XXXIV ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO Engenharia de Produção, Infraestrutura e Desenvolvimento Sustentável: a Agenda Brasil+10 Curitiba, PR, Brasil, 07 a 10 de outubro de 2014.
TEMÁTICAS CONTEMPORÂNEAS EM MELHORIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Germano Mendes Rosa (IFMG )
[email protected] Jose Carlos de Toledo (UFSCar )
[email protected]
A global preocupação com a necessidade de melhoria da qualidade dos sistemas de prestação de serviços de saúde se tornou evidente já há algumas décadas. Essa preocupação acomete a maioria dos stakeholders do sistema de saúde: governo federal, contribuintes, profissionais da saúde, provedores de serviços, governos estaduais, organizações de fiscalização, usuários, dentre outros. O presente artigo destaca algumas importantes temáticas contemporâneas relacionadas a melhoria da prestação dos serviços de saúde, esboçando o estado atual das pesquisas relativas à área, utilizando o método de revisão bibliográfica.
Palavras-chaves: melhoria da qualidade, serviços de saúde, temáticas contemporâneas
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1. Introdução De acordo com Bindman (2013), a pesquisa em serviços de saúde se estabeleceu como área de investigação científica a partir década de 60, quando pesquisadores-chave, oriundos de um seleto grupo de organizações, desenvolveram abordagens conceituais para estudar questões importantes como acesso, custo e qualidade do atendimento. Assim, a melhoria da qualidade na prestação dos serviços de saúde tem-se revelado como de alta prioridade para a maioria dos stakeholders do sistema de saúde: governo federal, consumidores, profissionais da saúde, provedores de serviços, governos estaduais, organizações de fiscalização, usuários, dentre outros (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006). Em virtude desse panorama, as pesquisas realizadas tendo como foco a qualidade dos serviços de saúde tem aumentado significativamente. De acordo com Nigam (2012), a incidência de publicações com tal característica passou de 1,8 para 8,6%, considerando os períodos de 1975 à 1979 e 2005 à 2009, respectivamente, evidenciando um interesse crescente. A busca por melhoria da qualidade em serviços de saúde explica-se pelas dificuldades de superar desafios que o setor tem enfrentado – observa-se um hiato ao se comparar a qualidade possível à qualidade entregue pelos provedores de serviços de saúde (CONRY et al., 2012). Tomando como exemplo os Estados Unidos, segundo o Institute of Medicine (1999), o atendimento médico não é tão confiável quanto deveria – e pode ser. De acordo com o relatório, pelo menos 48 mil – podendo chegar a 98 mil pessoas – morrem a cada ano, vítimas de erros médicos que poderiam ser evitados. Esse número, mesmo se considerada a estimativa mais otimista, supera o de vítimas de acidentes de trânsito, câncer de mama e AIDS. O Institute of Medicine (1999, p. 1) define erro médico como “falha na conclusão de uma ação planejada na forma idealizada ou uso de uma estratégia mal formulada para alcançar determinado objetivo”, sendo os erros mais comuns: efeitos adversos de medicamentos e transfusões impróprias, lesões cirúrgicas e cirurgias erradas, suicídios, ferimentos ou morte por contenção, quedas, queimaduras, ulceras por pressão e troca de identidade de pacientes. As maiores taxas de erros com graves consequências ocorrem nas UTIs, salas de operação e 2
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unidades de atendimento de emergência. Além da perda de vidas humanas, os erros médicos evitáveis incidem noutros prejuízos como despesas extras com tratamentos adicionais, perda de lucro e de produtividade familiar e invalidez. De acordo com o Institute of Medicine (1999), em termos monetários, considerando todos os hospitais estadunidenses, estima-se um prejuízo anual entre $17 e $29 bilhões. Com efeito, os erros médicos incidem também em perda de credibilidade aos sistemas de saúde, tanto por parte dos usuários como por parte dos profissionais de saúde. Pode-se citar como fatores-chave para esse problema (CONRY et al., 2012, p. 2): − Aumento das condições crônicas; − Precária organização do sistema de atendimento; − Limitado uso de tecnologia da informação (TI); − Aumento da complexidade dos tratamentos em função dos constantes avanços médicos. 