Tesis copia

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La Valoración Geriátrica Integral (VGI) y el Imaginario Social
De las Personas Adultas Mayores.

Índice
Página

Introducción, antecedentes y justificación. 4
Capítulo I Marco teórico 16
1.1.- El Imaginario Social ………………………….………………. 16
1.1.1.- La teoría de Cornelius Castoriadis….………………………… 16
1.1.2.- La teoría de Dittus……………………………………………….. 20
1.1.3.- Imaginario Social, comunicación e identidad……………… 24
1.1.4.- Análisis semiótico de los imaginarios sociales…………… 25
1.1.5.- Conversión religiosa e Imaginario Social………………….. 26
1.1.6.- Capital social, tres perspectivas clásicas………….………. 29
1.1.7.- Que es el capital social y como analizarlo en contexto de
Exclusión y Pobreza………………………………………...... 32
1.1.8.- Imaginarios Sociales modernos………………………………. 32
1.1.9.- Imaginario Social de la vejez y el envejecimiento………… 33






Capítulo 2. La valoración geriátrica………………………. 38
2.1.- Transición epidemiológica……………………………. 39 2.1.1. Transición demográfica……………………………..… 40
2.2.- Proceso de envejecimiento ……………………………… 41
2.3.- Síndromes geriátricos…………………………………… 44
2.3.1.- Caídas……………………………………………………. 47
2.3.2.- Mareo y Síncope………………………………………… 48
2.3.3.- Deprivación sensorial…………………………………… 49
2.3.4.- Úlceras por presión……………………………………… 51
2.3.5.- Trastornos de la marcha y el balance…………………. 53
2.3.6.- Síndrome de inmovilibidad……………………………… 54
2.3.7.- Dolor……………………………………………………….. 55
2.3.8.- Incontinencias………………………………………… 56
2.3.9.- Problemas Podiátricos……………………………….. 58
2.3.10.- Alteraciones psiquiátricas……………………………. 59
2.3.10.1.- Falla Cerebral………………………………………… 59
2.3.10.2.- Depresión……………………………………………. 61
2.3.11.- Sexualidad……………………………………………. 61
2.3.12.-Fragilidad……………………………………………… 63
2.3.13. Redes sociales……………………………………… 64
2.3.14.-Síndrome de adulto mayor maltratado………….. 65
2.3.15.- Tanatología………………………………………….. 66
2.4.- La valoración Geriátrica……………………………….. 68
2.4.1.- Atención Domiciliaria a Personas Adultas Mayores 70
2.4.2.- Cuidados Paliativos…………………………………… 72

Capítulo 3. Objeto de estudio ……………………………………………….
3.1. Entorno social…………………………………………… 74
3.2. Antecedentes históricos………………………………. 75
3.3. Servicios de salud en la República Mexicana…. 79
3.4. Servicios de Salud en la Ciudad de México……… 79
3.5. Centro de Salud T-II Santa Úrsula Jurisdicción
Sanitaria de Coyoacán en la Ciudad de México………. 80
3.6.- Daños a la salud………………………………………. 81
Capítulo 4. Metodología
4.1. La dimensión epistemológica……………………… 85
4.2. La investigación cualitativa………………………… 86
4.3. Recursos Etnográficos……………………………… 87 4.4. Historias de vida……………………………………. 87
4.5. Historia Oral..………………………………………….. 90
4.6. El Punto de Vista……………………………………….. 94
4.7. Aproximación Biográfica…………………………….. 95 4.8. Justificación de la Aproximación Biográfica……… 97 4.9. Estudios de los 6 casos pilotos…………………….
4.6. Resultados…………………………………………………………
4.7. Propuesta …………………………………………….……………
Limitaciones…………………………………………………………….
Referencias……………………………………………………………..
Anexos…………………………………………………………………..



Introducción

El presente estudio escudriña algunos de los diferentes procesos a los que se enfrentan los adultos mayores en la etapa final de su vida, pero con un punto de vista no médico y más bien social, pero social desde el punto de vista de los propios actores, los cuales tienen elementos comunes por los cuales atisban a su conocimiento, con la limitante tal vez de la falta de identificación de esas características que están tal vez dormidas, pero no necesariamente olvidadas y qué, definitivamente deben buscarse para tener abordajes diferentes, considerando a las personas para que dejen de ser objetos de las enfermedades, para que pasen a ser sujetos interactuantes con participación consciente y proactiva.
El capítulo uno se subdivide en dos partes: la primera parte aborda las diferentes líneas teóricas más representativas del concepto del Imaginario Social, inicia con la noción que propusiera Cornelius Castoriadis del Imaginario Social, pasando por otras teorías útiles y que aplican al presente estudio, incluyendo el aspecto del capital social, que aunque no es parte integral del imaginario, sí maneja aspectos relacionados.
Una segunda teoría interesante es la que maneja Dittus a través de sus seis argumentos en donde considera que solo los seres humanos son capaces de concebir ideas y por lo tanto generar argumentos por medio de los cuales la sociedad establece la asignación de valores a cada concepto que va estableciendo. Se consideran otros autores inmersos en el concepto de Imaginario Social, como son Baczko, Taylor y otros más que dan su aporte a la teoría del Imaginario Social.
El segundo capítulo hace mención a lo referente médico, en donde se halla el adulto mayor como objeto de estudio, observándolo dentro de la esfera de la gerontología y de la geriatría, dilucidando teorías relacionadas con el envejecimiento.
El tercer capítulo se refiere al lugar en donde viven y se desarrollan los adultos mayores en el país de México, en su capital y particularmente en un rincón de la Delegación Coyoacán, la denominada colonia o pedregal de Santa Úrsula, entorno de los casos que componen el presente estudio.
Los casos que se manejan son de personas adultas mayores, que no solo viven en Santa Úrsula, sino son personas asiduas a su atención al centro de salud del mismo nombre, de donde se atiende a ese grupo de personas, incluidas en el programa de atención a población vulnerable, implementado por el gobierno del Distrito Federal.
El capítulo cuarto se refiere a la metodología empleada para atisbar en este meollo de la teoría científica encuadrada en el marco de la investigación cualitativa que considera su eje fundamental las historias de vida particularmente las técnicas de historia oral y que para el caso del presente documento se eligió la técnica de aproximación biográfica.

Antecedentes.

La geriatría (del griego geron=anciano, iatros=médico) como especialidad, procede de un ensayo de Ignatz Leo Nascher, entendiéndose como el estudio del proceso de envejecimiento (gerontología) y estudia las manifestaciones psicológicas y patológicas de la involución senil; así mismo Thomas Sabin en 1982 comprueba que "las afecciones de muchos ancianos no tienen porque desembocar en casos crónicos, si reciben una asistencia médica adecuada".
El proceso de envejecimiento, es una situación que se viene presentando prácticamente en todos los adultos mayores de todos los países, tanto desarrollados como inclusive los del denominado Tercer Mundo, por lo que es necesario señalar las circunstancias en las cuales se presenta, pues si bien es cierto que los países con más desarrollo social y económico, como pueden ser los europeos o los de América del Norte con excepción de México, no solo lo han experimentado en mejores situaciones, sino además lo han presentado en etapas más tempranas, debido a que los factores económicos y tecnológicos permiten una identificación más temprana, para incidir de mejor manera, en este caso conocer las necesidades que requieren los adultos mayores para su atención.

Para los países en vías de desarrollo, particularmente en México la Secretaría de Salud (2004) refiere que "en el año 2000 existían 6,948,457 adultos mayores lo cual equivalía al 7.2% de la población total; que había 5,000,000 de hogares con al menos un adulto de 60 años los cuales representaban el 23% de familias del país y que de acuerdo con las proyecciones de CONAPO(2004) los adultos mayores serán 32 millones en el 2050", es decir que uno de cada cuatro ciudadanos será mayor de 60 años. Esta circunstancia está dada por la transición demográfica, la cual es el efecto del control de la natalidad y de la mortalidad, cuyos índices de ser elevados hasta los años sesentas, fecha en que alcanzaron su zenit, fueron disminuyendo paulatinamente en las últimas décadas del siglo pasado y se han mantenido bajos en el presente milenio debido fundamentalmente a la expansión en la cobertura de los servicios de salud, a los programas de planificación familiar que abatieron el número de nacimientos y la utilización de medicamentos importados de países desarrollados a un bajo costo lo cual disminuyó las tasas de mortalidad.

Por su parte la Gaceta Oficial del Distrito Federal (2001), establece en su programa de Apoyo Alimentario, Atención Médica y Medicamentos Gratuitos para Adultos mayores de 70 años, residentes en la demarcación, que los Adultos Mayores de 70 años son el 8% del total de su población, equivalente poco más de 400,000 personas y transpolando esos porcentajes a la población de influencia del Centro de Salud Santa Úrsula con una población estimada de 7000 habitantes, el número de Adultos Mayores de 70 años que les correspondería es de 560 aproximadamente.

No obstante que, en la primera década del siglo XX la política fundamental en demografía era poblar el país para satisfacer las necesidades industriales de mano de obra barata, lo cual tuvo su punto máximo en los años 1954 a 1974, también se observó que el incremento de la población estaba generando problemas en la asistencia a los servicios y la mano de obra mencionada, ya saturaba el entorno, de donde se cambiaron las políticas para tener una natalidad en disminución.

Cuando una persona recorre todo el trayecto de su vida desde que nace hasta que muere para cumplir su ciclo vital completo, entonces tendrá que llegar a la vejez y por lo tanto ingresará al grupo denominado de Personas Adultas Mayores (PAM)(Agulló 2001), término acuñado recientemente y atribuido a las personas, para algunos mayores de 65 años, para otros a los viejos, unos más a los ancianos y otro porcentaje al grupo de la tercera edad, que incluye a todos aquellos términos relacionados con el último capítulo del proceso evolutivo.

El envejecimiento sin respaldo familiar no es frecuente, y por sobre cualquier institución la familia es el principal proveedor de asistencia, cariño y otros elementos esenciales para garantizar la existencia física prolongada, así como su seguridad social, pues como empieza el ciclo humano, así también puede terminar, con dependencia tanto de niños como de los viejos en estos más profunda aún por los elementos de desgaste físicos, psíquicos profundos y progresivos. Por supuesto que hay algunos que no lo manifiestan y prefieren mantenerlo en silencio por no incomodar a sus familiares a las personas de las cuales dependen, pero son los menos.

De acuerdo a las proyecciones de la transición demográfica evidenciadas por el Consejo Nacional de Población, "nuestra población viene enfrentando un progresivo incremento de las personas mayores de 60 años de una tasa de 6.8 ya en el año 2000 esperando sea de 28% para 2050, fundamentalmente por él situación de haber alcanzado ese efecto mencionado de control de la mortalidad y aumento de la natalidad en las décadas de los sesentas y setentas en donde las cohortes de esos nacidos fueron las más numerosas de nuestro país, las cuales llegaran a los 60 años y más a partir del año 2040 e irán incrementándose paulatinamente hasta que la aplicación del control de la natalidad termine de hacer su efecto posterior a esas décadas.

El proceso de envejecer debe entenderse sin descontextualizarlo del espacio donde está inmerso el individuo, su familia, sus relaciones sociales, su actividad laboral, los problemas ecológicos, como pudiera ser la contaminación de la Ciudad de México, incluyendo la manera de cómo ha vivido el individuo, ya que la naturaleza no escatima en su evolución la forma en que se deben presentar las cosas, y si el sujeto ha sido enfermizo, o ha vivido con excesos en los placeres del licor, las drogas, los riesgos de las enfermedades transmisibles desde las más comunes como pueden ser las diarreas o los procesos del tracto respiratorio, hasta las de tipo de transmisión sexual en donde muchas como el SIDA son factores todos que menguan la salud de las personas más pronto que tarde.

Una situación similar es la que puede darse con los procesos neoplásicos, como tumores y el cáncer, que aunque pueden ser de diversa índole también hacen mella en la salud de los individuos no solo garantizándole la muerte con una gran previa anticipación, sino con secuelas, lesiones o daños en las limitaciones físicas o cognitivas, generando otro tipo de problemas que ya no solo le afectan a él, sino al seno familiar al cual pertenece, el cual obligado se ve en la necesidad de asignarle un cuidador con o sin su voluntad, alterando la dinámica familiar ya que si tiene dinero puede pagarle a una persona externa, pero si no lo tiene, entonces un elemento de la propia familia asume la responsabilidad, aun sin tener la voluntad exprofeso.

Muchos autores han estudiado el proceso de envejecimiento desde diversas perspectivas, uno de los cuales puede ser el momento en que el sujeto por razones personales, como pueden ser la limitación de la capacidad funcional tanto física como psíquica, denotan una mengua en su producción laboral, de tal manera que las mismas empresas tienen ya contemplado dentro del ciclo de sus fuerzas productivas, de su mano de obra, ofrecerles la jubilación, aunque no es una manifestación universal y no todas las personas tienen acceso a ella particularmente las mujeres amas de casa , que aunque realizan actividades en su casa, son actividades que no se consideran remunerativas o de aquellas personas que por su escaso, exiguo o nulo poder adquisitivo nunca tuvieron la oportunidad de ahorrar un peso , sin haber previsto que podrían llegar a ese momento.

Es necesario mencionar que un estudio del Ministerio Social de España en donde Silveria Agulló en su obra: Mayores, actividad y trabajo en el proceso de envejecimiento y jubilación (2000) dice que "la vejez solo puede ser entendida en su totalidad, no es solo un hecho biológico, psicológico y social, sino también cultural y en continua reconstrucción social", pero además socialmente reconocido identificado y etiquetado agregaríamos nosotros. En nuestro país se han realizado varias encuestas en el sector salud para conocer las características de la población; particularmente la Encuesta socio demográfica de México(1994) dice sobre el envejecimiento, "que el 75% de los encuestados se dijeron satisfechos de la vida", pero esa era una pregunta aislada, ya que cuando en la consulta identificamos las enfermedades crónico degenerativas presentes en las personas adultas mayores encontramos ya una opinión diferente, pero como ellos dicen más enfocada a su padecimiento, además los estudios de morbilidad establecen que las principales causas de enfermedad son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial que a la postre son las principales causas de mortalidad.

Continua Agulló (2000) mencionando que "La vejez podría entenderse como un tributo a la civilización, es un fenómeno que no aparece hasta una época relativamente cercana a la nuestra, es un fruto de la civilización", ya que no había mayores entre los homínidos ni entre los hombres prehistóricos. Tampoco había ejemplares ancianos entre los animales porque no viven la decrepitud, ya que mueren antes de llegar a ella y entre los hombres no se conocen muchos datos al respecto, ya que todo indica que las rudezas de las condiciones de vida impedía a nuestros ancestros alcanzar la vejez, los esqueletos del paleolítico que se han encontrado hasta ahora pertenecen a personas que no sobrepasan los 30 años de edad.

Simmons (1970) estudió que en las sociedades más primitivas, "determinados factores observados a través de las sociedades contribuían a ver a los mayores como una carga y aunque en muchos grupos eran venerados por su sabiduría y por lo tanto muchos eran ascendidos a chamanes, o eran los que adiestraban a las nuevas generaciones en las actividades que requería el clan, ya que aún no se incorporaban a los grupos de caza y pesca, considerando que había otros factores que sí eran condicionantes para limitar una vida longeva y estos factores eran el nomadismo, incluso que sí esos ancianos tenían limitaciones ya no eran capaces de continuar el éxodo, además la dureza del clima era un elemento de predisposición a enfermedades, así como la escasez de alimentos, los cuales se repartían de acuerdo a las principales actividades de cada integrante del grupo y por supuesto que los que participaban en los trabajos de proveeduría eran los primeros en comer y así sucesivamente hasta que les tocara en el último escalón a los viejos del grupo". Los mayores permanecían junto al grupo mientras no hacían peligrar la subsistencia de la organización, mientras no suponían una carga para el grupo, esto en sociedades nómadas.

Continua Simmons (1970) en su obra El rol del viejo en las sociedades primitivas, refiere que "de 71 grupos estudiados de distintos continentes, gran parte de los pueblos nómadas abandonaban a sus mayores y también refiere que en Groenlandia y Japón hasta fechas recientes decidían y procuraban su muerte, con el consentimiento de los interlocutores en base a llevar una vida penosa se les honraba con complicados ceremoniales y se les daba muerte, por medio del harakiri".

Simmons N. (2007) encuentra en el estudio de Diáspora de las sociedades americanas que una situación similar se presentaba en las sociedades americanas, en donde o se les abandonaba con sus pertenencias o se les procuraba una muerte digna, mientras que Barush (2006) en su estudio de Native american olders refiere que los procesos no buscaban apoyar al sujeto avejentado.

Pero, que tan lejos estaremos de prácticas similares o encubiertas, cuando dejamos a nuestros viejos en la casa encerrados, o que vivan solos sin que nos acordemos para irlos a visitar ya sea por lo menos para saludarlos, o solo estamos esperando que se mueran para poder recoger la herencia, porque ni siquiera se les acerca un plato de comida caliente y como están sucios y mal olientes no queremos que se nos acerquen, esperando irnos a la menor provocación; y tampoco nos preocupa sí se sienten solos, abandonados, tristes, o si necesitan una caricia, o tan solo una palabra de consuelo que les haga menos amarga su soledad.

Regresando a la cronología, Simmons refiere que con la consolidación de la sociedad "al abandonar el nomadismo y estableciéndose los pueblos haciéndose sedentarios empezaron a mejorar las condiciones de vida y con la acumulación del pensamiento, los mayores fueron ganando status entre los menores al tener mayor sabiduría en la definición de los problemas que aquejaban al grupo, su manejo de otros conocimientos aprendidos en sus viajes, o incursiones guerrilleras apoyándose en el pensamiento mágico religioso, el cual estaba muy relacionado con el conocimiento de los cambios climáticos y con la acumulación de riqueza, tenían la posibilidad de hacer predicciones que si les resultaban positivas obtenían el respeto y beneplácito de su pueblo".

Su influencia creció de tal forma hasta llegar en Roma a la gerontocracia, espacios ganados a pulso estableciendo el consejo de ancianos y creando la veneración a Geras diosa de la ancianidad. Pero como todos los grupos que alcanzan el poder, empezaron a aparecer los abusos propios de la gerontocracia debido a su poder y riqueza; escritores clásicos tanto griegos Aristóteles Platón, Séneca, etc. Así como romanos Horacio y Cicerón por ejemplo, manifiestan el ascenso al poder de esta gerontocracia que como en todos los grupos sociales, los que llegaban a ese pináculo algunos resultaban ser abusivos, por lo que transmiten en sus obras una imagen de rechazo a la vejez, aún sin considerar que también había clases sociales bajas y que no se menciona en qué condiciones se encontraban esos gerontos.


Justificación

El impacto que ha tenido la salud en la sobrevivencia de la humanidad se ve reflejado en la disminución de las enfermedades trasmisibles y la presencia de las denominadas enfermedades crónico degenerativas, lo que ha dado lugar a una situación de la salud que se denomina transición epidemiológica, la cual a su vez ha generado otro fenómeno más al modificar los grupos etáreos de la población reflejados en la denominada pirámide poblacional la cual como su nombre lo indica era una gráfica piramidal de grupos quinquenales de sujetos desde la infancia de 0 a 4 años, de 5 a 9 años y así sucesivamente hasta llegar a 100 y más y en donde la base infantil era el grupo más numeroso y por tanto la zona más ancha en la base de la pirámide debido a la alta tasa de natalidad misma que al aparecer la planificación familiar alteró el proceso, reduciendo el número de hijos por familia y aunado a mejoras en la alimentación, el cuidado, las medidas higiénicas y un mejor control de las enfermedades permitió la longevidad en la población que correspondía al vértice de la pirámide, ahora y progresivamente ensanchándose.

Más aún, la Organización Mundial de la Salud acota en su informe anual de de 2008 que la intervención de "actividades de salud como en primer lugar las cuarentenas, es decir el aislamiento de las personas cuando están enfermas y pueden contagiar a muchas más, como en el caso de la peste en la Edad Media que se evitó la propagación de la misma por dicho mecanismo. En segundo lugar, la detección oportuna de enfermedades como el cólera que con acciones de saneamiento básico también limita su propagación de las enfermedades y en tercer lugar las actividades de protección específica" como la vacunación no solo han evitado miles de muertes, sino que han permitido que el género humano vaya ampliando sus expectativas de mejor y más prolongada existencia.

Particularmente este argumento se ve reflejado en la mayor expectativa de vida en las personas denominadas adultas mayores las cuales son aquellas de acuerdo a la ley que son mayores de 65 años, aunque para la Organización Mundial de la Salud (1999) "el adulto mayor saludable es aquel sujeto cuyo estado de salud se considera no en términos de déficit sino de mantenimiento de capacidades y no solo por los 65 años de edad".

Pero el concepto de persona adulta mayor es un abanico de posibilidades desde las características fisiológicas del individuo, según el físico de las personas, su funcionalidad o capacidad de independencia, su situación social, sus actividades individuales y colectivas inmersas en las denominadas actividades de la vida diaria de Katz (1970), su nivel de salud. Agulló (2000) refiere "que la clasificación u orden de los diferentes términos podría hacerse desde diferentes prismas:
según los aspectos o imágenes que esconde.
b) según la etimología
c) según el sujeto objeto de estudio
d) según el significante o significado de la palabra-
e) según autores y expertos y
f) Desde el propio punto de vista de los adultos mayores", del cual existe muy poca evidencia mismo que queremos abordar.

Para su estudio la OMS (1999) dice que "el adulto mayor es la persona de más de 65 años en la última etapa del ciclo vital y debido al decremento de sus funciones en la mayor proporción de sus sistemas, los potenciales estándares van requiriendo apoyo por parte de los especialistas", además de que se le empiezan (sino es que ya tiene un cúmulo) a juntar patologías que lo van inhabilitando paulatinamente y requiere de una asistencia particular ex profeso para las necesidades de ese grupo de edad; después puede, se acerca o llega a un fenómeno denominado fragilidad, entendida como falla progresiva o etapa intermedia entre la independencia y el estado de pre muerte, asociada a una baja recuperación y presagio de muerte según Freíd (2001) en donde los límite de su reserva vital se agotaron y se vuelve vulnerable a diferentes circunstancias desde fenómenos naturales como los cambios de clima, hasta problemas sensoriales, de memoria o más de amnesia progresiva, depresión, alteraciones en los ciclos del sueño y la vigilia, así como trastornos de la nutrición, entre otros además del olvido y falta de cariño de sus seres queridos, quiénes poco a poco lo empiezan a abandonar por diferentes circunstancias.

