TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: INTERVENÇÕES PSICOTERÁPICAS EM PACIENTES COM DEPRESSÃO

Congregação de Santa Dorotéia do Brasil Faculdade Frassinetti do Recife – FAFIRE Departamento de Psicologia Clínica Psicológica Paula Frassinetti

Produção Teórica Articulada à Prática do Estágio Orientadora e supervisora do estágio: Rosana Rodrigues Silva: CRP: 02/12276.

TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL: INTERVENÇÕES PSICOTERÁPICAS EM PACIENTES COM DEPRESSÃO JÉSSICA ALVES FERREIRA DE MELO SLOBODAN STOJANOVIC

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Justificativa da escolha do tema  A depressão é uma doença que mata: mais de 10% das pessoas afetadas tenta suicídio;  A depressão é uma das principais causas de incapacitação das pessoas;  A doença traz outros prejuízos biopsicossociais;  De acordo com as estimativas da Organização Mundial da Saúde, a depressão será uma das duas doenças mais frequentes na próxima década, o que a tornaria um problema de saúde pública.

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QUESTÃO PROBLEMA

QUESTÃO PROBLEMA: A Terapia Cognitivo-Comportamental é eficaz no tratamento da depressão? HIPÓTESE: Na Terapia Cognitivo-Comportamental é possível controlar ou remover os sintomas depressivos através da aplicação de técnicas comportamentais e cognitivas que a teoria disponibiliza.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL: Apresentar os procedimentos e técnicas utilizadas no tratamento dos pacientes com depressão, dentro da perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Conceituar a depressão, Conceituar a Terapia Cognitivo-Comportamental e descrever o protocolo de tratamento da Depressão Maior.

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O QUE É DEPRESSÃO? A depressão já era conhecida pelos gregos, que a denominaram de melancolia. Este nome perdurou até a época de Freud, autor do livro “Luto e Melancolia” (LIPP, 2013). Em nosso tempo, a depressão, com todas as suas variações, é classificada como transtorno de humor. Em sua forma mais grave, no entanto, esta doença pode matar: em torno de 15% das pessoas deprimidas cometem suicídio. (RANGÉ, 2011).

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SINTOMAS Dores, tontura, mal estar indefinido, formigamento, peso ou vazio no corpo, tremores, angústia, alteração do apetite (para mais ou para menos), alterações do peso, alterações do sono, diminuição da vontade sexual, alterações psicomotoras, choro, cansaço, falta de energia (RANGÉ, 2011). Sofrimento subjetivo, perda da capacidade de controlar os afetos, anedonia, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se, perda do sentido da vida, ideação suicida, irritabilidade, isolamento social, preocupação persistente, sentimentos de desvalor, inferioridade, incompetência, dificuldade para pensar, esquecimentos, dificuldades para tomar decisões (KAPLAN, 1997).

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EPIDEMIOLOGIA DA DEPRESSÃO • Segundo um importante estudo epidemiológico multicêntrico de comunidade em dez países da América do Norte, América do Sul, Europa e Ásia, realizado no início de 2000, a prevalência na vida para Episódio Depressivo Maior (EDM) ficou na faixa de 8% a 12%. • Segundo a Pesquisa Nacional, divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008, a depressão atinge 7,8 milhões de brasileiros, o que corresponde a 4,1% da população.

• Foi observada uma maior incidência em mulheres, variando de 10% a 25%, enquanto nos homens a porcentagem é de 5% a 12 %

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TIPOS DE DEPRESSÃO - CID 10

• • • • • • •

F32 F32.0 F32.1 F32.2 F32.3 F32.8 F32.9

Episódios depressivos. Episódio depressivo leve. Episódio depressivo moderado. Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos. Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos. Outros episódios depressivos. Episódio depressivo não especificado. 9

TIPOS DE DEPRESSÃO - DSM V • Transtorno depressivo maior. • Transtorno depressivo persistente (distimia ou transtorno distímico). • Transtorno disruptivo da desregulação do humor. • Transtorno disfórico pré-menstrual. • Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento. • Transtorno depressivo devido a outra condição médica. 10

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critério diagnóstico segundo o DSM V SINTOMA OBRIGATÓRIO: Humor depressivo ou perda de interesse ou prazer, em quase todas as atividades, por um período de pelo menos duas semanas. 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.) 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas) ( DSM-5, 2014, p. 161).

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TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Critério diagnóstico segundo o DSM V SINTOMAS ADICIONAIS (pelo menos quatro dos seguintes):

• • • • • • •

Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta. Insônia ou hipersonia. Fadiga ou perda de energia. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar. Pensamentos recorrentes de morte. Agitação ou retardo psicomotor

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CAUSAS DA DEPRESSÃO • Os fatores causais da depressão podem ser divididos em biológicos, genéticos e psicossociais. • Entre os fatores biológicos constam as alterações nas aminas biogênicas - noradrenalina, serotonina e dopamina (KAPLAN, 1997). • Os eventos negativos da vida podem desencadear a depressão (KNAPP, 2004). • Sob uma perspectiva neurológica, as vias serotonérgicas (principalmente as presentes na área frontal e pré-frontal do córtex) são responsáveis pela gênese da depressão. Alguns estudos revelaram a participação do hipocampo, amígdalas, núcleo accumbens e hipotálamo (RODRIGUES; HORTA, 2012).

