Telemedicina e Interiorização do Ensino Médico O Projeto da Universidade Federal do Ceará e suas implicações para a educação em saúde

Telemedicina e Interiorização do Ensino Médico O Projeto da Universidade Federal do Ceará e suas implicações para a educação em saúde. Luiz Roberto de Oliveira1, Paulo César Cortez2, Adriano de Carvalho 3 1

Grupo de Estudos em Tecnologia da Informação e Teleinformática em Saúde (GETITS), da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (FMUFC), Brasil. 2 GETITS/FM/UFC e Departamento e Engenharia de Teleinformática Médica (DETI), Centro de Tecnologia da Universidade Federal do Ceará (UFC), Brasil. 3 Instituto Atlântico, Fortaleza, Brasil.

Resumo – Este artigo apresenta projeto de infra-estrutura para Telesaúde e Telemedicina acoplado a uma proposta de interiorização do ensino médico implantada pela UFC, com a criação das Faculdades de Medicina de Barbalha e Sobral, regiões sul e norte do estado, áreas responsáveis pela assistência de amplo contingente populacional dependente do Sistema Único de Saúde (SUS). Tal base de teleinformática permitirá o início de ações em educação em saúde, com foco maior nos docentes e discentes das unidades de ensino médico da UFC, nas equipes do PSF atuando nas três cidades e suas regiões circunvizinhas, convergindo com ações da Secretaria de Estado de Saúde (SESA) e sua Escola de Saúde Pública (ESP). O projeto prevê colaboração futura nas áreas de tomada de decisão e monitoramento remoto, com o Instituto Atlântico (IA), entidade de pesquisa e desenvolvimento em Tecnologia da Informação e Telecomunicações (TI&T), servindo de exemplo o desenvolvimento de dispositivos importantes para subprojetos como o de Telecardiologia, além de aplicativos tais como o Registro Eletrônico de Pacientes e o Ambiente Virtual de Aprendizagem baseado na Web especificamente direcionado para a área da saúde. A complexidade do projeto determinou parceria com a Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura, responsável pela coordenação administrativa. Palavras-chave: Telesaúde, Telemedicina, Educação Médica, Informática Médica, Educação a Distância (EaD) “on line”.

Abstract This paper presents an infrastructure project for Telehealth and Telemedicine coupled to a proposal of interiorization of medical education deployed by the Federal University of Ceara (UFC), with the creation of the Colleges of Medicine of Barbalha and Sobral, in the south and north regions of the State, responsible for the health and medical assistance of a large portion of the population that depends on the public health system. Such Teleinformatics foundation will enable the beginning of health education actions, focusing on professors and students of the medical education units of UFC, on the staff of the Family Health Program working in the three cities and surrounding areas, with actions of the State Health Secretariat and its Public Health School. The project foresees future collaboration in the areas of decision making and remote monitoring with Instituto Atlântico - entity of R&D in Information Technology and Telecommunications - for instance, the development of devices for subprojects such as Telecardiology, and applications such as the Electronic Record of Patients and a Web-based Virtual Learning Environment, specifically geared towards the health area. The complexity of the project has determined a partnership with the Ceara Foundation of Research and Culture, responsible for the administrative co-ordination.

Key-words:,Telemedicine, Telehealth, Medical Education, Medical Informatics, Health Web-based Learning.

Introdução Telesaúde e Telemedicina, na sua conceituação básica, remetem à idéia de prover cuidados médicos e em saúde quando a distância e o tempo (mas esse nem sempre) constituem fatores críticos impeditivos. Na impossibilidade do paciente e do profissional da saúde, ou o médico (no caso da telemedicina) encontrarem-se

fisicamente no momento da necessidade de uma ação em saúde ou ato médico, o atendimento (em sua concepção mais ampla) poder-se-ia efetivar remotamente, evitando privar o paciente do cuidado, também considerado aqui, inicialmente, em sua conceituação bastante ampla, simplesmente por causa da indisponibilidade presencial do profissional da área médica ou de outras áreas da saúde. O meio físico que permite

contornar essa ausência encontra hoje, com os avanços das modernas Tecnologias das Informações e das Comunicações – TI&C, o modo mais eficiente de atingir as finalidades propostas. É conveniente lembrar, entretanto, que isso não significa necessariamente emprego de tecnologias sofisticadas e de alto custo, capazes de inviabilizá-las em regiões subdesenvolvidas e carentes de recursos. Bem ao contrário, urge procurar desenvolver ações que racionalizem a aplicação dos parcos numerários disponíveis, contribuindo inclusive para ampliar o número de pessoas atendidas, aumentando a eficiência.

