Suma Asegurada Cobertura/Servicios GASTOS MÉDICOS FLEX PLUS

Fecha de Elaboración

24/01/2016 30 DÍAS NATURALES 000614606 ALFONSO AGUIRRE CARRILLO

Vigencia de Cotización Datos del Agente Nombre del Agente Folio

000000000000

GASTOS MÉDICOS FLEX PLUS

Datos del Cliente Nombre: MEDINA A, MARIA DEL CARMEN Características de la Cotización

100 años Gama Hospitalaria: $ 100,000,000 M.N. Tipo de Red: NO APLICA Frecuencia de Pago: $ 9,000 M.N. Código Postal:

Zafiro

Período de Pago de Siniestro: Suma Asegurada: Maternidad Extendida: Deducible: Deducible Conversión Garantizada: Coaseguro: Tope de Coaseguro: Tabulador Médico: Cobertura Básica Cobertura/Servicios

Suma Asegurada

Deducible

Coaseguro

Maternidad Protección Dental Tu Médico 24 Hrs

15,000 N/A N/A

N/A N/A N/A

N/A Costo Preferencial Costo Preferencial

$

Abierta Mensual 22244 No Aplica

NO APLICA Rec. Derecho de Conversión 5% 30,000 M.N. Olivo

Coberturas Adicionales con Costo Cobertura

Servicios con Costo Servicios

Personas Incluidas en la Cotización

Asegurado 1

Sexo Edad Parentesco

F

57 Titular

0.00

• Esta cotización tendrá una validez de 30 días naturales contados a partir de la fecha de su elaboración • Esta cotización es de carácter ilustrativa y no forma parte del contrato de seguro por lo que no se garantiza la emision del seguro. • La prima estará en funcion de la edad y las tarifas vigentes al momento de la contratación. • De conformidad con la Ley Federal de protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, otorgo mi consentimiento al Agente de Seguros para que los datos proporcionados para la elaboración de esta cotización pueda utilizarlos y transferirlos en su caso a AXA Seguros S. A. de C. V. para la propuesta del contrato de seguro. Entiendo y acepto que en caso de no solicitar el seguro, los datos aquí proporcionados no le serán entregados a AXA, por lo que relevo a la Compañía de Seguros de toda responsabilidad por el uso que se le lleguen a dar a mis datos personales derivados de esta cotización. • En caso de que tengas alguna observación, nos ponemos a tus órdenes en el teléfono 01 800 911 9999 sin costo del interior de la República Mexicana. AXA Seguros, S.A. de C.V.Tels. 5169 1000 * 01 800 900 1292 * axa.mx

Fecha de Antigüedad Reconocida

Descuento Familiar

0.00

24/01/2016

Descuento Familiar:

Prima Neta

15,361.38

Prima Neta: Recargos por pago fraccionado: Derecho de póliza: I.V.A.:

0.00 0.00 15,361.38 1,382.52 950.00 2,831.02

Pago Anual Total: Primer Pago Pago Subsecuentes

20,524.92 2,720.52 1,618.58

ayegnc06.130507-02 140110-03

Asegurados