Teaching Files na Radiologia: Quadro Comparativo de Fontes On-line de Casos Clínicos com Imagens Médicas para a Radiologia

Teaching Files na Radiologia: Quadro Comparativo de Fontes On-line de Casos Clínicos com Imagens Médicas para a Radiologia Alex Cosentino de Almeida1, Osmar Airton Yamashita2, Thiago Martini da Costa3, Alex Esteves Jaccoud Falcão3, Henrique Manoel Lederman4, Ivan Torres Pisa5 1

Aluno da Especialização em Informática em Saúde, Universidade Aberta do Brasil / Universidade Federal de São Paulo (UAB/UNIFESP) 2 Aluno da Graduação em Medicina, UNIFESP 3 Programa de Pós-graduação em Informática em Saúde, UNIFESP 4 Departamento de Diagnóstico por Imagem, UNIFESP 5 Departamento de Informática em Saúde, UNIFESP Resumo. O crescimento da quantidade de conteúdo na web é inexorável, acarretando dificuldades na localização de informação qualificada. Especificamente para estudantes e residentes em radiologia, o uso de fontes on-line de casos clínicos com imagens médicas, denominados teaching files, desempenham papel relevante para sua educação e atualização, mas a atividade de localizar páginas ou portais web sobre o tema com qualidade e moderação é trabalhosa. Este artigo apresenta um quadro comparativo entre 48 fontes on-line de casos clínicos com imagens médicas com ordenação por meio de critérios de classificação. Uma busca por referências em artigos científicos e portais tradicionais possibilitou construir uma lista de endereços na web, com acesso gratuito, cuja avaliação baseou-se em critérios de classificação como qualidade do conteúdo, tipo/objetivo da fonte, download ou upload de casos clínicos ou imagens médicas, apresentam-se casos por especialidade médica com estruturação. Na tabela disponível, é apresentada uma lista das fontes on-line avaliadas, com o resumo dos critérios aplicados. A ordenação proposta é um primeiro modelo de classificação, cujos próximos passos evolutivos incluem ampliar os critérios e o grupo de avaliação, incorporando estratégias da web 2.0 de pontuação por mídia social. Palavras-chave. Radiologia, Educação em Saúde, Internet, Teaching File. Abstract. The increase of material quantity on web is inexorable, leading to difficulties on searching qualified information. Especially for radiology students and residents, the use of online sources about clinical cases with medical images, called teaching files, plays an important role on their education and up dating, but this website searching activity for quality informations about this theme is arduous. This article presents a comparative table between 48 online sources of clinical cases with medical images, ordered by classification criterion. A search for references in scientific articles and traditional websites made possible to produce an address list on web, with free access, whose valuation were based on classification criterions like quality content, type/objective of the source, download and upload of clinical cases with medical images that are structure displayed by medical specialty. On the disposable table, it is presented a list with the online valued sources, with the summary of the applied criterion. The proposed ordering is a primitive model of classification, in which the next evolution steps include increasing the criterions and the valuation group, incorporating web 2.0 strategies of scoring by social media. Keywords. Radiology, Education in Health Care, Internet, Teaching File.

Introdução O crescimento da quantidade de conteúdo na web é um fato inexorável, e junto com este crescimento surgem também tendências que impulsionam o desenvolvimento econômico mundial. Mais especificamente, a área da saúde se apresenta tanto como grande geradora de informação como uma vasta área para recuperação e qualificação de informação proveniente da web. A praticidade das novas tecnologias como web 2.0 e mídia social [1, 2] está fazendo com que conteúdos completos de revistas, jornais, artigos, livros, tabelas, figuras, vídeos e sons sejam disponibilizados e comentados

on-line pelos próprios usuários, tornando as informações mais ricas e de maior compreensão, porém, fazendo com que a complexidade para localização de informações na web se torne cada vez maior, tornando desta forma, mais significativo o questionamento sobre a credibilidade destas informações [3, 4]. Decorrente deste aumento da disponibilidade de informação por meio da web cresce também a necessidade de ferramentas de busca de conteúdo mais específico e preciso para cada formato de informação depositada na web. A maior parte das ferramentas de busca possui suas próprias 1