Informação e Telecomunicações e a Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura da UFC.

As três divisões básicas da Telesaúde e Telemedicina podem ser identificadas como se segue: educação em saúde, tomada de decisão e monitoramento remoto. A primeira é a base fundamental, deve ter caráter permanente, e deveria ser informação ministrada já na graduação. Em face de um grande contingente de profissionais da área da saúde ter pouca intimidade com as chamadas novas tecnologias, a educação em saúde precisa prover treinamento a partir de conceitos básicos de microinformática e computação, equivale dizer, deve proporcionar inicialmente uma alfabetização tecnológica dos profissionais de saúde ainda não familiarizados com os recursos mais simples de microinformática. No mister de atingir esse importante objetivo, dever-se-ia ter em conta as possibilidades e vantagens da Educação a Distância baseada na Web, ou EaD “on line”, no que pese seja essa uma área plena de desafios, tanto quanto suas inumeráveis possibilidades. O presente trabalho apresenta a proposta de montar a infra-estrutura de um projeto de Telemedicina, cujo desenho básico prevê a criação de uma rede fechada especificamente voltada para ações em Telemedicina, interligando as Faculdades de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), nas cidades de Fortaleza – Unidade Central, Barbalha e Sobral, respectivamente na capital e zonas sul e norte do estado do Ceará.

Uma peculiaridade relativa à maior universidade pública do estado – a criação de duas Faculdades de Medicina em regiões interioranas estratégicas do mesmo, como extensão da pioneira Faculdade de Medicina da UFC em Fortaleza (figura 01), torna apropriado o uso da Telemedicina, em primeiro lugar pela possibilidade de instituir a primeira de suas três partes – educação em saúde, com a característica de fazê-lo já no curso de graduação, o que implica atender a necessidade de treinamento e alfabetização tecnológica de docentes e discentes, além da oferta de oportunidades para a comunidade médica daquelas três localidades, promovendo nivelamento e atualização para os atuais e futuros profissionais médicos, contribuindo para a melhoria na qualidade do atendimento médico e em saúde de um modo geral.

Qualquer projeto nessa área necessita de pelo menos três instâncias gerenciais básicas, a saber, a (1) Coordenação Geral (que trabalha a inteligência do projeto, desde sua concepção, estudo de viabilidades, identificação de parcerias e definição de prioridades e apresentação às fontes de financiamento), a (2) Coordenação Administrativa, que se responsabiliza principalmente por aspectos relativos à gerência financeira e de pessoal, e a (3) Coordenação de Rede, responsável pela manutenção da infraestrutura física da intranet (parte física) e lógica (software). Em face disso comenta-se também acerca das parcerias estratégicas estabelecidas com o Instituto Atlântico, entidade de pesquisa e desenvolvimento na área de Tecnologia da

Justificativa A crescente demanda por atendimento médico especializado e capacitação de pessoal na rede pública de saúde do estado do Ceará, torna oportuno o desenvolvimento de todo e qualquer trabalho empregando Telemedicina, tendo em vista que ela facilita a expansão e universalização do acesso e da qualidade da assistência à saúde.

Essa educação, inevitavelmente, inclusive pela grande distância entre as cidades mencionadas, terá que se apoiar fortemente em recursos de EaD baseada na Web, também denominada de EaD “on line”, razão da proposta de que se estabeleçam linhas dedicadas (para dados, voz e imagens) entre os três pontos (Fortaleza, Barbalha e Sobral), agilizando ampla comunicação entre os pontos e desses à internet. Ressalte-se, além disso, a possibilidade de comunicação dessa rede menor entre as unidades de ensino médico, com a intranet estadual, também designada por “Infovias do Desenvolvimento”, gerenciada pelo Centro de Tecnologia (CENTEC) da Secretaria de Ciência e Tecnologia do Estado de Ceará – SECITECE, hoje interligando cerca de quarenta municípios, vinte dos quais contam com recursos de videoconferência, potencializando assim a execução de diversos sub-projetos educacionais e de capacitação em saúde, com abrangência em todo o estado, com efeito multiplicador e relevante e incalculável impacto social. A UFC faz parte do sistema das Infovias do Desenvolvimento por meio de sua sala máster do Instituto UFC Virtual, com ligação via fibra ótica ao campus da saúde, permitindo assim a

