Tese 2012 - Mônica Aparecida Schultz Neves - EFICÁCIA EX VIVO DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS ANTIMICROBIANAS EM CANAIS RADICULARES OVAIS

MÔNICA APARECIDA SCHULTZ NEVES

EFICÁCIA EX VIVO DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS ANTIMICROBIANAS EM CANAIS RADICULARES OVAIS

2012

Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira 580 – cobertura 22790-710 - Rio de Janeiro/RJ Tel/Fax: (0xx21) 2497-8988

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

Mônica Aparecida Schultz Neves

Eficácia Ex Vivo de Diferentes Estratégias Antimicrobianas em Canais Radiculares Ovais

Rio de Janeiro 2012

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MÔNICA APARECIDA SCHULTZ NEVES

EFICÁCIA EX VIVO DE DIFERENTES ESTRATÉGIAS ANTIMICROBIANAS EM CANAIS RADICULARES OVAIS

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando à obtenção do grau de Doutor em Odontologia (Endodontia).

Orientadores: Isabela das Neves RôçasSiqueira José Freitas Siqueira Júnior

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2012

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“Os anos podem enrugar a pele, mas desistir do entusiasmo enruga a alma.”

Samuel Ullman

“Você aprende a falar, falando, a estudar, estudando, a correr, correndo, a trabalhar, trabalhando; e assim também, você aprende a amar a Deus e ao homem, amando. Comece como um simples aprendiz e o próprio poder do amor levará você a se tornar um mestre na arte.”

São Francisco de Sales

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DEDICATÓRIA

A meus queridos pais Alberto (in memoriam) e Marisa que me ensinaram o caminho do amor e da verdade.

Ao meu amado filho e amigo Felippe, um presente do poder superior.

Ao meu esposo José Fernando, companheiro incansável, maior incentivador, amigo generoso, alma gêmea, tenho por você um amor incondicional, sem limites. Te Amo!

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AGRADECIMENTOS

A DEUS, pela vida. Fazei de mim instrumento de vossa paz.

À professora Isabela das Neves Rôças Siqueira, pelo estímulo, dedicação e orientação na elaboração deste trabalho.

Ao professor e coordenador do programa de pós-graduação de Odontologia (Endodontia) da Universidade Estácio de Sá José Freitas Siqueira Júnior, pela orientação na elaboração deste trabalho,amizade, incentivo e ensinamentos.

Ao vice-reitor de pós-graduação e pesquisa da Universidade Estácio de Sá, Luciano Vicente de Medeiros, pelo apoio e dedicação ao PPGO.

Ao professor Hélio Pereira Lopes, pelo incentivo, amizade e conhecimentos transmitidos nesses anos de convivência.

Ao professor e amigo Flávio Rodrigues F. Alves, pela confiança, dedicação e orientações no desenvolvimento das pesquisas microbiológicas.

Aos colegas e professores Luciana Armada, José Cláudio Provenzano e Julio Cezar de Oliveira, pela amizade, ensinamentos e convívio agradável.

Atodos os professores do PPGO da Universidade Estácio de Sá, pelos valiosos ensinamentos que enriqueceram a minha formação profissional.

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À Maria Angélica, pelo carinho, solicitude, amizade e incentivo.

Ao Fernando Antônio da Cunha Magalhães, técnico do laboratório de microbiologia, pela dedicação e ajuda incansável.

Ao Marlei Gomes da Silva, pela importante colaboração no laboratório de microbiologia molecular.

Aos colegas do Doutorado, pelo carinho, respeito e momentos compartilhados.

Ao professor Ermelindo Radetic, pela dedicação e entusiasmo que me despertou para a Endodontia.

Ao saudoso professor e amigo Quintiliano Diniz De Deus (in memoriam),por compartilhar incansavelmente seus conhecimentos em Endodontia, minha eterna gratidão.

Aos irmãos Victor José e Ana Lucia ecunhada Joana Aylapelo incentivo e amizade.

Àquerida afilhada Luiza, alegria, meiguice e descontração.

Às funcionárias Patrícia e Helena, pela amizade, paciência, apoio e fidelidade.

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À professora Sônia Sá pela dedicação e entusiasmo no ensino da língua inglesa.

Aos amigos Renata, Guaraci, Liliana e Maurício, pela amizade incondicional e apoio recebido.

Aos funcionários da Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, pela atenção e respeito.

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ÍNDICE

RESUMO.............................................................................................................x ABSTRACT........................................................................................................ xi 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................1 2. JUSTIFICATIVA.............................................................................................17 3. HIPÓTESE.....................................................................................................18 4. PROPOSIÇÃO...............................................................................................19 5. ARTIGOS PUBLICADOS...............................................................................20 6. DISCUSSÃO..................................................................................................36 7. CONCLUSÕES..............................................................................................44 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS...................................................................45 ANEXO – documento de aprovação pelo comitê de ética e pesquisa da instituição...........................................................................................................60

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RESUMO Objetivos: Esse trabalho ex vivo avaliou a eficácia de diferentes técnicas de instrumentação e manobras suplementares na desinfecção de canais radiculares ovais. Métodos: Noprimeiro experimento, canais ovais longos infectados com Enterococcus faecalis foram preparados com instrumentos BioRaCe sob irrigação com NaOCl, sendo posteriormente submetidos a dois protocolos suplementares: no grupo da irrigação ultrassônica passiva (PUI) /clorexidina (CHX), realizou-se a PUI para ativação do NaOCl seguida por irrigação final com CHX a 0,2%; no grupo das limas Hedström, os canais receberam limagem adicional nas reentrâncias das paredes vestibular e lingual. Em outro experimento, canais ovais infectados com Enterococcus faecalis foram preparados usando o instrumento único Reciproc ou a série de instrumentos BioRaCe. Amostras bacteriológicas foram coletadas antes e depois das etapas de desinfecção e a contagem bacteriana determinada por métodos de cultura (1º experimento e 2º experimento) e real-time PCR (2º experimento). Resultados: O preparo químico-mecânico e as manobras suplementares promoveram redução bacteriana altamente significativa em ambos os experimentos (P0,05). Conclusões: O uso da PUI para ativação do NaOCl seguido pela irrigação final com CHX pode ser vantajoso no tratamento de canais radiculares ovais infectados. A técnica com instrumento único pode oferecer resultados antibacterianos comparáveis à técnica convencional, contanto que o diâmetro do preparo apical, o volume de irrigante e o tempo de irrigação sejam semelhantes. Palavras-chave: clorexidina; tratamento endodôntico; canais radiculares ovais; irrigação passiva ultrassônica; instrumentação; hipoclorito de sódio.

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ABSTRACT Aim: This ex vivo study evaluated the ability of different instrumentation techniques and supplementary approaches to disinfect oval-shaped root canals. Methods: In the first experiment,longoval canals from extracted teeth infected with Enterococcus faecalis were chemomechanically prepared with rotary BioRace instruments and then subjected to two supplementary protocols: in the passive ultrasonic irrigation (PUI)/chlorhexidine (CHX) group, canals were subject to PUI for the activation of NaOCl followed by a final rinse with 0.2% CHX digluconate solution; in the Hedström group, canals received additional Hedström filing directed towards the buccal and lingual canal recesses. In another experiment, oval-shaped canals of extracted teeth contaminated with Enterococcus faecalis were instrumented using either a single Reciproc instrument or the BioRaCe instrument series. Bacteriological samples were taken before and after every disinfection step and the bacterial counts determined by culture (1st and 2nd experiments) and real-time PCR (2nd experiment). Results: Chemomechanical preparation and the supplementary steps promoted a highly significant bacterial reduction in both experiments (P0.05). Conclusions: Findings suggest that there may be a benefit of using the PUI for activation of NaOCl followed by a final rinse with CHX as supplementary steps in the treatment of infected oval-shaped root canals. Moreover, the single-file technique may offer results comparable to the conventional technique in ovalshaped canals provided the width of apical preparation, volume of irrigants and duration of irrigation are kept similar. Keywords: chlorhexidine;endodontic treatment;oval root canals; passive ultrasonic irrigation; instrumentation; sodium hypochlorite.