estratégias de pesquisa, priorização e qualificação de páginas web [5], criando assim um novo paradigma. No entanto, a cada especialização de buscadores, novos esforços são necessários para criar adaptações e índices que qualifiquem a informação de maneira adequada às necessidades específicas de cada tipo usuário. Mais especificamente, quando analisamos informação proveniente da área de saúde, os resultados das pesquisas devem apresentar uma qualidade significativamente relevante, porque esta em si representa um papel crítico. Uma maneira de lidar com esse tipo de situação é utilizar sistemas meta-buscadores. Esses sistemas de busca de bases heterogêneas não possuem base de dados própria; eles realizam a pesquisa simultaneamente em mais de um sistema de busca convencional, geralmente fazendo adaptações nas palavras pesquisadas e aplicando algoritmos heurísticos de mineração de texto com o objetivo de melhorar a qualidade dos resultados [6]. Sistemas meta-buscadores podem fazer uso de ferramentas já prontas, como o Google, para realizar correções em palavras pesquisadas, conversão de termos comuns em descritores da área de saúde utilizando, por exemplo, os Descritores das Ciências da Saúde (DeCS) e o Medical Subject Headings (MeSH), ou ainda ser mais específico e realizar busca traduzindo sinais e sintomas em possíveis diagnósticos, com auxilio de ferramentas de apoio a decisão. Existem diversas formas de se realizar a pesquisa de páginas web em saúde, no entanto, a qualidade da informação das páginas web retornadas é de difícil avaliação. Para isto, critérios para avaliação da qualidade e adequação têm sido criados, em especial podemos citar: o código Health On Net [7], os critérios para avaliação de qualidade do Health Information Technology Institute, critérios do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regional de Medicina de São Paulo relativo a páginas web em saúde e o Guia para Encontrar Informações Seguras na Internet da ANVISA. No caso específico da radiologia, fontes de casos clínicos com imagens médicas, denominados teaching files, se apresentam como repositórios especializados de grande utilidade [8], normalmente sob a tutela de uma entidade certificadora, no caso, um hospital, uma universidade ou empresa da área da radiologia. Tal utilidade decorre diretamente da qualidade e moderação aplicada quanto ao material que é disponibilizado publicamente [9]. Por outro lado, manter um portal especializado requer um esforço maior (humano, financeiro, tempo) para sua manutenção e atualização, o que por vezes inviabiliza sua utilidade. A web já oferece uma ampla lista de fontes online de recursos radiológicos (casos clínicos,

imagens médicas, protocolos etc.) que completa e amplia as fontes de informação tradicionais, como livros e periódicos científicos. Assim, estas fontes têm sido adotadas para fins de formação educacional e revisão de conteúdos [10]. Além disso, a web oferece extensos bancos de dados sobre radiologia acessíveis a qualquer momento e em qualquer lugar. A compreensão da importância de como utilizar este novo meio de pesquisa e estudo impulsiona a expansão contínua na adoção da web para a educação, no caso específico, na área da radiologia [11]. De fato, informações disponibilizadas on-line para fins acadêmicos são importantes fontes de referência e materiais para a comunidade de radiologia [8,9,12-14]. Imagens diagnósticas fazem parte cada vez mais do cotidiano dos exames. Assim, torna–se imprescindível o conhecimento e a interação dos profissionais da área da saúde aos novos processos de diagnósticos. Deste modo, as fontes on-line de pesquisa se apresentam como um meio atrativo de reciclagem e especialização aos envolvidos em modalidades que as manipulam [10], como, por exemplo, professores, médicos, enfermeiros, radiologistas, tecnólogos e técnicos. Interagindo com as necessidades atuais, bancos de dados referentes à radiologia continuam em formação a cada dia. Repositórios de material didático on-line são fornecidos via web formando coleções de arquivos disponíveis para consulta, convidando a comunidade radiológica mundial a acessar essas informações [14-16]. Novos sistemas tornaram-se internacionalmente conhecidos, como o Medical Imaging Resource Center (MIRC), disponibilizado pela Radiological Society of North América (RSNA), ou MyPacs [17,18]. O objetivo deste artigo é apresentar um quadro comparativo entre diferentes fontes on-line de casos clínicos com imagens médicas (teaching files), de foco educacional, disponíveis em páginas ou portais web. Foram utilizados critérios de classificação e pontuação para auxiliar estudantes e profissionais em sua escolha, possibilitando ordenar pela relevância a lista destas fontes. Pretende-se com o quadro final auxiliar estudantes e residentes na busca de fontes on-line para estudo e pesquisa. Métodos A construção do quadro comparativo entre diferentes fontes on-line de imagens médicas de casos clínicos com foco educacional iniciou com a definição do escopo da busca. Restringiu-se a busca a páginas web que disponibilizam diretamente casos clínicos com imagens ou mecanismos de busca para encontrar tais casos. Foram consideradas páginas web, estáticas ou dinâmicas e também baseadas em linguagens de programação e gerenciador de banco de dados. Quando possível, houve identificação das tecnologias computacionais envolvidas à fonte on2