Capítulo I
1.1. Teoría de Cornelius Castoriadis
El ser humano ha ampliado la visión de su desarrollo gracias a su constante búsqueda del entendimiento del mundo que lo rodea, su inquietud por tener el conocimiento de su medio ambiente y de él en sí, independientemente que lo logre o no, lo ha llevado a plantearse permanentemente el porqué de su existencia, y sí bien es cierto que ha alcanzado ampliar o por lo menos entender y darle sentido a lo que pretende, también es cierto que los resultados obtenidos no lo satisfacen totalmente y no solo eso, sino que además no quedan con la claridad que deberían, por lo menos en el momento y con las herramientas con que cuenta, razón de ser fundamental de la ciencia.
Particularmente en el plano de lo Social, un fenómeno que aparece y que constantemente se cuestiona en el área de lo social histórico es el hecho de ¿que mantiene la unidad a la sociedad y como es que se inició ese fenómeno de aglutinación, así como su organización diferenciada en redes de acuerdo a sus diferentes necesidades?
Para contestar estas interrogantes Cornelius Castoriadis, filósofo de origen turco (1980) establece que "los sujetos y las cosas son creaciones sociales, tanto en la forma particular o general que ambos toman en cualquier sociedad determinada y lo único que es propio en el individuo es el núcleo de su psiqué o la monada psíquica, sin la cual su concurso en la sociedad sería incapaz de establecerse de manera aislada sin la violenta imposición que se ejerce sobre ella el individuo como grupo, por lo que lo que mantiene unida a la sociedad es su institución, la suma total de sus instituciones particulares a las que las llama la institución de la sociedad como el todo, entendiendo a la institución en su más amplia y radical acepción: normas, valores, lenguaje, instrumentos, procedimientos y métodos para tratar con las cosas y hacer cosas, tanto con el yo individual en el tipo y la forma tanto particular como general que se da en la sociedad". El hombre es un animal político, que basa su estilo de vida, en base al que le impone el grupo en que está inmerso, adopta clichés, e inclusive crea algunos cuando siente que la sociedad aprueba su conducta.
De ahí que cataloguemos a las personas en diferentes connotaciones de acuerdo al tipo de estudio o análisis que tengamos que llevar a cabo, en el caso que nos ocupa desagregamos al ser humano en una clasificación por grupos de edad, en infancia, adolescencia, edad madura y vejez o tercera edad, sin dejar de remarcar la idea de que las categorías son señaladas de manera en cómo se han decidido concebir de acuerdo a un consenso social que tiene raíces muy antiguas y muy profundas, siendo la razón de utilizar al Imaginario Social como vínculo de acercamiento para conocer la postura del adulto mayor en su propia concepción para identificar que lo orilla a buscar y aceptar la intromisión de un sujeto ajeno, en este caso el personal de salud, específicamente el médico, sin cuestionar su actuar y aceptando además sus indicaciones, que en el argot médico quedan plasmadas como órdenes médicas; considerando que la vida del adulto mayor está impregnada de múltiples matices que van más allá de la atomización del proceso salud enfermedad, razón de ser del galeno, olvidándose que el adulto mayor es más que una patología, el adulto mayor tiene mucho que decir de su vivencia en el mundo médico y a él puede aportar su conocimiento, todo es cuestión de saber llegar a ese interior oculto intentando que logre manifestarse y trascender al mundo letrado, aceptando además que será la postura del grupo al que se está teniendo acceso en el tiempo y lugar correspondiente.
Nuestro argumento no debe perder de vista que el constructo adulto mayor es producto y parte integrante de la institución de la sociedad, la cual es un todo coherente y funcional y que la cohesión interna de la inmensa y complicada red de significaciones que atraviesan orientan y dirigen la vida en sociedad y a los individuos que la constituyen se llama "magma de las significaciones imaginarias sociales" (Castoriadis 2006), siendo algunos ejemplos: los dioses, los espíritus, Dios, la polis, el ciudadano, la nación, el estado, el partido, la comodidad, el dinero, el capital, el tabú, la virtud , el pecado, etc., pero también lo son el hombre, la mujer, el niño y el anciano, del cual, este último su simple mención es una significación imaginaria particular de las sociedades modernas.
Para Castoriadis son imaginarias estas significaciones, "por no tener referencia con lo racional o a los elementos de lo real, y son sociales porque existen solo sí son instituidas y compartidas por una colectividad impersonal y anónima"
. Esto sin demeritar las clasificaciones trabajadas en la biología y la medicina, que establecen criterios bien definidos de las características correspondientes por las cuales se consensó el constructo adulto mayor, el cual aparece solo últimamente para quitarle el carácter peyorativo de anciano, vetusto, o cualquier otra nomenclatura por la cual se definen a las personas en la última etapa de su vida.
El establecimiento de los constructos sociales como creación social de la institución es su sistema de identidad o interpretación, por lo que cualquier ataque o amenaza a dicho sistema es un ataque a la identidad del sujeto, que lo siente como ataque a sí mismo.
Buscar conocer el Imaginario Social de los adultos mayores a través de sus propios protagonistas esta en relación al establecimiento de "los mitos de la sociedad, la cual no existe sin mitos, teniendo como principales ejemplos la aritmética, en donde no existe una base racional para el predominio de la cuantificación, ya que es solo una expresión de sus principales significaciones imaginarias, el mito no tiene solo una lógica, es una forma de revestir de sentido al mundo y la vida que está dentro, sino ambas carecerían de sentido" (Castoriadis 1980), de donde ser joven, adulto o viejo es una clasificación establecida por el grupo social, donde de acuerdo a esa clasificación el viejo es la parte final de esa cadena.
Siguiéndole la huella a Castoriadis, encontramos que la institución de la sociedad y sus significaciones imaginarias relacionadas, se presentan en dos tipos de dimensiones, que aunque asociadas son diferentes:
"La dimensión conjuntista-identitaria o grupo teórico-lógico, en el cual la sociedad funciona (actúa y piensa) a través de o en elementos, clases, propiedades y relaciones establecidas como distintas y definitivas, donde su esquema más importante es la determinación (la determinicidad, la calidad de lo determinado) en donde lo que se necesita es que todo lo que sea concebible se vea a través de la determinación y las consecuencias e implicaciones de esto".
"En la dimensión imaginaria, la existencia es significado, pero aunque no puedan señalarse las significaciones no están determinadas. Se relacionan entre sí a través del renvoi, o acto de referir el cual implica que no son claras ni definidas, no están relacionadas por condiciones y razones indispensables y suficientes; el acto de referir también implica una cuasi equivalencia y una cuasi pertenencia, funciona la mayor parte de las veces a través de un quid pro quo, o sea x en vez de y, que en casos no triviales, es arbitrario, es decir instituido, este quid pro quo, es el meollo de la relación significativa, es decir que la relación entre el signo y aquello de lo cual es signo el signo, es la base del lenguaje", para nuestro tema adulto mayor es el sujeto geriátrico, o viejo o senecto, arbitrariamente señalado, hasta vetusto.
En una sociedad, las significaciones de lo Imaginario Social presentan un tipo de organización desconocida y se le denomina magma, el cual contiene grupos, pero no es reductible a subgrupos o sistema de grupos, el orden social y la organización no son reductibles a las nociones matemáticas, físicas o biológicas de orden y organización (por lo menos como son concebidas hasta ahora), sino que lo social-histórico crea un nuevo tipo ontológico de orden (unidad, coherencia y diferenciación organizada).
Pero ese orden ontológico, no aparece de una vez por todas, sino que se materializa a través de diversas formas, en donde en cada una encarna una creación, un nuevo eidos de la sociedad, al final de las cuentas, lo viejo entra en lo nuevo con la significación que este le da a aquel, remodelándose permanentemente, reinterpretando lo que equivocadamente se llaman las necesidades y que en realidad es el esquema imaginario del presente, teniendo como ejemplo de representación al capitalismo o al cristianismo, que surgen como respuesta a los desordenes de los viejos sistemas en crisis que se están desmoronando, apareciendo un sistema incierto pero unificador, un nuevo magma de significaciones Imaginario Sociales, que no tienen que ver con el desorden anterior.
La sociedad solo es tal, mediante la encarnación y la incorporación fragmentaria y complementaria de su institución y sus significaciones imaginarias por los individuos vivientes, parlantes y actuantes, en donde los adultos mayores son parte constitutiva. En una sociedad instituida su fin va más allá de la totalidad de los individuos que la componen, pero solo puede ser efectivamente realizándose en los individuos que fabrica.
"La sociedad hace a los individuos que hacen la sociedad, la sociedad es obra de lo imaginario instituyente. Los dos polos irreductibles son lo imaginario radical instituyente –el campo de creación social/histórica. Y la psiqué singular por otro. A partir de la psiqué, la sociedad instituida hace individuos, los cuales pueden hacer la sociedad que los ha hecho"(Castoriadis, 2001), de donde una parte importante del conocimiento de la vejez debe estar en los viejos, proceso que investigaremos en la información contenida en su psiqué, interiorizando en su mundo y las significaciones creadas, en este caso, por los adultos mayores, interiorizando explícitamente fragmentos importantes de su condición de ese mundo socio/saludable/enfermo de su totalidad virtual, que unen magmáticamente cada fragmento del tema con otros aspectos de otros mundos, que considera que se enfermó porque le hicieron mal de ojo o porque su nahual no lo cubrió en esa ocasión y no necesariamente porque hay un virus o una bacteria en el ambiente.
Considerando que durante la socialización de viejo durante toda su vida, intenta estar rescatando el poder incluyente, que es a la vez el imaginario instituyente de la sociedad instituida que le corresponde, a través del lenguaje y su educación, así como de su enseñanza interiorizada y al sentirse olvidado interpretado por la falta de poder obtener beneficios, se aísla y se pierde su bagaje informativo.



1.2. Teoría de Dittus.
Los adultos mayores tienen una amplia conceptualización de símbolos, que aunque no sean necesariamente un producto propio de ellos saben interpretar perfectamente gestos, expresiones orales, tonos de la voz y muchos otros. Por lo que uno de los problemas en que el ser humano incurre en error es creer que los símbolos carecen de relación con la realidad, porque una parte de la metodología científica dice que para que algo sea válido requiere su comprobación por las técnicas que la ciencia establece.
Implicaciones Teóricas:
Primer Argumento.
El autor dice que "la imaginación es el resultado de una capacidad psíquica exclusivamente humanas, por lo que pensar, soñar e imaginar son acciones netamente humanas y que tienen su origen en las remembranzas de su actividad e interacción con otros semejantes, los cuales les van legando sus propias experiencias".
De acuerdo a este primer argumento, ya sea por comparación o por analogía el adulto mayor guarda vivencias de formas de recibir atención ante los problemas de enfermedad que ha experimentado, en donde inicialmente trata de que el proceso mórbido desaparezca por sí mismo o intenta desplazarlo con algún remedio casero, pero particularmente piensa que la manera más segura de restablecerse es la forma médica que le mejorará, o por lo menos le ofrecerá aliviar su enfermedad o limitación física o psíquica de manera digna o por lo menos sin encarnizamiento, en donde él tenga la posibilidad de establecer límites hasta donde acepta los "beneficios" de las terapias o manifestar su oposición a ese encarnizamiento inútil, en donde se daña más por la terapia que la enfermedad misma, en donde, con anticipación tenga opción a definir su voluntad y la manera que desea mantener su manejo terapéutico, hasta la manera y el tiempo que considere pertinente de su atención en el momento más crítico de su vida que es el enlace con la muerte es decir definir por motus propio su voluntad anticipada, desterrando el imaginario del miedo, que es ese algo que generamos al pensar, soñar o imaginar (no lo podemos ver, pero si sentir) a la muerte.




Segundo Argumento.
"La comunicación es fruto de la actividad conciente. Sin conciencia no hay comunicación y sin comunicación no hay conciencia, somos conscientes porque nos comunicamos".
Para que el adulto mayor tenga la posibilidad de expresar la manera en que quiere, podría y tal vez debería ser atendido, pone en práctica la comunicación fruto de la actividad consciente, sin conciencia no hay comunicación, sin comunicación no hay conciencia; el conocimiento es el mecanismo por el cual el ser humano va adquiriendo conciencia, el ser conciente tiene capacidad de comunicarse alimentándose de las prácticas sociales, la realidad social es excluyente, lo que no se comunica no tiene existencia simbólica, no existe y en los viejos hay un arsenal de información que no ha sido no solo comunicada, sino que además ha sido mutilada, vejada, o dejada en el olvido.
Tercer Argumento.
"La realidad no está constituida objetivamente al margen de la comunicación, solo se crea intersubjetivamente a través de las prácticas cotidianas".
Saber como el conocimiento penetra en los individuos es importante, pero lo es más cuando somos capaces de entender los significados a los elementos que quieren decir lo que les asignamos, a eso queremos llegar con los adultos mayores, saberlos interpretar correctamente, haciendo la conexión que nos permita reproducir lo que nos quieren transmitir, aunque no sea de forma lineal oral, sino recuperando sus gestos, miradas, su vestir o simplemente con su silencio, considerando que donde un individuo no se comunica, existe un problema y forma parte de la comunicación, de la cual es un elemento más, manteniendo un orden en los argumentos, de acuerdo a la necesidad de conocer como quiere que se le atienda utilizando la gama de interpretaciones otorgando movilidad de acuerdo al momento anímico que vive el viejito, estableciendo un proceso de ajuste permanente, que puede modificar las experiencias de la realidad.
Existe comunicación cuando ante una necesidad de salud acuden al centro de salud, pero esa comunicación se rompe cuando dejan de asistir, pero esa ausencia para el caso de los viejos, no significa que ya no tienen esa necesidad, sino es tal vez que ya no pueden desplazarse para buscar apoyo.



Cuarto Argumento.
"Toda representación (signo) es relación, no el duplicado exacto de un objeto, la relación entre sujeto y objeto solo es posible por la tipificación mental imaginaria".
Debemos considerar que las interpretaciones que nos manifiesten los senectos no son significaciones en espejo, ni el duplicado perfecto, pero tampoco situaciones al libre albedrio del interlocutor, el cual dará a la comunicación una tipificación mental que se acerque lo más posible a lo que quiere manifestar quien lo expresa.
La tipificación mental imaginaria contiene un carácter significante y por supuesto que los adultos mayores la tienen, pues no solo reemplaza a algún elemento que no está, sino que puede sustituir a algún elemento presente, tal puede ser el caso de una palabra que en su tiempo tenía una significación y ahora ha desaparecido o ha sido modificada, intentando ampliar la comprensión de lo que se pretende explicar. La representación no es reproducción, ya que constantemente se está reelaborando como creación individual o colectiva.


Quinto Argumento.
"Los imaginarios sociales actúan como sustento de conservación, cambio y filtro de una realidad significante multidimensional".
Para poder atender con calidad y calidez al anciano necesitamos recuperar los vacios de conocimiento fortaleciendo el aspecto social de la atención, no todo es historia clínica, ni encuesta médica estructurada, tenemos que recuperar la imagen social que asegure la permanencia, estabilidad y equilibrio entre lo médico biológico y lo subjetivo social, con una estabilidad garantizada por las prácticas sociales y por la legitimidad de esa interpretación, en donde toda inmutabilidad significa imposibilidad de cambio o transformación, necesarias para el progreso y el desarrollo, considerando que los imaginarios sociales funcionan como filtros de acuerdo a la impresión de una fotografía, en donde el lenguaje, la cultura, nuestra posición y también nuestra disposición, nuestro sentido de la realidad, de la verdad, de nuestros imaginarios sociales, le darán la interpretación de nuestros propios filtros, por lo que, independientemente de la impresión de la primera fotografía, debemos re andar para denostar nuestra propia percepción y ajustar de acuerdo a las condiciones de mayor prevalencia en el momento de la reconversión, constatando la distorsión inicial en la que pudimos incurrir por los efectos de nuestros propios filtros en la comprensión de la realidad, en la que solemos caer al estigmatizar a la ancianidad como un proceso caduco, irrelevante e inútil.
Sexto Argumento.
"No es posible salir de la comunicación para acceder a los orígenes de esta, el determinismo lingüístico impide comprender la verdadera naturaleza de lo humano".
La acción social más antigua de todas es la comunicación, "caminante no hay camino" decía Machado, solo a través del diálogo, aprovechando el caudal de experiencia de los viejos nos vamos a dar cuenta porque no puede tener un origen genético, porque tenemos que escudriñar en el conciente primero individual y luego colectivo de los adultos mayores, para rescatar sus vivencias más significativas en el proceso salud enfermedad en el cual se consideren como sujeto activo partícipe de su atención, dejando atrás la concepción de objeto pasivo en donde los galenos vierten su ciencia para identificar enfermedades.
El sujeto no es una caja de Petrick en donde se cultivan las enfermedades, el sujeto es una persona social interactiva no solo con las enfermedades, sino que va más allá, es un sujeto que vive y lucha por vivir , es un sujeto al cual aunque se le cure de esa enfermedad, va a regresar a su entorno, el cual sino ha sido identificado como lugar donde se enfermó su situación de enfermedad va a ser recurrente y quien nos dice si, como ejemplo padece asma y nunca va a poder recuperarse, ya que su casa es húmeda o vive con productos alérgenos como polvo o animales, por eso y por mucho más la anamnesis (conjunto de signos y síntomas) tiene que ir en busca de lo social, en busca de su Imaginario Social, propio de los adultos mayores, el cual seguramente abre otras posibilidades de identificación de circunstancias inmersas en el desarrollo de su vida que dan luz a otras significaciones que amplíen la visión no solo de su enfermedad sino de toda su atención con propuestas propias que lo consideren como sujeto dejando de ser objeto de análisis.
El determinismo lingüístico es el argumento que mejor grafica un enfoque antiesencialista de cómo se configura la realidad significante. De donde la condición fundamental del pensamiento y el proceso de comunicación es el lenguaje, sin el no hay realidad significante, es el instrumento para la creación de la búsqueda de alternativas sociales que ayuden a mejorar la atención médica a los adultos mayores.

1.3. Imaginario Social Comunicación e Identidad.

La manera que tienen los grupos sociales de identificarse es a través de un grupo de circunstancias compartidas como la religión, los símbolos patrios, la familia, el barrio, las fiestas y las vivencias colectivas en el trabajo, en las actividades comunes, estableciendo una conciencia colectiva que les permite sentirse y/o ser parte de esa identidad y que nosotros la reproducimos o las adaptamos a nuestras propias necesidades , circunstancias que nos van legando las generaciones anteriores en nuestro caso, los adultos mayores.
En donde las significaciones que van creando al ser compartidas, van siendo aceptadas y si se quiere adquiriendo un carácter incuestionable y que dan por hecho la creación de sus instituciones, legitimadas con la finalidad de establecer una homeostasis social, en donde al instituir crean un orden social el cual se retroalimenta permanentemente incorporando las necesidades recientes, pero considerando que no necesariamente tienen un origen definido de su procedencia, Cabrera (2005) dice que "sí con la esperanza de alguna modificación en las condiciones que afectan o dañan al grueso del grupo"; que para el caso no solo de los adultos mayores, sino de cualquier persona en calidad de paciente, las modificaciones o los complementos al estudio de los paciente a través de la historia clínica o la valoración geriátrica integral, deben contemplar las circunstancias mejor o peor vividas por los actores sujetos activos y no objetos pasivos en la lente del microscopio, en donde parafraseando dichos populares "solo quien carga el morral sabe lo que contiene" o "la cruz no pesa lo que cala", de donde rescatar la información es un acto no solo de mejoría en su atención, sino un acto de justicia, que le de valor, consideración y respeto a quien lo emite, en este caso el adulto mayor.
Una sociedad no puede existir sin el cúmulo de significados que va estableciendo y definiendo su propia especificidad histórica. El imaginario considera la indeterminación irreductible a determinación del tipo que se le quiere asignar, permitiendo la creatividad permanente que lo va moldeando y permeando a las posibilidades y representatividades que le dan razón a la sociedad.
La Institución social tiene un magma de significaciones y el paso del tiempo les va dando su propio matiz haciéndose funcional y simbólico, organizando lo diverso sin eliminarlo, circunstancia que no ha sido considerada totalmente en el proceso científico, ya que en aras de su interpretación atomizó las diferentes áreas del conocimiento, mismas que en su vorágine aplicativo se olvidaron de considerar la integración de otros elementos inherentes, considerados como accesorios o simplemente desdeñados por no ser parte fundamental del objeto de estudio, limitando con ello su propio crecimiento.
Los adultos mayores tienen mucha información que transmitirnos, solo que ahora la mayoría se quedó rezagada en el proceso formal educativo y todo aquella información que trascendencia por aculturación informal o era enseñada de generación en generación, o por transmisión oral, también ha sido estigmatizada o simplemente considerada rebasada, aunque no necesariamente lo sea, por ese proceso formal, el cual efectivamente contiene elementos útiles para erigirse como la educación formal, más sin embargo no podemos ni debemos tirar al olvido la información con la cual nuestros ancestros fueron capaces de evolucionar y les permitieron mantener la cohesión a sus instituciones.
La sociedad como institución, tiene acción y efecto de instituir, por lo que en reconocimiento al respeto que les debemos a nuestros viejitos es justo recuperarles los mecanismos que ellos consideran han sido válidos en su proceso de atención o desatención médica, considerando que la recuperación de su Imaginario Social dentro del proceso de instituir es el poder de imaginar algo diferente a lo instituido en los procesos formales educativos.

1.4. Análisis Semiótico de los imaginarios Sociales
"El momento cumbre en el proceso de construcción de la realidad es cuando se logran borrar las huellas de la construcción, de modo que el producto final (el constructo llamado realidad) aparece ante los sentidos y el entendimiento como autoimponiendose desde su irrecusable mismidad", Gómez (2001). de donde encontrar evidencias que el proceso de atención médica a los adultos mayores tiene limitaciones, apoyada en argumentos guardados en sus aparatos enunciativos tales como "el médico no me entiende" o "me pregunta cosas con palabras que yo no entiendo", aunque también sean otra construcción en el Imaginario Social de ellos, es el meollo de estudio, intentamos identificar esos sistemas abstractos de representación que son los imaginarios sociales para hacer posible la interpretación guardada en el subconsciente de nuestra población anciana que nos ayuden en la reproducción de sus representaciones e interpretaciones
Recuperar el Imaginario Social de los adultos mayores es la tarea, aterrizando su información vertida a través de sus anécdotas, sus vivencias, sus sueños y sus ilusiones, sus historias de vida, plasmándolos documentalmente y estableciendo textos concretos en y a través de representaciones efectivas, las cuales podamos replicar en el instrumento de valoración geriátrica integral y que sirva de su complemento para ampliar la visión de la situación de vida de los propios adultos mayores.
Recordar que el Imaginario Social no es una representación ni un sistema de representaciones, sino aquello que permite que se puedan realizar las representaciones, en los imaginarios sociales está la sustancia del significado y de la significación o la investidura del sentido, es quizá semejante al espacio intersináptico, en donde, sin tener una continuidad estructural, cada dendrita o axón de cada célula nerviosa le da continuidad al mensaje aferente o eferente de los impulsos nerviosos, a manera de carrera de relevos en la entrega de la estafeta en donde cada participante es individual, pero juntos son un equipo, que le permiten al cerebro procesar la información generada para poder emitir eferentemente la respuesta correspondiente a la información inicial aferente recibida. Buscando ser digno receptor de esos impulsos (mensajes, información, captación de gestos, posturas, sentimientos, alegrías y sufrimientos vertidos), para darles continuidad aferente, recuperando y procesándolos para eferentemente dar una respuesta mejor y que, aunque conscientemente sepamos que por el mismo proceso de envejecimiento no hubiera posibilidades de corrección de sus afecciones, sí por lo menos seamos capaces de explicar y ofrecer alguna respuesta que les mitigue su ansiedad, o algún analgésico o placebo que les haga, sino olvidar , disminuir su dolor .