intercomunicação entre as duas redes (a rede dedicada entre as faculdades e a do CENTEC).

faculdades ou suas representações de direito. Existe, obviamente, além do componente de capacitação dos professores e alunos daquelas entidades de ensino médico e dos profissionais da rede pública de saúde, um forte interesse em abranger patologias de relevante impacto no atual perfil epidemiológico do estado, tais como diagnóstico precoce de doenças neoplásicas malignas (pele, mama, estômago, próstata, cérvix uterina, boca, laringe e pulmão), doenças cardiovasculares e infecto-contagiosas, avaliação ultrasonográfica a gestantes de alto risco e saúde mental, doenças dermatológicas, apenas para mencionar as de maior prevalência. Mas por onde e quando começar, uma vez montada a infraestrutura, dependerá em grande parte de indicações das secretarias de saúde do estado e dos municípios, e do resultado das ações de educação em saúde obtidas. A fase de implantação e treinamento inicial tem duração prevista para seis meses. Objetivos:

Figura 1 Disposição geográfica das unidades de ensino médico da UFC (Fortaleza, Barbalha e Sobral).

Uma vez implantado o presente projeto de Telemedicina, estruturado sobre rede dedicada entre as três Faculdades de Medicina da UFC, poder-se-á estabelecer um enorme conjunto de subprojetos destinados ao atendimento, assistência, ensino e capacitação em saúde, tanto em atenção primária quanto especializada, em cooperação com diversas entidades. A coordenação e o gerenciamento deverão ficar sob a supervisão do GETITS/FM/UFC, grupo constituído pela portaria Nº 046 de 06 de novembro de 2001, da Diretoria da Faculdade de Medicina da UFC, em Fortaleza (CE), considerando a responsabilidade legal e ética da mesma pela formação e educação permanente dos profissionais ligados a qualquer trabalho na área de saúde envolvendo ato médico. A decisão acerca de ações mais específicas a serem desenvolvidas no âmbito do presente projeto, embora algumas decisões já tenham sido tomadas, dependerá da análise das necessidades mais urgentes em saúde, nos três municípios interligados pela rede dedicada entre as três Faculdades de Medicina. Tal decisão, bem como sua abrangência, deverão ser tomadas necessariamente em cooperação técnica com a SESA – Secretaria Estadual de Saúde do Ceará e sua Escola de Saúde Pública (ESP/CE), essa última responsável no estado pela administração do Programa de Saúde da Família (PSF), e com as secretarias de saúde dos municípios sede das

Implantar uma infra-estrutura de rede cooperativa de aprendizado, dedicada exclusivamente à prática da Telesaúde e da Telemedicina, entre as três unidades de ensino médico da UFC, com supervisão e administração do GETITS, voltada às três áreas básicas de (1) educação em saúde (com ênfase em EaD “on line”), (2) tomada de decisão e (3) monitoramento remoto nas áreas de atenção primária e clínica, patológica e cirúrgica, capacitando-as para atividades de pesquisa e educação permanente. Uma vez instalada essa infra-estrutura, a Faculdade de Medicina em Fortaleza – também denominada de Unidade Central, em íntima colaboração com suas extensões em Barbalha e Sobral, atuarão no campo da Telesaúde e Telemedicina, nos seguintes aspectos e serviços: - funcionar como Centro de Referência, integrado as INFOVIAS do Estado do Ceará, para apoio à atenção primária em saúde; - funcionar como Centro de Formação e Reciclagem de profissionais na área da saúde, capacitando-os para o uso correto das modernas tecnologias da informação para o bom desempenho não apenas em Telemedicina, mas também na obtenção de titulação formal (strictu sensu) de docentes atuantes nas faculdades instaladas em Barbalha e Sobral; - funcionar como centro de segunda opinião médica para apoio a hospitais e unidades de saúde da família, do estado do Ceará, em diversas áreas, notadamente em cardiologia, doenças infecto-contagiosas, doenças crônicodegenerativas, dermatologia, oncologia e patologia;