line localizada. Definiu-se arbitrariamente que o quadro comparativo incluiria até 50 fontes on-line sobre o tema por uma questão de prazo. A busca das fontes foi realizada manualmente por meio do uso de palavras-chave, com o objetivo de emular o comportamento de estudantes quando na busca de imagens médicas. A estratégia foi utilizar inicialmente as indicações de fontes on-line a partir de artigos científicos, para elaborar uma primeira lista de endereços web a serem investigados. Por meio do portal PubMed foram localizados artigos utilizando-se combinação dos termos radiology, teaching file, ranking radiology website e education. A partir dos artigos encontrados, fez-se uma leitura dos mesmos seguindo a ordenação fornecida pelo PubMed na tentativa de encontrar endereços web de fontes online de imagens medicas. Os endereços foram anotados formando uma lista inicial. A partir da observação das páginas web localizadas pelos buscadores Google, Google Acadêmico e Alta Vista, fontes on-line candidatas à avaliação foram incluídas na lista. Também foi realizada uma busca nos portais de radiologia MyPACS e RSNA (MIRC) para enriquecer a lista. Como critério de inclusão considerou-se para avaliação incluir até 50 fontes on-line encontradas nos buscadores web ou nos portais especializados que oferecem casos clínicos com imagens médicas, de uma ou várias especialidades, com acesso gratuito. A ordem para completar a lista de páginas web considerada foi o grau de relevância e ordem de ocorrência encontrada nos mecanismos usados para a busca. Como critério de exclusão considerou-se eliminar da avaliação: páginas web com acesso pago, páginas web com data de atualização anterior a 2006 e páginas web do tipo blog sobre radiologia. Foi realizado um cadastramento de usuário e senha para as fontes on-line encontradas que exigiram este registro. A partir da construção da lista de avaliação com as fontes on-line de imagens médicas criou-se uma lista ordenada (ranking) apontando sua relevância geral para auxílio ao estudante ou profissional a partir da presença das características consideradas relevantes, a partir de valores 3 (item suficiente ou completo), 2 (item suficiente, mas incompleto), 1 (item insuficiente) ou 0 (inexistente ou não foi possível identificar): 1) Qualidade: foi julgada a qualidade geral da fonte considerando o ponto de vista de um estudante ou residente em busca de casos clínicos com imagens para estudo. Peso: 5,5. 2) Tipo/objetivo da página: se a página tem como funcionalidade um teaching file (3), um catálogo ou diretório de casos e imagens (2) e se apresenta um buscador ou meta-buscador (1). Peso: 5,5. 3) Download: foi avaliado se a fonte on-line oferece (3), oferece com restrição (2) ou não oferece (0) a possibilidade de realizar a cópia