1.5. Conversión Religiosa e Imaginario Social. El Discurso Como Elemento de Análisis
"La identidad se relaciona con la autopercepción y el autorreconocimiento de los propios actores sociales, la identidad supone el punto de vista de los actores sociales acerca de su unidad y sus fronteras simbólicas respecto a su relativa persistencia en el tiempo y su ubicación en el mundo o sea su espacio real", Fabre (2001). Los adultos mayores se saben y se sienten parte de su comunidad, acuden a eventos que les son afines, como los parques y las iglesias, independientemente de los matices de cada una.
"Dentro de las posibilidades de Imaginario Social se establece la noción de grupo, sentimiento de pertenencia al grupo con un grado variable de cohesión, en donde el sujeto le asigna un valor a la capacitación que recibe de lo religioso", y los adultos mayores tienen muy introyectada la religión, situación aprovechada por los emisores del mensaje (párrocos) hacia la congregación, utilizando la relación íntima entre la realidad que el sujeto inconverso vive como natural y la interpretación que sobre ella se produce en la biblia por medio de un actor capacitado para ello, donde en el discurso siempre hay dos actores el pecador y Dios, el pecador por supuesto es sinónimo de lo humano, lo que no es Dios o que se opone a su palabra, Fabre (2001).
La elaboración del discurso establece la construcción de valores, realidades sociales de transformación, perfectamente establecidas en los viejos que generan dicotomías entre el bien y el mal, en donde se requieren herramientas de lucha y la necesidad de un testimonio permanente, en donde todos los recursos que establece la institución como indispensables de un buen cristiano son sus propios mecanismos de control.
Pero, aunque la verdad es subjetiva, ya que está en la aceptación o recreación que haga el viejo del discurso, de acuerdo a su trayectoria religiosa, laboral y familiar, lo que sí es veraz es el discurso como estrategia de poder, para propiciar un modo de acción sobre la constante o eventual acción de otros. El concepto de representación social designa una forma de conocimiento específico, el saber del sentido común siempre presente en los longevos. En donde la representación puede entenderse como un acto de restituir simbólicamente lo ausente o que aproxima a lo lejano, pero resulta más productivo pensarla como capaz de sustituir lo presente.
Así el proceso no se limita a la reproducción, sino a la construcción y establece en la comunicación una parte de autonomía y de creación individual y colectiva. La autopercepción de un estado de degradación es el núcleo generador de un estado de cambio, interpretándose como una falta, una norma que se ha cumplido al revés: vivir en el engaño, cometer el error, ser pecador y es personificada a través del mal, los vicios, lo mundano tentador y seductor. De aquí la necesidad de ver nuestro trabajo como un proceso inconcluso, al cual permanentemente debemos estar abrevando en lo cotidiano para identificar elementos o recursos no contemplados o cambiar el dimensionamiento de lo que considerábamos inamovible, para que seamos humildes en aceptar nuestros errores o los cambios que para el momento sean los necesarios o pertinentes, hoy por hoy, la medicina y muchas otras ciencias padecen el cansancio de su discurso plasmado en la ineficiencia de dar respuesta correcta a las necesidades de salud de la población, en donde cada vez que se presupuesta, el servicio resulta insuficiente e ineficaz y se observa que el modelo utilizado ya no responde a lo planteado, porque no se ha retroalimentado de lo cotidiano, ya que solo considera cifras de enfermos, de muertos, de recursos utilizados o dejados de utilizar, ubicándose fundamentalmente en lo que gasta, olvidándose de considerar la vox pópuli o el sentido común.
De esta manera recuperar un tramo del Imaginario Social en boca de algunos de sus actores marginados como son los viejos, no es de lo perdido, sino de lo olvidado, no está perdido porque siempre ha estado ahí, solo que la soberbia lo ignoraba, no lo consideraba necesario, ni siquiera suficientemente importante para tomarlo en cuenta.
El Imaginario Social, en parangón al discurso de la conversión religiosa, debe aprovechar la manera de captar el valor individual en lo colectivo, identificando:
Un enemigo común que para el caso del Imaginario Social es la abulia y la anomia a los valores generacionales, los cuales no se han tenido la observación ni la meticulosidad suficientes de ser valorados correctamente.
La referencia a un pasado sociocultural coincidente y de necesidades de valores similares congregados en los adultos mayores.
La presencia de un líder carismático, entendido como refuerzo de la pertenencia a un grupo.
Un proyecto de estilo de vida ofrecido a través del discurso avalado en diferentes versiones de la biblia.
Es evidente que la religión captó, no inmediatamente, pero si en el transcurso de siglos, las necesidades espirituales de los ciudadanos, que el materialismo histórico no podía ofrecerles a través del capitalismo y que el inicio de esta religión rompió el paradigma del estado romano del momento en descomposición.
Pero regresando al parangón del discurso de la conversión religiosa, podemos identificar como el enemigo común del Imaginario Social de los adultos mayores, es esa abulia por rescatar la transmisión de conocimientos generacionales en razón de que aparentemente son conceptos caducos, con un dejo de esoteria o pensamiento mágico, los cuales efectivamente no pueden avalarse muchas veces por no haber sido documentados y puestos a escrutinio de un razonamiento científico, pero que sin embargo están en el inconsciente tanto individual como colectivo, y que sigue permeando en la sociedad de manera mágica, por lo que rescatarlos como en el caso de los pensamientos de los viejitos que tienen una visión de lo que es un servicio de salud medicalizado, inclusive industrializado, en donde pasan por una banda y los responsables van etiquetando al objeto, olvidando que son sujetos y por lo tanto susceptibles de tener una opinión sobre sí mismos.
Sin necesidad de entrar en polémica es evidente que la vida de los adultos mayores tiene un pasado sociocultural común, coincidente y de necesidad de valores similares congregados. La razón de señalar esta similitud, no es con el fin de validar a la religión o al capitalismo, sino reconocer el aprovechamiento que se hace de los recursos existentes para un fin, que en el caso de nuestro estudio es el rescate del Imaginario Social, el cual tiene una amplia gama de significados que se han olvidado y que pueden ofrecernos alternativas de atención médica menos costosas y menos medicalizada.
Además, si pudiéramos rescatar circunstancias imaginarias útiles a la pretensión, podrían ser el punto de partida para considerar el Imaginario Social como recurso trascendente en nuestro proyecto, que ofrezca un estilo de vida que ayude a conceptualizar la última etapa de nuestra existencia como elemento incluyente de la vida del ser humano y no solo como la última etapa de su existencia que redunda en una carga para las generaciones jóvenes y maduras, las cuales deben considerar que los primeros les abrieron el espacio de lo que son y que si tienen suerte, algún día serán el sujeto correspondiente en la cadena de la vida y que puedan llegar con satisfacción a ese momento y no solo con resignación.

1.6. Capital Social: Tres perspectivas Clásicas.
Los elementos centrales del Capital Social en Coleman, que presentan Forni, Siles y Barreiro (2004) son:
La acción social está conformada mediante interacciones.
Las relaciones generan la interdependencia de los actores.
La interacción establece la plataforma de sus participantes y el conjunto engloba al sujeto singular, la interacción establece el vínculo y la plataforma contiene los elementos que pueden constituir el capital social, porque supone cooperación y coordinación. El vínculo se estabiliza cuando la acción de los individuos está en marcos institucionalizados, los cuales regulan y dan permanencia a las interacciones y cuando los individuos se apropian de estos elementos se constituye el capital social.
El Capital Social lo percibe Coleman cuando considera al actor social sobre socializado, gobernado por normas y sobredeterminado por el sistema, o como subsocializado o con pocos condicionamientos, en la primera el actor está constreñido y en la segunda se aprecia más libre, con una libertad de acción y de maximización de la utilidad, pero con un individuo aislado. Es quizá, en donde se encuentre ahora el Imaginario Social de los adultos mayores, sujetos aislados, segregados por la sociedad, en donde solo son considerados como una carga que hay que tolerar.
Es en este juego dialéctico en el cual para ceder derechos, solo puede hacerlo quien los tiene, los cuales fueron creados por la institución imaginaria social y legitimados en un proceso social, en donde el capital social se define por su función, no es solo una entidad, sino una variedad de distintas entidades con dos características: todas tienen un aspecto de la estructura social y facilitan ciertas acciones de los individuos que están inmersos en la estructura, Coleman (1990).
Aquí tenemos que rescatar que el adulto mayor tiene derechos pero no sabe que los tiene, porque si bien es cierto que en una primera etapa sabia que los tenia, con el transcurso de su vida al ir rezagándose en el contexto social los fue perdiendo en su propio Imaginario Social, pues institucionalmente el soporte de la sociedad lo rescata, estableciendo leyes que lo dignifican, pero sin que él lo asuma, la mayor de las veces porque no lo sabe, pero otras porque el mismo con el desprecio de la sociedad e inclusive a veces de la propia familia genera el estigma de la vejez que lo hace vulnerable a la marginación social.
Si nosotros consideramos que las características fundamentales del capital social son las obligaciones y las expectativas, en donde la confianza y la reciprocidad juegan un papel fundamental, considerando además que no tienen un respaldo jurídico y que su validez está en el respeto a la palabra empeñada en esa confianza y reciprocidad señaladas, estableciéndose la expectativa implícita que serán pagados. El adulto mayor sabe que existen leyes, pero también sabe que el trajín de desgaste para, ya no exigirlo, sino simplemente solicitarlo, le genera una serie de trámites, que prefiere evitarlos por temor al rechazo y hasta al regaño por atreverse a mantener la expectativa de que es sujeto de derechos, que ha perdido la confianza en el sistema y que la reciprocidad esperada es una quimera.
Uno de los problemas que están más relacionados con el punto, es el referente a las redes sociales, las cuales son incipientes, ya que están más preocupadas por sus propios problemas relegando la atención de los ancianos, indicando que se ha perdido la confianza por rescatar a este grupo, en donde la atención se cifra cuando tienen recursos económicos disponibles o factibles de negociar.

1.7. ¿Cómo analizar al Capital Social en área de Exclusión y Pobreza?
Evaluar problemas de los adultos mayores desde el capital social nos obliga a pensar que la mayor parte de las personas del grupo se encuentran en esas condiciones lo cual avala INEGI y es razón de que el estado ponga atención a este grupo etario, de ahí que haya leyes, decretos y hasta formas de remuneración económicas para compensar la carencia en su atención, pero como el mismo "capital social establece en su definición que su obligación se sustenta en la confianza mutua y en la reciprocidad, sin que exista una ley que obligue más que la moral de cada quien para hacer cumplir el pacto", de donde hasta la misma familia tiene que ser obligada judicialmente a atender a sus viejitos, suscitando a veces abandono y olvido.
De donde el Capital Social cuenta con un importante componente del Imaginario Social, tanto individual como colectivo y hasta de diferentes comunidades enlazadas por estilos de vida de alguna manera compartidos cuando se considera el análisis de los déficits de la comunidad y continua con la evaluación de los activos de la misma, en donde el capital social es el activo más importante, por lo que para recuperar el capital social de la comunidad requiere activar las redes sociales motivando y sensibilizando a los diferentes grupos de la comunidad exaltando la empatía y el encuentro social entre individuos, familias y grupos sociales que constituyen las unidades sociales, solo al entrar en contacto individuos con individuos, con grupos. con la comunidad podrá darse la acumulación del capital social y satisfacer las necesidades sociales que produzcan un potencial social suficiente que mejore la autoestima deteriorada de los adultos mayores y sean capaces de transmitir ese cúmulo de información guardada en su Imaginario Social individual y colectivo, en donde exista un reconocimiento mutuo y colectivo que permita una red duradera de relaciones y que se pueda recuperar plasmado para aprovechar esa enseñanza de forma ordenada y consensada para explotar adecuadamente el capital social perdido o en vías de extinción del Imaginario Social de los adultos mayores, con el mayor grado de transparencia y con la seguridad del consenso colectivo que le dé una garantía tangible de que las acciones de reciprocidad estarán cumpliéndose.
De esta manera si queremos aprovechar el Imaginario Social de los adultos mayores tenemos que recurrir al capital social en el entendido que nos permitirá la facilitación a los intereses de los adultos mayores a través de su propia interdicción, ya que está inmerso en su contexto.
Esperando además, de que "por ser un recurso de su propia pecunia, responda a los intereses del grupo y que la retribución se dé conforme la vaya percibiendo, sujeta a diversos factores como el grado de confiabilidad del entorno social y las necesidades actuales del individuo así como de las redes sociales, lo que establecerá el grado de obligaciones y expectativas de reciprocidad y el surgimiento de un sistema de normas y sanciones que redunde en garantía de lazas para garantizar el respeto mutuo y hacia sí mismo".
Por tal motivo es importante recuperar la identificación de Putnam de las asociaciones civiles como unidad de análisis para inculcar en los adultos mayores hábitos de cooperación, solidaridad y espíritu comunitario que forje el índice de civismo, entendido como la participación de los individuos en los asuntos públicos, en donde la solidaridad, tolerancia, confianza e igualdad política le den la vitalidad asociativa que requiere nuestra sociedad hoy en día, recuperar esos puntos de coincidencia que medren el hastío, la desconfianza, las penalidades y los sueños fallidos, recordando que el capital social existe en sociedades estrechas, no de angostura sino de comunicación, recuperando esos puntos de coincidencia como compromisos sólidos y permanentes, manteniendo el contacto personal a través de sentimientos de preocupación, afecto e interés por el vecino, sin perder el respeto, la confianza y el compañerismo.


1.8. Los Imaginarios Sociales Modernos.
"Son las características de las personas cuando se refieren a los elementos comunes de su cultura, pues hablar de imaginarios sociales implica estar inmerso en un pensamiento colectivo, en donde un Imaginario Social es algo mucho más amplio y profundo que las construcciones intelectuales que pueden elaborar las personas cuando reflexionan sobre la realidad social de un mundo diferenciado en el que creen vehemente sin que siquiera puedan intuir su definición y va más allá, es el modo en que imaginan su existencia social, el tipo de relaciones que mantienen unos con otros, el tipo de cosas de esa línea de pensamientos que ocurren entre las personas, las expectativas que se cumplen habitualmente y las imágenes e ideas normativas más profundas que subyacen a esta expectativa" Taylor (2006).
Cada colectividad va moldeando la manera en que quiere ir definiendo su forma en que dice identificarse, aunque no sea de manera científica o sistematizada, las mismas circunstancias van a veces moldeando el estilo, otras veces los sujetos aceptan connotaciones debido a su trabajo, barrio, etc. El Imaginario Social es ser parte del grupo, en este caso de la tercera edad, de ancianos, de adultos mayores o de la nomenclatura que se le asigne, es ser parte del evento, sin que esto genere alteración tácita por la correspondencia, es saber que soy sin que necesariamente haga reflexión en ello.
El hecho de tener un Imaginario Social en un grupo no me descarta para pertenecer a otro grupo con otro Imaginario Social, todo depende que tan compenetrado esté con cada uno de los imaginarios sociales a los que pertenezca, a veces sin que necesariamente me haya propuesto accesar, y por querer o estar no significa que deba tener una credencial para ser parte de ese conglomerado, ya que mi actitud o mi posicionamiento con respecto a ese pensamiento colectivo me hace partícipe de esa línea de pensamiento, en donde el ser adulto mayor por la sola edad voy considerando una serie de definiciones hasta llegar al extremo de hacerlas estigmatizaciones.

1.9. Imaginario Social de la Vejez y el Envejecimiento.
Uno de los elementos que le darán identificación al siglo XXI tiene que ver con el incremento de la longevidad del ser humano incluyendo por supuesto el aumento de su población, esto es los grupos etáreos de adultos mayores serán equivalentes en número a la población joven, esta circunstancia requiere una visualización de abordaje a los diferentes escenarios sociales, fundamentalmente porque los adultos mayores tienen una mengua en sus actividades si es que todavía están en posibilidad de poder realizarla.
El problema ya se está viendo pues en nuestro país cada vez son menos suficientes los recursos, poniendo como ejemplo las enfermedades crónico degenerativas propias de la tercera edad repercuten directamente en el desabasto de medicamentos pues al aumentar la población de adultos mayores aumenta la demanda de estos productos, alterando las proyecciones programáticas del sector salud y con ello la falta de insumos para satisfacer las necesidades del producto medicamentoso que atienda el sufrimiento de los enfermos en sus diferentes ramas, llámese hipertensión arterial, diabetes mellitas, o procesos de artritis, etc.,

El constructo Imaginario Social de las personas tiene que ver con el bagaje cultural donde se hallan inmersos cada uno de los individuos, no obstante con la aceleración de las comunicaciones, cada vez es más evidente que uno de los mecanismos que incide en la modificación de los imaginarios tiene que ver con los estereotipos que generan los medios masivos de comunicación, en donde se exalta el culto a la belleza y particularmente a la belleza de la juventud, vendiendo "fuentes de la juventud", embotelladas, en píldoras, en dietas, en aparatos para mantenerse joven, además de resaltar la sexualidad como elemento fundamental que remite al usuario a reconocer que si no es joven, atractivo y sexualmente potente, debe hacer lo posible para, sino mantenerse en esas expectativas, por lo menos buscar disimular sus cambios involutivos y poder mantenerse en la competitividad que la sociedad le exige, estigmatizando su propia identidad de persona madura, pues su propia respuesta ante las necesidades lo debilita mentalmente al grado de deprimirse por no ser joven.
Si bien es cierto que la vez por si misma aflora en la limitaciones funcionales de las personas, la pérdida progresiva de sus reflejos tanto musculares, visuales, de oídos, así como de funciones mentales con olvidos, equivocaciones y pérdida progresiva de la memoria, situaciones que alteran sus actitudes, sus escenarios y su seguridad, la cual al modificarse sus escenarios limita su seguridad de actuar y hasta de opinar simplemente.
Pero "si a todas estas vicisitudes se agregan los estereotipos, empezando por una arbitraria asignación del concepto por la edad en que empieza la vejez", genera una valoración y una visión que afecta emocionalmente a las personas de la tercera edad, infundiéndole limitaciones emocionales que le restan seguridad y confianza, además de la pléyade de limitaciones ya presentes por las limitaciones funcionales y mentales propiamente afloradas por el mismo proceso del envejecimiento.
Po lo tanto los grupos de la tercera edad no solo son viejos por su propio proceso fisiológico, sino que además "la sociedad los estigmatiza por no ser capaces de competir de manera paralela con los grupos jóvenes, pero además se los restriega en la cara a través de los diferentes medios masivos, o se los sambute por los oídos, o por imágenes visuales en la televisión, también a través de los periódicos, a los cuales son muy afectos de remitirse los propios adultos mayores, los caricaturiza, modificando o más bien alterando y deteriorando una imagen que en otros tiempos era de reconocimiento, respeto, de admiración y de una figura a emular como ejemplo para los que quisieran tener una paz en la última etapa de su existencia".
La representación social de los adultos mayores en los espacios fundamentales son poco demostrativas, son más bien secundarias y de relleno en los aspectos sociales, quizá también corresponda a la manera en que están establecidas las familias, en donde se ha diversificado el mercado de contextualización, desapareciendo (o siendo cada vez una especie en extinción) como familia de modelo o corte tradicional, en donde en muchos casos, la desarticulación o la falta de integración de los adultos mayores es cada vez más limitada, ya que en muchos casos, ni los hijos de los adultos mayores y mucho menos sus nietos conviven con cierta frecuencia, siendo esporádicos sus encuentros y por ende la limitación del afecto se percibe con mayor frecuencia.
Muchas veces vejez es sinónimo de inactividad, de marginalidad, de olvido, de estorbo, de caducidad, de fragilidad, de decadencia y de imaginario caduco reemplazable y con elementos anacrónicos fuera de la realidad, situaciones que se ven agravadas con elementos visuales de deterioro, limitaciones funcionales y mentales que retroalimentan permanentemente a la sociedad.
En estas circunstancias hay aportaciones diversas, empezando por sus propios hijos o familiares cercanos, los cuales tienen que trabajar para mantenerse competitivos en un proceso de Hándicap de vida de esta vida, viven en una vorágine de actividades para cumplir sus diversos compromisos, sus tiempos no solo están limitados por sus múltiples actividades, sino que además los sistemas les generan otras como son las actividades de consumo, los sistemas de necesidad de gratificarse por su esfuerzo que implica no contemplar a nadie más allá de su mujer y sus hijos en el mejor de los casos; es una sociedad excluyente en donde los viejos son los primeros en salir del contexto familiar.
Si consideramos las diferentes maneras de entender la vejez, entenderemos que la gerontología es una visa aproximada y considera aspectos generalizados o inclusive auto concepciones de los propios gerontos aunque su capacidad establezca funcionalidad, su autopercepción o su autoestima se deteriora por la concepción universal que se les atribuye o les asignan y repercuten en su sentir.
Esta forma de mirar los cosas nos hace entender que actualmente también el concepto de Imaginario Social se va modificando, fundamentalmente, porque la información a través de la comunicación masiva viaja de manera más vertiginosa por lo que permean de forma más amplia, aunque no necesariamente de concepción correcta, pues las distorsiones aparecen a la orden del día de acuerdo a lo que se quiera mostrar, informar o de plano manipular a la población a quien se dirigen los mensajes.
Torrejón (2007), dice que si queremos conocer el modo en que es están construyendo las edades en nuestra sociedad debemos adentrarnos en algún punto en el Imaginario Social que existe en torno a la vejez y al envejecimiento. El punto de partida que propone a través de la prensa escrita donde se construyen y reproducen los estereotipos de la construcción del envejecimiento y vejez, en donde las imágenes no se lo se transmiten sino que también se reflejan. Continúa, la mayoría de nosotros podemos imaginar lo que está construyendo en los imaginarios, sin embargo es necesario para poder construir una teoría sólida, contar con los datos provenientes de nuestras sociedad y checar si corresponden con los que solemos utilizar como ejemplo, además de investigar que otro de tipo de comunicaciones nos entregan y no hemos percibido, siempre considerando que los imaginarios sociales se refieren a aquello que nos resulta evidente (relevancias), sin embargo, también se componen por otros contenidos que permanecen ocultos (opacidades), pero no por ello están operando sino que se relacionan íntimamente con lo que consideramos como real.
Por lo que debemos considerar que, como menciona Gamero (2007) en la contemplación del mundo, en la sociedad contemporánea en base a la construcción de imaginarios sociales, que la "noción de imaginario en la sociedad contemporánea, está siendo revalorizada y comprendida, como aquel sistema simbólico sobre el cual se apoya y a través del cual trabaja la imaginación, edificándose sobre la base de las experiencias de los agentes sociales, pero también sobre sus deseos, aspiraciones e intereses". El Imaginario Social se establece de esta manera, como una matriz de conexiones entre diferentes elementos de la experiencia, de los individuos de manera colectiva, en donde las redes de ideas, imágenes, sentimientos, creencias y proyectos comunes están disponibles.






