- ofertar um Curso de Especialização em Telemedicina, voltado para profissionais graduados na área da saúde, incentivando projetos de pesquisa para fomentar e disseminar o uso dessa tecnologia, buscando adequá-la às características e necessidades regionais; - manter um contínuo trabalho de atualização e educação permanente, no tocante aos avanços médicos, e em saúde de um modo geral, em íntima cooperação com os pólos de educação permanente em saúde, ora em implantação no estado, bem como por meio de contatos, parcerias e convênios com centros congêneres mais avançados em outros estados e/ou países. O Projeto: A estrutura do presente projeto tem como base uma rede dedicada com velocidade de 384 Kbits/s a ser montada entre as três unidades de ensino médico da UFC, em Fortaleza – Unidade Central, e as unidades de Barbalha e Sobral. A Unidade Central foi estruturada como sendo constituída de um Centro Clínico e um Laboratório de Informática, com uma sala de videoconferências máster, uma sala de vídeo auxiliar e salas com estações de trabalho, como se segue: Centro Clínico: constará de (1) Sala Multiuso Máster para discussão de casos, consultas clínicas, e função de auditório (para treinamento), equipada para atendimento à clínica geral e às principais especialidades médicas; (2) Laboratório de Imagens para aquisição, edição e gravação das imagens captadas dos eventos, para arquivo e produção de material acadêmico; (3) Unidade Móvel: Unidade de Telemedicina transportável para utilização em ambulatório e em unidades de saúde externas, seja em treinamento ou atendimento. Na unidade Central existirão duas unidades móveis, uma no ambulatório do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC (HUWCUFC) e outra montada em furgão para atendimento em postos, principalmente em locais de atendimento do PSF. Laboratório de Informática: Local de distribuição de pontos para acesso à Internet para todo o campus da saúde da UFC (Fortaleza). Esse laboratório recebe a conexão por fibra ótica vinda do Núcleo de Processamento de Dados (NPD), no

Campus do PICI, centro de toda a interligação da UFC com a Internet, cujo provedor de acesso é a RNP. O laboratório de Informática dispõe de um servidor para a Faculdade de Medicina, e sua estrutura contempla os seguintes ambientes: - Sala de videoconferência Multiuso: para acompanhamento acadêmico em cursos regulares, ou educação continuada, diferente da sala de vídeo máster do Centro Clínico por não ser projetada para receber pacientes; - Salas de computadores: duas salas com capacidade para 35 e 20 estações de trabalho, respectivamente, destinadas a treinamentos diversos em informática e computação (graduação e pós-graduação); - Sala de servidores: destinada à guarda do servidor da Faculdade e dos servidores de todos os departamentos que assim o desejem, bem como da MCU que permitirá o gerenciamento de vídeo multiponto; - Secretaria e sala de reuniões: proporciona a infra-estrutura para o trabalho administrativo e gerência do projeto. A figura 2 ilustra a concepção do projeto.

Figura 2 – Estrutura da Unidade Central (Faculdade de Medicina de Fortaleza) As unidades de Barbalha e Sobral deverão possuir salas máster de videoconferência, laboratório de informática com 20 estações de trabalho, bem como uma unidade móvel cada uma, trabalhando ora em atividades conjuntas e coordenadas pela unidade central,