2. Método O presente artigo levanta temáticas contemporâneas da pesquisa em serviços de saúde, obtidos por meio de pesquisa bibliográfica. A pesquisa bibliográfica é realizada por meio de uma revisão geral tomando como base os principais trabalhos disponíveis de sorte a fornecer dados atualizados e com relevância para o tema considerado (MARCONI; LAKATOS, 2006). De acordo com Marconi e Lakatos (2006), a pesquisa bibliográfica compreende oito diferentes fases, sendo estas: escolha do tema, elaboração do plano de trabalho, identificação, localização, compilação, fichamento, análise e interpretação e redação. A pesquisa foi realizada consultando a literatura específica em livros, relatórios e artigos. Estas temáticas identificadas como relevantes são: − Programas da qualidade aplicados a serviços de saúde e acreditação hospitalar; − Tecnologia da informação orientada à saúde; − Indicadores de desempenho em serviços de saúde. 3
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O artigo é estruturado da seguinte forma: na seção 3 são abordados os programas da qualidade em serviços e saúde e acreditação hospitalar; na seção 4 aborda-se a TI orientada a serviços de saúde; na seção 5 serão abordados os indicadores para medição desempenho; na seção 5 são apresentadas as considerações finais. 3. Programas da qualidade em serviços de saúde e acreditação hospitalar 3.1 Programas de melhoria contínua da qualidade em serviços de saúde No âmbito hospitalar, o conceito de programas de melhoria contínua da qualidade (PMCQ) foi introduzido pelo Dr. Don Berwick, em 1980, sendo o círculo de controle da qualidade o primeiro tipo de projeto de melhoria contínua aplicado. Atualmente, diversos outros métodos de melhoria contínua tem sido utilizados no meio hospitalar, como o ciclo PDCA, os projetos Seis Sigma e Lean Seis Sigma e os eventos Kaizen (GONZALES ALEU; VAN AKEN, 2013). Gonzales Aleu e Van Aken (2013) relatam que, nas últimas três décadas, os projetos de melhoria contínua implementados em hospitais tem sido documentados sob uma perspectiva prática, utilizando-se de estudos de caso. Contudo o interesse acadêmico sobre o assunto é relativamente recente. La Forgia e Couttolenc (2009) citam cinco tipologias de programas de melhoria da qualidade na área da saúde, sendo estas: − Programa da qualidade para toda a organização (ex. programa da qualidade total); − Programa para equipes de várias organizações (ex. programa colaborativo); − Programa de auditoria externa por áreas (ex. programa de acreditação da qualidade); − Programa de padronização de práticas em diversas organizações (ex. programa de formulação e implementação de diretrizes); − Programa para a qualidade estratégica regional ou nacional (ex. programas governamentais). Conry et al. (2012) citam duas vias de melhoria em serviços de saúde, que se diferenciam pelo nível de intervenção, sendo estes:
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− Intervenção técnica – refere-se à terapêutica em si, sendo implementada principalmente por médicos para aprimorar o tratamento dedicado a pacientes acometidos de doenças específicas (coronarianas ou pulmonares); − Intervenção interpessoal – refere-se à parte comunicativa do tratamento, sendo implementada normalmente pela equipe de enfermagem e se dedica à satisfação dos pacientes. Donabedian (1988) destaca que os processos de intervenção interpessoal funcionam como veículo pra que as intervenções técnicas sejam implementadas com sucesso. Contudo operacionalizar a avaliação da intervenção interpessoal é difícil, uma vez que não há critérios e nem padrões definidos para uma mensuração adequada das diferentes dimensões e potenciais variações de fatores, especialmente quando se refere a preferências pessoais de pacientes. Além disso, Conry et al. (2012) explicam que intervenções interpessoais tem enfoque comunicativo, estando sujeitas portanto a barreiras organizacionais como a falta de estímulo por parte dos profissionais de saúde. Com relação às pesquisas realizadas, Øvretveit e Gustafson (2002) destacam as dificuldades e as falhas que muitas apresentaram no sentido de correlacionar as melhorias relatadas aos programas de melhoria da qualidade. Por esse motivo, os autores fazem várias recomendações para melhor desempenho de futuras pesquisas, entre elas, que sejam utilizadas múltiplas fontes de evidência. 