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1. INTRODUÇÃO

O reconhecimento das diferenças entre o tecido pulpar infectado e o não infectado é fundamental no entendimento da filosofia do tratamento endodôntico, conduzindo a duas abordagens distintas: o tratamento de polpa vital sem tecido infectado, onde a assepsia é o princípio básico na terapia endodôntica e o tratamento do canal radicular, onde a antissepsia é essencial para a eliminação dos micro-organismos na cavidade pulpar e nas paredes dentinárias do canal radicular (SPANGBERG, 2008). Na atividade clínica diuturna, o profissional pode se deparar com três condições que necessitem de terapia endodôntica: polpa vital, polpa necrosada e caso de retratamento, nas quais a terapia deve ser calcada em estratégias distintas, se esperado o mesmo índice de sucesso (SIQUEIRA et al., 2010b). Considerando que as lesões perirradiculares têm etiologia infecciosa, prevenir e tratar a infecção endodôntica são as principais tarefas na prática endodôntica.

1.1. Infecções endodônticas As patologias pulpares e perirradiculares são usualmente de natureza inflamatória e de etiologia microbiana. Embora fatores químicos e físicos possam estar envolvidos, micro-organismos são o principal agente etiológico das patologias pulpares e perirradiculares, exercendo papel de extrema relevância na indução e perpetuação de processos inflamatórios na polpa e nos tecidos perirradiculares (KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al., 1981). As agressões químicas e físicas podem induzir resposta inflamatória nestes tecidos, entretanto, a agressão biológica tende a manter o processo patológico por mais tempo. Portanto, o controle microbiano é primordial na clínica endodôntica (SUNDQVIST & FIGDOR, 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). As infecções endodônticas podem ser classificadas de acordo com a localização anatômica (intrarradicular e extrarradicular) e com o momento de entrada dos micro-organismos no sistema de canais radiculares (primária,

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secundária/persistente) (SIQUEIRA, 2008). A infecção intrarradicular primária é causada por micro-organismos que invadiram e colonizaram o tecido pulpar necrosado, podendo causar a lesão perirradicular, caso não seja eliminada. A microbiota nestes casos é predominada por bactérias anaeróbias estritas (SUNDQVIST, 1976; BRITO et al., 2007; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2008). A infecção intrarradicular secundária é representada por micro-organismos que não estavam presentes na infecção primária, mas que penetraram no canal radicular após a intervenção do profissional, ou seja, durante o tratamento endodôntico, entre as consultas ou mesmo após a conclusão do tratamento. A infecção intrarradicular persistente ocorre quando micro-organismos envolvidos nas infecções primária e/ou secundária, de alguma forma, resistiram aos procedimentos intracanais de desinfecção e suportaram períodos de privação de nutrientes em canais tratados(SIQUEIRA, 2011a). Tanto a infecção secundária como a persistente, podem ocasionar várias complicações clínicas como: exsudação e sintomatologia persistentes, agudização e/ou reagudização do processo inflamatório, fracasso do tratamento endodôntico caracterizado por persistência ou desenvolvimento de uma lesão perirradicular (SIQUEIRA & ROÇAS, 2009a; SIQUEIRA et al., 2010a). Na maioria das vezes é impossível distinguir clinicamente a infecção secundária da persistente, a não ser nos casos de abscesso perirradicular agudo após uma biopulpectomia. Em casos de fracasso, a microbiota é diferente da infecção primária, e estudos relatam que Enterococcus faecalis é uma das espécies mais prevalentes (SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004). A infecção extrarradicular se caracteriza pela invasão microbiana aos tecidos perirradiculares inflamados, geralmente como consequência de uma infecção primária. Esta infecção de baixa incidência, exceto em caso de abscesso perirradicular, pode ser dependente ou nãode uma infecção intrarradicular (SIQUEIRA & LOPES, 2011).

1. 2. Complexidade anatômica do sistema de canais radiculares e suas implicações clínicas

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O sistema de canais radiculares apresenta irregularidades anatômicas que podem comprometer o sucesso da terapia endodôntica. Ramificações laterais e apicais, reentrâncias, istmos, túbulos dentinários, canal recorrente, ramificação intercanais fazem parte deste complexo anatômico (DE DEUS, 1975). Em relação à condição anatomopatológica, vale lembrar que essas irregularidades abrigam o tecido pulpar e que, durante o preparo químico-mecânico e a obturação do canal radicular, independente da técnica utilizada, esta deve atingir todas as áreas do sistema de canais radiculares. Todavia, este objetivo na prática é limitado, tendo em vista que o acesso mecânico é dificultado pela complexidade anatômica, principalmente na região apical (ROLDI et al., 2010). Bactérias

localizadas

nessas

complexidades

anatômicas

podem

estar

protegidas dos efeitos dos instrumentos endodônticos e das substâncias químicas usadas no canal principal durante o tratamento endodôntico (RICUCCI & SIQUEIRA, 2008). Além disso, a raiz dentária pode apresentar configurações variadas como circular, oval, oval alongada, achatada ou irregular. Em canais com secção transversal circular, essas irregularidades são comumente incorporadas pelo preparo do canal. Todavia, em canais com secção transversal oval ou achatada, algumas áreas podem não ser tocadas pelos instrumentos endodônticos e pela substância química auxiliar (WU & WESSELINK, 2001; WU et al., 2003). Os grupos dentários com maior prevalência de canais com secção transversal oval ou achatada são incisivos e caninos inferiores, pré-molares superiores e raiz distal de molares inferiores. Em um estudo abrangente e sistemático, WU et al. (2000) demonstraram a presença de canais ovais e achatados em mais de 25% dos canais radiculares, sendo que em alguns grupos pode ultrapassar 50%. Como o achatamento radicular ocorre no sentido mésio-distal, sua visualização radiográfica se torna um desafio na clínica diária. A presença de micro-organismos remanescentes em áreas não atingidas pelo preparo químico-mecânico representa um grande desafio na adequada desinfecção dos canais radiculares e um fator de risco para o fracasso da terapia endodôntica (RICUCCI et al., 2009; SIQUEIRA et al., 2010c; TAHA et al., 2010).

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1.3. Anatomia da infecção Para que seja instituído um tratamento adequado, o clínico deve estar ciente de como a infecção se estabelece no interior do sistema de canais radiculares. Assim como a cárie e as doenças periodontais, as lesões perirradiculares são doenças causadas por biofilmes bacterianos (SIQUEIRA et al., 2002a; SVENSÄTER & BERGENHOLTZ, 2004). O padrão de colonização bacteriana pode variar tanto na organização como na distribuição no interior do sistema de canais radiculares. Avaliando o aspecto morfológico, a microbiota é composta de cocos, bacilos, filamentos e espirilos, normalmente encontrados em suspensão na fase fluida do canal. Biofilmes bacterianos com multicamadas e multiespécies, também podem ser encontrados aderidos às paredes do canal radicular.