ora em atividades locais e externas, consideradas de importância e interesse local. Parcerias Um projeto de tal envergadura requer, evidentemente, diversas parcerias fortes e comprometidas. Deverá contar com parceiros internos, da própria instituição, e de parceiros externos, acrescidos conforme as necessidades do projeto e a competência daqueles. Os acordos de cooperação devem ser pensados como imediatos, mas também a médio e a longo prazo, e o projeto todo deve ser pensado como um processo contínuo, em constante evolução, permanentemente revisto em seus diversos aspectos, readaptado sempre que necessário. Dentre as diversas parcerias internas devemos destacar as atuais e as futuras. No momento já participam do projeto professores do Departamento de Engenharia de Teleinformática (DETI) e do Departamento de Ciências da Computação (DCC) da UFC. Há um trabalho constante para envolver novos departamentos no próprio curso de medicina e de outros departamentos da UFC, como exemplo o Departamento de Ciências da Informação. Dentre as diversas parcerias externas previstas, devem ser citadas sem implicações da ordem de importância as seguintes entidades: 01- Secretaria de Estado de Saúde do Ceará (SESA), obviamente com sua Escola de Saúde Pública; 02- Secretaria de Ciência e Tecnologia do Estado do Ceará (SECITECE), à qual se reporta o CENTEC (que gerencia as “Infovias do Desenvolvimento”); 03- Instituto Atlântico (IA), entidade privada sem fins lucrativos. Delineando as características de cada uma dessas entidades, para melhor compreensão da importância de suas participações no projeto descrito nesse trabalho, a SESA e a SECITECE ocupam posições estratégicas em quaisquer propostas de trabalho de TI na saúde, a primeira por gerenciar toda a atividade relacionada à saúde no estado, e a segunda, entre outros motivos, por ser a secretaria à qual se reporta o CENTEC, órgão responsável pela administração da intranet estadual denominada “Infovias do Desenvolvimento”. É da ampla articulação com essas secretarias que se poderá garantir a eficiência crescente de diversos subprojetos e a adequada implantação de uma política de EaD em saúde.

Convém destacar um pouco mais, entretanto, o contexto de inserção da Escola de Saúde Pública e do Instituto Atlântico. A primeira dessas instituições, ligada à SESA, é responsável por toda a gerência de formação e atuação do Programa de Saúde da Família (PSF), cuja atividade no Ceará é considerada modelo para o restante do país. São, atualmente, cerca de 1200 equipes do PSF em atuação e distribuídas entre a capital do estado e diversas cidades do interior. O Instituto Atlântico, por sua vez, configura a típica instituição vocacionada para as tarefas de pesquisa e desenvolvimento, condição de extrema importância em um projeto de TI em saúde, notadamente em Telesaúde e Telemedicina, pela necessidade de desenvolvimento de soluções de hardware e software adequadas às demandas de educação em saúde, tomada de decisão e monitoramento remoto. Exemplos disso são os já previstos sistemas de registro eletrônico de pacientes, ambiente de educação virtual para saúde e um sistema de processamento de sinais cardiológicos para ações de Telecardiologia. Discussão e Conclusões A possibilidade de instituir um projeto de Telesaúde e Telemedicina tendo como base uma rede dedicada entre três unidades de ensino médico, localizadas em pontos estratégicos do estado, permite estabelecer uma estrutura ímpar para atuações naquelas áreas, com enormes vantagens, beneficiando notadamente uma grande população carente e com total dependência dos recursos do SUS. Montada a rede, a primeira das ações será necessariamente na educação em saúde, abrangendo inclusive a educação em tecnologia dos diversos profissionais da área da saúde, bem como de alunos dos três cursos. Tornar-se-á necessário, inclusive, melhorias na rede de comunicações entre os diversos departamentos da Faculdade de Medicina da UFC, bem como das unidades de Barbalha e Sobral, a oferta de cursos de microinformática, a disciplina de Informática Médica, bem como uso de ferramentas de Educação a Distância (EaD) baseadas na Web, de preferência desenvolvidas para uso específico em saúde. É reconhecido, internacionalmente, que a Telemedicina pode proporcionar inúmeras vantagens e até mesmo constituir a única solução quando os impedimentos da distância e do tempo constituem obstáculos intransponíveis na atenção em saúde. Mas o uso da TI em qualquer área requer, sem dúvida, treinamento, e nesse sentido deve ser estabelecido o primeiro conjunto de esforços voltados para sua introdução,

