TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA SITUAÇÃO DE ABUSO SEXUAL

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA SITUAÇÃO DE ABUSO SEXUAL¹ LIMA, Letícia Saldanha de2; CUNHA, Larissa Gonçalves da3; DIAS, Ana Cristina Garcia 4; DIAS, Hericka Zogbi Jorge 5. 1

Estudo Teórico referente ao Projeto de Dissertação da primeira autora do Curso de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. 2 Psicóloga e Mestranda do Curso de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. 3 Aluna do Curso de Graduação em Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. 4 Professora Orientadora. Drª do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. 5 Professora Orientadora. Drª do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected].

RESUMO Este estudo tem o objetivo de realizar uma análise bibliográfica relativa aos estudos atuais na área de abuso sexual e da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC). Os objetivos específicos são analisar os principais temas abordados nos estudos sobre a temática proposta e investigar como caracterizam-se os participantes dos estudos atuais em abuso e TCC. O método utilizado foi o da pesquisa biométrica, sendo acessadas as bases de dados bireme e scielo. A partir da análise dos estudos pode-se inferir que os principais temas abordados versam sobre a eficácia da TCC em vítimas de abuso sexual. Dentre os temas abordadas nos artigos estão: a TCC em grupo para crianças e adolescentes abusados sexualmente, a modalidade grupoterápica para meninas vítimas de abuso, a descrição de intervenções cognitivo-comportamentais e a comparação entre diferentes formas de terapia.

Palavras-chave: Estudos; Abuso sexual; Terapia cognitivo-comportamental. 1. INTRODUÇÃO Cada vez mais casos de violência são denunciados na sociedade. Assim, percebe-se a necessidade de um melhor entendimento sobre as implicações que os atos de violência podem acarretar na vida das pessoas. Isso torna-se relevante a realização de um levantamento das perspectivas das pesquisas científicas desenvolvidas sobre a violência, mais especificamente, violência sexual, com o objetivo de se construir um panorama sobre essa temática. Dessa forma, este trabalho enfocará especialmente a violência sexual, pois observamos

que

atualmente

o

número

de

abusos

sexuais

vem

aumentando

consideravelmente (GOMES, FALBO NETO, VIANA E SILVA, 2006). Os indivíduos vítimas de abuso sexual podem ser atingidos pelas experiências abusivas de várias formas, uns demonstram seqüelas mínimas, já outros desenvolvem severos problemas psiquiátricos ou sociais. Na adolescência, por exemplo, são observados problemas de comportamento

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tais como agressão, comportamentos exibicionistas, comportamento delinqüente, abuso de substâncias e fuga de casa (HEFLIN e DEBLRINGER, 2009). Além desse enfoque, o abuso sexual será estudado de forma conjunta com a abordagem cognitivo-comportamental, com o objetivo de analisar a produção bibliográfica produzida a cerca desses temas. 2. REVISÃO DE LITERATURA Com o aumento de casos de violência na sociedade, percebe-se ser necessário um melhor entendimento sobre as implicações que os atos de violência podem acarretar na vida das pessoas. A fim de que se possa obter uma melhor compreensão a cerca das formas de violência, torna-se imprescindível um esclarecimento referente aos tipos de violência existentes. É possível identificar dois tipos principais de violência contra crianças e adolescentes: a violência intrafamiliar e a extrafamiliar. O CFP – Conselho Federal de Psicologia (2009) observa que no abuso intrafamiliar há laços familiares, biológicos ou não, entre a vítima e autor(a) da violência, sendo possível obter nessa classificação um ato de violência que ocorre na residência da família. A violência extrafamiliar, por sua vez, ocorre quando os autores da violência não possuem laços familiares com a vítima. A violência física ou abuso, segundo Furniss (2002), consiste na violação a integralidade infantil ou do adolescente. Esse tipo de violência pode ser caracterizada como abuso, sendo a definição deste ato de extrema singularidade, pois deve-se distinguir o ocorrido, levando-se em conta parâmetros sociais, culturais e políticos, que podem ser modificados ao longo dos tempos. O desenvolvimento de estudos visando à descoberta dos efeitos maléficos desta agressão mostra-se relevante, na medida em que podem ser pensados formas de tratamento e auxilio às vítimas. Em crianças, observa-se que se tornam mais vulneráveis a outros modos de violência, podendo manifestar distúrbios sexuais, depressão, suicídio ou uso de drogas. Na adolescência, as conseqüências mais comuns caracterizam-se por depressão, auto-agressão, atos ilegais, fugas, isolamento e comportamento sexual inadequado (OLIVEIRA e SANTOS, 2006). Já Silva e Hutz (2002) observam, ainda, que o abuso sexual gera um alto grau de tensão na vida do indivíduo que, por sua vez, influencia nos padrões de respostas deste, implicando em uma grande probabilidade de desenvolvimento de algum tipo de desordem psiquiátrica. Atualmente, a abordagem da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) vem apresentando interesse e resultados positivos no estudo de vítimas de abuso sexual. Essa forma de terapia configura-se como uma abordagem estruturada, que visa trabalhar os aspectos do presente do individuo, assim como suas distorções cognitivas. Essas distorções