3.2 Programa de melhoria colaborativa da qualidade (PMCoQ) Dückers, Wagner e Groenewegen (2008) salientam que nos últimos quinze anos houve um grande avanço no monitoramento da qualidade do atendimento à saúde nos Estados Unidos e em muitos países europeus. Além das técnicas advindas do PMCQ, os autores citam também a utilização daquelas baseadas nas séries Breakthrough, lançada em 1995, pelo Institute of Healthcare Improvement (IHI). As séries Breakthrough configuram um modelo de PMCoQ. Segundo Øvretveit et al. (2002), a melhoria colaborativa da qualidade é um método utilizado para difundir conhecimento e tecnologia, permitindo desenvolver habilidades nos 5
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profissionais para utilizarem a pesquisa para planejar e testar mudanças no atendimento à saúde de forma local. A colaboração se realiza no sentido de reunir grupos de profissionais de diferentes organizações de saúde para trabalharem de forma estruturada para a melhoria de um aspecto da qualidade em comum. Esse procedimento exige a realização de uma série de encontros para que os grupos aprendam boas práticas da área em epígrafe, se familiarizem aos métodos de qualidade, realizem a troca de ideias, além do compartilhar experiências de realização de mudança no contexto de seus locais de trabalho. Dückers, Wagner e Groenewegen (2008) destacam a diferença entre PMCQ e PMCoQ: enquanto o primeiro atribui a maioria dos problemas de qualidade à falhas do sistema, o segundo endereça-os à falha individual. As características do PMCoQ são (ØVRETVEIT et al., 2002, p. 346): − Participação de um grupo de times multiprofissional comprometidos com a melhoria de serviços dentro de uma área temática específica que compartilham com os demais a forma pela qual conseguiram realizar as melhorias, sendo que cada time pertence a uma organização que fornece suporte a esse objetivo; − Tema focado em área clínica ou administrativa; − Evidência de grande variação em atendimento ou lacunas entre a atual e a melhor prática; − Os participantes aprendem com especialistas a respeito de evidências de melhorias, mudanças de conceito e atualização de práticas que tem funcionado em outros locais e métodos de melhoria da qualidade; − Os participantes utilizam o método de teste de mudança para planejar, implementar e avaliar diversas pequenas mudanças em rápidas sucessões; − Os times estabelecem metas mensuráveis e coletam dados para acompanhamento de desempenho; − Os participantes se encontram ao menos duas vezes para aprender os métodos, relatar mudanças e resultados, compartilhar experiências e discutir a forma de difundir as inovações em outros serviços; − Entre as reuniões os participantes continuamente trocam ideias e os organizadores 6
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colaboram com suporte extra, viabilizando visitação a facilitadores, e-mail e conferência telefônica. Apesar da utilização dos PMCoQs estar crescendo, motivada pela possibilidade de alcance rápido de melhorias, ainda há pouca evidência independente que esse método é mais eficaz em termos de custo comparado a outros métodos e também dispõe-se de pouco conhecimento sobre como pode ser aplicado de forma mais efetiva, o que demanda estudos mais apurados (ØVRETVEIT et al., 2002) 3.3 Acreditação hospitalar De acordo com La Forgia e Couttolenc (2009), os hospitais constituem componente importante do sistema de saúde sendo que, no Brasil, são responsáveis por aproximadamente 70% dos gastos públicos com saúde. A importância dos hospitais repousa também na capacitação profissional e na sua representatividade para o sistema de saúde de forma global. No sentido de melhorar o nível de qualidade dos serviços hospitalares e ao mesmo tempo gerar