Geralmente,

os

biofilmes

bacterianos

apresentam

pouca

agressividade quanto ao dano tecidual imediato, porém são potencialmente perigosos porque podem estimular uma inflamação persistente associada a um dano tecidual colateral. O dano tecidual e a inflamação resultante são geralmente proporcionais à densidade celular e à composição de espécies bacterianas do biofime (SIQUEIRA & ROÇAS, 2011a). Segundo RICUCCI & SIQUEIRA (2010), a presença de biofilme bacteriano é mais provável em associação a processos patológicos duradouros, como lesões perirradiculares extensas e cistos perirradiculares. Quanto maior o grau de organização da comunidade microbiana instalada no sistema de canais radiculares, maior o seu potencial patogênico e mais difícil será sua eliminação através da terapia endodôntica (SIQUEIRA et al., 2002a). Colônias de micro-organismos no sistema de canais radiculares utilizam como fonte de nutrientes: componentes dos fluídos teciduais e exsudato inflamatório proveniente dos tecidos perirradiculares; componentes salivares que podem penetrar no canal; tecido pulpar necrosado e produtos do metabolismo de outras bactérias (SIQUEIRA et al., 2010a).

1.4. Tratamento endodôntico em canais infectados: objetivos, princípios e estratégias antimicrobianas

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A colonização por micro-organismos no canal radicular representa o principal fator etiológico das patologias perirradiculares. Estes podem estar aderidos a componentes orgânicos e inorgânicos da dentina, condição que pode facilitar a colonização das paredes dentinárias do canal e a invasão intratubular. Um canal infectado é um reservatório de células bacterianas, produtos de virulência e antígenos bacterianos envolvidos na indução e perpetuação da lesão perirradicular (SIQUEIRA, 2011a). Portanto, no tratamento de canais infectados, além da importância de se prevenir a introdução de novos micro-organismos no interior do sistema de canais, devese eliminar a infecção endodôntica ou reduzi-la a níveis compatíveis com o processo de cura (SIQUEIRA & ROÇAS, 2008). Ao contrário de outras infecções no organismo, a infecção endodôntica uma vez instalada, não é passível de remissão espontânea pelos mecanismos de defesa do hospedeiro e tampouco por antibioticoterapia sistêmica. Isto se explica pela ausência de corrente sanguínea no canal necrosado ou previamente tratado, impossibilitando o acesso de células e moléculas de defesa, assim como antibióticos. Portanto, o tratamento de canais infectados depende da intervenção direta do profissional, que por sua vez, se utiliza de efeitos mecânicos, químicos e ecológicos na eliminação dos micro-organismos. A instrumentação mecânica, a irrigação com soluções antimicrobianas, a agitação ultrassônica de soluções antimicrobianas, a remoção da smear layer, a medicação intracanal entre consultas, a obturação do canal e a restauração coronária, fazem parte do protocolo de desinfecção do sistema de canais radiculares. Dentre essas, as principais estratégias antimicrobianas são o preparo químico-mecânico e a medicação intracanal. Os efeitos destas estratégias podem promover um desequilíbrio ecológico na comunidade bacteriana, reduzindo a “carga” bacteriana necessária para a indução e perpetuação da doença perirradicular (SIQUEIRA, 2011a).

1.5. A função do preparo químico-mecânico O preparo químico-mecânico tem por objetivo promover a limpeza, a desinfecção e a modelagem do canal radicular. Embora distintos, esses

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objetivos

são

alcançados

simultaneamente

através

de

instrumentos

endodônticos, de substâncias químicas auxiliares e da irrigação-aspiração. Enquanto as limas endodônticas promovem a remoção mecânica de microorganismos, de seus produtos e de tecidos degenerados, a substância química maximiza a remoção de detritos, através da ação mecânica do fluxo e refluxo e também pela ação química, desde que possua atividade antimicrobiana e de solvente de matéria orgânica (LOPES et al., 2010b). Esta etapa do tratamento é de suma importância na desinfecção do canal radicular, uma vez que os instrumentos endodônticos e as soluções irrigadoras auxiliares atuam principalmente no canal principal, no qual se concentra a maior quantidade de células bacterianas. A eficácia na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares é muito dependente dos efeitos mecânicos e químicos das soluções irrigadoras auxiliares.

1. 5. 1.Ação mecânica A ação mecânica da instrumentação e da irrigação, por si só, é capaz de promover a redução na quantidade de micro-organismos no canal radicular. O fluxo e refluxo da solução irrigadora produzem efeitos mecânicos no canal radicular e independente do tipo de substância empregada, estes efeitos mecânicos promovem uma redução significativa da população microbiana (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; SIQUEIRA et al., 1999). Em um estudo clinico de dentes com lesão perirradicular, DALTON et al. (1998) usando solução

salina

compararam

instrumentos

de

níquel-titânio

(NiTi)mecanizadoscom instrumentos manuais de aço inoxidável tipo K. Nos dois grupos houve uma redução bacteriana, porém, sem diferenças entre ambos. Para SIQUEIRA et al., (1999), o aumento do diâmetro no preparo apical de #30 para #40, reduz significativamente a quantidade de bactérias cultiváveis. Outros estudos também têm revelado que quanto mais amplo o preparo apical do canal, maior também será a eliminação de micro-organismos do seu interior (CARD et al., 2002; BAUGH & WALLACE, 2005; MICKEL et al., 2007).

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As técnicas de instrumentação de um canal radicular são classificadas em não escalonada e escalonada. Atualmente, a técnica escalonada com o avanço do instrumento no sentido coroa-ápice (crown down) é a mais utilizada. No escalonamento coroa-ápice, os instrumentos endodônticos em ordem decrescente de diâmetro são empregados a distâncias progressivas maiores para o interior do corpo do canal radicular. O escalonamento coroa-ápice precede a instrumentação apical e tem como principal objetivo reduzir a extrusão de detritos e produtos microbianos para os tecidos perirradiculares, assim como facilitar a instrumentação do segmento apical do canal radicular (LOPES et al., 2010b). Do ponto de vista clínico, o volume radicular e a presença de curvaturas irão determinar o diâmetro final do preparo do canal. Com o advento da liga NiTi, os instrumentos endodônticos ganharam maior flexibilidade. Esta propriedade mecânica permite o alargamento em canais curvos com diâmetros dificilmente alcançados pelos instrumentos de aço inoxidável. Preparos mais amplos podem incorporar irregularidades anatômicas, removendo um maior volume de substâncias irritantes, além de facilitar a irrigação-aspiração do terço apical dos canais. O conceito de instrumentação planejada oferece um guia de calibres mínimos de ampliação do canal no comprimento de trabalho (SIQUEIRA et al., 2010b).

1. 5. 2.Ação química Apesar de alguns trabalhos (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; DALTON et al., 1998; SIQUEIRA et al., 1999) constatarem uma redução considerável na população microbiana após o preparo químico-mecânico com soluções sem atividade antimicrobiana, a eliminação total não foi demonstrada. Devido à impossibilidade de se determinar a carga microbiana persistente no canal radicular compatível com o processo de cura, soluções irrigadoras com propriedades antimicrobianas devem ser empregadas na tentativa de se alcançar a máxima eliminação de micro-organismos durante o preparo químicomecânico (SIQUEIRA et al., 2010b).

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De acordo com alguns estudos (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; SIQUEIRA et

al.,

1999;

SIQUEIRA

et

al.,

2000;

SIQUEIRA

et

al.,

2002b),

independentemente da concentração da solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) e do método de irrigação empregados durante o preparo químicomecânico, a solução de NaOCl foi significativamente mais eficaz na redução do número de células bacterianas no canal, quando comparada à solução salina. Estes estudos demonstraram que compostos químicos de efeito antimicrobiano aumentam significativamente a eliminação de micro-organismos intracanal, reforçando a importância do efeito químico, além do mecânico. Com relação ao aumento da concentração da solução de NaOCl na tentativa de potencializar seu efeito antimicrobiano, pesquisas não encontraram diferenças significativas entre várias concentrações testadas (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; SIQUEIRA et al., 2000). Segundo BAUMGARTNER & CUENIN (1992), a capacidade solvente de matéria orgânica do NaOCl, assim como sua atividade antimicrobiana, são mantidas a custa de renovações regulares da solução associada a uma irrigação copiosa, compensando os efeitos da concentração. Em um estudo de microscopia eletrônica de varredura, BAKER et al. (1975) observaram que a redução de microorganismos e restos pulpares é mais dependente do volume da solução irrigante empregada do que da composição química da solução. Segundo CIUCCHI et al. (1989), a eficácia do protocolo de irrigação é dependente da natureza química do agente irrigante, do tempo de ação do mesmo e da capacidade do irrigante de entrar em contato direto com todo o sistema de canais radiculares. Para alguns autores(SENIA et al., 1971; LOPES et al., 2010c), em canais atrésicos e com curvaturas acentuadas, este contato direto fica prejudicado principalmente no terço apical, comprometendo a efetividade da limpeza do canal radicular. Portanto, a ação mecânica dos instrumentos e da irrigação-aspiração, conjunta com a ação química de substâncias irrigadoras dotadas de atividade antimicrobiana é de suma importância na eliminação de micro-organismos do canal radicular.

