A PNSST trata a informação como ponto vital da po l í tic a de seg u rança e saúde do tra b al h ador que preten de implantar. Ao propor a estruturação de uma rede integrada de informações em saúde do trabalhador que permita o com p a rti l h a m en tode seu uso en tre os ministérios envo lvidos, a PNSST destaca as seguintes e s tra t é gias (Bra s i l , 2005): • Pad ronizar os con cei tos e cri t é rios qu a n to à con cepção e caracterização de ri s cos e agravos à seg u rança e saúde dos tra b a l h adores relac i on ados aos processos de trabalho. • Compatibilizar os Si s temas e Bases de Dados, a serem partilhados pelos Ministérios do Trabalho e Emprego, Previdência Social, Mei o Am bi en te e Sa ú de . • Compatibilizar os instrumen tos de coleta de dados e fluxos de inform a ç õ e s . • In s ti tuir a concepção do nexo ep i dem i o l ógico pre su m i do para ac i den tes e doenças relac i on adas ao trabalho. • Atri buir ao SUS a com petência de estabel ecer o nexo etiológi co dos acidentes e doenças relacionados ao trabalho e analisar po s s í veis qu e s ti on a m en tos rel ac i on ados com o nexo ep idem i o l ó gi copre su m i do. • In cluir nos Sistemas e Ba n cos de Dados as informações contidas nos relatórios de intervenções e análises dos ambi en tes de tra b a l h o, el a borados pelos órgãos de governo envo lvi do s nesta Política. • Desenvo lver um amplo programa de capacitação dos profissionais, para o de s envolvim en to das ações em seg u rança e saúde do trab a l h ador, abra n gen do a promoção e vigilância da saúde, prevenção da doença, assistência e

re a bi l i t a ç ã o, nos diversos espaços sociais on de essas ações ocorrem. A 3 a Conferência Nacional de Saúde do Tra b a l h ador, cuja etapa nac i onal ocorrerá de 9 a 12 de novembro de 2005, também será uma oportunidade de fortalecer o debate e as demandas em torno da efetivação do SIST. O doc u m en to que serve de referência histórica às discussões e del i berações das etapas municipal, e s t adual e nac i onal re a f i rma a respon s a bi l i d ade do Si s tema Único de Sa ú de com a vigilância da s a ú de dos tra b a l h adore s , assim como da integração das políticas internas da saúde que afetam o tra b a l h o. O tex to assume, como tarefa dos sistemas de informação do SUS, a com p i l ação das informações relacionadas ao atendimen to de trabalhadores acidentados e portadores de doenças do tra b a l h o. Como os sistemas de informação do SUS incluem os trabal h adores informais, o SIST conforma uma gra n de con tri buição para a redução sign i f i c a tiva da subn o tificação de ac i den tes e agravos de s a ú de no tra b a l h o. Ig u a l m en te, há uma ênfase na formação e capacitação de recursos hu m anos e a implem entação de um sistema de inform a tização e de comunicação ágei s , que integre os diversos setores envo lvi dos nas po l í ticas públicas de saúde do trabalhador (Bra s i l , 2005). Em su m a , a 3a CNST é um importante espaço de participação social e poderá acel erar a efetivação do SIST. Con forme o regimen to e os documen tos de apoi o, o SIST será deb a ti do nas etapas mu n i c i p a i s , e s t aduais e nac i onal da Conferência, em função de sua cen tralidade para articular repostas às questões antepostas pelos três ei xos do temário: 1) Como ga ra n tir a integra l idade e a tra n s versalidade da ação do Estado em saúde dos (as) tra ba l h a d o res (as)? 2) Como incorporar a saúde dos (as) tra ba l h a d o res (as) nas pol í ticas de desenvolvimen to su s ten t á vel no País? 3) Como efetivar e ampliar o co n trole so cial em saúde dos (as) tra ba l h a d o res (as)? (Bra s i l , 2005). As s i m , do pon to de vista do SUS, a bre-se a po s s i bi l i d ade de divu l gar e fortalecer a agen d a de pri oridades do SIST, através do deb a te e do apoio dos participantes das etapas mu n i c i p a i s , estaduais e nac i onal da 3a CNST (CNS, 2005). O com promisso de não se implantar novos sistemas de inform a ç ã o, que simplesmen te aumentam a carga de trabalho dos profissionais de saúde, diminuindo o tempo dedicado à tarefa pri m ordial de atenção à saúde fortalecerá o a poio ao SIST. Pa ra isso, deve-se buscar apoio a uma política de saúde do tra b a l h ador que prom ova e viabilize, de modo arti c u l ado e referen-

