[Systemic lupus erythematosus or eclampsia]

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25/7/08

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CARTAS AL EDITOR

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Lupus eritematoso sistémico o eclampsia Sr. Editor: Recientemente, Asencio Méndez et al1 han comunicado en la revista MEDICINA CLÍNICA el caso de una paciente a la que se diagnosticó de lupus eritematoso sistémico (LES) durante la gestación, tras presentar una leucoencefalopatía posterior reversible (LPR), y quisiéramos hacer algunas consideraciones acerca del diagnóstico establecido. La paciente, gestante de 30 semanas, había desarrollado crisis convulsivas, alteraciones visuales, hipertensión arterial (HTA) y proteinuria de 0,86 g/24 h. Presentaba anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título 1/320 con patrón anticentrómero y se detectó anticoagulante lúpico (AL). Los anticuerpos anti ds-ADN, anti-Sm, anti-RNP y anti-cardiolipina fueron negativos. En la resonancia magnética, se observaron lesiones compatibles con una LPR. Tras una cesárea y sin tratamiento inmunodepresor, la paciente mejoró de sus afectaciones renal y del sistema nervioso central. Por otra parte, no presentaba hemocitopenias ni alteraciones relevantes del sedimento de orina, y no se informaba del complemento ni de la existencia de otros criterios clínicos de LES, como fotosensibilidad, aftas o lesiones cutáneas. A nuestro juicio, el diagnóstico de LES en esta paciente no está claro. Una gestante en la que aparecen HTA, proteinuria y crisis comiciales hace que se considere en primer lugar el diagnóstico de eclampsia, sobre todo si mejora al finalizar el embarazo. Además, la LPR es una entidad clínico-radiológica que se describió por primera vez en pacientes con eclampsia2. Las formas de presentación clínica del LES pueden ser variadas, por lo que se requiere la interpretación de las pruebas de laboratorio para confirmar su diagnóstico3. Aunque se puede realizar el diagnóstico de LES en un paciente concreto sin reunir los criterios clasificatorios del American College of Rheumatology4, estos justamente se establecieron para asegurar unos mínimos en la investigación y la comunicación científica. La paciente del caso1 sólo reúne 2 criterios diagnósticos, como son la presencia de ANA y AL4. La leve afectación renal, que se resolvió sin tratamiento inmunodepresor tras el parto, y las manifestaciones neurológicas se podrían explicar mejor por la eclampsia. La presencia de ANA, al igual que los anticuerpos antifosfolipídicos, pueden orientar hacia la existencia de una enfermedad autoinmunitaria sistémica en un contexto clínico adecuado; su interpretación puede ser difícil y es un motivo frecuente de consulta en unidades especializadas. En este caso, se podría especular sobre la existencia de un LES, un síndrome antifosfolipídico, o incluso de una esclerodermia por el patrón anticentrómero de los ANA. Sin embargo, excepto que aparecieran otras manifestaciones clínicas y/o biológicas en su evolución, creemos que el diagnóstico de la paciente sería el de eclampsia asociada a una LPR, entidad que también se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos5.

Héctor Suárez-Casado, Iván CabezasRodríguez, Luis Caminal-Montero y José B. Díaz-López Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

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Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9

1. Asencio Méndez C, Puerto Alonso JL, Romero Salado S, Gómez Rodríguez F. Leucoencefalopatía posterior reversible como primera manifestación de lupus eritematoso sistémico. Med Clin (Barc). 2007;129:356-9. 2. Hinchey J, Chaves C, Apiggnani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al. A reversible posterior leukoencephalopthy. N Eng J Med. 1996;334:494-500. 3. American Collegue of Rheumatology ad hoc committee on systemic lupus erythematosus guidelines. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis Rheum. 1999;42:1785-96. 4. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725. 5. Sánchez Núñez ML, Marín R, González-Portal C, Álvarez Grande J. ¿Pueden ser los anticuerpos antifosfolipídico un factor predisponente para la eclampsia? Nefrología. 1996;16:188-9.