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1. 6. Instrumentos endodônticos Instrumentos endodônticos são ferramentas metálicas empregadas como agentes mecânicos na instrumentação de canais radiculares. São fabricados em ligas metálicas de aço inoxidável ou de NiTi epodem ser acionados manual ou mecanicamente. O conhecimento das características geométricas e do comportamento mecânico dos instrumentos endodônticos é fundamental para o sucesso da terapia endodôntica (LOPES et al., 2010a). De acordo com o tipo de movimento empregado nos instrumentos endodônticos, estes são classificados como limas ou alargadores. A lima endodôntica é projetada com o objetivo de raspar parte da superfície dentinária do canal, através de um movimento longitudinal alternado. O alargador por sua vez, é projetado para desbastar (cortar) parte da superfície dentinária do canal, por meio do movimento de alargamento com giro, contínuo, parcial alternado ou parcial à direita (LOPES et al., 2010a). Por muitos anos, os instrumentos manuais de aço inoxidável foram os mais utilizados e eram constituídos de dois grupos básicos: instrumentos tipo K (lima K e alargador K) e tipo Hedström. Atualmente, o mercado dispõe de uma grande variedade de instrumentos endodônticos e mudanças importantes foram

introduzidas

com

relação

à

fabricação,

qualidade,

eficácia

e

padronização (LOPES et al., 2010a). SegundoSERENE et al. (1995), a introdução da liga NiTina Endodontia promoveu um grande avanço, permitindo o desenvolvimento e a fabricação de instrumentos com propriedades mecânicas necessárias e mais adequadas à anatomia do canal radicular. Essa liga confere aoinstrumento maior flexibilidade e resistência à deformação plástica, quando comparada à liga de aço inoxidável, além de apresentar características peculiares tais como, o efeito memória de forma e a superelasticidade (LOPES et al., 2010a). Principalmente nas duas ultimas décadas, instrumentos de NiTi manuais ou mecanizadosvêm sendo desenvolvidos com o objetivo de facilitar e melhorar a eficácia do preparo químico-mecânico de canais radiculares.

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1.7. Instrumentação mecanizada por movimento de alargamento contínuo: vantagens e deficiências Através

de

avanços

tecnológicos,vários

sistemas

de

instrumentação

mecanizadatêm sido propostosna realização do tratamento endodôntico. Atualmente, são vários os sistemas disponíveis no mercado utilizando instrumentos

de

NiTi

acionados

a

motor.

Cada

sistema

de

instrumentaçãomecanizada apresenta uma variedade de características geométricas, dispositivos, métodos e movimentos de utilização distintos. Na maioriadesses sistemas, os instrumentos de NiTisão submetidos ao movimento de alargamento por meio de uma rotação contínua á direita, conjunta com a aplicação deuma força no sentido apical. Este tipo de movimento promove um preparo do canal radicular centrado em relação ao seu eixo e com corte regular, incorporando no círculo de corte todo o contorno do canal original. Ao final do preparo, o canal assume um formato cônico com seção reta transversal circular, condição que favorece a seleção do cone principal de guta-percha e o selamento apical na fase de obturação do canal radicular (SIQUEIRA & LOPES, 2011). Por outro lado, o movimento de alargamento pode deixar áreas do canal não instrumentadas. Isso ocorre quando o diâmetro do instrumento é menor do que o diâmetro do segmento achatado do canal (PAQUÉ et al.,2010; SIQUEIRA et al., 2010c; TAHA et al., 2010). A fim de incorporar ao preparo o contorno das seções retas transversaisoriginais, se faz necessário o uso de instrumento de maior diâmetro. Contudo, quando a raiz dentária apresenta segmentos com seções retas transversais achatadas, os diâmetros anatômicos não permitem o uso de um instrumento de maior diâmetro, pois isso poderia causar perfurações radiculares (LOPES et al., 2010b). Tentando superar essa deficiência, alguns fabricantes e profissionais sugerem o uso dos instrumentos de NiTi mecanizados através do movimento de pincelamento (escovagem). Essa manobra consiste na rotação contínua à direita, acompanhada simultaneamente de pressão lateral de encontro às áreas polares de segmentos achatados, e tração do instrumento no sentido cervical do canal. Entretanto, a superelasticidade da liga NiTi e a inclinação das hélices da haste de corte helicoidal cônica, dificultam o desgaste da dentina radicular nas áreas

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polares. Outro risco dessa manobra é a fratura por flexão rotativa (fratura por fadiga), pois o instrumento na região de maior flexão fica submetido a tensões trativas e compressivas (LOPES et al., 2010b). Buscando reduzir o tempo de trabalho requerido e facilitar o preparo químicomecânico dos canais radiculares, vários sistemas de instrumentação mecanizada de NiTi têm sido oferecidos comercialmente por diversos fabricantes, todavia, segundo alguns estudos (WU & WESSENLINK, 2001; WU et al.,2003; ELAYOUTI et al., 2008; DE DEUS et al., 2010; PAQUÉ et al., 2010; TAHA et al., 2010), nenhuma técnica de instrumentação em canais ovais ou achatados atingiu um completo preparo e limpeza.

1.8. Sistemas mecanizados de NiTiutilizandoum único instrumento Alegando vantagens deconveniência, simplificação e eficácia no preparo químico-mecânico,recentemente alguns autores (BUCHANAN, 2000; YARED, 2008; METZGERet al., 2010; PAQUÉ & PETERS, 2011) propuseram sistemas de instrumentação com o uso de apenas um únicoinstrumento. OSistema Reciproc (VDW, Munich, Germany), é constituído por instrumentosfabricados em liga NiTi com tratamento M-wire e indicado no preparo do canal radicular através de umúnico instrumento.Com uma haste de fixação e acionamento de 11mm de comprimento, são comercializados nos comprimentosúteis de 21, 25 e 31mm e em três tamanhos (R25, R40 e R50). A seleção do instrumento deve ser compatível com o diâmetro inicial do canal. O comprimento mínimo da parte de trabalho é de 16mm e a conicidade da haste de corte helicoidal varia nos 3mm iniciais a partir da ponta do instrumento,de 0,08, 0,06 e 0,05mm/mm para R25, R40 e R50, respectivamente. São projetados para serem acionados por dispositivos mecânicos em movimentos recíprocos com 10 ciclos por segundo, sendo necessários 3 ciclos recíprocos para girar 360º.Recentes estudos (BÜRKLEIN et al., 2012; GALVINI, et al., 2012;KIM et al., 2012; PLOTINO et al., in press)demonstraram que os instrumentos Reciproc através do movimento recíproco no preparo dos canais radiculares, apresentaram propriedades mecânicas superiores, com elevada

11

resistência à fratura por fadiga cíclica e à fratura por torção, quando comparado a outros sistemas mecanizados de NiTi.