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MODELOS TEÓRICOS DAS POSSÍVEIS CAUSAS DA DEPRESSÃO O modelo interpessoal tem como premissa que a depressão é um fenômeno biopsicossocial marcado por dificuldades de relacionamentos interpessoais do paciente (ABREU; OLIVEIRA, 2009, p. 385). O modelo comportamental explica a depressão, em primeiro lugar, como consequência da redução da frequência de comportamentos positivamente reforçados (SHINOHARA, 1995 apud ABREU; OLIVEIRA, 2009). O modelo cognitivo. Depois de concluir vários estudos, Beck concluiu que certos padrões cognitivos (pensamentos) são responsáveis pelo hábito dos pacientes de fazer julgamentos negativos sobre si mesmos, seu ambiente e seu futuro. Estes pensamentos se manifestam com mais frequência durante os períodos de depressão (RANGÉ, 2011).

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TRATAMENTO DA DEPRESSÃO Os medicamentos psicotrópicos, aliados à terapia cognitivocomportamental, tornaram-se um dos fundamentos da terapia. De acordo com Sudak (2008), a medicação contribui para o controle dos sintomas da depressão enquanto a terapia cognitiva, após o final do tratamento farmacológico, previne as recaídas, pois o paciente aprende a lidar com seu transtorno. A combinação do tratamento farmacológico e da terapia cognitivocomportamental traz resultados mais efetivos e significativos do que quando esses dois métodos são aplicados separadamente (SUDAK, 2008),

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POSSIBILIDADES DE INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

OS OBJETIVOS DAS SESSÕES INICIAIS:

a)

Avaliação inicial (anamnese clínica).

b)

Conceituação Cognitiva do Paciente (ou Formulação do Problema).

c)

Redução inicial dos sintomas e superação da desesperança.

d)

Estabelecimento da relação colaborativa.

e)

Psicoeducação do paciente.

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Os objetivos das sessões iniciais Avaliação inicial (anamnese clínica) • Uma avaliação inicial reúne as informações (biológicos, psicológicos e sociais) sobre o paciente, preparando o terreno para o processo terapêutico. Segundo Beck J. S. (2013, p. 69), as informações coletadas incluem: • • • • • • • • • • • • • •

Dados pessoais Queixas principais e problemas atuais. Historia do problema/doença atual. Pontes fortes, valores e estratégias de enfrentamento atuais e passadas, adaptativas e desadaptativas. História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (com a opinião sobre a validade desses tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio e situação atual. História psiquiátrica familiar e situação atual. História de desenvolvimento. História geral familiar e situação atual. História social e situação atual. História educacional e situação atual. História vocacional e situação atual. História religiosa/espiritual e situação atual. História sobre abuso de substância e situação atual. História médica e situação atual.

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Avaliação inicial (anamnese clínica) Os principais objetivos da avaliação inicial,

de acordo como Wainer,

Pergher e Piccoloto (2007, p. 75) e Beck J. S. (2013, p. 66), são:

 Formular o caso e criar uma conceituação cognitiva inicial do paciente.  Diminuir a intensidade dos sintomas apresentados pelo paciente.  Iniciar uma aliança terapêutica com o paciente (e com sua família, em certos casos).  Psicoeducação: Começar a familiarizar o paciente com a estrutura e o processo da terapia.

 Descobrir as expectativas do paciente em relação à terapia.  Analisar os sintomas apresentados pelo paciente, identificar os principais problemas, ou fazer uma hipótese diagnóstica, e definir objetivos amplos para o tratamento.  Avaliar se a TCC seria uma terapia mais indicada para o caso.

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Avaliação inicial (anamnese clínica)

 A avaliação do paciente, na realidade, continua ao longo da terapia, sempre em busca do aprimoramento da avaliação inicial (BARLOW, 1999).  A avaliação inicial do paciente deve ser bem feita: 1) para que possa ser elaborada uma conceituação cognitiva correta do paciente 2) para que possam ser escolhidas e aplicadas técnicas mais adequadas para a redução dos sintomas (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73).

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Conceituação Cognitiva do Paciente (ou Formulação do Problema) • A conceituação cognitiva do paciente começa a ser elaborada desde a primeira entrevista, e continua a ser aprimorada ao longo da terapia. É com ela que se inicia o processo terapêutico. • “É uma etapa fundamental do processo terapêutico, pois a conceituação cognitiva permite compreender o funcionamento do paciente e fazer um planejamento das intervenções terapêuticas.” (RANGÉ; SOUSA, 2009, p. 267). • A conceituação cognitiva do paciente é realizada através de uma série de entrevistas estruturadas, durante as quais o terapeuta faz perguntas e o paciente, guiado pelo terapeuta, responde. O terapeuta usa as entrevistas para compreender uma série de questões relacionadas ao paciente (BECK J. S., 2013, p. 49).

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Conceituação Cognitiva do Paciente

A formulação do problema inicia-se com as seguintes perguntas:  Quais são os problemas atuais do paciente? Como esses problemas se desenvolveram e como eles são mantidos?  (Registro dos PAs significativos). Quais pensamentos disfuncionais e crenças estão relacionados aos problemas? Quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas a esses pensamentos?  Qual é o diagnóstico do paciente? Os PAs significativos são aqueles que trazem distorções cognitivas e eles são acompanhados de reações emocionais e/ou comportamentais disfuncionais (de evitação do contato com outras pessoas, p. ex.).

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Conceituação Cognitiva do Paciente A conceituação cognitiva prossegue com perguntas que ajudam a formular hipóteses sobre como o paciente desenvolveu seu transtorno psicológico (BECK, J. S., 2013, p. 49):  Que experiências anteriores podem ter contribuído para os problemas atuais do paciente? (Caso isso seja relevante)  Quais são as crenças subjacentes do paciente e seus pensamentos?  Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais (adaptativos ou desadaptativos) o paciente desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais?  Como o paciente vê a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal e o seu futuro?  Que estressores contribuíram e/ou contribuem para o desenvolvimento de seu problema psicológico atual? Como esses estressores interferem na resolução de seu problema? (RANGÉ; SOUSA, 2009, p. 265).