2.- La valoración geriátrica.
El envejecimiento es un proceso natural e inherente a todos los seres vivos desde bacterias hasta homínidos, pasando por un sinnúmero de especies tanto animales como vegetales.
Pero no todos envejecemos igual, ni siempre hemos, como especie, envejecido de manera uniforme, es más pocas eran las personas antes de la mitad del siglo XX que envejecían, más allá de los 60 años.
Realmente es hasta "la segunda mitad del siglo pasado que la demografía experimento cambios en los volúmenes de personas de la tercera edad"(Consejo Nacional de Población, 2002), las cuales se vieron favorecidas en incrementar su longevidad por diferentes circunstancias como una mejor alimentación, la identificación a edades más tempranas de enfermedades crónico-degenerativas que con la concurrencia de medicamentos ex profeso pudieron prolongar su vida unos años más.
Por lo que al incrementarse la población longeva, se empezó a incrementar su visita a las unidades de salud, porque tener más años de vida, no siempre van acompañados de una vida saludable, particularmente porque la mayoría de las personas no tuvieron una vida plena de salud durante el transcurrir de su existencia, por presentar enfermedades que incidieron en su estado de salud en sus diferentes órganos y sistemas.
Esta situación hizo emerger en el terreno de la medicina dos áreas de especialización para la atención de este grupo de personas que si bien no era nuevo, si había incrementado de manera significativa su número, con lo que se vio afectado no solo el sistema de salud mundial, sino que también impactó las áreas económicas y políticas, a tal grado que la Organización de las Naciones unidas (ONU) y la Organización Mundial de la salud (OMS) Y muchos otros organismos internacionales intensificaron su investigación para poder enfrentar este nuevo reto poblacional.
Las áreas emergentes fueron la gerontología y la geriatría (d´Hyver, 2006) en donde la primera además de "designar características psicológicas y biológicas específicas de un proceso normal de involución de órganos y sistemas tanto físicos como mentales, también considera aspectos culturales, económicos y sociales".
Mientras que la geriatría ya aborda la atención, de los procesos patológicos o enfermedades de las personas adultas mayores, así como las posibilidades de tratar de restaurar sus discapacidades, pero particularmente buscar limitar el daño además de ofrecer orientación a pacientes como a familiares de las características de los procesos que alteran la calidad de vida de los viejitos y sean capaces de entenderlos para que puedan aceptar con dignidad los cambios que no son tan fácilmente llevaderos.
2.1. La transición epidemiológica.
La situación demográfica de México (Tuirán, 2002) "observa un patrón epidemiológico sui generis ya que se han venido modificando los comportamientos de su población, particularmente el grupo etario de más de 60 años se presenta cada vez más numeroso, debido a su mayor sobrevivencia y a que por ende han incrementado su longevidad en razón a las mejoras sanitarias, a una detección y atención temprana de sus enfermedades", aunque este hecho no les garantiza tener mejor calidad de vida, antes al contrario, sus enfermedades hacen más penosa su existencia, presentando limitaciones en las diferentes esferas de sus aparatos y sistemas.
Es conveniente señalar que la transición epidemiológica, entendida como "el proceso en el cambio de perfil de las enfermedades infecto contagiosas a las crónico degenerativas no es exclusivo de México" ya que ese panorama se presento primero en los países desarrollados, los cuales superaron las enfermedades infecciosas en base a tener una mejor economía, lo que les permitió erradicar las enfermedades de la pobreza que son esas precisamente.
La condición sui generis que manifestamos se refiere a que a pesar de un gran esfuerzo del sector salud por erradicar las enfermedades infecciosas, las cuales dicho sea de paso, han tenido una gran disminución, aunque no para erradicarlas, particularmente porque sus determinantes de salud siguen presentes como son la pobreza y el desempleo que inciden directamente en la desnutrición y la falta de servicios en su domicilio, pero paradójicamente también existen grandes núcleos de población, entre ellos los adultos mayores que tienen la más alta incidencia de enfermedades de la "modernidad", la cual no se debe a que coman mejor sino fundamentalmente a que no tienen una formación adecuada en el balance energético de los alimentos, con muy poca penetración en la actividad física por lo que la obesidad y las alteraciones vasculares y metabólicas se hacen presentes de diversas formas.
De donde, si bien es cierto que han disminuido las enfermedades infecciosas también es cierto que siguen presentes, pero además las enfermedades crónicas degenerativas ya están presentes y han alcanzado un alto nivel de detección y su morbilidad y sus secuelas han sido factor de afectación a la mortalidad.
Por lo que ahora la prevalencia de morbilidad y mortalidad se debe predominantemente a enfermedades crónica degenerativas, pero las neumonías y las diarreas no se ausentan, además las lesiones y muertes por accidentes también reclaman su porción.
Una de las razones de la epidemiologia no es solo conocer los comportamientos de las enfermedades, sino a través de su estudio establecer programas que orienten a la población a mejorar sus hábitos y sus condiciones de vida y aunque si bien es cierto van a tener ya poco impacto en los sujetos que ya están enfermos, no obstante el considerar esta programación permite a las siguientes cohortes prepararse y evitar y limitar su daño.
2.1.1. La transición demográfica.
El autor Partida hace referencia a que el comportamiento de los grupos etáreos permite observar que se han estado modificando dichos grupos lo cual modifica directamente al último grupo que es el de los viejos o población longeva, "este acontecimiento apenas es el principio de la avalancha poblacional geriátrica", ya que se espera que el grupo se siga incrementando hasta que nuestra población sea mayormente geriátrica como ya sucede en muchos países de Europa y algunos asiáticos.
En México el problema presenta varias aristas, pues no solo es que haya mayor labilidad al incremento de las enfermedades, sino que además muchas de ellas son incapacitantes, limitando al sujeto en sus libertades individuales de desplazamiento y de toma de decisiones, pasando a depender de un tercero que puede ser su pareja, algún hijo u otro familiar, en el caso de que lo tenga y en el caso de que este tercero en realidad quiera hacerse cargo del geronto, en caso contrario aparece una categoría agregada a la situación de vejez que tiene que ver con el abandono, la soledad, la depresión, el abuso y maltrato.
Pero, aunque los adultos mayores han ganado una batalla, la guerra aun no acaba, ya que en general la mayoría de ellos arrastra una pléyade de sufrimientos, resultado de procesos morbosos que no se resolvieron en su momentos y que ahora en su vejez le limitan una vida plena y tienen el fantasma permanente del uso de medicamentos, que si bien les ofrece una tregua a sus dolencias, pero que no se las elimina y si les causa fenómenos agregados como gastritis por su uso indiscriminado.




2.2.- Proceso de envejecimiento.
El envejecimiento de acuerdo conZorrilla, "es un proceso que no se puede ni detener ni evitar, es además complejo, no tiene una metodología específica" y hay varias teorías que lo quieren explicar, agrupadas en tres grandes bloques:
Las teorías orgánicas. La Doctora Rodríguez nos ofrece algunas de estas, como:
"La inmunológica en donde el sistema correspondiente se vuelve incapaz para combatir a los alérgenos por falta de producción de anticuerpos, los cuales al ir disminuyendo, disminuye también su capacidad de identificación de elementos propios y extraños al grado de presentar daño autoinmune", alterando los sistemas histológicos de compatibilidad.
La neuro-endócrina. Esta teoría dice que la relación que se da entre dos sistemas del organismo como el neurológico y el endocrino, se da en función de una influencia recíproca.
Teorías fisiológicas.
Un ejemplo es la de los "radicales libres que es cuando las células se exponen a moléculas con electrones libres, alterando las membranas celulares y produciéndoles cambios fatales".
Otra es la teoría del entrecruzamiento, en donde las células ven afectado su ADN por inmovilización de los sistemas bioquímicos por puentes de hidrogeno en enlaces covalentes por el paso del tiempo.
Otra más tiene que ver con la acumulación de sustancias tóxicas como la lipofuscina o el amiloide en tejidos cardiacos nerviosos y musculares, alternado la función al interior de la célula.
Teorías genéticas.
Una "es la de las telomerasas, las cuales son elementos constitutivos de la hélice genómica", en donde se menciona que hay pérdida de alguna porción de DNA en cada ciclo de replicación.

El envejecimiento sin respaldo familiar no es frecuente, por sobre cualquier institución la familia es el principal proveedor de asistencia, cariño y otros elementos esenciales para garantizar la existencia física prolongada, así como su seguridad social, pues como empieza el ciclo humano, así también termina, con dependencia tanto de niños como de los viejos en estos más profunda aún por los elementos de desgaste físicos, psíquicos profundos y progresivos. Por supuesto que hay algunos que no lo manifiestan prefieren, pero son los menos.

Nuestra población viene enfrentando un progresivo incremento de las personas mayores de 60 años "de una tasa de 6.8 ya en el año 2000 esperando sea de 28% para 2050"(Tuirán, 2005), fundamentalmente por el efecto de haber alcanzado ese efecto mencionado de control de la mortalidad y aumento de la natalidad en las décadas de los sesentas y setentas en donde las cohortes de esos nacidos fueron las más numerosas de nuestro país, las cuales llegaran a los 60 años y más a partir del año 2040 e irán incrementándose paulatinamente hasta que la aplicación del control de la natalidad haga su efecto posterior a esas décadas.

El proceso de envejecer debe entenderse sin descontextualizarlo del espacio donde está inmerso el individuo, su familia, sus relaciones sociales, su actividad laboral, los problemas ecológicos, como pudiera ser la contaminación de la Ciudad de México, la manera de cómo ha vivido el individuo, pues la naturaleza no escatima en su evolución la manera en que se deben presentar las cosas, y si el sujeto ha sido enfermizo, ha vivido con excesos en los placeres del licor, las drogas, los riesgos de las enfermedades transmisibles desde las más comunes como pueden ser las diarreas o los procesos del tracto respiratorio, hasta las de tipo de transmisión sexual en donde muchas como el SIDA menguan la salud de las personas.

Situación similar que puede darse con los procesos neoplásicos, como tumores y el cáncer, que aunque pueden ser de diversa índole también hacen mella en la salud de los individuos no solo garantizándole la muerte con una gran previa anticipación, sino con secuelas, lesiones o daños en las limitaciones físicas o cognitivas, generando otro tipo de problemas ya no solo le afectan a él, sino al seno familiar al cual pertenece, el cual obligado se ve en la necesidad de establecerle un cuidador con o sin su voluntad, alterando la dinámica familiar.

Muchos autores han estudiado el proceso de envejecimiento (Rodriguez, 2002) desde diversas perspectivas, uno de los cuales puede ser el momento en que el sujeto por razones personales, como pueden ser la limitación de la capacidad funcional tanto física como psíquica, denotan una mengua en su producción laboral, de tal manera que las mismas empresas tienen ya contemplado dentro del ciclo de sus fuerzas productivas, de su mano de obra, ofrecerles la jubilación, aunque no es una manifestación universal y no todas las personas tienen acceso a ella particularmente las mujeres amas de casa , que aunque tuvieron un patrón que no en muchas ocasiones las trataban bien o de aquellas personas que por su escaso, exiguo o nulo poder adquisitivo nunca tuvieron la oportunidad de ahorrar un peso , sin haber previsto que podrían llegar a ese momento.

Es necesario mencionar que un estudio del Ministerio Social de España en donde Silveria Agulló en su obra: Mayores, actividad y trabajo en el proceso de envejecimiento y jubilación (2001) dice que "la vejez solo puede ser entendida en su totalidad, no es solo un hecho biológico, psicológico y social, sino también cultural y en continua reconstrucción social", pero además socialmente reconocido identificado y etiquetado agregaríamos nosotros. En nuestro país se han realizado varias encuestas en el sector salud para conocer las características de la población; particularmente la Encuesta socio demográfica (1994) dice sobre el envejecimiento, "que el 75% de los encuestados se dijeron "satisfechos de la vida", pero esa era una pregunta aislada, ya que cuando en la consulta identificamos las enfermedades crónico degenerativas presentes en las personas adultas mayores encontramos ya una opinión diferente, pero como ellos dicen más enfocada a su padecimiento, además los estudios de morbilidad establecen que las principales causas de enfermedad son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial que a la postre son las principales causas de mortalidad.

La vejez podría entenderse como un tributo a la civilización, es un fenómeno que no aparece hasta una época relativamente cercana a la nuestra, es un fruto de la civilización, ya que no había mayores entre los homínidos ni entre los hombres prehistóricos. Tampoco había ejemplares ancianos entre los animales porque no viven la decrepitud, ya que mueren antes de llegar a ella y entre los hombres no se conocen muchos datos al respecto, ya que todo indica que las rudezas de las condiciones de vida impedía a nuestros ancestros alcanzar la vejez, los esqueletos del paleolítico que se han encontrado hasta ahora pertenecen a personas que no sobrepasan los 30 años de edad.

2.3.- Síndromes geriátricos.
La homeostasis o el equilibrio del cuerpo, sus aparatos y sus sistemas, se efectúa por diversos mecanismos para mantener funcionales a las personas, pero cuando estos se alteran en los viejos les provocan una pléyade de alteraciones denominadas síndromes geriátricos, entendiendo por "síndrome el conjunto de signos o las evidencias fisiológicas comprobables técnicamente, como pueden ser el peso, la talla, el pulso, la presión arterial y las frecuencias cardiaca y respiratoria, etc., y los síntomas, entendidos como la percepción de enfermedad que expresa el sujeto", en estos podemos encontrar el dolor, las sensaciones de malestar, y otras más.
Los síndromes (Carlos d´Hyver, 2006) son una expresión del daño o enfermedad que presenta una persona, pero en el viejo se deben a alteraciones por la involución y limitación funcional de cada uno de sus órganos, que pueden presentarse de manera aislada como puede ser un dolor de muelas, o del estómago, o tal vez fiebre, pero por sus mismas características de vejez las afecciones suelen tener más graves consecuencias, tal es el caso de la deshidratación por diarrea en donde no solo está en riesgo por perder líquidos, sino que su homeostasis se ve afectada por la pérdida de su composición de electrolitos, los cuales regulan la homeostasis.
Dentro de los cambios involutivos (Rodriguez, 2002) por los cuales los viejos son más lábiles tenemos a:
La disminución de la reserva cardiovascular, dada por la imposibilidad del musculo cardiaco de poder enviar más sangre al organismo debido a que el corazón del viejo pierde elasticidad por lo que su capacidad de llenado y bombeo es menor que en las personas jóvenes, esto sin considerar el cúmulo de enfermedades que limitan su funcionalidad, como ejemplo de una rama de la cardiología es la hipertensión arterial, que por sí sola presenta diversas etiologías para su presentación, teniendo como principal daño la falta de oxigenación a los diversos tejidos de la economía del cuerpo.
La incapacidad para mantener el equilibrio osmótico, entendiendo por osmosis a la difusión de líquidos de diferente concentración a través de una membrana o tabique permeable que los separa. Cuando se alteran los mecanismos de osmoregulación, se altera el volumen plasmático circulante.
Alteraciones en los vasos sanguíneos, estas se dan cuando se alteran los mecanismos de perfusión a los tejidos, como es la presencia de placa ateromatosa causada por el colesterol y los triglicéridos, limitando el paso de componentes de la sangre a los diferentes órganos causando daños a veces irreversibles y en ocasiones fatales, un ejemplo son las trombosis en las piernas.
Alteraciones en la autorregulación del flujo cerebral. En condiciones regulares el flujo del cerebro depende del metabolismo cerebral y en el viejo está alterada, por lo que necesita mayor presión sanguínea, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia cerebral y al tener disminuido el riego sanguíneo puede presentar hipoxia (falta de oxígeno) con repercusiones de infarto y muerte.
Pérdida progresiva de la reserva renal. El transcurrir de la vida va limitando el índice del filtrado glomerular y en el viejo el peso y tamaño de los riñones es a los 60 años menor y le reduce su función renal al 50%, debido a la perdido de glomérulos que enlazan a las nefronas que es la unidad anatómica y funcional del riñón, generándole cambios fisiológicos, sin que necesariamente se determinen como enfermedad, más sin embargo presentan en el anciano, hipofiltración senil, alteraciones vasculares renales, etc. Teniendo como un ejemplo nada estimulante la insuficiencia renal crónica la cual se define por un progresivo y generalizado deterioro irreversible de la función renal. Esta enfermedad es predominante en los viejos en razón a que su incidencia aumenta conforme aumenta la edad, siendo 10 veces más común a los 75 años que el total entre los 15 y 45 años, fundamentalmente porque a esa edad muchos adultos mayores han presentado hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedades escleróticas que dañan permanentemente al riñón por la retención de toxinas dañando otros órganos como los ojos edema pulmonar y daño cardiaco.
Reserva respiratoria disminuida: los pulmones para su estudio se miden por su capacidad de transferencia de aire para la captación de oxígeno que utiliza la sangre en su continuo servicio al organismo, esta transferencia se da en función del volumen de aire contenido y de intercambio con el medio ambiente ubicado en dos fases de inspiración (introduce aire) y expiración (expulsa aire), pero a pesar de que esta actividad moviliza los flujos eólicos, en el pulmón al momento de la expiración aún queda un remanente del vital recurso, que se denomina 2capacidad residual la cual va disminuyendo con el paso del tiempo, por lo que la vía respiratoria tiende a colapsarse en la expiración generando alteraciones en la relación ventilación perfusión" (que es la transferencia del oxígeno aéreo a oxigeno circulatorio) la que se da en el alveolo que es la unidad anatómica y funcional mínima del pulmón, generando hipoxemia arterial (disminución de oxígeno), por supuesto este el ejemplo más evidente, pues en las vías respiratorias la amplia gama de alteraciones y enfermedades dan para que exista una especialidad ex profeso.
Podemos hablar de cada uno de los órganos y sistemas y cada uno va a presentar alteraciones en los viejos con el paso del tiempo que van a afectar la fisiología del organismo, mismas que presentaremos a las más representativas.
2.3.1.- Caídas.
Una de las características fundamentales de los seres humanos es su capacidad de auto desplazamiento plasmado en el fenómeno denominado marcha (Gonzalez, 2005), la cual es un evento sumamente complejo ya que para su realización se debe contar con la participación de recursos anatómicos para la locomoción y elementos nerviosos de ordenamiento y equilibrio.
Dentro de los primeros debemos considerar al aparato locomotor en donde huesos con articulaciones y músculos realizan actividades sumamente complejas de movimientos de rotación, extensión, flexión, pero cuando los problemas circulatorios periféricos, enfermedades cardiovasculares o lesiones del sistema nervioso central aparecen, también aparecen las caídas con un porcentaje de 50% de los ancianos de la comunidad y 80% en los que están en una institución.
En el segundo grupo podemos considerar a las alteraciones de vértigo y el mal de Parkinson por mencionar algunos, además de los déficits sensoriales por alteraciones visuales y auditivas.
Para su estudio el síndrome caídas comprende factores intrínsecos que no son modificables y factores extrínsecos modificables, dentro de los primeros se considera la edad, factores socio demográficos como el sexo y la raza, además de su historia médica previa, que revisa las enfermedades crónicas y crónico agudizadas, se investiga si están tomando medicamentos, si hay mareo, síncope y los déficit visual y auditivo, además de alteraciones de la función neuromuscular, la marcha y los reflejos musculares.
Los factores extrínsecos se refieren a las características de su entorno como son los pisos, las escaleras, los baños, la iluminación de la casa, el tipo de muebles la altura de las camas, la presencia de tapetes o cualquier obstáculo en el trayecto que transita el adulto mayor, su indumentaria o sea el tipo de ropa que usa y de zapatos también, si usa bastón, andadera, muletas o cualquier otro apoyo de desplazamiento.


2.3.2.- Mareo y síncope (Carlos d´Hyver, 2006).
El mareo se describe como aquella sensación de desequilibrio que altera el balance del sujeto que lo hace percibir inestabilidad en su base de sustentación además de desorientación espacial, y es agudo si su duración no rebasa dos meses de su presencia, volviéndose crónico por encima de ese tiempo y se le denomina vértigo.
Está presente el mareo en 20% en promedio de los adultos mayores de 65 años con mayor prevalencia entre las mujeres de 3 a 2. La razón fundamental de estudiarlos en los gerontos es la alta asociación con sus caídas.
Dentro de sus principales enfermedades que lo causan están los desordenes vestibulares del oído siendo el 70% más común de vértigo crónico e involucran el denominado síndrome de Meniere el cual es un exceso de linfa en la cóclea y el sistema laberíntico.
Dentro de las causas sistémicas más frecuentes están la anemia, el desequilibrio hidro electrolítico, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca, la diabetes mellitus entre otras.
También hay una lista importante de medicamentos que causan el síntoma como los antihipertensivos, los anti arrítmicos, los anticonvulsivantes, los antidepresivos, los ansiolíticos y muchos otros.
En razón al sincope debemos de comentar es una de las principales causas de ingreso hospitalario entre los ancianos y su etiología es multifactorial (cardiogénico, neurológico y vasovagal) es el auto denominado ataque de manera coloquial entre los viejitos, y se define como la pérdida o interrupción de la conciencia con recuperación espontanea. Dicha causa es debida a la reducción súbita y transitoria del flujo sanguíneo en el sistema reticular que le genera hipoxia asociada al deterioro fisiológico, más lo que se acumule por otras enfermedades o medicamentos subyacentes.




2.3.3.- Deprivación sensorial (Castaño, 2002).
Con este término hacemos referencia aquella circunstancia en que el ser humano deja de recibir información adecuada o no la adquiere repercutiéndole en múltiples actividades, al no tener el cerebro la información correcta el sujeto no procesa correctamente su entorno, teniendo como focos fundamentales de su acción a la visión y al oído.
Las alteraciones de la vista son diversas y son parte del proceso del envejecimiento, ocasionando que la visión sea deficiente sin que esto deba considerarse normal además de las patologías que se presentan de manera progresiva en el transcurso de la vida llegando a su clímax en la tercera edad,
Un ejemplo de muchos es la atrofia de la glándula lagrimal modificando la secreción y humedad del ojo, pero son cuatro las patologías oculares más frecuente del anciano.
Catarata. Se refiere a cualquier opacidad en el cristalino y prácticamente todos los adultos mayores desarrollaran una catarata, aunque no todas sean significativas.
Glaucoma.- enfermedad ocular caracterizada por aumento de la presión intraocular, generalmente asintomático, pero que ocasiona pérdida progresiva de la vista.
Degeneración macular relacionada con la edad. Esta si es la principal causa de ceguera en los adultos mayores de 65 años, en donde la edad es el factor fundamental para su desarrollo, aunque también se consideran factores de riesgo la herencia, el tabaquismo y la exposición a químicos y a la luz solar.
Retinopatía diabética, causada por la diabetes mellitus y su incidencia es directamente proporcional al tiempo de evolución de la diabetes, el diagnóstico temprano proporciona un mejor pronóstico.
Las limitaciones visuales desde su comienzo hasta la ceguera total afectan al individuo no solo en el sentido de la incapacidad per se, sino más bien en el impacto a su estado anímico que lo relaciona con afectaciones a su calidad de vida y con el descenso de sus funciones físicas y mentales con repercusiones directas sobre las actividades de la vida diaria básicas e instrumentadas, afectando de manera preponderantes a la presencia de caídas y de aquí en adelante toda la gama de actividades tanto personales como sociales y laborales que llevan al aislamiento y a la depresión con grandes alteraciones a su ego el cual se ve menguado.
Por su parte los cambios degenerativos que sufre el oído, afecta no solo la captación de las palabras y ruido, sino inclusive alteraciones en el equilibrio, pues el oído percibe el sonido, mueve los pensamientos y facilita la compañía intelectual, porque el oído no solo es escuchar, sino también tiene la tarea del equilibrio, que con el envejecimiento las estructuras auditivas se deterioran: el tímpano se engrosa, los huesecillos sufren artrosis (otosclerosis) afectando al cerebelo y por ende al equilibrio.
Las alteraciones en el oído son muchas y su clasificación es diversa, pero una de ellas puede verse en función de su localización empezando por el oído externo con problemas de tapón de cerumen o presencia de cuerpos extraños, o lo más común que son las otitis bacterianas.
En el oído medio la fundamental es la otosclerosis, y en el oído interno la presbiacusia o sordera senil es la primordial. Es obvio mencionar el aislamiento que viven estas personas las cuales se sienten víctimas al no poder identificar la razón de las gesticulaciones de su entorno.

2.3.4.- Úlceras por presión (Torpy, 2003).
Son aquellas lesiones secundarias a la presión ejercida a un tejido por periodos prolongados, que se desarrollan por estasis de regiones debido a la limitación funcional de las personas debido a un adelgazamiento progresivo manifestado por escaras y a menudo involucra músculos y huesos.
Las úlceras se clasifican según su estadio:
Eritema que no palidece, en piel intacta.
Adelgazamiento parcial de la epidermis y/o dermis.
Úlceras socavadas extendidas a la fascia profunda.
Con involucro a músculo y hueso.
Existen cuatro factores fundamentales de riesgo para su estudio:
Trastornos neurológicos:
Disminución del estado de conciencia (coma).
Uso de sedantes e hipnóticos
Trastornos motores : parálisis central y periférica
Trastornos sensitivos: Neuropatías
Alteraciones del movimiento (Parkinson).