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cognitivas são desenvolvidas ao longo de sua vida em decorrência de experiências, modelos ou mesmo eventos estressores, os quais podem estar presentes no desenvolvimento do indivíduo (BECK, 1997). Assim, as intervenções referentes ao abuso sexual na TCC centram-se no trauma decorrente da experiência de abuso. Isso baseia-se em dois pressupostos básicos: a) as experiências abusivas têm efeitos psicossociais negativos específicos para o indivíduo e b) a eficácia do tratamento é aumentada quando os resultados relacionados com o abuso são explicitamente relacionados a experiência de abuso durante o processo terapêutico (ALMEIDA, 2003). Desta forma, o tratamento decorrente da Terapia Cognitiva Comportamental baseiase nas ativação de lembranças do trauma, de memórias condicionadas, das visões negativas de si mesmo, do mundo e dos outros e das cognições distorcidas do evento traumático. Essas intervenções visam o desenvolvimento das capacidades de expressar emoções, realizar enfrentamentos, propiciar a monitoração e a modificação de pensamentos automáticos, bem como realizar o treinamento do indivíduo com a finalidade de aumentar sua capacidade de resolução de problemas e promover o desenvolvimento de habilidades sociais (MULLER; PADOIN e LAWAFORD, 2008). 3. METODOLOGIA Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa biométrica, onde foram acessadas as bases de dados bireme e scielo. Utilizou-se os seguintes descritores para a busca: terapia cognitiva, abuso sexual, terapia cognitivo comportamental. A busca foi restrita aos últimos 6 anos, ou seja, do período de 2004 a 2010. Foram identificadas 13 referências, sendo utilizados 5 artigos, visto que tinham como foco o uso da terapia cognitivo-comportamental em casos de abuso sexual. Os demais versavam sobre assuntos relativos à terapia cognitivo-comportamental ou somente a cerca de casos que acarretavam em violência sexual. A partir da análise dos estudos pôde-se observar que o principal tema abordado foi a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) em vítimas de abuso sexual. Para avaliar essa efetividade, os autores utilizaram, freqüentemente, instrumentos psicológicos para avaliação prévia dos sintomas dos pacientes, antes da implementação do tratamento, e em um momento posterior ao desenvolvimento deste. Foram utilizadas medidas repetidas na avaliação da eficácia. Outros

estudos realizaram

uma

revisão

teórica

(MACDONALD,

HIGGINS,

RAMCHANDANI, 2006; PASSARELA, MENDES, MARI, 2009). Essas revisões versaram também sobre a avaliação da eficácia do enfoque cognitivo-comportamental para tratar