principalmente em saúde, cujos profissionais ainda se encontram imersos em alarmante condição de exclusão digital. Ao mesmo tempo em que se procurará equacionar essa situação, varias ações paralelas e concomitantes poderão ser iniciadas, mas é preciso ter em perspectiva que a ajuda e parceria com órgãos tais como a SESA, apontando quais as necessidades prementes na saúde do estado, bem como com instituições do porte do Instituto Atlântico, cujo trabalho no campo de pesquisa e desenvolvimento tecnológico em TI&T representa providencial e oportuno apoio, representam fatores determinantes para o sucesso do projeto. Acrescente-se, por oportuno e igualmente importante, a situação do CENTEC, Organização Social ligada à SECITECE. Deve ser reconhecido, dessa forma, que poucos estados da federação possuem essa estratégica conjunção de fatores – (1) uma universidade federal que decidiu e implantou unidades de ensino médico no interior do estado, (2) uma intranet ligando cerca de 20 municípios e (3) a existência de uma instituição – no caso o IA, que ora se expande para uma das cidades sede de uma das escolas médicas (Sobral), dedicada a pesquisa e desenvolvimento em TI. Corretamente articuladas, as entidades acima denominadas representarão uma oportunidade única na implantação de uma política de TI na área da saúde no Ceará. A necessidade de montar uma nova rede exclusivamente dedicada a Telemedicina entre as Faculdades de Medicina de Fortaleza, Barbalha e Sobral justifica-se por diversos motivos. Num primeiro momento essa rede aproximará os corpos docentes e discentes das três unidades de ensino médico, permitindo ações envolvendo TI diuturnamente, algo impossível se fosse necessário empregar a infra-estrutura das infovias, em face da demanda decorrente de outras atividades às quais deve atender. O imenso tráfego que deve atingir o trabalho entre as três faculdades inviabilizaria em pouco tempo se a única rede disponível se resumisse à do CENTEC. Do ponto de vista técnico há um outro argumento considerável: é preciso lembrar que as infovias trabalham via IP, enquanto as salas máster das três faculdades estão previstas para trabalhar também com linha DVI, ampliando suas possibilidades de parceria e cooperação para além das fronteiras estaduais. Por último, mas não menos importante, há a necessidade de contemplar o aspecto ético, ou seja, controlar o tráfego de informações que em última análise são obtidos e são relativos a seres humanos. Tais

dados, obviamente, devem ser manipulados em caráter sigiloso, com o máximo rigor, sem risco de exposição fora do contexto altamente especializado do pessoal de saúde, principalmente em ações educativas. Essas três condições – tráfego crescente de informações, necessidade de trabalhar via IP e com linhas DVI, além dos cuidados éticos relativos ao sigilo no tráfego e controle no manuseio dos dados, justificam suficientemente a necessidade de construir uma rede dedicada entre as três faculdades. Obviamente essas redes deverão se intercomunicar, e fisicamente isso já é possível. Agradecimentos Os autores agradecem o apoio em diversas fases da concepção e da execução de algumas etapas do trabalho às seguintes pessoas: Deputado Federal (PSDB) Ariosto Holanda, ex Secretário de Ciência e Tecnologia do Estado do Ceará; Dr. Eduardo Bernal, Superintendente do Instituto Atlântico; Professor Jorge Eduardo Fireman, Coordenador Geral da Infovias do Desenvolvimento – CENTEC; Prof. Dr. Henry de Holanda Campos, Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.

Referências (01) Slack, W.V., (1997), Cybermedicine, San Francisco: Jossey-Bass Publishers. (02) van Bemmel, J. H., Musen, M. A. (1997), Handbook of Medical Informatics, Bohn, Springer. (03) Sampaio, M. N., Leite, L. S. (2000), Alfabetização Tecnológica do Professor, Petrópolis: Vozes (04) Shortliffe, E. H., Perreault, L. E., Medical Informatics, (2001), New York: Springer. Contato Luiz Roberto de Oliveira. Médico, Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP/AMB), Mestre e Doutor em Medicina. Professor Adjunto IV do Departamento de Cirurgia e Coordenador do Grupo de Estudos em Tecnologia da Informação e Teleinformática em Saúde GETITS) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Rua: J. da Penha, 720 - Joaquim Távora – 60110-120 – Fortaleza – CE. Fone/fax: 55 85 254 7222. Endereços eletrônicos: [email protected] / [email protected].