credibilidade perante a sociedade, alguns hospitais tem investido na sua acreditação. Segundo ONA (2010), a acreditação hospitalar se presta a demonstrar uma busca pela excelência nos serviços prestados por meio de uma gestão mais competente. A acreditação, no Brasil, é conferida pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) para os hospitais que cumprirem determinados requisitos pré-definidos. A acreditação pode variar em três níveis: básica, plena e por excelência (ONA, 2010). La Forgia e Couttolenc (2009) esclarecem que a acreditação não é compulsória, como é o caso do licenciamento para qualquer unidade de saúde, mas voluntária e incorre em investimentos na sua obtenção. 4. TI orientada a serviços de saúde De acordo com o Institute of Medicine (2012), a TI orientada a serviços de saúde comporta uma gama de produtos (exclui-se os softwares para equipamentos médicos) como implementação de registros eletrônicos de saúde (RES), ferramentas de registros de entrada de pacientes (ex. histórico médico pessoal) e intercâmbio de informações clínicas. Os RESs são mais abrangentes se comparados aos prontuários médicos eletrônicos (PMEs) atualmente 7
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utilizados, uma vez que esses incluem ferramentas de suporte à tomada de decisão clínica, sistemas de gerenciamento computadorizado de pedidos e sistema de prescrição eletrônica. As principais características requeridas para o funcionamento seguro de sistemas baseados em TI orientada para serviços em saúde são: permitir o registro e acesso facilitados à dados, possuir telas simples e intuitivas e compartilhar dados de forma ágil entre profissionais da equipe clínica. Em termos de software, muitas características contribuem para a segurança no uso, tais como a usabilidade e a interoperabilidade. De acordo com Mesquita e Bretas (2010), não há consenso definitivo acerca do conceito de interoperabilidade, porém, ressaltam as seguintes acepções: − A habilidade de dois ou mais sistemas ou elementos trocarem informações entre si e usarem as informações trocadas; − A capacidade de unidades de equipamentos trabalharem em conjunto, realizando atividades úteis; − A capacidade promovida, porém não garantida, pela adoção de um conjunto de padrões específicos, facilitando o trabalho em rede de equipamentos heterogêneos; − A habilidade de dois ou mais sistemas ou componentes trocar e usar as informações trocadas em redes heterogêneas. Recentemente a área de TI orientada à serviços em saúde tem investido em inovações que vão além das transações e armazenamento de dados, ou seja, estão aprimorando métodos e técnicas para dar suporte à tomada de decisão de natureza clínica, tornando possível disponibilizar acompanhamento do progresso dos pacientes através do acesso facilitado à dados, tanto para os componentes autorizados da equipe clínica quanto para os próprios pacientes. Com essas inovações, tanto equipes clínicas quanto o próprio sistema de saúde podem angariar benefícios a partir da possibilidade de estudo de populações de pacientes com doenças similares (Institute of Medicine, 2012). Equipes clínicas esperam num futuro próximo que a TI orientada para a saúde permita oferecer um atendimento de alto nível de qualidade em diferentes vias: armazenando dados clínicos gerais, dando suporte à tomada de decisão clínica, agilizando a comunicação, 8
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envolvendo pacientes e reduzindo as margens de erro médico (Institute of Medicine, 2012). Contudo, de acordo como o Institute of Medicine (2012), a adoção de RESs ainda é um desafio, se mostrando lenta e pouco difundida nos Estados Unidos. Sua adoção em hospitais, segundo aponta estudo publicado em 2010, não chegou a 12%. Esses encontram muitas barreiras para justificar sua não adoção, incluindo a complexidade do treinamento para integrar sistemas dentro de novos padrões e fluxos de trabalho clínico, o custo de aquisição e manutenção de TI orientadas à saúde e a falta de recursos para superar dificuldades de implantação. Na Europa, segundo survey realizada por Lombarts et al. (2009) via Projeto MARQuIS, cerca