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Cirugía cardíaca en el anciano: prevalencia y consecuencias de la anemia preoperatoria Sr. Editor: En los últimos años, la mejora de las condiciones socioeconómica y sanitaria ha permitido un aumento significativo de la esperanza de vida, lo que ha conllevado una prevalencia mayor de enfermedades cardiovasculares y un aumento de la demanda de cirugía cardíaca (CC) en pacientes considerados como ancianos (edad superior a 64 años), a pesar que éstos presentan una tasa de comorbilidad mayor1. Ello ha supuesto modificaciones en el riesgo relativo asociado a factores de riesgo bien conocidos, y a que adquieran relevancia nuevos factores de riesgo, como la anemia preoperatoria (AP). La presencia de AP se asocia no sólo con un aumento del riesgo de recibir transfusión de sangre alogénica (TSA), sino también con un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y con una supervivencia menor tras CC coronaria o valvular2,3. Por ello, hemos leído con interés la exhaustiva revisión sobre CC en ancianos recientemente publicada por Carrascal4 en la revista MEDICINA CLÍNICA y desearíamos presentar los datos sobre la prevalencia de AP en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga), así como la influencia de la AP, en la evolución postoperatoria, en pacientes ancianos sometidos a CC electiva. Se han revisado los datos perioperatorios clínicos y analíticos de 543 pacientes con edad ⱖ 65 años sometidos a CC con o sin CEC para revascularización coronaria (n = 285), sustitución valvular (n = 186), ambas (n = 54) u otras (n = 18) en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (1999-2005). La prevalencia de AP (definida por una hemoglobina [Hb] < 120 g/l) fue del 30%, similar a la publicada por otros autores2,3,5 (25% en el Hospital Universitario Miguel Servet; comunicación personal Dr. Laglera). Como se muestra en la tabla 1, los pacientes anémicos presentaban una edad más avanzada, una comorbilidad mayor y una Hb preoperatoria más baja que los no anémicos. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al tipo de cirugía (tabla 1), la duración de la intervención, el tiem-

po de CEC o el tiempo de extubación (datos no mostrados). Los pacientes anémicos recibieron concentrado de hematíes con más frecuencia que los no anémicos, tuvieron una estancia en recuperación y hospitalaria más larga, aunque no mostraron una mayor incidencia global de complicaciones infecciosas, ni una mayor mortalidad que los no anémicos (tabla 1). Sin embargo, cuando se analiza a los pacientes sin TSA, la incidencia de infección postoperatoria fue mayor entre los anémicos (tabla 1), aunque en éstos no hubo diferencias en los valores preoperatorios de Hb entre los infectados y los no infectados (11,3 [1,0] frente a 11,1 [0,6] g/dl, respectivamente; p = 0,421). Estos datos indican que la AP en este subgrupo de pacientes pudiera ser un marcador subrogado de malnutrición, cuyo efectos en la funcionalidad del sistema inmunitario son bien conocidos. En este sentido, cabe destacar que en un estudio se ha identificado la AP como factor independiente de riesgo de infección en cirugía no cardíaca5, mientras que en otro estudio en pacientes con fractura de cadera, tanto la anemia como la ferropenia al ingreso, reflejada en valores disminuidos de ferritina, eran factores independientes de riesgo de infección postoperatoria6. Por el contrario, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la tasa de infección postoperatoria de los pacientes con TSA, si bien los pacientes que recibieron > 4 unidades de hematíes presentaron una tendencia a experimentar más infecciones postoperatorias que los que recibieron ⱕ 4 unidades. La asociación entre la TSA y la mayor incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias se ha observado repetidamente, tanto en CC7 como no cardíaca5, en los pacientes que reciben > 4 unidades de hematíes; una condición que sólo cumplieron 6 pacientes del estudio (11%, tabla 1). En cambio, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en 2005, donde el 85,2% de pacientes intervenidos recibieron TSA, con una media de 4,2 CH por paciente transfundido, éstos sí presentaban más infecciones y estancia postoperatoria más larga (19,3 frente a 13,1 días) que los no transfundidos (comunicación personal, Dr. Laglera). Además del efecto inmunodepresor de la TSA, diversas alteraciones de los eritrocitos durante el almacenamiento podrían contribuir al incremento de riesgo de infección: la disminución de la deformabilidad y de la capacidad de ceder oxígeno en los tejidos (hipoxia tisular), la adhesividad mayor al endotelio inflamado, lo que altera el flujo sanguíneo microvascular (hipoperfusión tisular), y el aumento del número de eritrocitos no viables que, una vez transfundidos, deben fagocitarse, por lo que se utiliza parte de la capacidad del sistema fagocítico mononuclear destinada a la defensa antimicrobiana8. Por ello, sorprende que, a pesar de reconocer que la AP es un factor de riesgo de TSA, especialmente en cirugía con CEC, Carrascal no incluya su detección y tratamiento en la evaluación de factores de riesgo y preparación preoperatoria de estos pacientes y que, por el contrario, recomiende «la administración generosa de hemoderivados en el postoperatorio para garantizar la perfusión tisular»4. Obviamente, no compartimos este planteamiento, ya que, a pesar de las limitaciones impuestas por el diseño restrospectivo de este estudio, los resultados obtenidos indican que la prevalencia de anemia en los pacientes ancianos sometidos