Alteraciones vasculares: arteritis, aterosclerosis.
Inmovilidad prolongada:
Desnutrición, anemia grave, deshidratación.
Insuficiencia respiratoria grave.
Alteraciones cardiovasculares.
Cirugía mayor.
Incontinencia fecal y urinaria.
Fiebre.
Pérdida de la autonomía
Alteraciones mentales en etapas avanzadas.
Enfermedad terminal.
Factores externos: prótesis, sondas, ventilación asistida, humedad.

Por lo general la presencia de úlceras, particularmente las de decúbito son señal de terminación de la reserva homeostática, el preludio al finiquito, circunstancia por demás compleja no solo para el paciente y la familia, sino también para el médico que tiene que informar a los familiares el desenlace fatal que no siempre es entendido y en aras de salvar la vida, se inicia un vía crucis para el paciente en hospitales, con manejos dentro del denominado encarnizamiento terapéutico.
En muchas partes del mundo, particularmente en España, el desarrollo a la atención a pacientes terminales han establecido "la necesidad de implementar cuidados paliativos como un derecho humano básico, ya que los cuidados paliativos proveen atención tanto a los pacientes terminales como a sus familiares particularmente a sus cuidadores, en donde la amplitud del apoyo y de las intervenciones busca cubrir las necesidades clínicas de los pacientes, como el dolor y los síntomas, así como las necesidades psicosociales, sociales y espirituales de aquellos afectados durante el curso de la enfermedad y en el periodo de duelo".
también en la Ciudad de México, se han generado leyes de apoyo y asistencia a pacientes terminales, con fecha de decreto de 6 de marzo de 2009, se estableció la Ley de voluntad anticipada en la cual se establece, "que todas las personas pueden decidir el momento en el cual limitan la asistencia terapéutica", cuando ésta ya no le brinda solución a sus problemas de salud y por el contrario lesiona más al enfermo y alteran la dinámica familiar, por lo que se pretende, que en su momento de vida lúcida y con información veraz y objetiva de la posibilidad de que por su voluntad manifiesten su rechazo a procesos terapéuticos innecesarios que ya no son útiles para curarlos y que solo hacen gastar a la familia alterándoles su dinámica y hasta enfrentándolos ante lo inevitable, el fin de una vida.
De donde los cuidados paliativos deben ser entendidos como otro componente esencial del sistema de salud, a través de medidas que mitiguen el dolor, la ansiedad, el trauma tanto físico como moral, social y espiritual de paciente y su familia, en donde todos los profesionales de la salud deben estar entrenados para poder no solo ofrecerlos, sino fundamentalmente practicarlos, por lo que deben estar disponibles al igual que los cuidados preventivos o curativos.






2.3.5.- Trastornos de la marcha y el balance
Desplazarse no solo es una necesidad fundamental de los seres humanos, sino también un placer, pero cuando esta actividad está cooptada impide al individuo sus actividades cotidianas pero además le mengua el espíritu.
Desplazarse requiere de dos capacidades determinantes la marcha y el balance, en donde el balance o equilibrio se refiere a la capacidad del organismo de mantener estable su centro de gravedad en un espacio definido.
Por otra parte la marcha es definida como una capacidad aprendida de movimientos repetidos programados por medio de patrones coordinados que comprenden las extremidades y el tronco, con particularidades especiales en cada una de las articulaciones que realizan la oscilación cuando el pie se levanta y la estancia cuando se planta y queda por detrás del tronco, lo que permite el desplazamiento de caminar que presenta dos fases: la capacidad de balance para asumir la posición de pie y mantenerse estable y arrancar la marcha, la segunda es la capacidad de iniciarla y mantenerla rítmicamente.
Los trastornos inherentes a esta actividad están presentes directamente proporcional a la edad del sujeto con una prevalencia de 15% a los 65 años, 25%, después de los 75 años, predisponiéndolos a las caídas que son su consecuencia permanente, se estima que los adultos mayores por lo menos al año sufren una caída en promedio.
La importancia de la autosuficiencia individual considera uno de los factores primordiales de los sujetos y la evaluación geriátrica maneja dentro de su esquema este parámetro tanto en la escala de actividades de la vida diaria tanto básicas como instrumentadas, pero más específicamente la evaluación de Tinnetti que establece un test para el balance y otro para la marcha con calificaciones especificas, para que de acuerdo a su estado se indiquen ejercicios, actividades o el uso de bastón, andadera o cualquier otro apoyo que permita desplazarse al adulto mayor.




2.3.6.- Síndrome de inmovilidad (Montagut, 2005).
El deterioro del adulto mayor es progresivo y constante, pudiendo llegar a la disminución de la capacidad o a la incapacidad total de las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.
Identificamos el síndrome de inmovilidad en diferentes etapas:
Inmovilidad relativa, cuando lleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse cuando lo requiere, aunque ya está recibiendo apoyo por el familiar o el cuidador.
Inmovilidad absoluta, cuando con cierta cronicidad está requiriendo soporte de la cama, con el riesgo de institucionalización, de morbilidad y de fatiga de quien lo atiende o síndrome del cuidador.
Debilidad muscular progresiva, llegando hasta a la pérdida de los automatismos y reflejos necesarios para moverse con independencia.
Reducción de tolerancia a la actividad física, con expresiones de alteraciones cardiacas, respiratorias, etc.
La inmovilidad es el preludio a la extinción, pues a partir de este momento los daños en diferentes sistemas de la economía se van haciendo no solo presentes sino conjuntándose para síndromes más complejos y posteriormente la muerte.
Algunas veces cuando la enfermedad de fondo se revierte y el sujeto recupera energía y vitalidad puede ser reversible y en algunos casos prevenible, todo depende de cuánto daño tenga por cada proceso morboso que se le presente.
Muchas veces el anciano se abandona a su suerte por depresión o alguna enfermedad incurable o por el abandono de que es víctima y
Muere.

2.3.7.- Dolor.
El dolor tiene muchos orígenes, desde dolores focalizados, hasta dolores inciertos, o dolores psicosomáticos, considerando que la gama que hay entre ellos es inmensa y por su característica fisiológica de estar ubicado en los elementos denominados síntomas puede referirse a cualquier parte del organismo cuando a él se hace mención.
Una cosa si es segura en relación al dolor que afecta significativamente la calidad de vida de los ancianos, a los cuales ya no se les pregunta donde le duele, sino más bien cual dolor le duele más.
El dolor ha evolucionado en gran magnitud que muchos anestesiólogos lo manejan como una subespecialidad-
"Fisiológicamente el dolor se origina como un estímulo sensorial y es susceptible de modificarse por la influencia de las emociones, las expectativas, los recuerdos y por influencias culturales. No obstante el dolor provoca discapacidad y deterioro cognitivo en los viejitos que actúan como confusores y dificultan su identificación y tratamiento".
El dolor es una manifestación que solo el que la padece sabe su intensidad, de donde aparece la denominación de umbral en donde cada persona tiene su respuesta particular, por lo que se usa la nemotecnia de preguntarles su umbral en una supuesta graduación del 1 al 10, donde uno es leve y 10 es inaguantable.
El dolor es un fenómeno complejo como una inserción de diferente a esferas al estilo de un diagrama de Bhem en donde se enlazan diferentes esferas.
En general en los ancianos es cotidiano y referido a diferentes áreas de la economía y tiene que ver con el deterioro funcional, la depresión y lo manifiestan más los hombres que las mujeres, muchas mujeres comentan que si el hombre pariera moriría de dolor.
Su atención no debe tomarse a la ligera, sino bien estudiado el síndrome doloroso por muchas razones que van desde un manejo sintomático con orientaciones para no utilizar medicamentos,
La razón fundamental de limitar el uso de analgésicos de cualquier tipo, está en razón a que el uso indiscriminado va a dañar el ya deteriorado estómago de la población, además de que otros no pocos interfieren con el mareo, la constipación y toda una galería de curiosidades, que en ocasiones causan más daño que alivio.


2.3.8.- Incontinencias. Se dividen en dos fundamentales: incontinencia urinaria e incontinencia fecal.

2.3.8.1.- Incontinencia urinaria (Carlos d´Hyver, 2006)
La incontinencia urinaria no es un signo patognomónico (patología de origen) de la tercera edad, "su presencia es señal de daño en alguna parte de la economía de la persona". No obstante con la edad disminuye la capacidad del globo vesical (vejiga), se reduce el flujo urinario máximo y se retiene más en el residual, lo que obliga a la persona a acudir con ms apremio y frecuencia.
La incontinencia urinaria puede definirse como la salida de orina del sistema urinario sin que la persona tenga control sobre el proceso.
El caso de las mujeres es muy particular, ya que su situación de paridad las hace lábiles a una mayor prevalencia, con un incremento progresivo conforme progresa la edad, pero también las hormonas inciden en este proceso, afectándoles la disminución de los estrógenos. La colposcopia emite su diagnostico sin que la cirugía garantice su reparación.
Para el caso de los hombres no deben cantar victoria, ya que la próstata y la uretra causan sus propias afecciones, llegando a la cirugía, misma que no garantiza la vuelta a la regularidad.
La clasificación de las incontinencias urinarias es amplia alguna se refiere al control de los esfínteres, otras de tipo anatómico, etc. Y algunas relacionadas con el género.
Una cosa si es segura que el problema de la incontinencia urinaria y sus remanentes ocasiona frecuentemente infección de vías urinarias, las cuales son causa frecuente de consulta médica.

2.3.8.2.- Incontinencia fecal
La incontinencia fecal (Carlos d´Hyver, 2006) es definida como la salida sin control de materia fecal, de forma continua y recidivante en un periodo mínimo de un mes, asociada a la disminución de la sensibilidad rectal. Es un problema que afecta a más del 20% de la población senecta y su prevalencia aumenta en población de residencia de ancianos.
Una acción mecánica es el origen más frecuente y corresponde a una impactación fecal en más del 40% de personas abonadas a asilos. Aunque también los trastornos neuropsiquiátricos y la diabetes no deben descartarse como factores predisponentes.
Una impactación fecal siempre va precedida de largos periodos de constipación, además de antecedente de enfermedad de tipo hemorroidal.
Para su estudio la etiología se clasifica en:
Pérdida del mecanismo de continencia normal.
Problemas abrumadores del mecanismo de continencia normal
Problemas psicológicos o de conducta.
Alteración funcional física-
Neoplasias.
Un examen físico completo y detallado nos dará información al respecto, empezando por el sentido del olfato, el cual nos alerta de olores suigeneris, además la inspección perianal siempre mostrará las huellas del combate.
Hoy en día hay mucha alternativas para hacer el diagnostico, el cual debe hacer con sensibilidad y respeto y el tratamiento estará en función de las etiologías y la severidad de la incontinencia. Aunque se puede empezar con un tratamiento conservador de dieta y agentes formadores de volumen.
El tratamiento quirúrgico debe reservarse a pacientes con incontinencia severa, con defecto anatómico identificado en donde hayan fallado las medidas conservadoras.



2.3.9.- problemas Podiátricos.
Uno de los elementos constitutivos del cuerpo que más utilizamos y en los cuales menos reparamos son los pies, ellos realizan una actividad compleja para mantener la posición de bipedestación erecta del cuerpo y el caminar, por lo que sus alteraciones repercuten directamente en la marcha, considerando que la mayoría de las alteraciones se originan en edades tempranas, o en el transcurso de la vida de las personas sin que ofrezcan manifestaciones clínicas, las cuales aparecen en la vejez".
Un número importante de alteraciones se heredaron como el pie plano, otros los fuimos generando por el uso inadecuado de calzado como son las modas del tacón cubano, el estilo italiano, en las mujeres la vanidad de las zapatillas entre más altas mejor daño.
La alteración más frecuente es la denominada hallux valgus, mejor conocida por "juanete" que es la alteración de la desviación externa lateral del primero y segundo metatarsiano y puede extenderse al resto de los dedos y de otros huesos del pie.
Hay otro tipo de alteraciones como el pie cavo en donde el arco de soporte es muy cóncavo, o el dolor de talón conocido como espolón calcáneo, también las uñas sufren alteraciones, como las uñas quebradizas.
Un problema frecuente que muchas veces ´pasa desapercibido es la hiperqueratosis o aumento del grosor de la epidermis vulgarmente conocida como callos, los cuales se forman por la presión ejercida por las estructuras óseas contra la epidermis y la fricción de esta con los zapatos.
Finalmente los trastornos por falta de aseo como la tiña pedís, o la onicomicosis, también repercuten como problemas Podiátricos importantes que repercutirán en el caminar.
Dentro de las alteraciones sistémicas más importantes que afectan al pie es la artritis la cual está presente en personas de más de 65 años en un 30%.

2.3.10.- Alteraciones ¨psiquiátricas.
2.3.10.1.- Falla cerebral.
Es un síndrome de alteraciones físicas, cognoscitivas y del comportamiento que afectan a las funciones mentales superiores entre ellas la memoria, el juicio, el lenguaje, la abstracción, la orientación, el cálculo, las habilidades viso espacial y psicomotoras independientemente de su causa.

Para su estudio la falla cerebral se ubica en dos grupos:
"La aguda o delirium, cuya característica principal es la alteración en la atención, es un cuadro de inicio pronto, pero de curso fluctuante, es una manifestación inespecífica que muestra desequilibrio homeostático con baja reserva cerebral y se manifiesta por circunstancias a veces imperceptibles como incomodidad, requiere evaluación y manejo inmediato hospitalario, pudiendo ser reversible". Cuando el Adulto Mayor se encuentra hiperactivo, hiperalerta, inquieto y con agitación se debe pensar en este padecimiento como ya se dijo, su atención es inmediata.
"La falla crónica o demencia, tiene como característica principal deterioro cognoscitivo", se instala y progresa "pián pianito", con gran afectación a toda la economía corpórea pero particularmente al cerebro y no es reversible, ya instalada no es cuadro de urgencia pero sí un diagnostico oportuno.
La falla cerebral crónica o demencia es un proceso progresivo y significativo, esto es a todos se nos pueden olvidar las llaves, pero cuando se nos olvida para que sirven, la situación ya no es normal.
Por lo tanto la demencia es el deterioro múltiple de las funciones cognoscitivas en ausencia de alteraciones de la conciencia.
La enfermedad de Alois Alzheimer, la cual es una demencia presenil y que originalmente se pensaba que el envejecimiento llevaba a la demencia. En los países desarrollados es la causa más común de demencia en una prevalencia hasta de 70%, es un problema neurológico, degenerativo, progresivo. Que afecta al cerebro, y es de etiología desconocida.

2.3.10.2.- Depresión.
Otro proceso inespecífico de enfermedad presente en los viejitos es la depresión, la cual presenta una gran prevalencia.
La depresión es una discapacidad tan frecuente en los adultos mayores, que se considera dentro de las principales causas de morbilidad para ese grupo de edad, con grandes consecuencias que afectan la calidad de vida y son factores fundamentales en la morbilidad y mortalidad de los adultos mayores.
Se considera que la depresión afecta "al 20% de los mayores de 65 años, pero en pacientes hospitalizados aumenta hasta el 30%, pero en pacientes residentes en instituciones permanentes alcanza la morbilidad el 40% de su población".
Para su presentación se consideran factores psicológicos, sociales y biológicos pero en conjunto, pero conforme van siendo más senectos la disfunción cerebral y los factores físicos son fundamentales, pero la agrupación de diferentes entidades (comorbilidad) hacen posible su aparición.
Su mecanismo de identificación tiene que ver con las manifestaciones somáticas y su estado de ánimo triste, adinamia (flojera), anorexia (falta de apetito), fatiga, pérdida de peso y pérdida de la motivación con inversión del ritmo circadiano o sea somnolencia (sensación de sueño durante el día) permanente alternada con insomnio (dificultad para conciliar el sueño en la noche), se vuelve irritable, con riesgo de evolucionar a la demencia.
Existe manejo farmacológico, el cual debe ir acompañado de terapia psicológica, particularmente otorgada por los familiares a través del cariño y la comprensión y un acompañamiento permanente, no obstante la tendencia a la cronicidad y a la recurrencia son factores de mal pronóstico.
Dentro de los factores de mal pronóstico a considerar están: la presencia de deterioro cognitivo, ausencia de redes sociales, su incapacidad funcional y un inicio de presentación tardío

2.3.11.- Sexualidad.
La respuesta sexual en los gerontos está disminuida o más bien enlentecida con una resolución rápida, pero no hay alguna limitación fisiológica predominante para que tengan una actividad sexual, sin embargo se debe considerar su lentitud de respuesta en base a características particulares por sexo como son en la mujer sus niveles de estrógenos y progesterona que están disminuidos al igual que la elasticidad vaginal y el tamaño del cérvix y útero. Mientras que en el hombre sus niveles de testosterona al igual que la espermatogénesis y el tamaño de los testículos están disminuidos y aumentada el tamaño de su próstata.
Las características mencionadas van a tener su impacto en la respuesta sexual siendo lenta en ambos, con erección menos fuerte en el hombre y vasocongestión genital en la mujer, con limitación en su lubricación lo que le puede ocasionar dolor al acto. En ambos el orgasmo va a tener menor duración, con disminución de sus contracciones y una mayor resolución al retorno preexitatorio.
Particularmente en la mujer, existe la probabilidad de que mantenga su capacidad de tener relaciones en edad avanzada, pero para poder disfrutarlas se requiere regularidad y frecuencia suficientes para que se mantenga la elasticidad y lubricación de la vagina.
Por parte del hombre uno de los problemas que más afecta su estado anímico es la disfunción eréctil la cual es de etiología múltiple, situación que se ha mejorado con la presencia del sindenafil
Existen también factores psicosociales que inciden en la problemática de las mujeres es la disponibilidad de pareja, en la cual inciden la represión en los estilos de vida, el estigma femenino, la abstinencia, y una negación en la población adulta a cambiar las costumbres.
Conforme pasa el tiempo la proporción de mujeres con respecto a los hombres se va incrementando llegando a ser de 2 a 1 e inclusive de tres a uno.
La prevalencia de alteraciones como la depresión, los trastornos de ansiedad y el deterior intelectual, entre otros son factores que inciden en el interés sexual de los adultos mayores.





2.3.12.- Fragilidad.
El deslizamiento del adulto mayor que atraviesa la tenue línea entre la independencia y la presentación de fallas en progreso de sus diferentes sistemas se denomina fragilidad o falla progresiva, en donde la presencia de riesgos de efectos adversos a la salud del anciano están esperando la oportunidad para instalarse como enfermedades y van progresando, deslizándose en una carrera hacia la muerte.
No es un proceso clínico definido y delimitado, sino son circunstancias que hacen pensar a los facultativos por la presencia de comorbilidades o enfermedades asociadas en conjunto, ya que si una es peligrosa en conjunto son un riesgo fatal.
Algunos autores han dicho que los viejos frágiles son aquellos que dependen de otros para realizar sus actividades de la vida diaria y que siempre están bajo la vigilancia de cuidados institucionales.
La fragilidad cuenta con la presencia de uno o más de los siguientes criterios: enfermedad vascular cerebral, enfermedad crónica e incapacitante, confusión, dependencia para actividades de la vida diaria, depresión, caídas, trastornos de la movilidad, incontinencias, malnutrición, polifarmacia, úlceras de presión, reposo prolongado en cama, alteraciones sensoriales, y problemas socio económicos o familiares.
Por lo tanto "los síndromes geriátricos se consideran como los marcadores de la fragilidad", en especial a adultos hospitalizados.
Hay tres mecanismos que coadyuvan a la "aparición de la fragilidad:
La sarcopenia o pérdida progresiva de la masa magra muscular.
La disfunción inmunológica y
El desequilibrio hormonal".
Los mecanismos potenciales de la fragilidad son el daño oxidativo, la falla en la reparación del DNA, daño al DNA mitocondrial, la senescencia replicativa y las modificaciones proteicas.
Los mecanismos sistémicos potenciales de fragilidad son el inmunitario y el neuro endocrino.


2.3.13.- Las redes sociales del adulto mayor.
El ser humano es un zoon politicón, su vida individual no puede verse descontextualizada de su grupo social, con sus excepciones como la de Robinson Crusoe e incluso él al paso del tiempo también socializó con viernes.
En el caso de los adultos mayores su red primaria social es su familia y aunque no todos los familiares presentan conductas proactivas para su atención, regularmente tienen algún apoyo familiar que funge como cuidador primario o en el caso de familias extensas, particularmente con hijas, se encargan de velar por su asistencia, denominándose a las más cercanas cuidadoras primarias.
Eventualmente, otros miembros se acercan físicamente o económicamente o de alguna forma hacen acto presencia para apoyar a sus familiares que con la llegada de su invierno requieren una vigilancia más estrecha.
Pero también hay casos, que por necesidades de su trabajo, o por cambio de residencia, u otros motivos se ven limitados a poder apoyar a sus familiares y los casos más extremos que de plano no brindan ningún tipo de asistencia a sus progenitores, como decía una señora "tuve 10 partos y cinco hijos", y al preguntarle si los otros cinco habían fallecido o si eran del sexo femenino, contestó sin ambigüedades, "no, no han muerto lo que pasa es que cinco son hijos y los otros cinco son jijos" (Sic). En alusión peyorativa a la poca o nula atención que les brindan a sus padres.
¿Porque nos interesan las redes sociales y familiares? Porque las personas que necesitan asistencia, no solo los viejitos, quizá no lleguen a tener una resolución de sus problemas, tal vez inclusive ni siquiera una gran mejoría, pero si pueden mejorar su calidad de vida, pero si pueden enfrentar con dignidad sus problemas, tanto de salud como los sociales, siempre va a ser otra su autoestima del que se halla solo y con una limitación funcional que le impida realizar por si mismo las actividades de la vida diaria.
Cuando nos adentramos en la trama de la famosa red, nos encontramos que a veces solo es un nudo y tan apretado que la única persona que acepta el rol de cuidador y se hace cargo de su familiar es la persona más solitaria,
El cuidador primario merece un trato especial por parte del médico que atiende al adulto mayor, pues muchas veces aquel requiere más atención que el propio viejito, que lo lleva al colapso adquiriendo el síndrome de colapso del cuidador. Por eso en algunas familias que tienen posibilidades económicas contratan personal ex profeso.
Las familias que son funcionales a pesar de sus múltiples cargas laborales, se dan su tiempo, sino para atender directamente a su geronto si para estar al tanto de sus necesidades, de sus consultas, de escucharlos y atender a sus solicitudes en la medida de sus posibilidades.
Por el contrario las familias disfuncionales aprovechan cualquier resquicio para justificar su inconsistencia, falta de atención (negligencia) y hasta agresión a sus familiares, humillándolos y amenazándolos con abandonarlos o inclusive hasta lesionarlos físicamente, pues no hallan la manera de deshacerse de ellos.