de 86,8% dos hospitais respondentes da República Tcheca afirmaram utilizar prescrição eletrônica de medicamentos. Em contraste, apenas 29,4% desses hospitais afirmaram utilizar sistemas de identificação de pacientes (braceletes identificadores), contra 100% dos hospitais irlandeses. No caso brasileiro, se encontra em implantação o Cartão Nacional de Saúde (CNS) que, segundo Cunha (2002, p. 870), “simboliza uma demanda histórica do setor de saúde no Brasil”. O autor relata que o CNS estava previsto em registros normativos desde o ano de 1996, contudo, em função de sua complexidade, o projeto foi iniciado apenas em 1999, na forma piloto. Segundo o Portal Saúde (2009), a primeira tentativa de implantação do projeto CNS não se deu com sucesso. Apesar do investimento aproximado de 400 milhões de reais, ocorreram vários problemas como: ausência do controle de distribuição dos cartões; interrupção da distribuição dos cartões em 2006; DATASUS gerando lotes de números provisórios; base nacional desatualizada; cadastros fragmentados; emprego de sistemas próprios nos municípios e estados de forma desintegrada, despadronizada e custeada pelo Ministério da Saúde; CNS sendo utilizado exclusivamente para fins de faturamento. Um novo projeto foi proposto com a intenção de fazer do CNS chave de acesso para o prontuário eletrônico do SUS, constituindo uma base estratégica do Sistema Nacional de Informação em Saúde na qual os indivíduos são identificados e vinculados as suas famílias. A expectativa depositada sobre esse novo projeto é de agilizar a regulação, aperfeiçoar os 9
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parâmetros de financiamento, dar confiabilidade ao faturamento do SUS, gerar indicadores confiáveis, dentre outras vantagens (Portal da Saúde, 2009). 5. Indicadores de desempenho A busca pelo melhoria da qualidade em sistemas de saúde tem incidido em várias iniciativas, aponta o Institute of Medicine (2006), como relatórios públicos, ações de melhoria da qualidade e remuneração baseada em desempenho. Contudo, todas essas iniciativas dependem da disponibilização de uma matriz de indicadores cuja implementação pode ajudar inclusive na concretização dos objetivos fundamentais do sistema de saúde em nível nacional. Segundo o Institute of Medicine (2006), em atenção à priorização da melhoria da qualidade, organizações privadas tais como operadoras de planos de saúde, hospitais, consórcios e associações profissionais tem realizado progressos no desenvolvimento de indicadores que avaliem o desempenho de importantes áreas clínicas e organizacionais. Apesar desse relativo sucesso, os esforços para obtenção de indicadores para a qualidade não são suficientes para abranger os seis objetivos para a qualidade dos sistemas de saúde propostos no relatório Quality Chasm (Institute of Medicine, 2001), os quais são: segurança, efetividade, centralização no paciente, pontualidade, eficiência e equidade. Para atender aos seis objetivos para a qualidade dos sistemas de saúde, os desafios são multifacetados (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006, p. 42): − Identificar os objetivos nacionais aos quais os indicadores de desempenho devem servir; − Esclarecer os requisitos de dados para as áreas nas quais múltiplos indicadores já foram propostos; − Desenvolver a capacidade de elaborar, de relatar e de analisar dados de desempenho em todos os setores públicos e privados do sistema de saúde. Os esforços dedicados à qualidade dos serviços de saúde em suas áreas (relatório público, ações de melhoria da qualidade e pagamento baseado em desempenho) dependem de algum tipo de medição de desempenho e elaboração de relatório. Os componentes do sistema que podem desempenhar tais funções inclui o seguinte (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006, p. 10