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crianças vítimas de abuso sexual (MACDONALD, HIGGINS, RAMCHANDANI, 2006; PASSARELA, MENDES, MARI, 2009) e no caso de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em crianças e adolescentes abusados sexualmente (PASSARELA; MENDES; MARI; 2009). Além disso, os estudos enfocaram a terapia cognitivo-comportamental em grupo para crianças e adolescentes abusados sexualmente (HABIGZANG et al, 2009), a utilização dessa modalidade grupoterápica apenas para meninas vítimas de abuso (HABIGZANG et al, 2008), um estudo de caso (LUCÂNIA et al, 2009) e a comparação entre diferentes abordagens psicoterápicas no tratamento de crianças (COHEN et al, 2004; PASSARELA, MENDES, MARI; 2009). No

que

se

refere

as

informações

descritas

nos

artigos

observa-se

que

são

predominantemente de caráter qualitativo e relativas aos resultados dos testes psicológicos aplicados antes e depois da intervenção. A seguir apresentaremos nossa análise, a qual foi organizada em dois tópicos principais: o primeiro refere-se à A efetividade da terapia cognitivo-comportamental: as mudanças e reduções de sintomas do abuso sexual, e o segundo refere-se às Considerações metodológicas sobre os estudos da efetividade da tcc em vítimas de abuso sexual 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES 4.1 A efetividade da terapia cognitivo-comportamental: as mudanças e reduções de sintomas do abuso sexual Nesta categoria serão abordados aspectos referentes as formas de intervenções utilizadas no abuso sexual, juntamente com a Terapia Cognitivo-Comportamental, para que se atinja a redução dos sintomas decorrentes do abuso sexual. Para se realizar esta discussão foram utlizados os artigos que tratam das questões referentes as características das intervenções em Terapia Cognitivo-Comportamental e sua eficiência nesta temática (COHEN et al., 2004; D’EL REY, LACAVA, CEJKINSKI e MELLO, 2008; LUCÂNIA ET AL.,2009; HABIGZANG et al., 2009; PADILHA e GOMIDE, 2004). Sobre a abordagem em grupo pode-se dizer que esta possibilita uma compreensão das reações do individuo no meio social que ele está inserido, uma vez que é através de nossos grupos sociais que construímos as características de nossa identidade. Considerase que através desta modalidade de intervenção o terapeuta pode observar, por meio das interações, as reações do indivíduo, adquirindo maior conhecimento de seus conflitos, de suas formas de resolver problemas, enfim, de interagir com os demais e lidar com suas dificuldades (BROFMAN, 2008). Dessa forma, cada vez mais a Terapia Cognitiva vem

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demonstrando interesse no aperfeiçoamento desta modalidade terapêutica. Diferentes estudos vêm mostrando isso, e indicando que essa modalidade de tratamento apresenta uma efetividade satisfatória, além de apresentar menores custos que uma abordagem terapêutica individual (D’EL REY, LACAVA, CEJKINSKI e MELLO, 2008; PADILHA e GOMIDE, 2004). Um exemplo de estudo de grupoterapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes vitimas de abuso sexual é o realizado por realizado por Habigzang et al. (2009). Nesse estudo, os autores compararam os sintomas psicológicos (depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático-TEPT e estresse) e o tempo de espera por tratamento em três grupos de indivíduos: um formado por vitimas imediatamente após a revelação, um formado por pessoas que há seis meses haviam revelado o abuso sexual e outro constituído por indivíduos que tinham um tempo maior que 6 meses de revelação do abuso sexual.