1.9. Otimização da desinfecção pós-preparo químico-mecânico do canal O preparo químico-mecânico é incapaz de promover uma total limpeza, uma correta ampliação e modelagem dos canais radiculares (HAIKEL & ALLEMAN, 1988; BARBIZAM et al., 2002; WEIGER et al., 2002; PETERS, 2004; MICKEL et al., 2007). Dentre as razões dessa ineficácia, está a dificuldade de visualização da complexidade anatômica dos canais e a falta de instrumentos capazes de se adaptar e incorporar no circuito de corte, todo o contorno do canal radicular original. Consequentemente, remanescentes teciduais e microorganismos podem persistir nas paredes dentinárias, istmos, reentrâncias e ramificações dos canais radiculares, portanto não sendo atingidos pelo preparo químico-mecânico. Tal condição poderá comprometer a adaptação do material obturador sobre a superfície dentinária, criando um local propício ao crescimento e/ou à recontaminação microbiana, comprometendo o sucesso da terapia endodôntica (LOPES et al., 2010b).De acordo com a literatura, a presença de micro-organismos no momento da obturação representa um fator de risco para o fracasso do tratamento endodôntico (SJÖGREN et al., 1997; WALTIMO et al., 2005; FABRICIUS et al., 2006; WU et al., 2006). Embora, o objetivo ideal a ser alcançado pelo preparo químico-mecânicoseja a esterilizaçãodo sistema canais radiculares, nenhum dos procedimentos endodônticos promoveram esta condição até os dias atuais. Clinicamente, o objetivoviáveldo tratamento endodôntico é a máxima redução do número de micro-organismos a um nível (limiar) que seja compatível com o reparo dos tecidos perirradiculares (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). Como citado anteriormente, canais ovais ou achatados necessitam de estratégias diferentes para alcançar uma adequada limpeza, desinfecção e modelagem (PAQUÉ et al., 2010; ALVES et al., 2011). Atualmente, ainda existem muitas controvérsias entre os autores sobre a obturação imediata em casos de dentes despolpados e infectados (SJÖGREN et al., 1997; TROPE et al., 1999; PETERS &WESSELINK, 2002;TROPE &

12

BERGENHOLTZ, 2002; WALTIMO et al., 2005; LIN et al., 2007; MOLANDER et al.,

2007;

SATHORN

et

al.,2007;

PENESIS

et

al.,

2008).

O

contínuodesenvolvimento de protocolos que previsivelmente apresentem eficácia antimicrobiana no tratamento endodôntico em sessão única, ajudaria a resolver essa discussão e deve ser uma prioridade na pesquisa clínica endodôntica(WU et al., 2006; SIQUEIRA, 2011b). Na tentativa de eliminar a etapa da medicação intracanal após a conclusão do preparoquímicomecânico,algumas manobras clínicas têm sido propostasa fim de maximizar a desinfecçãodo canal radicular, principalmente em áreas não tocadas pelos instrumentosendodônticos (REGAN & FLEURY, 2006; SIQUEIRA et al., 2007b; MALKHASSIAN et al., 2009; BACA et al., 2011; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2011b; DU et al. 2012).De acordo com a literatura atual, as principais estratégias propostas para otimizar a desinfecção em sessão única são:ativação sônica ou ultrassônica do NaOCl, irrigação final com soluções providas de atividade antimicrobiana,

laser e

terapia fotodinâmica

(PDT).

A conclusão do

preparoquímico-mecânicoe a remoção da smear layersão recomendadas antes de todos esses procedimentos (TROPE & DEBELIAN, 2008; SIQUEIRA, 2011b).

1.9.1. Irrigação final com solução de clorexidina Segundo alguns trabalhos (JEANSONNE & WHITE, 1994; ERCAN et al., 2004; SIQUEIRA et al., 2007), não foram encontradas diferenças significativas entre a eficácia antimicrobiana do NaOCl e da clorexidina quando utilizados como substância química auxiliar durante o preparodos canais radiculares. Devido à capacidade de dissolução de matéria orgânica,propriedade não apresentada pela clorexidina e de suma importância na limpeza do sistema de canais radiculares, o NaOCl ainda é a substância química auxiliar de eleição durante o preparo químico-mecânico. Recentemente,a solução de clorexidina tem sido indicada na irrigação final do canal radicular após a conclusão do preparo químico-mecânico(TROPE & DEBELIAN, 2008; MALKHASSIAN et al., 2009;BACA et al., 2011; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2011b).Além da atividade antimicrobiana de amplo espectro, a

13

solução de clorexidina possui substantividade, propriedade não compartilhada pelo NaOCl e que permite um tempo de atuação prolongado, podendo manter seu efeito por dias a semanas no canal (WHITE et al., 1997; KOMOROWSKI et al., 2000; BASRANI et al., 2002;ROSENTHAL et al., 2004;YANG et al., 2006).

1.9.2. Ativação sônica ou ultrassônica do hipoclorito de sódio A primeira publicação relacionada ao uso do ultrassom como auxiliar na instrumentação e limpeza do canal radicular foi escrita por RICHMAN (1957). Porém, só a partir de 1980 que a instrumentação ultrassônica passou a ser indicadano

preparo

dos

canais

radiculares

(CUNNINGHAN

et

al.,

1982;CUNNINGHAN & MARTIN, 1982; MARTIN & CUNNINGHAN, 1984). Em um estudo clínico, SJÖGREN & SUNDQUIVIST (1987), observaram que a instrumentação ultrassônica com NaOCl a 0,5% foi mais eficiente na eliminação de micro-organismos dos canais radiculares, quando comparada à instrumentação manual isolada, sem o uso da medicação intra-canal. Um estudo de AHMAD et al. (1987), revelou que os instrumentos ultrassônicos foram

eficazes

na

irrigação

do

canal

radicular,

possibilitando

maior

limpeza.Entretanto,vários estudos demonstraram que a capacidade de corte agressiva dos instrumentosultrassônicos aumentava o risco de acidentes durante os procedimentos, gerando uma descrença na instrumentação ultrassônica (McKENDRY,

1990;

McCANN et

al., 1990; LUMLEY &

WALMSLEY, 1992; SCHULZ-BONGERT et al., 1995; VAN DER SLUIS et al., 2005). O termo passive ultrasonic irrigation (PUI) foi introduzido inicialmente por WELLERet al. (1980), para descrever a irrigação ultrassônica sem instrumentação simultânea. Para VAN DER SLUIS et al. (2007), o termo “passiva” não é adequado para identificar o processo, uma vez que de fato ela é ativa. Na verdade, este termo está relacionado a uma ação sem corte da lima ultrassônica ativada. Durante a PUI o instrumento não é movimentado, pois o mesmo é mantido livre sem se ajustar às paredes do canal radicular (JENSEN et al.,1999). Após o término do preparo químico-mecânico, o canal é preenchido com a solução irrigadora e um instrumento de diâmetro menor é