2.3.14.- Síndrome del adulto mayor maltratado.
En la vida no todo es miel sobre hojuelas, y desgraciadamente también hay abusos, y también hay viejitos que son víctimas de violencia, como dice el código penal hay lesiones por comisión y por omisión, en las primeras están las lesiones físicas, y para las segundas las escaras en casos de abandono también evidencias ese descuido.
"Los factores por los que las victimas no denuncian estos problemas son el miedo a las represalias, pero el daño no solo es físico sino también psicológico y solo se detecta cuando su daño es tal que la familia tiene que acudir a las instituciones y en la valoración geriátrica se perciben múltiples focos de lesiones", el maltrato tiene grados y puede se simple descuido, que es cuando los propios actores se lesiones por impericia o imprudencia, o bien cuando la agresión es directa, sin que el agresor considere que está generando una conducta típica establecida en el código penal que si se valoran es candidato a un proceso penal y llegar inclusive a la cárcel.
Los tipos de abuso y negligencia van desde el abuso físico con lesiones corporales, abuso sexual, abuso financiero, psicológico y social.
El modelo del maltrato tiene una banda del abuso, a la negligencia y a la victimización.

2.3.15.- Tanatología.
Uno de los grandes conflictos del ser humano tiene que ver con la aceptación de sus realidades y hoy por hoy el miedo a la muerte es un conflicto en la mayoría de las personas.
La Tanatología entendida como la disciplina que estudia la muerte y el proceso de morir, es también un problema que tiene que enfrentar, además del próximo occiso, el médico que lo atiende y los familiares.
"La necesidad de preparar a las personal para enfrentar y aceptar su realidad es un proceso muy complejo, en este contexto no solo se tiene que entender al sujeto biológico, psicológico y social" que nos menciona la OMS, sino también al ser espiritual que tiene que confrontar que en este mundo solo vamos de paso.
Enfrentar la muerte es dar cabida a una amplia gama de reflexiones que deben solucionarse, entender el magma de significaciones personales, hacer un recuento y revaloración de la vida, permitir la tranquilidad ética y moral de cada quien.
Platicarlo y escribirlo es más fácil, con todo lo difícil que pueda serlo, que expresarlo cuando se está viviendo la proximidad de la muerte, cuando tenemos la inminencia del cambio radical entre la vida y la muerte.
Muchas sociedades enfrenta su dilema desde diferentes perspectivas, la sociedad mexicana, vive la muerte con sus muertos, toma el constructo con filosofía, crea atmósferas de participación activa que nos introduce de manera coloquial, un proceso de interacción que lo vuelve una celebración.
Prepararse individualmente o familiarmente en el momento crucial, aún a pesar de tener todo este Imaginario Social perfectamente establecido, es un proceso adaptativo que desgasta a cualquiera, es enfrentar las etapas de readaptación de Kübler Ross: negación, ira. Cólera enojo, negociación o regateo, depresión y aceptación.
Se dicen fácil y se dicen rápido, se dice sencillo, pero al momento la complejidad hace aflorar los más profundos sentimientos de las personas, en donde el carácter afectivo se desgaja, la sensibilidad se percibe a flor de piel y ahí es donde precisamente tenemos que incidir en orientar al individuo y a los familiares en abrirse a aceptar su realidad, que todos los elementos humanos tengan la posibilidad de permear en la esperanza, en sus creencias, en donde la calidad de vida tenga también que ver con la calidad de muerte, manifestar un proceso de acompañamiento que incluya, apoyo al moribundo medico, psicológico, paliativo y porque no, también espiritual.
Es momento de orientarlos para que lleven a cabo la última toma de decisiones, que platiquen con sus seres queridos, que efectúen con cabal autonomía y ética sus últimas voluntades en los planos materiales como espirituales, hablarles de posibilidades de alternativas personales para rechazar si ellos así lo deciden el encarnizamiento terapéutico, que sepan de la trascendencia de los posibles donativos de órganos hasta que conozcan a su posible receptor.
La calidad de vida tiene que llegar al último momento de ella en cada sujeto, en donde la asistencia este presente de acuerdo a la decisión de cada quien, con factores emocionales cubiertos, en donde puedan estar presentes sus seres queridos, con respeto y dignidad, con higiene, pero también la realidad implica no darle falsas expectativas.
Finalmente la aceptación de morir implica descargar ese costal de penurias de acuerdo al estilo de vida de cada quien, pero que si somos capaces de irlo vaciando, sacando rencores y arrepentimientos nos permitirá morir con humildad y resignación.

2.4.- La valoración geriátrica integral
Por valoración geriátrica integral se entiende a un instrumento diseñado para cubrir las visitas domiciliarias a las personas adultas mayores para conocer su estado de salud y poder apoyarlos en brindarles la ayuda correspondiente al interior de sus hogares.
El instrumento está constituido por diferentes apartados que van desde la ubicación del domicilio del estudiado, su ficha de identificación, así como la fecha de elaboración, incluye algunas escalas para medir las denominadas actividades de la vida diaria tanto básicas de Katz (2004) como instrumentadas de Lawton (2003), las cuales nos permiten conocer la autonomía o dependencia de cada una de las personas.
También tiene escala de depresión geriátrica, que es uno de los problemas más frecuentes en nuestra población en estudio.
El instrumento continúa con una evaluación abreviada de mini mental que mide su capacidad cognitiva.
Otro elemento constitutivo es el estudio del balance y la marcha reflejado en la escala de Tinnetti (2005), para conocer se capacidad de movilidad y desplazamiento.
El estado del conocimiento de la nutrición también está presente en el estudio de predicción alimentaria en población anciana funcional de Payette (1995), reforzado por una evaluación de mini nutrición con un puntaje propuesto para la población mexicana de Flores y Gutiérrez (1998).
Otro elemento constitutivo es el que se refiere a la comorbilidad, que corresponde a las enfermedades que ha presentado el paciente y que están incidiendo en su estado de salud.
Después aparece la autopercepción de la salud, que es el motivo de estudio, porque los ítems que se establecen son muy limitados para intentar conocer por la percepción del geronto las características de su estado de salud y enfermedad.
Asociado al estudio de la comorbilidad se considera un capitulo que trata del consumo de medicamentos que viene realizando el paciente así como terapias alternativas.
Aparece un rubro de la exploración física con signos vitales que debe describir el médico que realiza el estudio y termina con un cuadro de los principales síndromes geriátrico que se hubieren detectado en el transcurso de la valoración y con una tabla para establecer los diagnósticos y los posibles manejos terapéuticos propuestos.


2.4.1. Atención domiciliaria a población Adulta mayor.
Es el servicio que brinda el cuerpo de salud a la población gerontológica al interior de sus residencias, cuando los ancianos son incapaces de poder asistir a las unidades de salud, con la finalidad de brindarles apoyo orientación y cuidado de su patología y actividades relacionadas con su funcionalidad.
En las visitas domiciliarias se abre la posibilidad de conocer el entorno en que se encuentra el sujeto, y se pueden identificar las limitaciones a que se enfrenta, como pueden ser los obstáculos arquitectónicos, los pisos resbalosos, las características de los baños y fundamentalmente el tipo y grado de atención que reciben por parte de sus familiares o cuidadores o en su caso el abandono e indefensión al que se enfrentan este tipo de personas.

2.4.2. Cuidados paliativos.
La Organización Mundial de la salud define a los cuidados paliativos como "un componente esencial de un paquete integral de atención a pacientes con enfermedades terminales como el VIH-SIDA, debido a la variedad de síntomas que pueden experimentar tales como dolor, diarrea, tos, fallas respiratorias, nauseas, debilidad, fatiga, fiebre y confusión", sin olvidar a la anemia la disfunción cognoscitiva, los malestares bucales, la neuropatía, la obstrucción intestinal, la astenia adinamia anorexia y los trastornos del sueño. Elementos inscritos en diferentes circunstancias en las diversas patologías inherentes a los problemas que aquejan a un paciente terminal y que por su evolución ya no se van a solucionar, por lo que los familiares al no poder contenerlas acuden a los nosocomios, los cuales se ven saturados, convirtiéndolos en unidades saturadas que tampoco podrán contener ni resolver el fenómeno de la muerte.
Nos referimos a Cuidados Paliativos al modo especial de cuidar, diseñado para proporcionar ayuda especializada a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal. Los cuidados paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los días que les resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control, de tal modo que los últimos días puedan discurrir con dignidad, en su casa o en un ambiente lo más familiar posible, rodeados de la gente que los quiere… recuperan la forma más profunda de comprender a atender al paciente terminal que late en la medicina. Son respuesta al descontento de los profesionales y de la sociedad que estaban ignorando necesidades claves de alivio del sufrimiento para el paciente en estado avanzado e incurable, así como menguar la tensión en la familia.
Cuidar la etapa final de la vida de los seres humanos debe ser un compromiso compartido entre familiares y profesionales de la salud, de donde la OMS establece un enfoque de salud pública para los cuidados paliativos en tres fases:
Políticas gubernamentales como planes ex profeso en la cultura de salud para cuidados paliativos.
Educación con la capacitación de profesionales de la salud y concientización al público en general.
Disposición de medicamentos para aliviar el dolor y control de los síntomas.
De ahí que los elementos fundamentales que se requieren para definir a una enfermedad como terminal son:
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico.
Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explicita o no, de la muerte.
Pronostico de vida inferior a 6 meses.
Un principio fundamental de la medicina nos dice que lo primero es no hacer daño, situación que se enfrenta de manera desgarradora en el caso de pacientes terminales, pues en ellos muchas veces el intento de querer mantenerlos con vida nos hace lo que se denomina el encarnizamiento terapéutico, en donde con el afán de querer salvar la vida a toda costa, se nos olvida considerar los diferentes costos que implica forzar a un organismo a que dé lo que ya no tiene posibilidades, lo que la sociedad española de cuidados paliativos entiende como " el momento del agotamiento de tratamiento especifico, que es cuando una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entrando en la progresión de la enfermedad, dirigiendo los objetivos terapéuticos a la promoción del confort del enfermo y la familia.
Por lo que el objetivo fundamental en esta etapa final es ofrecer el mayor confort en base a la mejor calidad de vida posible, considerando sus instrumentos básicos:
Control de síntomas: saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente a los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes, así como solo el control de otros, además de promocionar la adaptación del enfermo a los propios síntomas
Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes del enfermo.
Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional.
Para identificar estos instrumentos y poder llevar a cabo sus lineamientos para responder a la atención que el paciente y su familia requiere la aplicación de los principios generales siguientes:
Los enfermos terminales de cáncer. SIDA, geriatría u otras causas, están ubicados en todos los recursos del sistema sanitario y socio sanitario, por lo que la mejora de la atención de enfermos terminales requiere medidas en cada uno de ellos.
La atención de estos enfermos requiere de una gran flexibilidad y permeabilidad del sistema, para los cambios rápidos que existen en sus situaciones y demandas.
La sectorización y la conexión de los distintos recursos implicados es crucial para promover una atención continua y de calidad, en la que cada uno de los ámbitos puede dar una respuesta correcta y sean las necesidades y los deseos del enfermo y familiares quienes decidan el lugar de atención.
Para mejorar la atención de enfermos terminales, hay que combinar medidas de desarrollo de recursos específicos con otros de optimización en los recursos ya existentes, que no son antagónicos, realizándose de forma gradual y sincrónica.























Capítulo 3. Objeto de estudio
3.1. Entorno social.
Los adultos mayores son una categoría demográfica más y están colocados en la última fase de la escala de la vida, independientemente que muchas personas pueden morir en cualquiera de las otras etapas, regularmente se concibe que si una persona cubre su ciclo completo desde su nacimiento hasta su muerte, indefectiblemente la vejez será el tramo final de la existencia de las personas.
De acuerdo a esto, en toda sociedad establecida, existirá en su proporción correspondiente algunas personas que estén dentro de este grupo de edad de "los adultos mayores, los cuales como ya se ha mencionado corresponden al 4.4%", aproximadamente del total de la población y de acuerdo a como transcurran los siguiente años su número tenderá a incrementarse por los fenómenos de las transiciones epidemiológica y demográfica respectivamente.
Los adultos mayores son o deberían ser parte de las familias, aunque las circunstancias o estilos de vida actuales han venido modificando su incorporación y su manera de entenderlo; pues hay formas tan diferentes de ver la vida como pueden ser y de hecho así existen muchos, que aunque vivan bajo el mismo techo, no están incorporados de manera integra en la estructura de la familia. Esta diferencia se observa debido a que duermen en segregación, esto es en los cuartos más alejados, con menos servicios.
Inclusive los hallamos en las azoteas en donde, por su limitación funcional propia de su edad, no pueden acercarse ya no digamos a convivir, sino ni siquiera a tener un plato de comida caliente o a un baño digno donde efectuar sus necesidades fisiológicas con dignidad y respeto a su pudor, el cual paulatinamente se va perdiendo, llegándolos a catalogar a veces hasta como perversos.
El adulto mayor como cualquier persona y más aun, ellos que tienen ya una serie de déficits en sus diferentes esferas de su economía corporal, requieren asistencia médica la cual se brinda en las diferentes instituciones con que cuenta el estado, de acuerdo a su estatus social, esto es si tienen dinero, tendrán oportunidad de poder pagar servicios particulares a su disposición, si tienen un trabajo formal, tendrán acceso a la seguridad social en sus diferentes modalidades, desde el Instituto Mexicano del Seguro Social, pasando por el ISSSTE o cualquier otro de acuerdo a la institución que corresponda.


3.2. Antecedentes históricos.
De acuerdo al estudio de comunidad del Centro de Salud de Santa Úrsula, en México la atención de salud se ha inscrito desde diferentes vertientes, teniendo una mayor connotación la que ofrecían regularmente las órdenes religiosas en sitios de asistencia como el hospital de Jesús y muchos otros de ese tipo.
Algunas referencias como la del doce de julio de 1858, durante la guerra de Reforma se "expide la Ley de la desamortización y nacionalización de los bienes del clero y con ello las instituciones de asistencia, hospitales y establecimientos de beneficencia en el Distrito Federal quedaron bajo el control del estado".
El dos de febrero de 1861 se facultó al Ejecutivo Federal para administrarlos, decretándose la creación de la Dirección de la Beneficencia Pública como dependencia de la Secretaria de Gobernación para la administración de los establecimientos de asistencia.
Así, el veinticinco de enero de 1871 se crea el Consejo de Salubridad del Distrito y Territorios Federales, para que después el veintitrés de enero de 1879, entre la secretaria de Relaciones Exteriores y la Secretaria de Gobernación erigieran en una junta a la Dirección de Beneficencia Pública, integrándose a ella el Consejo Superior de Salud el cual expide su reglamento el veinte de noviembre de 1880.
Después el veintiocho de febrero de 1883, se crea el Conseja Nacional de Salubridad pública que para el año de 1943 toma carácter jerárquico como la Secretaria de salubridad y Asistencia por decreto presidencial.
Ese mismo año nace el Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la presidencia de Manuel Ávila Camacho, para brindar atención a la clase trabajadora y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado.

3.3. Características Demográficas.
El centro de salud Santa Úrsula Coapa está ubicado en la calle de San Pascasio y San Jorge en la colonia del mismo nombre del centro de salud en la Delegación de Coyoacán, a una altura del nivel del mar de 2400 mts. Con características de terreno relativamente plano, ya que es suelo volcánico, producto de las múltiples erupciones que tuvo el volcán Xitle.
Para su estudio la delegación Coyoacán se subdivide en tres regiones: el centro de Coyoacán, el área de los culhuacanes y el área de los pedregales, a la cual pertenece la zona denominada Santa Úrsula. Los límites definidos son: al sur el anillo periférico que lo limita con la Delegación de Tlalpan , al oriente la calzada de Tlalpan, al poniente considera las áreas del centro comercial perisur y los de la Universidad Nacional Autónoma de México que limitan con la Delegación Álvaro Obregón y al norte la avenida Santa Úrsula .

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO T-II "SANTA URSULA COAPA"
DELEGACIÓN COYOACÁN.
MAYO 2005.


Mapa facilitado por la Delegación Política.
La zona presenta un clima templado subhúmedo, con lluvias en verano, con una precipitación anual en el año más seco de 814 mm. Y de 1301 mm en el año más húmedo.
En un principio, a la Jurisdicción Sanitaria, hidrológicamente la cruzaba el Rio Magdalena, el cual hoy en día se halla entubado como cauce del rio Churubusco. La flora original prácticamente ha desaparecido, aunque quedan vestigios de los ficus, jacarandas, buganvilias, rosas, fresno, cedro y pirú y eso por conservación de sus propios habitantes en sus casas.
En relación a la fauna original, ya no existe, solo ocasionalmente sale uno que otro alacrán y eso lo sabemos cuando acuden a solicitar el suero híper inmune que les quite el riesgo de muerte. La fauna se limita a animales domésticos como perros, gatos, aves de corral y las que se defienden son las aves como los colibríes, golondrinas y de los saurios las lagartijas, así como las infaltables ratas, cucarachas y moscas como fauna nociva y transmisora de enfermedades.
La población de influencia total es de 51,805 al censo de 2000 con proyección al 2008, de la cual 20,411 no cuenta con seguridad social, dividiéndose en 49% para el sexo masculino y 51% para el sexo femenino.
La pirámide poblacional es el resultado de la transición demográfica, pues poco a poco la población infantil (grupo base de la misma) viene reduciendo su número, por los efectos de las políticas de planificación familiar. Estas políticas muestran una tasa de natalidad de 2.2, con un crecimiento anual de 1%. Cabe observar que, por razón del mismo efecto las cohortes de los años sesentas y setentas, los grupos base (infantes) que representaban la mayoría, han ido derivando en incrementar las filas de los grupos inmediatos superiores hasta alcanzar al grupo de los adultos mayores, los cuales ya son el 9% de la población total contra el 4% al inicio del año 2000.
Una de las maneras estadísticas para identificar la composición de los grupos humanos, es a través de gráficas y la representativa para conocer la estratificación social es acumular a los grupos humanos por quinquenios y de acuerdo a esa postura, antes de los años setentas, la base de esas gráficas era ancha porque había muchos nacimientos y por lo tanto muchos niños. Ahora nacen menos y la base está en decremento, observando en ensanchamiento en los adultos jóvenes, los cuales al paso de algunas décadas serán los adultos mayores.
Así mismo, la composición familiar está dentro del patrón óptimo con un promedio de 4.2 personas por grupo familiar y continúa predominando la jefatura masculina.



(Tabla no. 1)DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR EDAD Y SEXO 2009
EDAD
Hombres
Mujeres
menos de 1 año
415
394
1-4 años
1627
1571
5-9 años
2175
2126
10-14 años
2226
2020
15-19 años
2293
2320
20-24 años
2415
2540
25-29 años
2504
2371
30-34 años
2322
2371
35-39 años
2015
2228
40-44 años
1693
2233
45-49 años
1393
2146
50-54 años
1112
1791
55-59 años
916
1375
60-64 años
753
1001
65-69 años
587
778
70-74 años
435
536
75-79 años
301
442
80-84 años
177
291
mas 85 años
142
239
Total
25488
26317

49.20%
50.80%


Fuente: Población Total 2009 Jurisdicción Sanitaria Coyoacán. Estadísticas vitales.
La población de Santa Úrsula es "mayoritariamente de clase obrera (55%), con ingresos de 2 a 7 salarios mínimos, aunque también 55 hay profesionistas 15%, comerciantes 15% y otros" (Vidal, 2009), pero la situación económica que prevalece en el país, también les ha hecho mella a estos pobladores y existe un alto grado de desempleo en población económicamente activa de más de 20%, siendo este uno de los principales problemas que refiere la población.
Las visitas domiciliarias permiten observar la disminución del poder adquisitivo de los habitantes que todavía tienen salario, así como la pérdida del empleo de los que tuvieron algún ingreso fijo, pero principalmente la falta de incorporación a la fuerza productiva de los jóvenes, los cuales se encuentran además de desempleados, sin haberse incorporado a los ciclos escolares, con una alta deserción en la matricula escolar, siendo carne de cañón para la drogadicción y la delincuencia.
Otro problema a que hacen referencia es la inseguridad, pues aunque no hay cifras fidedignas, la población manifiesta en las visitas domiciliarias que dentro de su seno familiar ya le ha ocurrido una acción delictiva a alguno de sus miembros por lo menos, siendo víctima de la delincuencia en modalidades diversas, tales como asalto a transeúntes, robo a sus domicilios o a sus autos e inclusive uno que otro secuestro.
Una característica importante que se observa es el embarazo de las jóvenes cada vez a más temprana edad, embarazos que ingresan al contexto familiar "muégano", pues regularmente se desconoce la paternidad de los bebés y las madres no tienen un empleo y por su corta edad, regularmente abandonan los estudios, aumentando la carga al proveedor que poco a poco deja de ser exclusivamente el padre, pues en esta zona cada vez son más mujeres las que sostienen una familia. Estas mujeres tienen empleos poco remunerados porque trabajan en el comercio informal o son domésticas.
El resquebrajamiento de los recursos económicos incide directamente en la estabilidad familiar, provocando el abandono de los hijos, algunos se van de migrantes a Estados Unidos, otros también se hallan en el comercio informal, pero en ningún caso se observa que tengan mejores posibilidades de subsistencia.




3.4.- Servicios de Salud en la Ciudad de México.
Dado su carácter de apéndice del estado mexicano, en su momento lo que fue el Departamento del Distrito Federal conforma parte de la estructura del gobierno de la Ciudad de México inscribiéndose en su estructura la Dirección General de Servicios de Salud Pública en el Distrito federal, que a la postre y con la descentralización de los servicios de salud en la década de los noventas culminó dentro de la estructura de "la Secretaria de salud del Gobierno del Distrito Federal que fue conformada por los Servicios Médicos de Urgencias del Departamento del Distrito Federal y la extinta Dirección de servicios de Salud Pública del Distrito Federal".
La descentralización de los servicios de salud en la Ciudad de México conformó la estructura que conocemos establecida en 16 delegaciones, las cuales a su vez ofrecen los servicios de salud en su capítulo político denominado Jurisdicción Sanitaria de la cual hay una por cada Delegación política y de cada jurisdicción sanitaria emanan los servicios de salud a través de centros de salud, denominados "T1", "T2" o "T3", de acuerdo a su capacidad de resolución de los servicios que ofertan, siendo el "T1" el recurso mínimo conformado por un consultorio y recursos humanos: médico, enfermera y trabajo social, el "T2" ya es un establecimiento más complejo, con una infraestructura mejor dotada pues amplia la atención al contar con farmacia, una central de enfermería con capacidad de ofertar servicios de medicina preventiva, hasta llegar al "T3" en donde existen además de lo anterior servicios de laboratorio y gabinete de rayos x y en algunos inclusive servicio de psicología.

3.5.- Centro de Salud "T-II" Santa Úrsula Coapa, Jurisdicción Sanitaria de Coyoacán en la Ciudad de México.

En el año de 1978 se da respuesta a una necesidad sentida de la población y se extiende la red de cobertura en asistencia en salud más importante del siglo pasado al establecerse el Programa de Atención a la salud en Áreas Marginadas (PAPAM) en la Ciudad de México, el cual dado su impacto, trascendió a lo que se denominó en el resto del país como el Programa de Atención a la Salud en Grandes Urbes (PASPANGU).
Para 1982 la Jurisdicción Sanitaria de Coyoacán establece la demarcación de los centros de salud en su área, inaugurando el Centro de Salud "T2" Santa Úrsula Coapa en noviembre de ese mismo año.
Los servicios que brinda el Centro de Salud Santa Úrsula son:
Consulta externa.
Consulta odontológica.
Epidemiologia.
Vacunas
Farmacia
Almacén
Archivo clínico
Visitas domiciliarias a población vulnerable

El centro de salud Santa Úrsula Coapa está ubicado al sur de la delegación política y limita con la delegación Álvaro Obregón al poniente, la de Tlalpan al sur, al norte con los centros de salud Dr. Gustavo Rovirosa y el denominado Nayaritas.