Os autores queriam verificar se com a passagem do tempo havia uma

diminuição dos sintomas. Os mesmos observaram que isso não acontecia sem haver o desenvolvimento de uma intervenção psicológica apropriada. Esse estudo ainda mostrou que a intervenção psicológica gera uma redução significativa nos sintomas, sendo que os sintomas de depressão e ansiedade diminuíram em função de uma reestruturação de crenças disfuncionais relacionadas com a culpa e a desestruturação familiar. Assim, a compreensão do que é o abuso sexual, bem como a exploração de sentimentos produziu um impacto positivo para redução desses sintomas. Os sintomas de estresse também foram reduzidos, em função da reestruturação cognitiva e do treino de inoculação de estresse (HABIGZANG et al., 2009). Além disso, observou-se que a terapia propiciou mudanças na percepção da vítima em relação a outros, bem como nos níveis de confiança e culpa desenvolvidos pelas vitimas. Desta maneira, as vítimas puderam reestruturar suas percepções acerca do abuso, possibilitando assim um melhor entendimento do trauma vivenciado. Considera-se que o contexto terapêutico grupal possa ter contribuído para a reestruturação dessas percepções, visto que os pacientes se sentiam respeitados e recebiam a credibilidade do grupo. Outro dado importante destacado foi a redução significativa de sintomas presentes no quadro de estresse

pós-traumático,

relacionados

a

revivência

do

trauma,

a

evitação,

ao

entorpecimento e a hipervigilância (HABIGZANG et al., 2009). As principais técnicas utilizadas, durante o processo de grupoterapia, foram: a reestruturação da memória traumática, o treino de inoculação do estresse com a substituição de imagens, o relaxamento e a dessensibilização sistemática relacionada a temática do abuso sexual (HABIGZANG et al., 2009).

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Outro estudo que relata mudanças decorrentes do processo psicoterápico na situação de abuso sexual é o desenvolvido pela mesma autora Habigzand et al. (2008). Nesse estudo, os autores avaliaram o uso de um modelo de grupoterapia cognitivocomportamental com

meninas vítimas de abuso sexual intrafamiliar. Também nesse

trabalho os autores observaram a redução de sintomas de depressão, ansiedade e TEPT, além da modificação da percepção de si como diferente do grupo de pares, a diminuição do sentimento de culpa pela situação do abuso e pelas modificações na configuração familiar ocorridas após a revelação do abuso. Os dados desse estudo mostram ainda que houve uma melhora no desempenho escolar e no relacionamento interpessoal, em função possivelmente de uma melhora da auto-estima dos participantes e redução dos sintomas psicológicos associados à situação de abuso. Percebe-se que a psicoterapia em grupo atinge principalmente os sintomas depressivos, de ansiedade e associados ao TEPT. De maneira geral, esses sintomas estão presentes em quase todos os quadros de vítimização sexual. Normalmente, esses sintomas encontram-se associados a maiores dificuldade na realização dos tratamentos. O trabalho em grupo parece facilitar a redução e o trabalho com os mesmos, pois a partir da troca de experiências e da criação de um espaço sem julgamentos, a vítima de abuso obtém uma maior facilidade para tratar de seus medos e dúvidas. Há a possibilidade, assim, de um espaço de acolhimento e entendimento das emoções humanas. Um seguinte trabalho que indica o impacto positivo da TCC no atendimento de vítimas de abuso sexual é o desenvolvido por Lucânia et al. (2009). Há a descrição de um tratamento de uma adolescente vítima de violência sexual que apresentava sintomas como depressão, dificuldades escolares, problemas de comportamento e sintomas de TEPT. Os autores apresentaram um estudo de caso desse tratamento, demonstrando como é realizada a conceitualização cognitiva, a modificação de crenças e o desenvolvimento de um novo repertório cognitivo e comportamental pela paciente. Eles observaram ainda de que forma o contexto familiar pode interferir no processo psicoterápico e na manutenção de crenças disfuncionais, uma vez que essa violência sexual não foi um fator isolado, mas foi uma violência presente nesse contexto (LUCÂNIA et al., 2009). Mais um estudo que discute a efetividade e as mudanças proporcionadas pela terapia cognitivo-comportamental é o de Cohen et al (2004). Através da comparação da abordagem cognitivo comportamental com a terapia centrada na criança, os autores demonstraram como a primeira contribui de forma mais efetiva para redução dos sintomas de TEPT, problemas de comportamento, depressão e crenças disfuncionais da vitima do abuso. Esse estudo demonstrou ainda que os pais assistidos pela TCC apresentaram uma