14

posicionado no centro do canal radicular, o mais próximo da região apical. A oscilação do instrumento pelo ultrassom ativa a solução irrigadora. Como o canal já foi ampliado, a lima ultrassônica pode se mover livremente facilitando a penetração da solução irrigadora no segmento apical.Utilizando desta metodologia, a probabilidade de formar cavidades ou formas irregulares no canal radicular é significantemente reduzida (VAN DER SLUIS et al., 2006). SABINS et al.(2003) realizaram um estudo que comparou a eficácia da irrigação sônica em relação à ultrassônica após a instrumentação de canais radiculares. A avaliação de debris remanescentes foi feita após 30 e 60 segundos de irrigação passiva sônica e ultrassônica. Os resultados demonstraram que ambos os métodos são capazes de melhorar a limpeza dos canais radiculares, contudo a ativação ultrassônica foi capaz de remover uma quantidade maior de debris nos dois intervalos de tempo avaliados. Em estudo in vitro, TOWNSEND&MAKI (2009) concluíram que a ativação ultrassônica foi significativamente mais eficaz na remoção de micro-organismos no canal radicular quando comparada à irrigação com agulha e seringa e ao sistema EndoVac®(Discus Dental, Culver, CA , EUA). Segundo alguns autores(CAMERON, 1995; GUERISOLI et al., 2002),a ativação ultrassônica do EDTAapós irrigação com NaOClao término do preparo químico-mecânico, foi mais eficaz na remoção da smear-layer. Recentemente, CARVER et al. (2007), demonstraram em canais mesiais de molares inferiores, uma redução significativa no número de culturas positivas após uma irrigação ultrassônica pós-preparo por 1 minuto,utilizando agulha ultrassônica e 15mL de NaOCl a 6%. De acordo com SIQUEIRA (2011b), os efeitos do ultrassom parecem atuar em conjunto com a substância química auxiliar, provavelmente devido à cavitação e ao fluxo acústico (acoustic streaming). Na busca por um sistema eficaz na irrigação dos canais radiculares, novos métodos têm sido propostos para otimizar a ação da solução irrigadora na desinfecção dos canais radiculares. Dentre eles, o sistema EndoActivator® (Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma, OK, EUA), recentemente lançado no mercado. O EndoActivator® é um sistema sônico desenvolvido para ativar com segurança a solução irrigadora, pela vibração de uma ponta dentro do canal

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radicular inundado de solução,resultando em um fenômeno hidrodinâmico.A ativação hidrodinâmica melhora o fluxo, a circulação e a penetração da solução em áreas inacessíveis do sistema de canais radicularesRUDDLE (2008). O sistemaé composto por um contra-ângulosem fio operado por bateria e por pontasde plástico não cortante,que se acoplam à cabeça do contra-ângulo. As pontassão oferecidas comercialmente em três tamanhos (amarela 15/02, vermelha 25/04 e azul 35/04) e podem ser acionadas em três velocidades: 2.000, 6.000 e 10.000 cpm. Segundo RUDDLE (2008), o EndoActivator® é recomendado para a ativação do EDTAa 17% e do NaOCl após a conclusão do preparo químico-mecânico. Concluído o preparo, o canal é irrigado com 5mL de EDTAa 17% e a ponta do EndoActivator ativada a 10.000 cpm por 60 segundos, a 2mm do comprimento de trabalho.Ao final, o canal é irrigado com 5mL de NaOCl e ativado a 10.000 cpm por 30 segundos. A ativação sônica tem sido demonstrada como um método coadjuvante eficaz na desinfecção dos canais radiculares (JENSEN et al., 1999; GU et al., 2009; CARON et al., 2010; BLANK-GONÇALVES et al., 2011). O preparo químico-mecânico em canal oval ou achatado representa um grande desafio para a Endodontia, principalmente em caso de infecção intracanal. Do ponto de vista microbiológico, o objetivo final do preparo químico-mecânico é promover uma redução na população microbiana dos canais radiculares a níveis compatíveis com os mecanismos de reparo dos tecidos perirradiculares. A busca por novos protocolos clínicos baseados em evidências científicas que previsivelmente promovam um elevado índice deculturas negativas antes da obturação assume uma importância primordial na Endodontia atual.

16

2. JUSTIFICATIVA

O controle microbiano é fundamental na clínica endodôntica e a complexidade anatômica de canais radiculares ovais dificulta uma adequada desinfecção. Estudos demonstraram que várias técnicas de instrumentação mecanizada ou manual não são previsíveis em permitir o restabelecimento de um ambiente intrarradicular propício ao reparo perirradicular. Diante dessas dificuldades e necessidades, buscaram-se novos protocolos de tratamento com comprovada eficácia

antimicrobiana,

principalmente

visando

à

suplementação

da

desinfecção após a etapa do preparo químico-mecânico.Também não há estudos avaliando a eficácia antibacteriana de protocolos de instrumentação mecanizada que utiliza um único instrumento.

17

3. HIPÓTESE

A

utilizaçãode

diferentes

técnicas

de

instrumentação

e

estratégias

suplementares ao preparo químico-mecânico promove uma melhor desinfecção de canais radiculares ovais. Não há diferença na atividade antibacteriana entre sistemas

de

instrumentação

mecanizados

que

utilizam

um

único

instrumentoquando comparados a sistemas que utilizam uma série de instrumentos, contanto que o diâmetro do preparo apical, o volume eo tempo de permanência das substâncias químicas irrigadoras antimicrobianas sejam semelhantes.

Na

avaliação

da

eficácia

antibacteriana

de

protocolos

terapêuticos, os métodos de quantificação bacteriana real-time PCR e de cultura podem ser seguramente utilizados em estudos ex vivo.

18

4. PROPOSIÇÃO

Os objetivos deste estudo ex vivoforam: 1)Avaliar a eficácia antibacteriana do preparo químico-mecânico associado a manobras suplementares para otimização da desinfecção em canais radiculares ovais, utilizando método de cultura bacteriológica;

2) Comparar a eficácia antibacteriana de um sistema mecanizado de instrumento único com um sistema que utiliza uma série de instrumentos na desinfecção de canais radiculares ovais, utilizando os métodos de cultura bacteriológica e microbiologia molecular;

3) Comparar a eficácia do real-time PCR e da cultura na quantificação bacteriana

em

estudos

de

performance

terapêuticos.

19

antibacteriana

de

protocolos

5. ARTIGOS PUBLICADOS

ARTIGO Nº 1 Alves FR, Almeida BM, Neves MAS, Moreno JO, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2011). Disinfecting oval-shaped root canals: effectiveness of different supplementary approaches. J Endod 37: 496-501.

ARTIGO Nº 2 Alves FR, Rôças IN, Almeida BM, Neves MAS, Zoffoli J, Siqueira JF(in press). Quantitative molecular and culture analyses of bacterial elimination in ovalshaped root canals by a single-file instrumentation technique. Int Endod J.

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ARTIGO Nº 1

Alves FR, Almeida BM, Neves MAS, Moreno JO, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2011). Disinfecting oval-shaped root canals: effectiveness of different supplementary approaches. J Endod 37: 496-501.

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ARTIGO Nº 2

Alves FR, Rôças IN, Almeida BM, Neves MAS, Zoffoli J, Siqueira JF(in press). Quantitative molecular and cultureanalyses of bacterial elimination in ovalshaped root canals by a single-file instrumentation technique. Int Endod J.

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6. DISCUSSÃO

A terapia antimicrobiana além de eliminar micro-organismos localizados na luz do canal principal, também deve envolver uma estratégia que permita a eliminação de micro-organismos alojados em outras áreas do sistema de canais

radiculares,

ramificações

apicais

incluindo e

reentrâncias

laterais,

e

túbulos

outras

dentinários,

variações

da

istmos, anatomia

interna(SIQUEIRA, 2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2011b). O preparo químico-mecânico é uma etapa de extrema importância no combate à infecção endodôntica. O preparo do canal radicular deve ser suficientemente amploa fim de incorporar irregularidades anatômicas e permitir que todas as paredes do canal sejam afetadas pelos instrumentos. Em canais com secção transversal circular esse objetivo é geralmente logrado. No entanto, em canais ovais ou achatados, essa tarefa é difícil de ser alcançada. A maioria das técnicas de instrumentação manual ou mecanizada se utiliza do movimento de alargamento, o qual promove um preparo centrado com forma cônica e secção reta transversal circular (LOPES et al., 2010b). Entretanto, em canais ovais ou achatados, este movimento deixa áreas anatômicas não instrumentadasque podem abrigarmicro-organismos persistentes. Uma vez não eliminados, estes micro-organismos podem comprometer o resultado do tratamento endodôntico (SIQUEIRA & LOPES, 2011).Isto tem sido claramente demonstrado em estudos avaliando as condições histológicas do terço apical de casos de fracasso do tratamento endodôntico, onde micro-organismos remanescentes pós-tratamento endodônticoforam localizados em áreas de istmos, canais laterais e deltas apicais,apresentando-se na maioria das vezes, organizados na forma de biofilmes (RICUCCI & SIQUEIRA, 2008; RICUCCI & SIQUEIRA, 2010). O papel fundamental do preparo químico-mecânico no controle microbiano dos canais radiculares foi demonstrado em vários estudos ex vivoe in vivo (SJÖGREN et al., 1997a;SIQUEIRA et al. 2007; BRITO et al., 2009; SIQUEIRA et al. 2010c). Embora osefeitos do preparo químico-mecânico consigam uma redução considerável da população microbiana na luz do canal principal, micro-