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ciado, a integração das bases de dados de interesse da saúde do tra b a l h ador, a capacitação de recursos humanos envo lvi dos com a saúde do trabalhador, a inform a tização e modern i z a ç ã o da tec n o l ogia de captação e proce s s a m en to da informação em saúde do tra b a l h ador, a análise s i s temática de informação em saúde do trabal h ador e a devo lução da informação aos prof i ssionais de saúde responsáveis por sua produção. As del i berações da 3 a CNST precisam fortalecer a implantação da PNSST e, assim, do SIST. Ne s te proce s s o, é necessário va l orizar instituições e organismos habilitados a produzir e s tu dos em prof u n d i d ade sobre as bases de dados disponíveis, i denti f i c a n do seus probl emas e suas po ten c i a l i d ades para revelar perfis e tendências em saúde do trabalhador. Um projeto nac i onal liderado pelo SUS, com a nece s s á ria articulação interministerial e interinstitucional, deve prom over a efetivação do SIST. Parti n do da con cepção de um proj eto integrado, poderiam ser articulados e integrados qu a tro projetos espec í f i co s , precedidos da nece s s á ria pactuação interge s tores e com o prop ó s i tode viabilizar a implantação da PNSST e a efetivação das principais portarias ministeriais que dispõem sobre informações em saúde (do trabalhador) (portarias no 3.947/1998, 1.969/2001, 777/2004). Pri m ei ro, de s t acamos a implementação de um projeto de articulação das bases de dados de interesse da saúde do trab a l h ador, cujo objetivo seria conduzir a padronização das bases de dados do SUS, MPAS, MTE, IBGE, base estrutu ral para a implantação do SIST. Seg u n do, um amplo projeto de capacitação de rec u rsos humanos em saúde do trabalhador, com ênfase para o SIST, dirigido a gestores e profissionais de saúde do SUS nas três esferas de govern o, além de repre s en t a n tes do MPAS, MTE, IBGE e insti tuições de ensino e pesquisa, de forma a efetivar a pad ron i z a ç ã o e qualificação das bases de dados de intere s s e . Um apoio estratégi co para a capacitação e, em conseqüência, a viabilização do SIST, será um

proj eto de inform a tização e modernização tecnológica de s ti n ado pri oritariamen te às unidades básicas de saúde , Cen tros de Referência em Saúde do Tra b a l h ador e setores de vigilância à s a ú de e informação em saúde de estados e municípios. Finalmen te , para com p l etar este processo de s t aca-se um proj eto de mon i tora m ento e disseminação da informação em saúde do tra b a l h ador, com o prop ó s i to de realizar a avaliação do SIST, análises sistemáticas das bases de dados, apoio à prática prof i s s i onal e ao uso da informação, d ivu l gação e publicação con tinu ada de re su l t ados.

Con clu s ã o Im p u l s i onar a ação govern a m ental em favor do SIST repre s enta um ponto de destaque da agenda da área de saúde do tra b a l h ador, especialmen te com vistas à 3a Con ferência Nacional de Sa ú de do Tra b a l h ador e da implem en t ação da Política Nac i onal de Segurança e Sa ú de do Trabalhador. Com p a rti l h a n do do pen s a m ento de que Informação em Saúde é um espaço estratégi co para a consolidação da democracia política e da produção e apropriação do saber, e que o acesso ao conhecimento se constitui um dos alicerces do proj eto de con quistas sociais e de construção da cidadania (Moraes et al., 1998; 2001), defen demos que a oferta de inform a ç ã o adequ ada sobre questões rel a tivas ao trabalho e ocupação – categorias indicadoras de uma dimensão de fundamental importância na vida das pessoas e das co l etividades – de forma qu e estas possam ter vi s i bi l i d ade nas análises da situação de saúde, significa aumentar o espectro de possibilidades de intervenção e ampliar as possibilidades de participação social e democra tização de nossas práticas (Nobre , 2003). A produção atual de con h ec i m en to sobre as de s igualdades e iniqüidades sociais não pode pre scindir da análise dessa dimensão da vida soc i a l .

Co l a boradore s LA Facchini e LC Costa Nobre parti c i p a ram da estrutu ração do tex to, redação final e demais etapas da el a bora ç ã o do artigo. NMX Faria, AG Fa s s a , E Thu m é , E Tomasi e V Santana parti c i p a ram da revisão bi bl i ográfica e do tex to, acrescentando contribuições à versão final do artigo.

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Artigo apre s en t ado em 18/07/2005 Aprovado em 10/08/2005 Versão final apre s en t ada em 10/08/2005