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Conceituação Cognitiva do Paciente

• O terapeuta e o paciente colaboram para identificar os problemas específicos do paciente: suas dificuldades psicológicas e sua situação de vida. Para o terapeuta é muito importante saber como o paciente vê seus próprios problemas. Em seguida, o paciente e o terapeuta estabelecem prioridades.

• O terapeuta deve “perceber as relações entre situações de vida específicas, pensamentos específicos e emoções perturbadoras específicas.” (BARLOW, 1999, p. 281). • Recomenda-se o preenchimento do diagrama de conceituação cognitiva, para 3 situações diferentes, o que permite estabelecer uma relação entre respostas emocionais e comportamentais com PAs, CIs e CNs.

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Redução inicial dos sintomas e superação da desesperança • No inicio da terapia, o terapeuta e o paciente determinam quais sintomas deveriam ser abordados. Os primeiros escolhidos geralmente são aqueles que mais atormentam o paciente (BECK et al., 1997). • Os sintomas importantes incluem as dificuldades comportamentais e motivacionais do paciente. • Na segunda fase, o foco da terapia será deslocado para o conteúdo e os esquemas do paciente, ou seja, para seus padrões do julgamento (sua tríade cognitiva) (BARLOW, 1999, p. 283).

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Redução inicial dos sintomas e superação da desesperança

De acordo com Wainer, Pergher e Piccoloto (2007, p. 72), a redução do sofrimento do paciente (superação da desesperança, p. ex.) é importante pelas seguintes razões: • Ela favorece a participação do paciente no tratamento, visto que o paciente percebe “uma luz no fim do túnel”. • Ela fortalece o vínculo terapêutico, uma vez que o terapeuta é visto como alguém que pode ajudar. • Um alívio inicial já demonstra ao paciente a relação estre suas cognições e seu humor, criando confiança no modelo cognitivo

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Estabelecimento da relação colaborativa

• “Quando as metas são formuladas conjuntamente, cria-se um espírito de cooperação”, fundamental para que se alcance mudança terapêutica. • Portanto, não é o terapeuta quem resolverá os problemas do paciente, porém, o paciente deve acreditar que o terapeuta pode fazer algo para ajudá-lo (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73).

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Estabelecimento da relação colaborativa Segundo Barlow (1999), o rapport (a relação colaborativa e harmoniosa entre o paciente e o terapeuta), é construído com qualidades interpessoais de ambos: • Confiança do paciente. Desconfiança, criticismo e censura exercem efeitos negativos, às vezes graves, sobre o bom andamento do tratamento (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73). • Qualidades pessoais do terapeuta – sinceridade, calor humano, empatia, abertura para a comunicação e interesse pelo bem-estar do paciente (BARLOW, 1999, p. 279). • Empatia do terapeuta é necessária para a abordagem cautelosa de determinados assuntos, especialmente aqueles que são bastante significativos e difíceis para o paciente (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73). • Habilidade do terapeuta de comunicar-se de forma aberta e descontraída (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73) e, ao mesmo tempo, de transmitir uma confiança em sua capacidade para ajudar o paciente. Esta qualidade é importante quando o paciente é tomado pela desesperança quanto ao futuro (BARLOW, 1999, p. 279).

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Psicoeducação do paciente • A relação terapêutica caracteriza-se, também, por um aspecto pedagógico (RANGÉ; SOUSA, 2009, p. 267). • Há duas grandes fontes de informações destinadas aos pacientes: 1) sobre a psicopatologia diagnosticada (estabelecendo-se uma ligação entre o desenvolvimento dos sintomas e a história de sua vida. ) 2) sobre o modelo cognitivo da TCC e seus princípios (familiarização com a psicoterapia): para que o paciente possa participar no seu tratamento de maneira mais eficaz, é necessário que ele conheça a base teórica da TCC (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 74).

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Psicoeducação do paciente • Sempre que possível, deve ser mostrada ao paciente a relação estreita entre cognições (pensamentos) e emoções, usando-se situações concretas de sua própria vida. • P. ex., durante as entrevistas, quando observar uma mudança de humor do paciente (choro, exaltação, etc.), o terapeuta deve tentar identificar os pensamentos do paciente no momento antes da ocorrência da mudança do humor (BARLOW, 1999, p. 281). • As tarefas de casa, também, têm função psicoeducativa. Elas ajudam o paciente a (1) perceber a relação estreita entre pensamentos (cognições) e emoções e (2) “identificar, manejar e modificar seus pensamentos e comportamentos com o objetivo de tornar-se seu próprio terapeuta ao final da terapia” (RANGÉ; SOUSA, 2009, p. 267).

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PROGRESSO DE UMA SESSÃO TÍPICA DE TERAPIA – sessões iniciais Uma sessão geralmente começa com: • um pequeno resumo das experiências do paciente desde a última sessão, inclusive com a tarefas de casa executada. • Em seguida o terapeuta pergunta ao paciente sobre o tema a ser trabalhado, e oferece alguns tópicos como possíveis opções. • As necessidades e os desejos do paciente são a parte mais importante da agenda (BARLOW, 1999, p. 282).

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O que o terapeuta procura? Ao observar o paciente e seu problema o terapeuta procura descobrir (BARLOW, 1999): • • • • •

Presença de esquemas primitivos mal-adaptados. Interpretações equivocadas dos acontecimentos. Expectativas irrealísticas. Adequação ou inadequação do comportamento. Soluções para o problema apresentado pelo paciente. (O paciente considerou todas as soluções possíveis ou não?)

Com esse material ele começa a fazer uma conceituação cognitivocomportamental de seu paciente, na tentativa de explicar suas dificuldades.