36

organismos residuais podem permanecer viáveis em locais inacessíveis a ação dos instrumentos endodônticos e das substâncias irrigadoras (SIQUEIRA et al., 1999; BARBIZAM et al., 2002; SIQUEIRA & ROÇAS, 2008). Esses estudos confirmam que o preparo químico-mecânico por si só não é suficiente parapromover uma previsível desinfecção dos canais radiculares. Microorganismos remanescentespodem se alojar em reentrâncias decanais ovais ou achatados

e

sua

eliminação

é

um

grande

desafio

na

clínica

endodôntica(SIQUEIRA et al., 1997a; BARBIZAM et al., 2002; WEIGER et al.,2002; WU et al., 2003; PAQUE et al., 2010; SIQUEIRA et al. 2010c; TAHA et al., 2010). Dependendo de diversos fatores, incluindo o número de células bacterianas, a área disponível para o crescimento, o suprimento de nutrientes, a virulência e o acesso aos tecidos perirradiculares, micro-organismos residuais podem por em risco o resultado do tratamento (SIQUEIRA & ROÇAS, 2008). A terapia endodôntica concluída em sessão única, além de dispender menor tempo, reduz os riscos de contaminação (dentes polpados) e recontaminação (dentes despolpados) dos canais radiculares entre as consultas clínicas. Entretanto, do ponto de vista biológico, a obturação imediata em casos de dentes despolpados e infectados ainda é motivo de intenso debate e discussão entre os autores (SJÖGREN et al., 1997; TROPE et al., 1999; PETERS & WESSELINK, 2002; TROPE & BERGENHOLTZ, 2002; LIN et al., 2007; MOLANDER et al., 2007; SATHORN et al., 2007; PENESIS et al., 2008). Alguns estudos in vivo(BYSTRÖM et al., 1987; HOLLAND et al., 1992; TROPE et al., 1999; SILVEIRA et al., 2007)têmdemonstradoaté o momento, que a medicação intracanal é o protocolo de tratamento que oferece uma previsível redução microbiana, com elevados níveis de cultura bacteriana negativa das amostras coletadas antes da obturação do canal. Isto porque a medicação intracanal é deixada no canal no período entre as consultas, tendo mais chances de se difundir e atingir micro-organismos residuais distantes da luz do canal principal. Talcondiçãode cultura negativa não necessariamente significa que o canal esteja estéril, face às limitações do método de cultura, mas sugere que a população microbiana tenha sido reduzida a níveis não detectáveis pelo

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método. Tal condição tem sido associada com uma melhor reparação dos tecidos perirradiculares e consequentemente comum maior índice de sucesso no tratamento endodôntico.Segundo SJÖGREN et al. (1997), a incidência de culturas negativas em estudos clínicos tem sido considerada um importante parâmetro na definição de protocolos antimicrobianos adequados, com potencial de proporcionar um resultado previsível. Na tentativa de substituir a etapa da medicação intracanal intersessões, diferentes estratégias antimicrobianas suplementares pós-preparo químicomecânico têm sido propostas na otimização da desinfecção de canais radiculares(SABINSet al., 2003;RUDDLE, 2008; LIM et al., 2009; KLYN et al. 2010; ALVESet al., 2011; DU et al., 2012). Comprovada a eficácia destes procedimentos suplementares, especialmente no que tange à comparação com os efeitos da medicação intracanal, seria possível otimizar a desinfecção em sessão única, aumentando a previsibilidade desta conduta (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2011b). Para SIQUEIRA & LOPES (2011), o preparo químico-mecânico de canais ovais ou achatados pode requerer o uso de instrumentos endodônticos através do movimento de limagem e da energia sônica ou ultrassônica com determinados dispositivos, a fim de maximizar a limpeza e desinfecção de áreas não tocadas pelos instrumentos endodônticos durante o movimento de alargamento. O presente trabalho demonstrou queos efeitos antimicrobianos adicionais da ativação ultrassônica (PUI) ou da limagem com um instrumento Hedström nas reentrâncias das faces vestibular e/ou lingual de canais radiculares ovais ou achatados, pós-preparo químico-mecânico, não foram significativamente eficazes na redução da quantidade de micro-organismos, assim como na incidência de culturas positivas. Possivelmente, microorganismos remanescentes alojados nas reentrâncias do canal radicular não foram atingidos pelos instrumentos endodônticos por limitações de ordem física, tampouco pelas substâncias irrigadoras, devido a limitações de tempo. Apesar de estudos terem revelado que PUI pode melhorar a limpeza nas irregularidades do canal radicular, muitos desses estudos também demonstraram que juntamente com outros dispositivos de irrigação testados,

38

PUI não foi capaz de remover completamente detritos na região apical do canal (RODIG et al.,2010a; 2010b). Quanto à desinfecção, os achados ex vivo avaliando a eficácia da PUI na redução da população bacteriana têm sido de certo modo inconclusivos. Um estudo (HUQUE et al.,1998) demonstrou que PUI foi superior à irrigação convencional com seringa,enquanto que em outro estudo não se encontrou diferença significativa entre as duas técnicas (SIQUEIRA et al.,1997). TARDIVO et al. (2010), utilizando NaOCl a 5,25% na eliminação de E. faecalis em canais radiculares de dentes extraídos comprovaram que PUI não foi superior quando comparado com a irrigação com seringa ou com a ativação sônica passiva. Uma variação da PUI combombeamento do irrigantesob um fluxo elevado através de uma agulha fixada a uma peça de mão ultrassônica tem sido proposta (GUTARTS et al., 2005; CARVER et al., 2007). Os estudos demonstraram uma melhora na limpeza (GUTARTS et al., 2005) e na desinfecção (CARVER et al., 2007, HARRISON et al., 2010). Os efeitos antibacterianos da manobra PUI com irrigação contínua em canais radiculares ovais necessitam seravaliados em estudos futuros. No presente estudo, aativação ultrassônica (PUI) do NaOCl utilizada isoladamente não produziu redução bacteriana estatisticamente significante. No entanto, os efeitos antimicrobianos cumulativos da combinação de PUI comirrigação final com clorexidina promoveram uma redução na contagem de células microbianas a níveis significativamente menores quando comparados aos observadosimediatamente após o preparo químico-mecânico. A razão para estes resultados da combinação PUI e clorexidina pode estar relacionada a um efeito antibacteriano sinérgico. A desorganização dos biofilmes microbianos abrigados nas reentrâncias promovida pela PUI tornaria esses mais susceptíveis à ação da clorexidina. No entanto, a ausência de diferenças significativas nas amostras entre o uso da PUI e da clorexidina sugere um efeito antimicrobiano aditivo. A clorexidina em baixas concentrações é bacteriostática, enquanto que em concentrações mais elevadas é bactericida. Pelo fato de ser uma molécula catiônica, a clorexidina é atraída e adsorvida à superfície bacteriana, a qual é

