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Strongyloides stercoralis: factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada
88.165
Gemma Pardo Morenoa, Raquel Rodríguez Rodríguezb y M. Teresa Campillos Páezc a
Centro de Salud Ángela Uriarte. Área 1 de Atención Primaria. Madrid. Área 9 de Atención Primaria. Madrid. Centro de Salud Potes. Área 11 de Atención Primaria. Madrid. España.
b c
Epidemiología: situación actual en España Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal de distribución mundial, aunque particularmente endémico en zonas rurales de países con clima tropical o subtropical, donde las condiciones climáticas de humedad y calor permiten su desarrollo y supervivencia1. Se estima que la población infectada asciende probablemente a 100 millones de personas y, con la aparición de la pandemia del sida, se consideró un agente productor de infecciones oportunistas en estos pacientes2, aunque esto queda en entredicho en el momento actual, como veremos más adelante. Esta parasitosis tiene una elevada prevalencia en el sur de EE.UU., Sudamérica, Centroamérica, sudeste asiático, India y África1. En Europa se han publicado series de pacientes con estrongiloidosis autóctona en distintos países: Francia, Suiza, Italia, Yugoslavia, Polonia, Hungría, Rumania, Bélgica y España3,4. En España no se conoce con certeza la prevalencia, aunque probablemente está infraestimada4. La mayoría de los casos autóctonos comunicados son de las comarcas de la Safor, Ribera Alta y Baixa y L’Horta en Valencia y áreas limítrofes. También se han comunicado casos aislados en otras zonas geográficas del litoral mediterráneo, incluida la región de Murcia5. En nuestro medio, un factor de riesgo de infección por S. stercoralis sería el tener antecedente de trabajos agrícolas en marjales o arrozales2,5-7. Clínica La estrongiloidosis aguda generalmente pasa inadvertida y tiende a evolucionar a la cronicidad. En la estrongiloidosis crónica más de la mitad de los casos cursa de forma asintomática, y el único hallazgo es una eosinofilia (entre el 510%) fluctuante en un 83-92% de los casos. Si existen síntomas suelen ser leves, episódicos y de larga duración ya sean digestivos (epigastralgia, dispepsia, diarrea mucosa, malabsorción crónica, entre otros), pulmonares (tos, broncospasmo y otros) o cutáneos (prurito)1,6,8,9.
Palabras clave: Strongyloides stercoralis. Inmunodeprimido. Corticoterapia. Key words: Strongyloides stercoralis. Immunocompromised. Corticotherapy. Correspondencia: Dra. G. Pardo Moreno. Centro de Salud Ángela Uriarte. Candilejas, 66. 28018 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 6-3-2003; aceptado para su publicación el 15-9-2003.
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Med Clin (Barc) 2003;121(17):662-4
La infección por S. stercoralis en humanos presenta una característica que la diferencia de otros nematodos: su capacidad para mantener una autoinfección endógena durante años, que puede permanecer asintomática si la inmunidad del individuo está conservada1. Esta infección endógena también explica que en algunos individuos con alteraciones inmunitarias, grandes cantidades de parásitos produzcan el denominado síndrome de hiperinfección. Éste se manifiesta con fiebre, síntomas gastrointestinales, disnea, sibilancias, hemoptisis, tos y debilidad. Cuando el número de larvas que migran es tan grande que afecta a otros aparatos distintos del digestivo y respiratorio, puede producir gran variedad de síntomas, conformándose una estrongiloidosis diseminada, en la que destaca un cuadro respiratorio grave, abdomen agudo, meningitis y/o bacteriemia por gramnegativos1-3,5,10. En los pacientes inmunodeprimidos el síndrome de hiperinfección presenta una mortalidad del 70-87%2,3,11,12. Diagnóstico El diagnóstico se establece mediante la detección de la larva rabditoide en heces. El cultivo de las heces durante 24 h permite ver las larvas filariformes. El diagnóstico es dificultoso porque la carga parasitaria es baja y la salida de la larva al exterior es irregular. Los resultados de un simple examen de heces pueden resultar fallidos hasta en un 70% de los casos12. Se pueden encontrar larvas de todos los estadios en el líquido del lavado broncoalveolar, y más raramente en el líquido cefalorraquídeo, orina, sangre, líquido gástrico y líquido peritoneal3. Se han estudiado varios tests inmunológicos en la detección de infecciones diseminadas, mostrando reacción cruzada con anquilostomas, filarias y esquistosomas. A pesar de lo importante que es la detección de infección latente en casos de inmunodepresión y pacientes de riesgo, se carece de una prueba diagnóstica específica y sensible12. En varios estudios se ha querido determinar la sensibilidad de ciertos test serológicos: – En pacientes inmunodeprimidos por enfermedades hematológicas malignas se han valorado la sensibilidad y especificidad del enzimoinmunoanálisis (enzyme-linked immunosorbent assay), con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 89%13. – En personas con infección confirmada se determinó la sensibilidad del EIA (enzyme immunoassay) del Centro de Control de Enfermedades y Prevención en la Universidad de Toronto. Tenía una sensibilidad del 94,6% en pacientes con infección probada14. 30
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PARDO MORENO G, ET AL. STRONGYLOIDES STERCORALIS: FACTORES DE RIESGO PARA ESTRONGILOIDOSIS DISEMINADA