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melhora em seus níveis de depressão, conseguindo aumentar sua eficácia em relação a práticas educativas parentais, o que proporcionou um melhor apoio a criança abusada (COHEN et al., 2004). No que se refere aos estudos de revisão teórica

sobre abuso sexual e TCC

(MACDONALD; HIGGINS e RAMCHANDANI; 2006; PASSARELA; MENDES e MARI; 2009) pode-se inferir que os mesmos buscam indicar como a TCC reduz os sintomas, especialmente porque fornecem informações para os pais e filhos relacionados a dados epidemiológicos, conseqüências do trauma e sobre o papel dos pais como influenciadores na maneira como os filhos lidarão com esse trauma. No entanto, os mesmos apontam que esses resultados não demonstram dados significativos relevantes. 4.2. Considerações metodológicas sobre os estudos da efetividade da tcc em vítimas de abuso sexual Esta categoria visa discutir as formas utilizadas e propostas de pesquisa da Terapia Cognitivo-comportamental e o abuso sexual. Os estudos nos mostram a necessidade de modelos de pesquisas diferenciados, que possibilitem observar a evolução, a longo prazo, no desenvolvimento das vítimas de violência (HABIGZANG ET AL., 2009; HABIGZANG ET AL., 2008; LUCÂNIA ET AL., 2009; MACDONALD, HIGGINS E RAMCHANDANI, 2006; PASSARELA, MENDES E MARI, 2009). Os resultados encontrados demonstram que a terapia cognitivo-comportamental é efetiva para o tratamento de crianças e adolescentes que sofreram abuso sexual, pois esta gera uma redução de sintomas e mudanças que promovem uma melhora na qualidade de vida das vítimas. Alguns autores apontam a necessidade de realização de estudos com um maior número de participantes, pois os mesmos consideram que isso possibilitaria análises estatísticas melhores, e conferiria maior credibilidade aos resultados encontrados, especialmente se os mesmos utilizassem amostras representativas. Outro aspecto indicado no que se refere aos participantes do estudo é o sexo dos participantes; percebe-se que há um número superior de estudos realizados com a população feminina, sendo necessário o desenvolvimento de maiores estudos com crianças e adolescentes do sexo masculino a fim de observar se as propostas teóricas e de intervenções também são efetivas para essa população (HABIGZANG et al., 2009; HABIGZANG et al., 2008). Por outro lado, Passarela, Mendes e Mari (2009) alertam que, em muitos estudos, se incluem crianças e adolescentes na amostra, desconsiderando diferenças de desenvolvimento. Assim, estudos que analisam amostras homogêneas são importantes, uma vez que talvez ocorram variações significativas