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42): − Indicadores de desempenho padronizados. Indicadores de desempenho incluem medições dos processos de saúde (ex. exames periódicos de sangue e de urina para pacientes diabéticos), evolução do paciente (taxa de sobrevivência de sessenta dias para pacientes com pontagem coronária), percepção do tratamento pelo paciente (ex. estabelecimento de comunicação entre prestador de serviço e paciente) e estrutura organizacional e seus sistemas conjugados com o poder de fornecer tratamentos de alta qualidade (ex. sistemas de lançamento de pedidos de medicamentos). Padronização de indicadores de desempenho devem ter detalhadas as suas especificações (ex. especificação do numerador e denominador, estratégia de amostragem, se apropriado) permitindo comparar coisas de mesma natureza, necessitando algumas vezes de ajuste adequado de risco ou estratificação de resultados através de grupos-chave. − Acesso a dados do paciente. O cálculo de muitos dos indicadores de desempenho necessitam de acesso à dados do paciente provenientes dos arquivos administrativos e de alteração de quadro clínico. Outras mensurações requerem pedir aos pacientes para preencherem pesquisas de levantamento (surveys) para avaliar as percepções sobre o tratamento, qualidade de vida ou estado físico; − Verificação de dados e auditoria. Um elemento chave de um indicador de desempenho da qualidade e sistema de relato é a garantia de que os dados para os indicadores de desempenho foram apurados de forma acurada. Para vários indicadores submetidos por fornecedores individuais de serviços (i.e. autoavaliação), uma auditoria externa se faz desejável, sendo que, para alguns tipos de controle, obrigatória; − Análise comparativa e capacidade de relato. Um sistema de indicadores de desempenho do tipo que fornecem informações para suporte à tomada de decisão para consumidores, contribuintes, médicos de referência e outros interessados escolherem planos, provedores de serviço ou tratamentos alternativos necessitam de alguma forma de capacidade efetiva de comparação de informações. De forma similar, esforços para melhoria baseados no conhecimento de melhores práticas se beneficiam de informações comparativas.
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Apesar da proliferação de indicadores de desempenho e de atividades de relatório correspondentes propiciarem importantes blocos construtivos para consolidar a medição de desempenho e sistemas geradores de relatórios, alguns efeitos indesejáveis podem ocorrer, pois na maioria das vezes os componentes relatados são obtidos de diferentes bases de dados, o que pode exigir um esforço excessivo dos provedores de serviços e, com isso, gerar insatisfação (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006).
6. Considerações finais A melhoria da qualidade em serviços de saúde não é imediata e ainda não existe receita bem determinada. Contudo, a dedicação de esforços e de recursos para que o aperfeiçoamento dos serviços de saúde se concretize é de vital importância, uma vez que os custos e a disparidade entre a qualidade dos serviços de saúde atualmente ofertada e a possível é grande. Admitindo que exista diversas vias pelas quais esforços possam ser empregados como os diferentes programas de melhoria da qualidade, desenvolvimento e implantação de TI orientadas para serviços de saúde, desenvolvimento de indicadores de desempenho, observouse que – mesmo sendo possível atingir melhorias palpáveis – a realidade mostra que os seis objetivos para a qualidade dos sistemas de saúde estabelecidos no relatório Quality Chasm ainda não foi possível. Uma outra constatação é que existem diversas barreiras que interferem na condução das melhorias em serviços de saúde, sejam elas de ordem técnica, econômica ou social. Nesse sentido, há necessidade de estudos mais profundos e adequados à realidade do sistema de saúde, de forma que, através de uma melhor compreensão das necessidades prioritárias (considerando suas diversas interfaces correlatas) e a disponibilidade e potencial efeitos de recursos planejados, possa haver uma convergência para o aumento do nível de qualidade dos serviços. Ressalta-se a importância das temáticas contemporâneas no sentido de promoverem melhor dedicação de recursos baseadas em objetivos de curto prazo, favorecendo o aumento gradual e contínuo da qualidade dos serviços prestados na área da saúde. 12
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