39

carregada negativamente. Isto pode causar um distúrbio nas membranas bacterianas e consequente lise celular. Consequentemente, componentes citoplasmáticos de baixo peso molecular, como, por exemplo, íons potássio são liberados. Além disso, ao nível de membrana, a clorexidina pode inibir a atividade de determinadas enzimas, como a adenosina trifosfatase (ATPase). Caso o efeito da clorexidina devido à baixa concentração para nesse ponto, a substância assume um efeito bacteriostático (LOPES & SIQUEIRA, 2010c). O efeito bactericida da clorexidina é observado em concentrações mais altas. Quando a concentração da substância é suficientemente elevada, não há mais extravasamento do conteúdo do citoplasma bacteriano, ficando o mesmo “congelado” ou precipitado. Isto ocorre devido àformação de complexos entre a clorexidina e compostos fosfatados, como adenosina trifosfato e ácidos nucléicos. Neste caso, o efeito bactericida é extremamente rápido. A maioria das soluções de clorexidina usadas na clínica endodôntica possui efeito bactericida(LOPES & SIQUEIRA, 2010c). O presente estudo também avaliou a eficácia antibacteriana de um sistema de instrumentação com instrumento único quando comparada a um sistema usando uma série de instrumentos. Alguns estudos ex vivo(YARED et al., 2008; METZGER et al., 2010; BÜRKLEIN et al., 2012; KIM et al., 2012;PLOTINO et al., 2012) revelaram previamente resultados animadores para um novo conceito de instrumentação mecanizada, no qual o preparo químico-mecânicoé realizado através de sistemas compostos por um único instrumento. Todavia, as evidências sobre a capacidade de limpeza e desinfecção desses sistemas são ainda preliminares e, na maioria delas, desprovidas de comprovação quanto à eficácia e segurança para uso clínico. De DEUS et al. (2010), em um estudo in vitro, compararama técnica ProTaper utilizandoapenas o instrumento F2, com o sistema ProTaper completo. Apesar de não encontrarem diferenças quanto à limpeza, em canais ovais, os resultados ficaram até certo pontosubótimos. Outro sistema de instrumentação mecanizadabaseado na utilização deum único instrumento é aself-adjusting file (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel), a qualapresenta um designdiferente dos instrumentos endodônticos convencionais. Apesar de

40

recentemente lançada no mercado, vários estudos têm demonstrado um bom desempenho da SAF quanto à limpeza (DEUS et al., 2011; METZGER et al., 2010) e à desinfecção (SIQUEIRA et al., 2010c; ALVESet al., 2011). Uma das preocupações em relação às técnicas de instrumentação que utilizam um único instrumento refere-se à sua capacidade de desinfecção do canal radicular. Isto porquea simplificação e o menor tempo despendido na instrumentação como anunciada pelos fabricantes pode gerar uma redução no volume da solução química auxiliar usado e no tempo de ação desta no interior do canal, consequentemente, reduzindo seu efeito solvente e antimicrobiano. No presente estudo ex vivo,foicomparada a eficácia de duas técnicas de instrumentação na reduçãoda população microbiana intracanal em canais ovais. Canais inoculados com Enterococcus faecalis foram instrumentados pelo sistema BioRaCe (FKG Dentaire, La Chaux-de Fonds, Switzerland) ou pelo sistema Reciproc (VDW, Munich, Germany), o qual utiliza um único instrumento. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois protocolos de desinfecção. É importante ressaltarque nesse estudoo sistema Reciproc foi ajustado com o mesmo volume de solução irrigadora e basicamente com o mesmo tempo de operação do sistema de instrumentação rotatória de NiTi convencional. Contudo, foi difícil padronizar a frequência da irrigação devido à variação no número de instrumentos entre cada técnica. Quanto à geometria, os instrumentos comparados (Reciproc R40 e BR5) apresentaram apenas pequena diferença no preparo apical, devido à conicidade maior do R40 nos três milímetros finais da ponta. Portanto, o sistema Reciproc pode ser comparado a outros sistemas desde que, o diâmetro do preparo apical, o volume de substância irrigadora e o tempo de irrigação sejam também similares. O desenvolvimento de métodos moleculares que se baseiam na detecção de sequências genômicas específicas para cada espéciepermitiu a identificação de espécies microbianas em canais radiculares infectados,até então, não observadas pelo método de cultura.Real-time PCR (quantitative real time polymerase chain reaction - qPCR)vem sendo amplamente utilizado como um método de quantificação e,a este respeito, é normalmente bem superior ao

41

método de cultura. Isto ocorre devido ao fato de que os métodos moleculares são mais sensíveis e específicos que o método de cultura. Essa alta sensibilidade possibilita detectar e quantificar não apenas bactérias cultiváveis, mas também, espécies de difícil cultivo, bactérias viáveis, mas não passíveis de cultivo (VBNC) e espécies ainda não cultiváveis (SIQUEIRA & ROÇAS, 2009c). O uso de métodos moleculares baseados na detecção do DNA também pode detectar células mortas (BRUNDIN et al., 2010). Esta pode ser uma

grande

desvantagem

quando

se

analisa

amostras

coletadas

imediatamente após os procedimentos de tratamento (ROÇAS & SIQUEIRA, 2010; 2011). Os resultados demonstraram que, enquanto a contagem inicial (S1) das amostras pelo método qPCR foi significativamente maior quando comparado pelo método de cultura, em S2 não foram observadas diferenças significativas. Isso é interessante, porque essas são amostras coletadas póstratamento e como o qPCR baseado no DNA é capaz de detectar células mortas, os números obtidos nessas amostras deveriam ter sido muito mais elevados, possivelmente próximos dos resultados encontrados em S1. Esses resultados podem estar relacionados com o fato de que as bactérias mortas foram removidas do canal juntamente com seus respectivos DNAs e/ou o NaOCl degradou o DNA liberado das células mortas,tornando-o não detectável. A razão pela qual a contagem em S1 por qPCR foi significativamente maior do que por cultura pode estar relacionada à alta sensibilidade do método, bactérias no estado VBNC e/ou vieses introduzidos na etapa de diluição necessária para a contagem pelo método de cultura (devido ao maior número de células bacterianas, as amostras S1 necessitaram de maior diluição do que S2). No presente estudo, os resultados encontrados em amostras coletadas pós-tratamentoforam

semelhantes

nos

dois

métodos

de

identificação

microbiana e ambos podem ser usados em estudos ex vivo para avaliar a eficácia de protocolos contra espécies cultiváveis. Contudo, por apresentar um desempenho confiável na detecção de bactérias viáveis após o tratamento, além de detectar bactérias não cultiváveis ou no estado VBNC, a técnica qPCR

42

pode ser bem mais adequada para estudos clínicos dessa natureza envolvendo uma comunidade bacteriana mista.

43

7.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos, concluímos que: 1) A associação da ativação ultrassônica (PUI) do NaOCl, seguida pela irrigação de clorexidina após a conclusão do preparo químico-mecânico em canais radiculares ovais ex vivo, reduziu a quantidade de micro-organismos e a incidência de culturas positivas, portanto, demonstrando benefícios como estratégia antimicrobiana suplementar no tratamento de canais radiculares infectados;

2) O uso dos sistemas mecanizados BioRaCe e Reciproc no preparo químicomecânico de canais radiculares ovais promoveu uma redução significativa na contagem de micro-organismos. Assim, sistemas mecanizados que utilizam um único instrumento podem proporcionar resultados comparáveis com outros sistemas que utilizam uma série instrumentos, contanto que o diâmetro do preparo apical, o volume de substâncias irrigadoras antimicrobianas e o tempo de irrigação sejam semelhantes.

3) Os métodos de quantificação bacterianareal-time PCR e de cultura podem ser seguramente utilizados em estudos ex vivo na avaliação da eficácia antibacteriana de protocolos terapêuticos.

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ANEXO – Documentode aprovação pelo comitê de ética e pesquisa da instituição

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