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nas repercussões do trauma e nas adaptações aos tratamentos, dependendo da faixa etária na qual se encontra o indivíduo. Além disso, reconhece-se, cada vez mais, a necessidade que os estudos ampliem seu foco, seja estudando populações diversificadas (sexo, diferentes faixas etárias, diferentes background culturais, etc), seja estudando o mesmo indivíduo ao longo do tempo (realização de estudos longitudinais). Outro aspecto importante a ser avaliado, apontado na literatura, é que os ganhos obtidos através da terapia deveriam ser acompanhados também longitudinalmente, com a finalidade de avaliar se os mesmos são preservados ou perdidos com o passar do tempo. Dessa forma, considera-se que estudos mais amplos servirão para os profissionais obterem um maior entendimento dos comportamentos resultantes da violência, a longo prazo (HABIGZANG et al., 2008). Outro aspecto importante a ser estudado, na situação de abuso, são as representações, sentimentos e ações dos familiares que tem contato com a criança abusada. É fundamental que esse acompanhamento seja realizado em diferentes momentos da situação de abuso, ou seja, logo da revelação, em momentos imediatamente posteriores e mesmo a longo prazo. No que tange ainda aos familiares, considera-se que não apenas os abusadores devem ser objeto de atenção, mas sim outros familiares que não são ofensores e que podem auxiliar a vitima da violência (LUCÂNIA et al., 2009). Destaca-se que a família acaba exercendo um importante papel no processo de intervenção de vitimas de violência, sendo necessário que o profissional de saúde se disponibilize para esclarecer e escutar os membros da mesma. Este aspecto é também discutido por Passarela, Mendes e Mari (2009), os quais lembram que os familiares também vivenciam sentimentos negativos, principalmente referentes à culpa após o episódio de abuso sexual. Nesse sentido, o esclarecimento dos sentimentos vivenciados, dos comportamentos desenvolvidos pelas vítimas de violência e da dinâmica envolvida na violência, acaba auxiliando no processo do tratamento, proporcionando às vitimas um apoio fora do âmbito terapêutico. Mais um tema que deve ser investigado nos estudos é a eficácia da farmacoterapia, observando-se em quais situações os tratamentos combinados são mais efetivos do que as abordagens isoladas (PASSARELA; MENDES e MARI; 2009). Ademais, é recomendado aos pesquisadores que documentem e informem melhor sobre as características do projeto e da execução de seu estudo nos documentos publicados. Atenção especial deve ser conferida a randomização nos procedimentos, a história e as razões para o abandono do tratamento e as exclusões que acontecem no decorrer do estudo, pois nem sempre essas informações estão presentes quando da publicação dos resultados. Aconselha-se que os mesmos

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acompanhem os sujeitos da pesquisa pelo menos um ano, mas de preferência dois, substituindo os acompanhamentos de curto prazo que caracterizam alguns estudos de seguimento (MACDONALD; HIGGINS e RAMCHANDANI; 2006). Por fim, destaca-se que há uma crescente percepção de que o atendimento a vítimas de violências necessita de uma equipe (multi ou interdisciplinar) preparada e esclarecida acerca dos aspectos relevantes no tratamento dessas pessoas. Isso nos remete a formação e ao aperfeiçoamento de novas técnicas específicas ao atendimento destes indivíduos. Esse atendimento especializado não deve apenas ser oferecido às vítimas, mas também a família e outras pessoas significativas no desenvolvimento desse indivíduo, as quais podem colaborar com a intervenção e com a melhoria da qualidade de vida nessas situações. 5. CONCLUSÃO De forma constante há a percepção de que o atendimento a vítimas de violências, e em especial de abuso sexual, necessita de uma equipe preparada e esclarecida a cerca dos aspectos relevantes aos tratamentos daquelas. Isso nos remete ao aperfeiçoamento de técnicas específicas no atendimento a estes indivíduos e um melhor entendimento deste comportamento. No que se refere a atendimentos especializados, pode-se pensar em questões referentes a inserção da família como apoio no tratamento das vítimas, apoio este que será exercido no momento que o agressor não estiver mais incluso no meio familiar. Diante disso, através desse trabalho, foi possível concluir que a terapia cognitivocomportamental, na maioria das vezes, é efetiva diante de casos de abuso sexual e suas conseqüências, ocorrendo mudanças e reduções dos sintomas decorrentes dessa violência. Ademais, deve-se explicitar que a TCC continua numa caminhada de aperfeiçoamento de suas técnicas na intervenção junto as vítimas de abuso sexual e suas famílias, sendo de extrema importância a realização de mais estudos referentes a essa temática. Desta forma, os estudos com indivíduos envolvidos no contexto de violência caracterizam-se como de extrema relevância para a saúde da população. A partir de um melhor entendimento sobre os aspectos envolvidos nestas situações, os diferentes profissionais que atuam neste campo poderão instrumentar-se, de forma a realizar um atendimento direcionado e eficaz a estas vítimas. REFERÊNCIAS ALMEIDA, A. C. E. P. Abuso sexual de crianças: crenças sociais e discurso da Psicologia. Braga: Universidade do Minho, 2003. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Justiça), Universidade do Minho, 2003.

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