3.6. Daños a la Salud.
Los daños a la salud se conforman de acuerdo a la clasificación internacional de las enfermedades que establece la organización mundial de la salud ubicándolas en dos rubros la morbilidad, o de que se enferma cotidianamente la gente que acude al servicio y la mortalidad es decir de que se mueren.
En la primera tabla se hace referencia a las principales muertes acaecidas en el área de circunscripción, con información obtenida de los certificados oficiales de muerte que establece la Secretaria de salud Mexicana.
Y aunque no totalmente, pero si concuerda con las principales causas nacionales, esto considerando la denominada transición epidemiológica y transición demográfica, las cuales han venido a establecer nuevas maneras de entendimiento de los procesos morbosos de las enfermedades que afectan la salud de la población
Sin embargo, continúa permaneciendo el perfil inicial de las enfermedades infecto-contagiosas, las cuales ha pesar de haber descendido su mortalidad siguen siendo un flagelo entre los niños y ancianos predominantemente.


(Tabla no. 2)
MORTALIDAD GENERAL 2008 DEL C.S. TII SANTA URSULA COAPA

DIAGNOSTICO
CASOS
Diabetes mellitas
134
Enfermedades del Corazón
84
Evento Vascular Cerebral
33
Enfermedades del Hígado
28
Infección Respiratoria Baja
22
Tumor Maligno de Mama
11
Enfermedad Hipertensiva
17
Malformaciones Congénitas del Corazón
16
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
7
Nefritis y Nefrosis
7

Fuente: Certificados de defunción de la Jurisdicción Sanitaria Coyoacán.

El análisis de la tabla número 2, mortalidad, nos permite observar que el proceso de transición epidemiológica está vigente en la demarcación, esto es, lo que en las décadas finales del siglo XX era la presencia de las tasas de mortalidad por enfermedades infectocontagiosas como la diarrea y las enfermedades respiratorias, hoy en día están presentes pero sus tasas de mortalidad están ostensiblemente reducidas y controladas, lo que ha permitido aumentar la sobrevivencia de los infantes y mejorado su calidad de vida, así como una mayor longevidad.
Al mismo tiempo, la tabla nos dice que las principales causas de defunciones ya se inscriben en lo que son las enfermedades crónico degenerativas, de las cuales la diabetes ocupa el primer lugar además de la presencia de las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión arterial, como cuarta y octava causa de enfermedad en la población.
No obstante, que ya no se muere la población en demasía de enfermedades infectocontagiosas, su presencia como causa de enfermedad sigue vigente, apareciendo como las principales razones de visita al servicio médico las enfermedades respiratorias y las diarreas, junto con las caries.
La tabla número 3, morbilidad, en la página siguiente, nos hace hincapié en que cabe destacar la presencia como morbilidad de las enfermedades de tipo psiquiátrico como entidades nosológicas permanentes, las cuales están dadas por las nuevas condiciones de vida causadas por la falta de trabajo, por la incertidumbre del día siguiente, por la inseguridad y los riesgos a que se encuentra la población en una gran urbe como es la Ciudad de México.

También es importante llamar la atención la presencia de las enfermedades crónicas degenerativas como la diabetes y la hipertensión arterial, ubicadas en los lugares nueve y diez, como causas de enfermedad dentro de las diez principales que corresponden a esta unidad médica.
Así también es importante señalar que un rubro que no se considera frecuentemente, pero que sin embargo siempre aparece, es el referente a las enfermedades odontológicas, las cuales son parte esencial en este centro de salud, ya que el personal correspondiente cubre el espectro correspondiente, con gran profesionalismo. Encontrando a las caries en el segundo lugar de la consulta otorgada en la unidad.



(Tabla no. 3) Morbilidad de la población que acude al Centro de salud Santa Úrsula Coapa durante 2008.
Diagnóstico
Casos
Infección respiratoria aguda
3027
Caries
1443
Infecciones intestinales
279
Dorsalgias
246
Infección de vías urinarias
204
Episodio depresivo
175
Dermatitis
169
Enteritis no infecciosas
162
Bronquitis
117
Hipertensión arterial
110
Diabetes mellitus
105
Fuente: hoja de consulta externa del Centro de salud.






Capítulo 4. Metodología
4.1-La dimensión epistemológica.
Una de las razones fundamentales del Imaginario Social es establecer la determinicidad de de lo que quiere determinar, o sea establecer criterios sobre lo que está determinando, categorías implícitas para que podamos comunicarnos y entender lo que estamos definiendo, "Su nombre se relaciona a la finalidad constructiva del objeto de estudio, en donde el investigador trata de construir un modelo teórico que permita dar cuenta del objeto que se estudia, en donde su eje es la determinación de cuál es el objeto de investigación qué se quiere estudiar y cuáles sus posibilidades de conocerlo" (Yuni, 2004).
Estudiar los fenómenos de salud es estudiar los diferentes esquemas metodológicos tanto del positivismo como de la metodología cualitativa, pues las necesidades de análisis y búsqueda reclaman no atenerse a una sola concepción, que ha venido siendo la tónica de las medicina prácticamente desde su origen. Como decía una máxima médica "sí nunca hubiera habido enfermedades, jamás habría habido médicos".
El positivismo ha abierto y resuelto una gama importante de procesos morbosos (aquellas enfermedades) que afectan la salud, así a través de la epidemiología, los estudios de cohortes, la investigación clínica o la medicina basada en evidencias han dado respuesta a clarificar y resolver las necesidades de salud que han aquejado al individuo en particular y al género humano en general.
No obstante, el proceso salud enfermedad se ha visto solo como un fenómeno binario que aqueja al sujeto o huésped de las enfermedades, con sus dos posibles elementos con los que interactúa que son el agente causal de la enfermedad y el medio ambiente de acuerdo a la triada ecológica epidemiológica que establece las formas para que una persona enferme.
La enfermedad es una situación permanente que, por más que se atienda no termina nunca de resolverse en su totalidad y tal vez se resuelva en cada presentación, pero eso no modifica otros conceptos como son el costo, el volverse a enfermar por estar presente en la fuente del daño. Además es importante considerar que los esquemas de planeación, para atender las necesidades de salud, se han visto rebasados, ya que el esquema planteado establece una planeación basada en características de morbilidad y mortalidad de años anteriores, pero sin tomar en cuenta que las características de la población vigente reclaman abordajes diferentes. Formas de presentación de las enfermedades han ido cambiando por diferentes factores: algunos inherentes a la mutación de los propios agentes, en otras a las condiciones físicas del huésped o sujeto, otras a las modificaciones que ha sufrido el medio ambiente, situaciones todas que hacen más vulnerable a la persona de recaer en las enfermedades conocidas y la sorpresa en la adquisición de patologías (enfermedades) de reciente aparición.
Planear en función de acontecimientos pasados es útil, porque preparamos los insumos que requeriremos como proceso administrativo de atención a contingencias. Pero este proceso queda corto, porque no estamos buscando las alternativas que nos resuelvan evitar esos gastos, esto es, sí además de gastar en prepararme para lo que va a venir, gasto en conocer cuál es la parte de educación para la salud que necesito para reducir al máximo la limitación del daño, voy a tener menos enfermos y por lo tanto voy a gastar menos en mi proceso administrativo de atención a contingencias. Además estoy haciendo conciencia en las siguientes generaciones que están observando y aprendiendo el Imaginario Social evolucionado.
No obstante, estos nuevos abordajes deben considerar, que si bien es cierto que la medicina ha prolongado la expectativa de vida de la población, particularmente la de los adultos mayores, este aumento en la expectativa no es tan bien recibido por los beneficiados, ya que viene acompañado de una serie de condicionamientos o encadenamientos a las circunstancias particulares relacionadas con el estilo de vida de cada quién, los factores hereditarios y las características de su entorno, que no son pocas y que solo cuando te acercas y observas que no tienen un refrigerador para conservar sus alimentos, que el piso de su casa esta desnivelado, que no tienen muchas veces un cuidador o un acompañante o un perro con quien hablar, hasta ese momento en que acudes a su entorno, solo entonces consideras una serie de necesidades que no están contempladas en la historia clínica o en la valoración geriátrica integral.
4.2. La investigación cualitativa
La falta de respuesta a los problemas planteados en la ciencia por parte de la metodología cuantitativa nos pone en la perspectiva de revisar la investigación cualitativa la cual consiste en "descripciones detalladas de situaciones, eventos, personas interacciones y comportamientos que son observables. Además de que incorpora lo que los participantes dicen, sus experiencias, actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones, tal y como son expresadas por ellos mismos" (Perez, 2001)
La salud no es una situación exclusiva del ser humano, la salud abarca otros sistemas, como el de la flora y la fauna, los ríos, los mantos acuíferos, la salud de la tierra, la salud del mar, que como en el caso del derrame de petróleo en el Golfo de México está afectando la vida de todos los recursos vivientes en principio en ese espacio, pero que a final de cuentas de acuerdo a la misma teoría de sistemas, sí esos sistemas están alterados, indefectiblemente van a incidir en la salud de las personas, misma que por la manera de abordarse dentro del método positivista se ve limitada, pues si bien debe considerar al sujeto si como individuo, pero también como inmerso en la sociedad, pues al considerarlo de esta manera, su atención tendrá un rango más amplio de observancia y resolución y con ello incidir en disminuir tiempo, dinero y esfuerzo, que para nuestros tiempos son elementos indiscutibles en su consideración.
Atender a los viejos no es prioritario en los esquemas económicos de los gobiernos de la sociedad neoliberal en general, ya que son personas que ya no pueden aportar más de lo que consumen, del gasto programado establecido, son sujetos que ya dieron lo que tenían que dar, es más de acuerdo al sistema muchas de ellas nunca fueron consideradas como recursos útiles, ya que nunca fueron consideradas aportadoras de capital y que ahora lo que se les destine es una erogación pecuniaria, que puede considerarse como una bolsa con agujeros por todas partes, que su zurcido debilitará la tela de donde se reconstruya, entonces ¿para que buscar alternativas?
Es evidente también que ahora, en estos tiempos las actividades de ofrecer servicios a los adultos mayores, en muchos casos, va más allá del altruismo, ya que en donde se otorga hasta se ha convertido en un botín político, sin embargo, no debe de ser una objeción para atender e investigar formas de, si bien es cierto, de mejorar su calidad de vida aún en su nivel más raquítico o por lo menos identificar elementos que perturben, alteren, limiten o incidan directa o indirectamente en esa calidad de vida o que simplemente no continúen menguando la precaria calidad que todavía no han perdido.
4.3 Recursos etnográficos.
Así aparecen dentro de la metodología cualitativa los recursos etnográficos, caracterizada porque "las realidades humanas y sociales son construidas por los sujetos sociales y reconstruidas por los investigadores" (Ander-Egg, 2000), en la cual una de las formas de abordaje en la cual basamos nuestro estudio son las historias de vida en donde "la visión diacrónica de la realidad no se puede fraccionar sin perder las relaciones esenciales que la configuran" (Martinez, 1999).
A diferencia de los métodos cuantitativos, en donde se exige una muestra considerable de elementos para ser objetos de estudio, las historias de vida buscan rescatar, al escudriñar en las características particulares de los sujetos estudiados, elementos que no han sido integrados por diversas razones, entre ellos, que no son lo suficientemente numerosos para ser considerados estadísticamente.

4.4 Las Historias de Vida.
Existen diferentes maneras de abordar una investigación cualitativa y "en el repertorio de las formas que acompañan las practicas de la investigación tanto de problemas como de procesos, así como de la estructura y conflictos sociales, la historia oral o las historias de vida tienen en la actualidad un lugar propio y este acontecimiento que puede ser valorado de diversas maneras permite una reflexión acerca de la calidad del saber y de las posibilidades de intervención que este procedimiento rico y variado procura a quien sigue, pese a la razón instrumental y a la academia queriendo investigar" (Santamarina, 1999)".
El trabajo médico se puede dividir en trabajo en consultorio y trabajo hospitalario, actividades que diferencian las actividades en el primer nivel de atención, que ubica el accionar en intervenciones limitadas a la resolución de los padecimientos que pueden identificarse y tienen solución en general de manera ambulatoria, esto es que no requiere de recursos demasiado complejos para su atención.
El siguiente nivel de atención se denomina el segundo nivel, el cual comprende una Infra estructura más compleja, un lugar que tiene camas para internamiento de pacientes, implica que las necesidades de salud que no pueden resolverse en el anterior nivel, o que requieren estudios más específicos, o de la intervención de personal con mayor capacitación para poder diagnosticar y en su caso de su posibilidad de resolver el daño a la salud que presentare el paciente.
Existe además un tercer nivel denominado de alta tecnología o de institutos de alta especialización en materias definidas, como puede ser la neurología o cualquier otra especialidad, en donde se canalizan los casos que no pudieron resolverse en los niveles anteriores.
Quizá el problema de la medicina, no sea solo que está limitada a su laberinto, esto es su manera de responder como un organismo en razón de estímulo y respuesta; pero además, también se deba a que las personas solo acuden al servicio médico cuando sienten un daño a su salud.
Pero a pesar de la intensa búsqueda que ha generado la ciencia médica para resolver los padecimientos de las personas, aún no se han podido resolver muchos otros problemas de salud y algunos inclusive, de los que se consideraban ya resueltos vuelven a emerger y a causar estragos en los grupos humanos.
Esto nos permite pensar que la ciencia se ha sofisticado de tal manera, que todo lo queremos, sino resolver, si apoyarnos únicamente en la tecnología, de lo contrario consideramos que lo que hacemos no tiene el suficiente respaldo científico.
La medicina necesita retomar aspectos de la comunicación y de la observación dados en los interlocutores o nuestros pacientes que a veces no forman parte del discurso elaborado en la anamnesis (conjunto de signos y síntomas) en donde los síntomas corresponden a lo subjetivo que le preguntamos al paciente relacionado con su enfermedad; y los signos son entendidos como los elementos objetivos que podemos observar y recuperar como elementos fidedignos denominados patognomónicos o propios de una enfermedad.
Estos elementos o aspectos de la comunicación, son los recursos que necesita se deben de retomar de la comunicación y la observación en el lugar mismo donde se producen en el hábitat natural de los pacientes, en donde la confianza del espacio les permita expresarse con autonomía y con menor estrés a la crítica del discurso oficial, en donde se considere dentro del estudio "el contexto histórico concreto y las formas de discurso vigentes en este" (Santamarina, 1999) lograr entender estos espacios es poder rescatar el Imaginario Social que llevan dentro, es buscar la posibilidad de promoción de anexar recursos sociales a veces considerados falsos por falta de soportes estadísticos.
Una de las características de la ciencia es su permanente crisis paradigmática y el tiempo en que vivimos 2010, refleja crisis de valores morales, éticos, económicos, sociales, momentos en que sí se hace una revisión a la historia coincide en varios aspectos, que para el caso de México en 1810 fue el inicio de guerra por su independencia, en 1910 fue el inicio de su guerra interna o revolución y en los tiempos que escribimos el presente en 2010 se hace patente esa recurrencia cíclica, que tal vez sea coincidente, pera a la cual concurren elementos que vuelven a desestabilizar el tejido social, la crisis se ve en la falta de credibilidad y respeto en y a las instituciones, las cuales fueron establecidas por el consenso colectivo, como es el gobierno, son el imaginario social vigente que se está resquebrajando, en donde ninguna propuesta partidista ni oficial ha resuelto los problemas sociales, legales o económicos que vive el país.
La ciencia está en crisis y su paradigma reclama propuestas que consideren valores que sean congruentes con las realidades propias de la época, en donde se tomen en cuenta opiniones diversas, de fuentes originales que vivan las vicisitudes cotidianas, que las estadísticas no han podido resolver.
Recuperar las aproximaciones biográficas, la información que nos vierte la fuente directa de nuestro análisis de estudio, nos permite conocer, identificar y examinar las formas en que las personas viven, sienten y valoran su presencia en su espacio, en su momento, nos permite valorar cuanto es Imaginario Social y cuanto es tradición oral y como se integran al interior del grupo, entendiendo "elementos de su subcultura que no las aparta aunque si identifica sus diferencias (De Souza, 2004).
Aunque las personas tengan sus aproximaciones biográficas, estas no existen si no se hacen, esto es, sino se retoman, se plasman, se analizan, se identifica su naturaleza, sus hallazgos y sus límites, aunque nunca van a ser precisos, todo depende del punto de vista de quien los relata por lo que tampoco sus referentes son precisos como lo explica el Imaginario Social. Están presentes sin tener una determinicidad es decir la calidad de lo determinado, solo está en su concepción, lo que Castoriadis(1980) denomina el "renvoi", o acto de referir, "que implica que sus relaciones no son claras ni definidas, no están relacionadas por condiciones y razones indispensables y suficientes, en donde el renvoi implica una cuasi equivalencia y una cuasi pertenencia, que funciona a través de un quid Pro quo", es decir esto en lugar de aquello, en donde lo que manifiesto es la relación significativa entre lo que digo y lo que quiero decir, en donde está implícito que el interlocutor sabe a qué me refiero, aunque no me lo diga directamente, como ejemplo al observar una mirada triste, una rodilla inflamada, un bastón y un gesto al deambular y preguntar ¿Por qué no acude a consulta? Todo aquel proceso de observación puede llevar el contenido de que "ya fui muchas veces, a nadie le importa lo que me pasa, el medicamento que me dan no lo resuelve, o la respuesta más triste del ya para que".
Aquí es donde cobra importancia la narración de lo "subjetivo", la propia interpretación de lo particular que cuando se abre a otros sujetos va cobrando cierta identidad, que quizá no se manifiesta de una manera similar, pero cuando el investigador le acerca las formas, se llega a entender que estamos hablando de lo mismo (quid, pro quo), de donde las aproximaciones biográficas, manifiestan que no son necesariamente individuales, sino expresan que los cambios que manifiestan los sujetos en ellas, son la explicación del cambio que va apareciendo en los nuevos significados del Imaginario Social, en donde el contexto social no cambia, sino se va adaptando, se va expresando de acuerdo a las nuevas necesidades de las generaciones que lo van utilizando que lo van acomodando a sus propios fines.
La historia de vida es la transmisión de la sabiduría popular, Vox pópuli = Vox deis, su saber, se experiencia, su verdad, los elementos que han caminado, que han entendido y que les ha funcionado, por lo tanto lo que mantienen útil. En donde "la narración, centrada en la verdad del sujeto pasa a subordinarse a una forma de producción e intercambio cuyo referente es el saber que no necesariamente la verdad, lo nomotético y lo universal" (Santamarina, 1999) aplicable a lo conocido de su cosmogonía, pero que cobra validez cuando el investigador le da sentido a su dolor de rodilla, a su limitación funcional, a su incredulidad que se va a curar.
La Historia Oral.
Cuando sabemos observar, también debemos saber escuchar para acercarnos a la verdad como Ramos Arizpe decía que "el aislamiento y la abstracción, terrenos naturales de la ciencia, tienen como meta la verdad, empero la ciencia requiere salir de su abstracción para reproducirse y su regreso a la realidad alterada, se hace a través de su alteración como ciencia y a costa del conocimiento de una verdad generalizadora: se le parcializa para exigirle resultados inmediatos que son puestos al servicios de los modernos mecenas (el estado, los corporativos, las empresas transnacionales, etc.), es la antítesis de la ciencia", un acercamiento a los acontecimientos de voz directa de uno o varios protagonistas nos ofrece una perspectiva particular digna de tomarse en cuenta.
Cada vez es más necesario no dejar de considerar los estudios generalizadores, pero sin deja de considerar que deben de contemplar como parte fundamental de sus propias consideraciones los testimonios de actores, los cuales con sus matices llegan a establecer nuevas propuestas de estudios que hacen que las generalizaciones no sean homogéneas y muchas veces son manipuladoras de acuerdo a lo que quiere conseguir el que quiera utilizarlas.
En el caso de la atención a la salud el Estado justifica su razón de ser, otorgando servicios a la población, sin considerar si son de buena calidad, o si son suficientes, no cubren todo el proceso del servicio, esto es, quizá se les otorgue la consulta, pero de qué sirve, si no se les da el medicamento correspondiente, o el tratamiento resolutivo, que puede ser una cirugía o una terapia química, física o mental; los prestadores de servicios cubren sus jornadas, sin ofrecer muchas veces un plus en beneficio de la población a la que atienden.
La percepción del pasado y de la vida cotidiana se manifiesta en la tradición oral, en el Imaginario Social, o aquello que la historia oficial ignoró, o quiso pasar desapercibido por no convenir a sus intereses, lo desaparece o lo soslaya, por lo que oficializa sus logros o los crea ficticiamente, pero como dice la voz popular todo cae por su propio peso tarde o temprano.
"El conocimiento de lo múltiple se ha logrado a costa de la desaparición de la unidad. Pero sin embargo, la realidad social obliga, ahora a captar eso a lo que llamamos cotidianeidad como su nivel más importante para la práctica política, entraña los elementos para superar su contradicción: abordad al hombre vivo es abordarlo en su tiempo y su espacio naturales" (Yuni, 2004).
Hoy más que nunca se impone la necesidad de estudiar al ser humano y a su entorno considerando a todos los elementos que le pertenecen y no solo desde el punto de vista material, sino todo aquello que imaginariamente ha definido que le pertenecen, que acompañan intangiblemente a la realidad material en el movimiento de su evolución.
Aquí aparece el Imaginario Social en la memoria colectiva que se encarga de relacionar al hombre no solo con las cosas, sino con la forma y la manera en que ha decidido identificarlas y clasificarlas, en donde define que es lo que considera que le es útil y trascendente, que puede reutilizar, obteniendo acontecimientos que sean dignos de recuerdo.
Cuando el individuo es capaz de reagrupar su Imaginario Social, introducirlo a su cotidianeidad y contemplarlo como un recurso futuro, en ese momento "es capaz de tocar la historia y su temporalidad, entonces identifica situaciones concretas del conflicto social, cuestionando justificar posturas, legitimar e identificar a los hombres, ahí la historia y la temporalidad de lo importante chocan en un momento que para el hombre común es la cotidianeidad, entendida como el día a día en la vida individual del sujeto, en donde esta cotidianeidad se presenta a sí misma como no histórica"(Yuni, 2004).
La historia la hacen los vencedores, establecen cronicidad, lugares y personajes; es la concentración depurada y simbolizada de los acontecimientos, mientras que "la crónica es el testimonio indiscriminado y vital de las experiencias cotidianas y de sus rupturas"; esta última aunque parezca anecdotario, contiene elementos propios que le dan valor y vigencia a tal grado que los grupos mantienen muchas tradiciones, sin que deba existir elementos tangibles o fehacientes, simplemente con la reciprocidad de entendimiento es aceptado al interior de los grupos, las bandas, las comunidades, las tribus urbanas, sin menoscabo de que también tienen algún halo de verdad.
Recuperar testimonios de crónicas, de historias de vida, de acontecimientos anecdotarios conlleva rescatar historias inconclusas o inconexas, conlleva a complementar o dar el valor correcto a los acontecimientos históricos, conduce inclusive a dudar de la veracidad de lo que repite el discurso oficial.
La prensa diaria da muestras de inconformidad relativa a la historia oficial; un ejemplo lo ofrece el columnista Ángel Verdugo en el periódico Excélsior, rotativo de la ciudad de México el 13 de abril de 2010, en donde refiere que:
"Una costumbre –ofensiva, carente de toda ética- de casi todos los integrantes de nuestra clase política, es la falsificación burda del (legado) –más inventado que real- de no pocos de los que hoy llamamos héroes, los cuales, lejos están de haberlo sido.
Los hacemos decir hoy, lo que jamás durante su larga o corta vida imaginaron; no contentos con esta tergiversación, les hacemos ser lo que a todas luces es una desproporción. Sin rubor alguno repetimos esta práctica pensando quizá, que a fuerza de repetir la mentira y la exageración evidente vamos a aceptarla sin cuestionamiento alguno.
Los problemas que enfrentaron nuestros héroes, casi nada tienen que ver con la realidad actual y los problemas que enfrentamos. La historia es cosa seria, no sirve para apoyar las tonterías de hoy".
Una alternativa de recuperación de información colateral con testimonios de protagonistas es la que utiliza las técnicas de historia oral entendida como "el rescate de testimonios orales sobre las experiencias y vivencias de los protagonistas de la historia" (Verdugo, A. 2010).
La comodidad del anonimato nos provoca el "síndrome del avestruz", esconder la cabeza, nuestra cabeza, fuera de las opiniones del contexto, pero cuando alguien se atreve a decir yo estuve ahí y aunque no haya estado, aunque sea por curiosidad, queremos escuchar ese relato y si encontramos reminiscencias de verdad, ponemos en tela de juicio todo aquel proceso de aleccionamiento en el cual estamos insertos.
Entender este arista es importante para entender la edificación del pasado, lo que se recuerda y lo que se destina al olvido están condenados de antemano, lo que se aprecia y lo que se desprecia, lo que se transmite a las nuevas generaciones con su carga de significados, lo rutinario y sus espacios, lo aparentemente duradero pero mutable, esto es lo cotidiano, lo familiar y lo personal que están sujetos al olvido, esto es la cotidianeidad, lo otro lo excepcional, lo importante, lo raro, lo que rompe la cotidianeidad es la historia.
Entre ellos aparecen las historias populares y las historias orales, que han pasado regularmente como acontecimientos anecdóticos con un alto grado de incredulidad por no contar con elementos fehacientes de garantía, más sin embargo son tan vívidos y tan cercanos a los sujetos, que alcanzan un grado de credibilidad muchas veces mayor que lo oficial.
La validez de la historia oral se basa en que:
"Los recuerdos complementan lo que aprendemos en otras fuentes, llenando lagunas y mostrando la vida diaria.
Dan a conocer las tradiciones y mitos populares, que son parte de la identidad colectiva del pueblo.
A través de la historia oral indagamos sobre algo que no aparece en otras fuentes, la experiencia personal.
La memoria transmitida oralmente es valiosa porque posibilita estudiar a las personas desde su propia perspectiva" (Verdugo, 2010).
El punto de vista no oficial permite conocer otras maneras de ver, analizar o interpretar los sucesos que se quieren estudiar, como es el caso de ver y escuchar un encuentro de futbol en donde un aficionado lo vea en el estadio donde acontece el evento y otro que siga el encuentro por televisión escuchando la narración del cronista.
En el primer caso la perspectiva del primer aficionado dependerá de su ubicación en el estadio (su perspectiva única): sí está en platea, o en las primeras filas o en gradas y además si está a nivel de media cancha o en una cabecera del estadio.
En el segundo caso el seguir el encuentro en la comodidad de su hogar, a través de la televisión, lo ubica aparentemente con las ventajas técnicas de la transmisión, que incluyen diversas cámaras ubicadas estratégicamente en puntos clave, lo posibilidad de repeticiones inmediatas y el punto de vista crítico de especialistas en la materia, y aunque esto tiene aparentemente más ventajas, también tiene la desventaja del sesgo del cronista, el cual puede ejercer la balanza de su narración a favor del equipo de su preferencia.
Estas situaciones son las que generan la polémica entre los aficionados, desde los hinchas de cada equipo hasta la de los cronistas y la de los mismos integrantes de los diferentes clubes. Situaciones que han generado guerras entre países como el caso de Honduras con Guatemala, o el caso en Sudamérica de Perú con Ecuador.
No obstante, "al hacer historia oral, aceptamos el reto de descubrir un pasado diverso y complejo, un pasado construido por las acciones, ideas y sentimientos de las personas". (Verdugo, 2010).
4.6 El Punto de Vista.
Entender lo que pasa en algunos sitios, como pueden ser las unidades habitacionales, los barrios los pueblos, las áreas escolares, las instituciones totales como las cárceles, que concentran gente diversa, y donde la incomprensión y el conflicto son la tónica, en donde "no son adecuados los puntos de vista de cada uno por separado, por lo que es necesario confrontarlos tal como se dan en la realidad, no para encender la flama, sino para tratar de identificar el momento en que se superponen, el momento en que aparece la confrontación de lo diferente, de lo diverso, de la visión particular de cada uno de ellos y aunque permanezcan incompatibles, no dejan de tener su propio fundamento en el razonamiento social". (Bourdieu, 1999).
Tenemos ejemplos cotidianos, uno de ellos podría ser el de dos personas que acuden a una manifestación con tiempos diferentes en el momento de apreciar el evento, en el cual ocurre un zafarrancho, en donde el primero llega antes y los responsables de custodiar dicho evento le ofrecen todas la facilidades para internarse y salir del lugar sin identificar lo que sucederá después, considerando la amabilidad de los custodios y unos minutos más tarde llega otro participante al momento en que ocurre el zafarrancho y que para ese entonces los encargados del orden reciben la indicación de no solo limitar el paso, sino realizar la disuasión del evento y por tanto son agredidos.
El relato de cada uno va a ser diferente y por mucho la opinión que tenga cada uno tanto del evento como de las autoridades, además de las diferentes personales de cada uno de ellos correferencia a los hechos que vivieron; y si a eso le agregamos la visión de un observador externo que intenta mediar ambas opiniones, notamos la incompatibilidad de hacer un balance neutro por presentar entre ellos puntos de vista coexistentes y además totalmente divergentes e irreconciliables.
De ahí que el mismo establezca que "esta perspectiva no tiene nada de relativismo subjetivista, que conduzca a una forma de cinismo, más bien se funda en la realidad del mundo social y contribuye a explicar una parte importante de lo que ahí sucede, en particular numerosos malestares que surgen del choque de intereses, de diferentes disposiciones y de estilos de vida en un contexto de cohabitación de gente diferente" (Bourdieu, 1999). La lucha de intereses, el control de lo opinión , de los espacios, los diferentes entornos sociales, la forma en que nos ha tratado la vida, nuestra cultura, elementos considerados en la teoría de sistemas, nos muestran las diferentes coyunturas en que podemos establecernos y la posibilidad de que cada una de ellas, en su momento, sean capaces de incidir en los procesos de tal manera que todos aquellos que concurran a eventos de su interés, con sus propias concepciones de las cosas, siempre tendrán la tendencia a que las soluciones conlleven su propio punto de vista.