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de casos clínicos ou imagens médicas para o computador do usuário. Peso: 1. Upload: foi avaliado se a fonte on-line oferece (3), oferece com restrição (2) ou não oferece (0) a possibilidade de enviar casos clínicos ou imagens médicas para o servidor da fonte. Peso: 1. Especialidade médica: foi avaliado se a fonte on-line apresenta casos clínicos ou imagens médicas de todas as especialidades médicas (3), se apresenta de muitas especialidades (2), de apenas uma especialidade (1) ou nenhuma (0). Peso: 1. Modalidade da imagem: se a fonte on-line apresentar variedade em relação à modalidade das imagens médicas (TC, RX, RM, US etc.), considerando todas (3), mais de uma (2), apenas uma (1) ou nenhuma (0). Peso: 1. Exportar imagem: se a fonte on-line possibilita que o usuário exporte o caso clínico ou imagem médica para seu computador, com ou sem integração via protocolo padronizado, tendo como respostas sim (3) ou não (0). Peso: 1. Formato de imagem: considera avaliar a facilidade para o usuário de acessar determinada fonte on-line quanto ao formato da imagem, tanto na apresentação via navegador quanto no armazenamento interno do sistema. Os valores foram atribuídos como: mais de um formato (3), apenas um formato, mas de qualidade (2), um formato de baixa qualidade (1) ou não identifica o formato (0). Peso: 1. Ambiente: apesar do critério de inclusão para a pesquisa considerar páginas web como fontes on-line de imagens médicas, foi possível identificar páginas que oferecem personalização para acesso via dispositivo móvel, por exemplo, por meio de um computador de mão (Palm, PocketPC etc.). Avaliou-se como: web mais algum acesso (3), apenas web (2). Peso: 1. Estruturação: foi observado se a fonte on-line apresenta seus casos clínicos e imagens médicas baseando-se em alguma estruturação por especialidade médica, por modalidade de imagem etc. Aplicaram-se valores: utiliza estruturação (3), utiliza parcialmente, mas está integrado ao buscador interno (2), utiliza parcial e não consta no buscador como recurso (1) ou inexistente (0). Peso: 1. Tipo de acesso: considerou-se avaliar se a fonte on-line oferece acesso gratuito, pago ou com restrições. Mas, como o critério de inclusão considerou apenas fontes on-line disponíveis via página web com acesso gratuito, aplicou-se valor 3 para todos. Peso: 1. Vocabulário controlado: avaliou-se se a fonte utiliza algum vocabulário controlado, do tipo MeSH ou DeCS, na estruturação dos casos clínicos e imagens médicas ou na busca. Aplicaram-se as notas: utiliza vocabulário (3), está presente em algumas seções (2), utiliza 3

parcialmente para algumas finalidades (1) ou não utiliza (0). Peso: 1. 13) Software livre: avaliou-se se a fonte on-line identifica o uso de tecnologias baseadas em licença de software livre, ou se disponibilizava algum software livre para que o usuário possa fazer acesso à fonte on-line. As notas aplicadas foram: sim (3), uso parcial (2), ou inexistente (0). Peso: 1. 14) Segurança: avaliou-se se a fonte on-line identifica o uso de recursos de segurança para que o usuário faça acesso aos casos clínicos e imagens médicas, ou para o envio e integração com outros sistemas. Uma anotação foi realizada quanto a este critério, mas não foram consideradas notas para as alternativas, consequentemente, este critério ficou de fora no cômputo do índice geral. Considerando os critérios apresentados, são 11 indicadores com peso 1, com valores entre 0 e 3. Os critérios Qualidade e Tipo de página completam os 13 critérios pontuados, com peso 5,5 cada para compensá-los perante os demais critérios. Esta escolha foi feita pela significância quanto à qualidade da fonte on-line e ao fato dela representar um sistema de casos clínicos e imagens médicas. Estes 2 critérios possibilitam separar, grosso modo, as fontes on-line de interesse para as demais páginas web relacionadas ao tema. O critério 14 não foi pontuado, foi apenas comentado no quadro final. Por fim, os valores do ranking foram normalizados. Resultados Na tabela, disponível no final deste artigo, é apresentada uma lista resumida das 13 primeiras fontes on-line de casos clínicos e imagens médicas avaliadas, com o resumo dos critérios aplicados. A tabela completa com outras fontes e com os valores para cada critério avaliado está disponível em http://telemedicina.unifesp.br/teachingfile. A previsão era obter uma lista com 50 endereços de fontes on-line de casos clínicos com imagens médicas. Apesar da lista inicial de avaliação ter apresentado mais de 100 endereços, que de fato foram investigados, apenas os 48 endereços atingiram um valor mínimo (30%) de qualidade. Assim, os demais endereços foram omitidos por este critério. Discussão Localizar imagens gratuitas através de mecanismos de meta-busca internacionalmente conhecidos, como Google, Yahoo e Altavista, é uma atividade simples que qualquer indivíduo é capaz de realizar. A problemática reside na amplitude de resultados que generaliza a busca e não especifica de maneira satisfatória, mesmo com opção de busca avançada dos buscadores. Portais específicos para imagens, como GettyImages (http://www.getttyimages.com), são