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PROGRESSO DE UMA SESSÃO TÍPICA DE TERAPIA - sessões iniciais • Se vários problemas forem observados, o terapeuta e o paciente selecionam o mais importante naquele momento. Em função dessa seleção o terapeuta escolherá as técnicas cognitivas ou comportamentais a serem aplicadas. A base logica das técnicas escolhidas é explicada ao paciente (BARLOW, 1999, p. 282). No final das sessões, o terapeuta pede ao paciente: • Um resumo do encontro, com as principais conclusões - às vezes por escrito. • Um feedback: observações do paciente sobre a sessão ajudam a melhorar a relação terapêutica e evitar reações negativas posteriores. • Uma tarefa e casa – o objetivo da tarefa é “ajudar o paciente a aplicar ao problema, durante a semana seguinte, as habilidades e os conceitos provenientes da sessão” (BARLOW, 1999, p. 282).

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PROGRESSO DE UMA SESSÃO TÍPICA DE TERAPIA - sessões posteriores

• A segunda fase focaliza esquemas do paciente: suas crenças centrais sobre si mesmo, sobre seu ambiente e sobre seu futuro. • “Uma vez identificados, os esquemas revelam as regras e as fórmulas pelas quais os indivíduos aprenderam, (...), a fazer um sentido do mundo.” • A mudança de seus esquemas deve evitar as recaídas do paciente (BARLOW, 1999, p. 283).

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TÉCNICAS UTILIZADAS  Técnicas comportamentais. • As técnicas comportamentais são geralmente utilizadas nos estágios iniciais do tratamento, quando é preciso aliviar os sintomas;

 Técnicas cognitivas. • As técnicas cognitivas são aplicadas por meio de perguntas do terapeuta (BARLOW, 1999, p. 286).

“A maioria dos pacientes clinicamente deprimidos requerem uma combinação de técnicas comportamentais e cognitivas.” (BECK et al., 1997, p. 103).

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Técnicas comportamentais • As técnicas comportamentais, geralmente utilizadas nos estágios iniciais do tratamento, são indispensáveis para os pacientes com depressão grave, visto que demonstraram eficácia contra: • • • • • •

a passividade, o retraimento social, a dificuldades de concentração, a perda de motivação, a desesperança e “ruminação” excessiva dos pacientes.

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Técnicas comportamentais 1. Monitoração do Humor e de Atividades • O terapeuta utiliza um formulário denominado Horário de Atividades Semanais – ou Agenda Semanal de Atividade (BECK et al., 1997) –, onde o paciente registra suas atividades, hora por hora (na horizontal), a cada dia da semana (na vertical). • Em seguida é utilizada a Técnicas de Domínio e Prazer para classificar as atividades registradas em uma escala de 0 a 10 de acordo com: - domínio (D), ou grau de realização, e - prazer (P) ou quantidade de satisfação vivenciada. • Uma classificação de 0 significa que o paciente não teve sensação de domínio ou prazer. Uma classificação de 10 significa que o paciente vivenciou máximo domínio ou prazer (WRIGHT et al., 2012, p. 262).

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Técnicas comportamentais 1. Monitoração do Humor e de Atividades • O paciente é orientado a observar e registrar não apenas suas atividades, mas, também, suas “ideias negativistas” que ocorrem durante a execução das atividades. Essas ideias devem ser tratadas como outras cognições disfuncionais (BECK et al., 1997, p. 92). • Essa avaliação geralmente contradiz as crenças do paciente deprimido, que giram em torno de sua incapacidade e de sua falta de prazer. 37

Técnicas comportamentais 1. Monitoração do Humor e de Atividades

Os objetivos da técnica: A inatividade do paciente depressivo está associada a um aumento de “ruminações negativas e disforia”. A técnica visa: • “ajudar nos sintomas de baixa energia, anedonia e isolamento social” (WRIGHT et al., 2012, p. 100). • “neutralizar a perda de motivação, inatividade e preocupação do paciente com ideias depressivas.” (BECK et al., 1997, p. 88). • programar o tempo do paciente de hora a hora, na tentativa de “manter certo nível de sua atividade e prevenir uma recaída à imobilidade” (BECK et al., 1997, p. 89).

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Técnicas comportamentais 2. Técnicas de Domínio e Prazer • Permite ao terapeuta analisar cada uma das atividades realizadas e registradas na Agenda com Atividades do paciente, quanto ao Domínio e o Prazer. • Permite ao terapeuta descobrir as razões pelas quais o paciente não se engaja em atividades prazerosas. Nesse sentido, uma razão encontrada com frequência em pessoas deprimidas é “Eu não mereço me divertir porque faço tudo errado.”. • As distorções cognitivas desse tipo são neutralizadas pelo aumento de atividades prazerosas.

• O terapeuta pode sugerir ao paciente uma determinada atividade prazerosa, por um número específico de minutos cada dia, e solicitar que o paciente observe mudanças no humor ou redução de ruminações depressivas (BECK et al., 1997, p. 93).

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Técnicas comportamentais 3. Ativação Comportamental

• Consiste em “uma série de estratégias” que utilizam “atividades planejadas para aumentar a quantidade de tempo gasto pela pessoa com depressão fazendo coisas que podem aumentar os sentimentos de prazer e, em menor medida, de domínio”. As “atividades planejadas” são aquelas que a pessoa gostava de fazer no passado, antes do início da depressão (WRIGHT et al., 2012, p. 98). • A técnica é utilizada “para ajudar nos sintomas de baixa energia, anedonia e isolamento social” (WRIGHT et al., 2012, p. 100)

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Técnicas comportamentais 3. Ativação Comportamental • Na primeira ou segunda sessão, o terapeuta, geralmente, ajuda o paciente a desenvolver “uma tarefa simples de ativação comportamental”, mesmo antes de ser preenchida uma Programação de Atividades”. A atividade escolhida deve ser: “(1) específica; (2) provável de ser alcançada”, ou seja, deve fazer parte do estilo de vida atual do paciente e “(3) provável de elevar o humor ou trazer um pouco de prazer” ao paciente (WRIGHT et al., 2012, p. 98). • Depois da escolha de uma atividade pode ser necessário realizar uma breve resolução de problemas para ajudar o paciente a identificar possíveis obstáculos que podem interferir na execução da atividade planejada e preparar estratégias para superar tais obstáculos (WRIGHT et al., 2012, p. 98-99).