Tratamiento En la actualidad el tratamiento preferido es la ivermectina a dosis de 200 µg/kg/día durante uno o dos días. Su eficacia y tolerancia se consideran excelentes: entre el 83 y el 100%. En las estrongiloidosis graves se utiliza la ivermectina a las mismas dosis durantes tres días3. Una alternativa es el tiabendazol, a la dosis de 25-50 mg/kg/12 h/ durante 2-7 días (máximo 3 g/día). Se administra después de las comidas, sin alcohol, ni té, ni café. Sus efectos secundarios son: náuseas o vómitos, vértigos, diarreas y mareo. La eficacia del tiabendazol es buena y erradica este helminto en un 80% de los casos3. También se puede emplear albendazol a la dosis de 400 mg/24 h durante tres 3 días. La eficacia es variable, entre un 42 y un 100%3. Un estudio comparativo entre albendazol (a dosis de 400 mg/día durante tres días) e ivermectina (6 mg/día en una sola dosis) mostraba cura coprológica en un 77,4 y un 97%, respectivamente15. Parece que la ivermectina tiene un efecto antihelmíntico mayor y menor toxicidad16. En casos de hiperinfección por S. stercoralis la utilización de ivermectina subcutánea tiene buenos resultados y no presenta complicaciones, excepto dolor en la zona de la punción. La dosis empleada es de 6 mg en dos días consecutivos de una preparación veterinaria de ivermectina, aunque la administración dos veces por semana podría ser suficiente para el tratamiento de la infección por S. stercoralis11. Factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada Los mecanismos por los que se produce la infección endógena son desconocidos, aunque los estudios realizados demuestran que las alteraciones de la inmunidad celular constituyen el común denominador de la infección grave por S. stercoralis; así, en la mayoría de los casos la estrongiloidosis diseminada tiene lugar en pacientes que han recibido o están en tratamiento con corticoides o cualquier otro agente inmunodepresor, o tienen una enfermedad de base debilitante2,8. Tratamiento con corticoides Son numerosos los trabajos en los que el desarrollo de la diseminación está asociado al tratamiento con corticoides1,6,7, generalmente tras tratamientos de uno a 4 años. Se han descrito que dosis mayores de 0,3 mg/kg/día de corticoides pueden promover la salida de linfocitos T de la circulación trastornando su capacidad de llegar al foco de infección. Se conoce también que los corticoides aceleran la maduración de las larvas de S. stercoralis en el intestino y reducen la inflamación localmente, eliminando otra barrera al avance del parásito8. Entre los casos de estrongiloidosis diseminada publicados encontramos una importante representación de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con corticoides; en estos pacientes la sintomatología respiratoria de la estrongiloidosis puede quedar enmascarada por la enfermedad bronquial existente previa, lo que llevaría al retraso del diagnóstico y de la instauración temprana del tratamiento apropiado5. A la luz de todos estos datos conviene llamar la atención sobre la necesidad de investigar estrongiloidosis en los pacientes que deben recibir tratamiento con inmunodepresores, por el riesgo de provocar un cuadro de hiperinfección, siempre que lo indique la clínica o si el paciente procede de área endémica, incluyendo en nuestro país aquellos con antecedentes de trabajos agrícolas en marjales2,5-7. 31
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Aunque se han descrito casos de estrongiloidosis diseminada en pacientes con sida, es sorprendente la baja incidencia encontrada en áreas endémicas de S. stercoralis y sida por lo que parece que esta asociación es infrecuente17. Ello indica que en los pacientes infectados con S. stercoralis la alteración del sistema inmunitario que va asociada con la aparición del síndrome de hiperinfección es selectiva y distinta de la inducida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2. Infección por HTLV-1 Existen múltiples estudios donde se han descrito casos de infección diseminada por S. stercoralis en personas HTLV-1 positivas y parece que los pacientes coinfectados con HTLV-1 y S. stercoralis la respuesta a los tratamientos habituales es peor9,18. Esto podría explicarse al parecer porque la infección persistente por HTLV-1 afectaría a la inmunidad específica frente a S. stercoralis y reduciría la respuesta al tratamiento19. Conclusiones Aunque en España la estrongiloidosis es un diagnóstico poco frecuente, ha experimentado un considerable ascenso al buscarse sistemáticamente dicha enfermedad en los pacientes con eosinofilia no filiada y con factores de riesgo epidemiológicos para su adquisición (inmigrantes de áreas endémicas, trabajo en marjales, etc.). Dada la gravedad de la estrongiloidosis diseminada, creemos necesario buscar este parásito antes de iniciar un tratamiento inmunodepresor en pacientes con características clínicas y epidemiológicas compatibles. A pesar de que la alteración de la respuesta inmunitaria celular se considera el principal factor de riesgo para desarrollar un proceso de autoinfección, no hay establecida una clara asociación entre el sida y la estrongiloidosis diseminada. Proponemos la búsqueda activa de HTLV-1 en pacientes con mala respuesta al tratamiento para estrongiloidosis.
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