uma outra forma de pesquisar imagens na web com melhores resultados. Estes buscadores específicos costumam apresentar categorias para busca de imagens e fotos, incluindo imagens médicas, que podem ser localizadas através de categorias ou pesquisa aberta por palavras chaves, assuntos, estilos ou conceitos. No caso do GettyImages, no modo avançado alguns parâmetros podem ser configurados, incluindo um critério se deseja pesquisar somente imagens gratuitas ou pagas. Verificou-se também no contexto da radiologia o fenômeno da criação de um meio on-line para compartilhamento e troca de informações, imagens e experiência, para a área da radiologia, considerando o ponto de vista do usuário, sem intermediários. Um modelo popular é o weblog, que representa um espaço para publicação de um diário pessoal eletrônico, mas que pode ser aplicado para a área da radiologia, por exemplo, ao apresentar discussão de casos clínicos com imagens médicas. Neste objetivo, o portal baseado em weblogs Sumer’s Radiology (http://sumerdoc.blogspot.com) demonstra a aplicação deste conceito especificamente para a área da radiologia. Um exemplo importante que pode ser citado dentro dessa tendência é o projeto Medical Imaging Resource Center (MIRC), da Radiological Society of North America (RSNA), direcionado à comunidade de radiologia. O projeto MIRC oferece ferramentas gratuitas para possibilitar à comunidade que atua com imagens médicas suporte ao compartilhamento de imagens e informação associada para educação, pesquisa, e prática clínica dentro de uma instituição e via web [22]. O MIRC provê a pesquisa de imagens através de diversos parâmetros e critérios médicos. Por meio destes filtros o usuário pode especificar os critérios de pesquisa que deseja, como modalidade da imagem, diagnóstico, valores laboratoriais e patologias. O portal RSNA MIRC também possibilita que usuários possam acessar materiais produzidos e mantidos por diversas fontes de informação que voluntariamente participam da comunidade [20]. O quadro apresentado como resultado desta pesquisa apresenta estes e outros portais, num total de 48 endereços na web, que podem auxiliar no estudo e pesquisa de estudantes e residentes com foco em radiologia. Para a ordenação dos portais foi sugerido um ranking baseando-se nos critérios adotados, normalmente referenciados neste tipo de divulgação [23]. Entretanto, não foi possível encontrar uma caracterização similar ao adotado neste trabalho. Os critérios de divulgação de fontes on-line de imagens médicas geralmente restringem-se à política de divulgação adotada por professores ou pela instituição, ou pelos aspectos comercial-financeiros dos portais de radiologia. O quadro comparativo deste trabalho apresentase como um primeiro resultado para validar um modelo de avaliação de fontes on-line de casos clínicos com imagens médicas a ser aperfeiçoado 4

continuamente. A relação entre os critérios adotados e a medição inter e intra-avaliador são questões a serem investigadas dentro da estratégia mais ampla desta pesquisa, como próximos passos, considerando inclusive a adoção de modelos web 2.0 de mídia social. De fato, para possivelmente oferecer uma avaliação menos pessoal e mais útil aos estudantes e residentes torna-se imprescindível lançar mão de avaliações contínua e dinâmica por grupos. Este tipo de linha de pesquisa se apresenta relevante como pesquisa científica, com a medição impessoal dos impactos reais do uso de sistemas de teaching file, mas também com impacto na comunidade, potencialmente auxiliando professores e pesquisadores nas suas atividades educacionais e de diagnóstico. Conclusão Este artigo teve por objetivo construir um quadro comparativo entre diferentes fontes on-line de casos clínicos com imagens médicas, de foco educacional, disponíveis em páginas ou portais web. Um quadro com 48 endereços de páginas e portais web foi construído, com ordenação de relevância, a partir de critérios de classificação adotados. Pretende-se com o quadro final auxiliar estudantes e residentes na busca de fontes on-line para estudo e pesquisa. Próximos passos incluem rever critérios de classificação, ampliar o grupo de avaliadores e tornar o processo de ordenação dinâmico.

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