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Técnicas comportamentais 3. Ativação Comportamental • Quando uma programação de atividades estiver pronta, a ativação comportamental pode ser elaborada de maneira mais abrangente em sessões posteriores. O terapeuta, então, ajuda o paciente a organizar melhor sua programação de atividades, substituindo as atividades solitárias ou desinteressantes por outras, mais prazerosas ou mais interessantes, combatendo dessa forma a anedonia. • O exercício aeróbico é uma atividade universal, muito eficiente no combate da depressão, é. O terapeuta pode usar métodos de entrevista motivacional ou a técnica de solução de problemas para ajudar seu paciente a superar dificuldades relacionadas a iniciar um programa de exercícios (WRIGHT et al., 2012).

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Técnicas comportamentais 4. Prescrição de Tarefa Graduada • As ideias dos pacientes com depressão giram em torno de crenças de que eles não podem fazer tarefas trabalhosas, “que sua capacidade funcional está significativamente reduzida” e que podem falhar. A técnica é utilizada quando os pacientes com sintomas severos de depressão postergam ou evitam a realização de atividades mais difíceis ou exigentes. (WRIGHT et al., 2012, p. 101). • Uma boa estratégia do terapeuta, nestes casos, é dividir uma tarefa grande em pequenas partes, ou em etapas. O paciente, então, executa a primeira etapa, relativamente fácil. À medida que o paciente termina cada passo, ele continua com a etapa seguinte.

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Técnicas comportamentais 4. Prescrição de Tarefa Graduada

• Depois de uma experiência bem sucedida, o paciente geralmente sente-se motivado para a etapa seguinte, embora a dúvida e o ceticismo ainda sejam obstáculos significativos em pacientes deprimidos (BECK et al., 1997, p. 97).

• Antes de solicitar que o paciente deprimido execute uma tarefa mais complexa, o terapeuta deveria verificar como o paciente imaginou a execução da mesma (BECK et al., 1997, p. 98). É uma técnica cognitiva chamada de Ensaio Cognitivo (de uma atividade) ou imaginação.

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Técnicas comportamentais 5. Dramatização, Role-play ou Ensaio Comportamental

Esta técnica é utilizada no tratamento de pacientes deprimidos para modelar, treinar e ensaiar seus comportamentos, ou seja, para o treinamento de assertividade de pacientes deprimidos (BECK et al., 1997, p. 100). O terapeuta pode utilizá-la se o evento aflitivo aconteceu numa relação interpessoal. O terapeuta faz o papel da outra pessoa enquanto o paciente representa a si próprio. Quando concentrado em sua atuação, o paciente poderia evocar seus PAs da situação aflitiva, reproduzida pela dramatização (BARLOW, 1999, p. 284). A dramatização é utilizada, também, para demonstrar um ponto de vista alternativo para o paciente (BECK et al., 1997, p. 100).

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Técnicas comportamentais 5. Dramatização, Role-play ou Ensaio Comportamental • Na “inversão de papeis”, que é uma variante dessa técnica, o paciente assume o papel do terapeuta, o que proporciona ao paciente uma visão sobre como outras pessoas percebem seu comportamento. A “inversão de papeis” ajuda os pacientes a avaliarem suas condutas sem rigor excessivo, visto que a técnica mobiliza no paciente a autosimpatia enquanto ele representa o papel da outra pessoa (BARLOW, 1999, p. 287). • De um modo geral, a técnica da “inversão de papeis” é utilizada numa tentativa de mudar o esquema cognitivo do paciente de autocrítico para compreensivo, visto que os pacientes deprimidos sejam mais exigentes e críticos de si mesmo do que de outros na mesma situação (BECK et al., 1997, p. 100).

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Técnicas comportamentais 6. Técnicas de distração

• Ajudam o paciente a controlar a intensidade de suas emoções desagradáveis ou dolorosas. • Através de atividades diversas, tais como atividade física, eventos ou contatos sociais, jogos, trabalhos prazerosos, fantasias etc., o paciente aprende a se desligar de pensamentos invasivos e prejudiciais (BARLOW, 1999, p. 287).

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Técnicas cognitivas

• As técnicas cognitivas são aplicadas por meio de perguntas do terapeuta. • A prática demonstrou que é melhor abordar os pacientes evitando estilo exortativo, ou seja, evitar as tentativas em convencer o paciente. Ao contrário: • as perguntas a serem feitas pelo terapeuta devem ser planejadas com cuidado de tal forma que estimulem o paciente a “trabalhar por conta própria e chegar a suas próprias conclusões” (BARLOW, 1999, p. 286).

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Técnicas cognitivas Os principais alvos das técnicas cognitivas (Wright et al., 2012, p. 106), são: • Pensamentos automáticos. • Distorções Cognitivas ou Erros cognitivos: Erros lógicos que ocorrem em pensamentos automáticos e esquemas. • Atribuições errôneas: “Os significados que as pessoas dão a eventos”. As atribuições são consideradas errôneas quando as pessoas atribuem significados desadaptativos aos eventos. “A depressão está associada a uma tendência para atribuições errôneas”, por exemplo: Assumir culpa excessiva por um evento negativo, dar a um evento menor relevância global ou perceber um evento como tendo um impacto fixo e decisivo sobre todo seu futuro. • Crenças nucleares - esquemas. Wright et al. (2012, p. 102) dividem os esquemas em: adaptativos (p. ex. “Eu consigo lidar com meus problemas”; “As pessoas confiam em mim”; “Não tenho medo de fracasso”) ou desadaptativos (p. ex. “As pessoas não confiam em mim”; “Sou limitado e incapaz”; “Não sou digno de amor de ninguém”).

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Técnicas cognitivas 1. Questionamento • É uma técnica utilizada o tempo todo ao longo da terapia. A maior parte das técnicas cognitivas se utiliza dela. Os propósitos do questionamento: 1.

No início da terapia, durante a avaliação, as perguntas do terapeuta reúnem todas as informações importantes sobe o paciente.

2.

É a principal ferramenta para identificação dos PAs: durante a sessão, o terapeuta observa relação entre eventos externos – uma situação – e reações do paciente, emocional, comportamental ou fisiológica, e quando percebe alguma mudança de humor em seu paciente, o terapeuta pergunta sobre os pensamentos que passaram pela mente do paciente justamente antes da mudança do humor (BARLOW, 1999).

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Técnicas cognitivas 1. Questionamento • Uma série de perguntas, bem planejadas, pode ajudar o paciente a perceber com maior objetividade seus problemas e/ou suas decisões; • Questionamento ajuda o paciente a avaliar vantagens e desvantagens de possíveis soluções de um problema (BARLOW, 1999, p. 288-289). • As perguntas devem ser feitas com cuidado e com habilidade. O questionamento do paciente não deve ser utilizado para descobrir e apontar contradições em suas respostas, pois isso pode ser sentido ou interpretado como um ataque ou como uma manipulação.

• O objetivo do questionamento (isso nunca deve ser esquecido) é ajudar o paciente a reconhecer seus pensamentos e esquemas, a reconhecer, ele próprio, as soluções mais adequadas para seus problemas (BARLOW, 1999, p. 289).

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Técnicas cognitivas 2. Questionamento socrático • É uma forma de questionamento usado na TCC que tem como base uma relação empírica colaborativa. O objetivo da técnica é “ajudar os pacientes a reconhecerem e modificarem o pensamento desadaptativo”.

• Para Rangé e Sousa (2009, p. 275), “O questionamento socrático consiste no levantamento das evidências que sustentam ou não a lógica do pensamento do paciente, para que seja possível o desenvolvimento de interpretações alternativas.”. • Os PAs e as crenças da pessoa são transformados em hipóteses a serem testadas. Perguntas apropriadas para isso são: “Quais as evidências de que este é um pensamento realista?”, ou “Há outras interpretações possíveis?”, ou “E se o pior acontecer?”

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Técnicas cognitivas 2. Questionamento socrático • “O questionamento socrático incentiva os pacientes a submeter seus pensamentos à análise lógica *...+”. “O terapeuta frequentemente tem um objetivo em mente durante esse processo de descoberta *...+” (WRIGHT et al., 2012, p. 115). • Os mesmos autores apresentam algumas dicas para usar o questionamento socrático: a) Os terapeutas devem visar os pontos principais, ou os problemas-chave, ao fazer o questionamento socrático. b) As perguntas devem criar uma abertura para a mudança no modo de pensar, no modo de perceber a realidade ou no modo de se comportar. c) As perguntas devem ser feitas de tal forma que estimulem um modo de pensar adaptativo, sem confundir o paciente.

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Técnicas cognitivas 3. Descoberta guiada (ou evocação dos PAs) • A descoberta guiada é uma das técnicas mais utilizadas e consiste em “fazer boas perguntas que ajudem os pacientes a entenderem como seus padrões de pensamento fazem parte de seus problemas”. • A técnica pode ser utilizada primeiro para identificar os PAs desadaptativos e depois para modifica-los (WRIGHT et al., 2012, p. 108-109). • De acordo com Wright, Basco e Thase (2008, p. 28), a descoberta guiada é uma forma especial de questionamento socrático através da qual “o terapeuta faz uma série de perguntas com objetivo de revelar padrões disfuncionais de pensamento ou comportamento”.

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Técnicas cognitivas 4. Psicoeducação • A ideia por trás da psicoeducação é fazer com que o paciente se torne um colaborador. • O terapeuta deve explicar que, para poder investigar o conteúdo dos pensamentos do paciente – e seus pensamentos são importantes porque revelam como o paciente compreende e interpreta os eventos de sua vida –, o terapeuta e o paciente precisam agir como colaboradores (BECK et al., 1997, p. 104). • “O terapeuta treina o paciente para identificar cognições distorcidas e disfuncionais. O paciente pode precisar aprender a discriminar entre seus próprios pensamentos e os eventos reais.” (BECK et al., 1997, p. 106). • Quando o paciente aprender o mecanismo do modelo cognitivo, ele próprio pode identificar seus PAs.

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Técnicas cognitivas 5. Registro de pensamentos automáticos • No seu registro de pensamentos automáticos o paciente descreve, em colunas paralelas: (1) “SITUAÇÃO (Evento)”, (2) “EMOÇÃO (Sentimento)”, (3) “PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS (Cognições)” que ocorreram em situação de mudança significativa de humor. • Em sessões seguintes o paciente aprende sobre PAs disfuncionais e PAs comuns e, com esse conhecimento, ele poderia completar seu registro: aos PAs disfuncionais o paciente responde com respostas racionais, anotando-as na coluna (4) “RESPOSTA RACIONAL (Outras interpretações possíveis)”. O terapeuta e o paciente revisam esta tarefa de casa na sessão seguinte (BARLOW, 1999, p. 284).

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Técnicas cognitivas 5. Registro de pensamentos automáticos • Wright et al. (2012, p. 112, 116) apresentam um registro de pensamentos com algumas informações adicionais: na coluna “EMOÇÃO” o paciente também classifica a intensidade da emoção de 0% a 100%, associada ao PA, enquanto na coluna “PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS” ele também classifica, de 0% a 100%, o grau de crença em seu PA. Com essas informações adicionais, os PAs tornam-se “mais acessíveis a uma avaliação objetiva e à mudança” e “podem ajudar o terapeuta e o paciente a identificarem quais pensamentos são mais importantes”. • Pensamentos disfuncionais persistentes e “associados a um alto grau de emoção negativa provavelmente estão relacionados a um alívio substancial dos sintomas quando examinados e reestruturados”. Uma vez experimentado esse alívio, “os pacientes podem funcionar melhor e ter maior motivação para o tratamento”.

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Técnicas cognitivas 6. Exame de evidências (verificação de PAs) • A essência do Exame de evidências é capacitar o paciente a corrigir suas distorções cognitivas (BECK et al., 1997, p. 112). Uma vez identificado um PA, ele é abordado como uma hipótese que deve ser testada. Então, são coletadas informações sobre a situação que gerou o PA. Com base nesses dados o terapeuta solicita ao paciente que faça uma lista de evidências a favor e outa lista de evidencias contra a hipótese estabelecida (BARLOW, 1999, p. 284). • A estrutura do exame de evidências, apresentada por Wright et al. (2012, p. 118), possui dois elementos adicionais: 1) “Erros cognitivos (distorções cognitivas) nas evidências a favor” do PA analisado. 2) “Pensamentos alternativos”. O desenvolvimento de alternativas racionais a um PA desadaptativo é uma extensão do método de exame de evidencias que possibilita procurar um PA mais adaptativo.

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Técnicas cognitivas 6. Exame de evidências (verificação de PAs) • Considerando as evidências listadas, o paciente pode rejeitar o PA, reconhecendo-o como distorcido e falso. Assim, os PAs são submetidos a uma análise objetiva. Este procedimento ensina o paciente a verificar sua visão de realidade através de um método investigativo (BARLOW, 1999). • Quando as experiências prévias do paciente não são suficientes para a verificação da hipótese, o terapeuta pede que a paciente planeje um experimento prático com objetivo de conseguir informações adicionais sobre a questão investigada. O paciente, então, coleta informações, que podem desmentir ou confirmar a hipótese estabelecida. Por isso é importante que o terapeuta não faça suposições antecipadas sobre o PAs do paciente quanto a sua veracidade (BARLOW, 1999, p. 285).

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Técnicas cognitivas 6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• Quando não for possível fazer a verificação do PA através do exame de evidências, o terapeuta poderia, segundo Barlow (1999, p. 285): a)

Explorar um erro lógico no pensamento do paciente: fazer uma pergunta que revele um erro lógico percebido no pensamento ou na crença do paciente.

b) Explorar sua própria experiência: apresentar evidências que têm origem em sua própria experiência. Porém, ele deve apresenta-las sob a forma de uma pergunta que revele uma contradição, e não de maneira explícita.

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Técnicas cognitivas 6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• Às vezes, durante a verificação de PA, torna-se necessário esclarecer e/ou melhorar o uso de certas palavras pelo paciente, principalmente das expressões gerais como “mau”, “chato”, “exigente”, “egoísta”, “fracasso”, etc. • Nesses casos, seria necessário primeiro verificar que significado concreto o paciente atribui a essas expressões. Ao verificar os significados dessas expressões, o paciente geralmente se dá conta da relatividade desses significados e de sua limitação a situações concretas muito particulares (BARLOW, 1999).

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Técnicas cognitivas 6. Exame de evidências (verificação de PAs) • Para ajudar os pacientes a gerar pensamentos alternativos, mais racionais e melhorar a flexibilidade cognitiva do paciente, a TCC, de acordo com Wright et al. (2012, p. 119), dispõe de uma série de outros métodos, além do exame de evidências. Segue a lista: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Questionamento socrático Identificação de erros cognitivos (distorções cognitivas). Colocar-se no lugar de outra pessoa, como observador. Descatastrofização de uma situação. Testar a regra observada no PA, ou no comportamento, do paciente. Reatribuição.

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7. Identificação de erros cognitivos (distorções cognitivas) • O método é muito eficiente em ajudar os pacientes a mudar seus PAs. Segundo Wright et al. (2012, p. 119), ele tem três estágios: 1) O terapeuta psicoeduca o paciente quanto à natureza dos erros cognitivos. Seria útil, também, normalizar a ocorrência desses erros, para que os pacientes compreendam que os erros de pensamento são universais e, dessa forma, comecem a ver seus próprios pensamentos como menos anormais e incomuns. 2) Identificar os erros cognitivos em pelo menos um dos PAs do paciente, “de preferencia algum que tenha sido identificado na sessão atual”. 3) Como tarefa de casa, pedir ao paciente para fazer a identificação de erros cognitivos em seus PAs.

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8. Colocar-se no lugar de outra pessoa

• O terapeuta poderia perguntar: “Se seu amigo estivesse pensando dessa maneira, o que você lhe diria?”.

• Ou: “Se você tivesse a sua disposição um homem muito sábio, o que essa pessoa diria sobre seu pensamento?” (WRIGHT et al., 2012, p. 119).

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9. Descatastrofização de uma situação

• O terapeuta poderia “pedir ao paciente para prever os melhores, os piores e os mais prováveis resultados e gerar estratégias de enfrentamento para os ‘piores cenários’” (WRIGHT et al., 2012, p. 119).

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10. Testar a regra observada no PA, ou no comportamento, do paciente

• Verificar como o paciente aplica em outras pessoas a regra observada em seus PA. Ele mantém os outros na mesma regra ou no mesmo padrão de comportamento? Há “padrões duplos” ou não? (WRIGHT et al., 2012, p. 119). 66

11. Reatribuição ou desresponsabilização

• “A técnica de reatribuição é usada quando o paciente irrealisticamente atribui a uma deficiência pessoal ocorrências adversas.” (BECK et al., 1997, p. 114). • “Quando se pede uma pessoa deprimida dividir um gráfico em formato de pizza em setores para atribuir a culpa por um evento negativo (p. ex., divorcio, perda do emprego, revés financeiro, dificuldade com um filho), muitas vezes ela consegue identificar apenas dois ou três contribuintes e coloca uma quantidade irracional de culpa em si mesma.” (WRIGHT et al., 2012, p. 122).

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11. Reatribuição ou desresponsabilização

• O terapeuta e o paciente analisam detalhadamente a situação ou o acontecimento e, utilizando questionamento socrático (WRIGHT et al., 2012), o terapeuta primeiro coleta as informações referentes ao acontecimento analisado. Ele quer compreender o problema a fundo, conhecer o papel que cada participante exerceu no acontecimento analisado e tentar construir uma visão sobre o mesmo, mais realística possível, redistribuindo as responsabilidades entre todos os envolvidos.

• Seu objetivo do terapeuta não é absolver seu paciente de toda responsabilidade, mas mostrar a ele a complexidade do acontecimento analisado e que este é resultado da influência de múltiplos fatores (BARLOW, 1999, p. 286).

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11. Reatribuição ou desresponsabilização

• O terapeuta pode contestar as cognições do paciente a seguinte forma: a) Revisando a sequencia de fatos que resultou em autocrítica do paciente. b) Mostrando o duplo-padrão utilizado pelo paciente: o terapeuta mostra ao paciente como este aplicou a seu próprio comportamento critérios de avaliação e julgamento mais severos do que aplicaria a um comportamento parecido dos outros. c) Desafiando a crença do paciente de que este seja 100% responsável por consequências negativas de seus comportamentos.

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12. Seta descendente • A seta descendente é um método de questionamento socrático e é uma técnica bastante útil na busca de crenças que mantêm o quadro depressivo. É utilizada em situações quando os PAs negativos ou disfuncionais se revelam verdadeiros. Sentir-se rejeitado ou inapto para determinada atividade pode estar realmente acontecendo com o paciente. Nesses casos, o que é importante é investigar quais são as crenças subjacentes que potencializam o pensamento (POWELL et al., 2008). • Uma vez identificado um PA (carregado de emoção), o terapeuta faz uma série de perguntas, em busca de CIs, ou seja, em busca do significado que os pensamentos mais manifestos têm para o paciente. As CIs envolvem os pressupostos (“Se... então...) e as regras (“tenho que”) (KNAPP, 2007).

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12. Seta descendente • Digamos que o paciente preveja que será ignorado ou rejeitado numa festa e que isso se torne verdade. • Explorar as crenças subjacentes ao medo desse resultado ajuda a despotencializar o pensamento. Com essa técnica, o terapeuta continua a fazer perguntas sobre o pensamento ou evento: “O que aconteceria, então, se isso fosse verdade?” ou “O que isso significa para você, se acontecesse?”. • Referimo-nos a esse processo como seta descendente – tentamos cavar até o fundo da crença. [...] o terapeuta escreve o pensamento do paciente na parte superior da página e então desenha uma flecha para baixo, em direção à série de pensamentos ou eventos implícitos no pensamento original (LEAHY, 2008).

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13 Cartões de enfrentamento

• Os cartões, do tamanho de um cartão de visitas, podem ser usados pelos pacientes como lembretes das alternativas racionais, ou outras mudanças positivas, em suas cognições, ou seja, em seus PAs. • Eles também podem ser usados como lembretes das estratégias de enfrentamento, redigidas pelo terapeuta e pelo paciente. Para que aumente sua efetividade, recomenda-se que sejam curtos, práticos e vistos com frequência pelos pacientes (WRIGHT et al., 2012, p. 119).

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS •

BARLOW, D. H. Manual Clínico dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 1999.

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BECK, A. T. et al. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 1997.

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BECK, J. S. Terapia Cognitivo-comportamental. Teoria e Prática. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2013.

•

DSM-5. AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION. Manual Diagnostico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM-5. Revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli (coordenação). Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A, 2014. 948 p.

•

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria: Ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

•

KNAPP, P. et al. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2007.

•

LEAHY, R. L. Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2008.

•

LIPP, M. Contribuições da Terapia Comportamental e Cognitiva no Tratamento e Compreensão da Depressão. Disponível em: . Acesso em: 11 abr. 2015.

•

RANGÉ, B.; SOUSA, C. R. de. Terapia Cognitiva. In: CORDIOLI, A. V. et al. (Org.). Psicoterapias. 3. ed. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2009, p. 263-283.

•

RANGÉ, B. et al. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2011.

•

RODRIGUES, V. S.; HORTA, R. L. Modelo Cognitivo-Comportamental da Depressão. In: OLIVEIRA, M. da S.; ANDRETTA, I. (Org.). Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2012.

•

SUDAK, D. M. Terapia cognitivo-comportamental na prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008.

•

WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2008.

•

WRIGHT, J. H. et al. Terapia Cognitivo-Comportamental de Alto Rendimento para Sessões Breves. Porto Alegre: ARTMED EDITORA LTDA., 2012.

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OBRIGADA! OBRIGADO!

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