4.7 Aproximación Biográfica
La historia oral nos recrea el contexto desde un punto de vista informal en el cual nos sentimos más a gusto por considerar que las anécdotas de protagonistas tienen un sabor más cercano a lo verdadero.
De esta manera la historia oral nos ofrece la información de primera mano, haciéndonosla sentir como coparticipe de ese protagonista al cual llegamos a considerar héroe al hacer su crónica propia de nosotros mismos.
Dicha situación nos acerca a una aproximación biográfica, "entendida como una estrategia de conocimiento, una forma de aprehender y enfrentar los fenómenos referidos del acontecer vital. Es la historia de las filiaciones y el proceso de formación proveniente de un fenómeno de reconocimiento de uno consigo mismo, donde el sujeto identifica entre lo que se le ofrece, un cuerpo de conceptos y de cuestionamientos que prolongan o hacen en lo que previamente vivenció y adquirió".
Es la manera en que los protagonistas comprenden su vivencia, dándole sentido a su acto, dentro de la armazón de su manera de ver las cosas, o de su lógica interna, es la manera en que eslabonan su articulación con el resto de la sociedad, su vinculación, su manera de aceptación, su cosmogonía de las instituciones, de la manera en que se siente inmerso en ellas, el sentido de su propia identidad personal y social.
Es otra instancia en la cual confronta su Imaginario Social con lo que le está ocurriendo, es un momento en que confirma, contrasta o ajusta el saber acumulado con lo que es su realidad inmediata vivida en ese instante.
En este sentido es también la manera en que el investigador asume la manera en que el protagonista está definiendo su participación, pues aunque transcriba de manera textual lo que se le ofrece, no deja de inmiscuirse de acuerdo a su propia postura con los sujetos involucrados.
"Es al interior de cada uno de estos grupos permanentes que se perciben y experimentan, con todos los errores propios del efecto pantalla (de focalización principalmente), las opciones que separan en materias de estilo de vida a las clases sociales, las etnias o las generaciones. La confrontación directa de las diferencias tienen como efecto favorecer la lucidez interesada y parcial de la polémica". " (Bourdieu, 1999).
Un ejemplo explicativo se da en las opiniones que se tienen los fanáticos de cada uno de los equipos de futbol, que para cada barra su equipo es el mejor y ganen o pierdan siempre hay motivo para generar gresca tanto en el estadio, como a la salida al término del encuentro y cada vez que hay un nuevo juego se presenta una nueva oportunidad para dirimir sus diferencias.
Para entender mejor la aproximación biográfica, se debe considerar al sujeto que describe lo que se narra, esto es si es primera, segunda o tercera persona.
La tercera persona, es el espacio desde el que narra cuenta el relato y el autor decide cuanto sabe: puede conocer la verdad plena y eterna, o solo partes, o saber que hay en la mente de los personajes, es un autor omnisciente, que contrasta con el narrador objetivo, en donde este no desea mostrar más que los signos externos, es un narrador impersonal, restringe el conocimiento a los hechos que cualquier persona puede observar, a sus propios sentidos. Guía al lector al descubrimiento de lo que realmente ha pasado.
En tercera persona todos los personajes son el, ella o ellos. En primera persona la persona que cuenta la historia se refiere a sí mismo, como yo. La segunda persona es un modo básico del relato, solo cuando un personaje es llamado tu o usted.
4.8 Justificación de la Aproximación Biográfica.
Existen diversas maneras de acceder al conocimiento de los acontecimientos y cada uno de ellos intenta justificar que es la manera más aproximada al objeto de estudio en cuestión, sin embargo, cuando alguien aplica otra metodología, su visión del problema puede revelar algunas características no contempladas en estudios afines, por lo que no necesariamente lo que alguien planteó en un momento, considere que es obligado que sea la razón absoluta de lo que se está tratando.
Los adultos mayores son personajes estudiados por el gobierno, el INEGI en los censos, y por el servicio médico en cada uno de los establecimientos a los que acude como el Seguro Social o el ISSSTE o los mismos centros de salud, además de que en todos los hospitales en que han estado internados, ya les realizaron seguramente su historia clínica, ya les estudiaron cada una de sus patologías que han podido mencionar, es más, ya hasta les hicieron un estudio socio económico, pero en todos y cada uno de ellos han estado considerando el punto de vista institucional, el cual refleja la justificación oficial del por qué se ha atendido a la persona.
El mecanismo de estudiar a los adultos mayores desde la perspectiva clínica los convierte en sujetos objeto de estudio, por lo que al acercarnos a ellos a través de las aproximaciones biográficas dejamos de verlos como objeto de estudio, incorporándolos a ser sujetos interactuantes de su propia historia.
Sin embargo, a pesar de las múltiples opciones que ha tenido de atención, regularmente ninguna de ellas hace referencia a su forma de entender su problemática, lo que nos invita a reflexionar y realizar estas aproximaciones biográficas.
De ahí que la historia nos establece una manera acartonada de las características de los adultos mayores, manera que no siempre lleva la opinión de los actores y si bien es cierto que uno de los principales problemas de estudiar casos por etnografía es la limitación de los acontecimientos a quien los está narrando, también es cierto que en los estudios por otras formas pierden mucho sentido al no considerar a los protagonistas en sus propias palabras, en su propia visión, en su propia perspectiva, en su propio terreno, que además es otro factor que modifica su decir y su entender.
Los adultos mayores, son diferentes de acuerdo a su Imaginario Social, o a su contexto, y a su educación, entendida esta como su aprendizaje continuado y también como su educación formal recibida, si es que la tuvo, sino también son factores que se deben incluir al momento de escucharlos y recuperar sus testimonios.
Su Imaginario Social les da la pauta a establecer las características de su entorno, aunque ellos no se lo propongan hacerlo de una manera definida, es inherente a su sentido de percepción, inclusive hasta de su sentido de conservación, en el cual tratan de mantener un equilibrio entre lo que son y lo que les exige la sociedad en que están inmersos.
Independientemente de lo que les pida su entorno, ellos establecen sus mecanismos de regulación, lo que podríamos denominar una homeostasis social, en donde limitan las agresiones o aquellos comentarios que no convienen a su forma de ser o de pensar, ellos definen lo que mejor les acomoda.




4.9 Los casos de la aproximación biográfica
Este estudio inicia en la primera parte considerando la recopilación de seis aproximaciones biográficas, de seis personas que han vivido la mayor parte de su existencia o por lo menos la última parte de su vida en la zona de Santa Úrsula Coapa en la Delegación de Coyoacán, dichas historias son el resultado de las visitas domiciliarias que se realizan dentro del programa de atención a grupos vulnerables, dentro de los cuales estas las personas adultas mayores las cuales fueron 4 mujeres y dos hombres, mismas que generaron las siguientes observaciones.
La idea fundamental de realizar estas aproximaciones biográficas, es buscar elementos particulares en el Imaginario Social de las personas adultas mayores que nos lleven a ampliar los vacios sociales que no se contemplan en las historias clínicas de las diferentes unidades medicas que conforman el sistema de salud, pero particularmente identificar en el seno mismo de los hogares que habitan los adultos mayores los detalles de su vida que no son observados por ellos aparentemente, ya que aunque los tengan guardados en su subconsciente y que al momento de observarlo o descubrirlo con ellos son capaces de decir que siempre han estado ahí, pero también manifiestan que nunca le habían puesto atención o que nunca les había afectado.
Es menester entender, que si bien es cierto que los acontecimientos sociales son una forma importante de conocer la historia, independientemente que tenga el sesgo de quien la plantea, sin embargo ofrece la perspectiva de que algo ocurrió en determinado momento.
Pero tampoco es razón para quedarnos con esa sola perspectiva cuando podemos recurrir a actores vivientes de todos esos acontecimientos, y que mejor mecanismo que a través de estas aproximaciones biográficas, que no solo rescatan su forma de entender sus vivencias, sino que además de escucharlas de sus propias palabras, podemos verlas en sus rostros, en sus modus vivendi.
Cuando llegamos a sus casas notamos al principio la incomodidad que les genera que identifiquemos su intimidad, pero conforme vamos avanzando en la charla y anotando las vicisitudes de sus aproximaciones biográficas y observan que nuestra presencia es con el fin de identificar factores que les están afectando, poco a poco se van relajando y nos van considerando, si no como un miembro de su familia, si como un sujeto en plan de buena voluntad, notándose además la confianza de estar en su territorio ampliándose las posibilidades de franqueza y honestidad necesarias para un avance en el estudio.

Aproximación biográfica de MGL.
Paciente femenina de 88 años de edad, nacida en una ranchería perteneciente al municipio de Uruapan Michoacán y radica en la ciudad de México desde 1948 en la zona de los pedregales de Santa Úrsula; en su lugar de origen no había servicios públicos, particularmente cuando se enfermaba la llevaban a Uruapan donde era atendida de manera ambulatoria por un médico sin título.
Pero sin embargo relata que:
"Recuerdo que muchas enfermedades no se llamaban como los llaman ahora, como la enfermedad de los fríos que atacaba a las personas que les picaban los moscos ora salen que se llama paludismo, a un tío mío le dio y mi agüelita lo trato de curar con una paloma matada reciente con un bálsamo, o con pencas de maguey, pero el que se tenía que morir, pos se moría".
La gente grande era la más sabia, yo creo porque era la quemás sabía de cómo eran las enfermedades como la rascadera de la sarna que se fijaban que era porque agarraban a los perros roñosos y los curaban con una yerba llamada golondrina.
Hubo una vez en que muchos en el pueblo se murieron y nos extrañábamos mucho porque pus era un pueblo muy limpio, comíamos bien porque diario había maíz y don Ponciano mataba animales sanos, pero se empezaron a presentar gentes con deposiciones de pura agua que se morían casi en seguida, luego dijeron que en un rancho había una zahúrda de puercos que estaban enfermos y a la mejor esa fue la causa".
Por la descripción que hace la señora, cabe la posibilidad de que de acuerdo a la nivelación del terreno, la zahúrda se encontraba en una parte más elevada que el lugar de asentamientos humanos, por lo que al filtrarse el agua con restos de las deposiciones de los puercos, estos contaminaban los mantos acuíferos y al disponer del agua de esos manantiales ya se encontraba contaminada ocasionando que muchas personas enfermaran.
Cuando llegué a México, ya llegué casada y su marido trabajaba de policía por lo que recibía servicio médico del ISSSTE, pero no me gustaba acudir porque me tardaban más de dos horas en pasar a consulta y ahora llego desde las 10.00 de la mañana y me atienden a las 4 de la tarde y eso que soy de la tercera edad, inclusive hay veces que tengo que comprar la medicina.
En el hospital es otra cosa, ahí si lo atienden a uno de maravilla, pero para entrar es un verdadero triunfo, pues van muchos enfermitos y muchas veces ya no tienen remedio.
Últimamente, continua narrando, me cuesta trabajo ir a la clínica, pues además de que cada vez se dilatan más tiempo, a veces no alcanzo ficha y me tengo que regresar sin el servicio, por lo que he optado por acudir al centro de salud, ya que me queda más cerca y tardan menos tiempo en atenderme, pero por esto ahora de la tercera edad, me gusta que acudan a mi casa, ya que ya no puedo desplazarme con tanta facilidad como antes, pero además hablo con más confianza y sigo las recomendaciones que me hacen cuando tengo dinero para hacerlas, por ejemplo ya quite el tapete con el que me llegué a tropezar y a caerme en dos ocasiones, yo solo cuento con la ayuda de la tarjeta "si vale" de $800.00 y lo que me llegan a dar mis hijos cuando pueden.
A veces no me gusta que me pregunten tanto, pues me abruman con muchas recomendaciones, que hasta me da tristeza porque no tengo como hacer tanto cambio como lo del piso que está bordudo, porque hay que pagar para que me lo nivelen, pero de ahí en fuera, pues procuro llevar a cabo las recomendaciones que no impliquen mucho dinero.















Aproximación biográfica MTF.
Paciente femenina de 77 años, de estado civil viuda, con origen en Yangüitlan Oaxaca, en donde no había ningún tipo de servicio formal y era atendida en su infancia por un curandero en el mejor de los casos; porque por lo regular su mamá le preparaba algún tecito a base de yerbas: "mi mama tenia la manzanilla para los dolores de estomago, el eucalipto para la dificultad de respirar o enfermedad de los pulmones o a veces hasta para tosferina que en ese entonces les pegaba reduro a los niños, a mi me dio pero me tardó para sanarme".
Radica en el Distrito Federal desde los 9 años y mientras estuvo soltera dice no recuerda haber acudido a algún servicio, que su mamá seguía algunos consejos de vecinas para cuando llegaba a enfermarse de diarrea o gripe.
Cuando me casé, mi esposo tenia IMSS, adonde acudía muchas veces, ya que no me hacían efecto las medicinas que me mandaban y la Doctora solo escribía sin escucharme, pero de todos modos seguía yendo, pues es caro hacerlo en particular y como tuve 8 embarazos pues necesitaba el hospital para los partos, pero no todos fueron en el Seguro, porque mi esposo dejo de trabajar y nos lo quitaron, pero fui al hospital general, donde la atención es buena pero hay tantos estudiantes que no sabe uno quien está a cargo".
Continua diciendo, tengo 20 años de acudir al centro de salud, le tengo confianza pues desde que se organizó la gente para que tuviéramos el servicio en la colonia yo participé y me siento con más confianza, pues conozco a los médicos, a las enfermeras y a las trabajadoras sociales que me visitan, me gusta que me visiten en mi casa, porque así veo lo que me dicen que está mal y trato de cambiarlo, dentro de la medida de mis posibilidades; y aunque en el consultorio también me lo dicen, pero en mi casa me agarran con las manos en la masa o como ahorita con las manos en el salero y en el refresco y como se le queda a uno la indicación porque lo está uno haciendo y me acuerdo de que no debí comer la sal cuando me siento borracha y al querer ponerle sal al taco me acuerdo de que me sorprendieron y pues ya no le pongo.
Me gusta que me visiten porque puedo decir las cosas con confianza y al mismo tiempo puedo entender con más facilidad los detalles que tengo que cambiar en la medida de lo posible, pues hay cosas que no puedo cambiar como mi preocupación porque mis hijos no discutan, o de qué manera les digo que arreglen tal o cual cosa, si veo que no tienen dinero ni para comer, son cosas que me deprimen y no les puedo pedir para comprar la medicina que necesito o que me pongan un pasamanos en el baño para poder levantarme sin tanta dificultad, o de que emparejen el piso donde me tropiezo.
Aproximación biográfica RTC.
Paciente femenina de 75 años, originaria de Iztapalapa D.F. y nos cuenta "recuerdo que a los 12 años me dio un dolor en el estomago y la llevaron al hospital Juárez donde la operaron de la apéndice. Por lo demás no recuerdo haberme enfermado de alguna otra cosa, sin embargo a mi hermana se le iban las cabras y para tenerla quieta o en paz le daban el toloache, pero antes no se sabía de muchas enfermedades que hay hoy, como la diabetes y la presión alta o esa que sale en la canción que me sube el colesterol.
Yo veo que muchas enfermedades se presentan porque ya no comemos tan sano como antes que la tortilla se hacía apenas desgranábamos el maíz y hasta olía sabroso, porque ahora ya vienen empacadas y duran muchos días, sabrá Dios que les ponen y además que ya no saben igual. Pero también había enfermedades que se llevaban pronto a los niños como la viruela, que después se aplacó cuando empezaron a vacunar a los niños.
A mí me costó mucho trabajo aceptar las vacunas, porque veía que cuando las ponían se enfermaban de calentura mis niños, pero también me di cuenta que después de unos días se les quitaba, pero ya no se morían.
Mi mamá hacia un té de ruda cuando veía que yo o alguno de mis hermanos arrojaba lombrices, nos lo daba todos, porque decía que si uno empezaba, pues que todos ya estaban lombricientos y por aquello del no te entumas, pues ahí les va a todos y pues ya tardábamos un año o a veces menos sin las lombrices.
Pero una vez que me llevó al Centro de Salud, le dieron una plática de higiene de las manos y los alimentos y nos empezó a cuidar para que tuviéramos ese cuidado y que yo recuerde ya no nos volvimos a enfermar de las lombrices.
Sin embargo, frecuentemente padecía de dolores de estómago porque se me inflamaba mucho el vientre, y un día con todo y el dolor me comí una guayaba, pues ya me andaba de hambre y cuál fue mi sorpresa que la guayaba no solo me quito el hambre sino también la inflamación, me di cuenta porque tuve muchos eructos con olor a guayaba y alguno que otro gas y al cabo de algunos minutos mi estómago ya descanso.
Uno de los principales problemas de la medicina mexicana es su enorme atadura a la medicina occidental, tanto francesa como norteamericana, con problemas de dependencia en el consumo de productos manufacturados, que si bien en un alto porcentaje han demostrado su eficacia, también conlleva una alta erogación pecuniaria, olvidándonos de que en México hay una gran tradición cultural de plantas y medicina tradicional, que es la medicina a la que recurre la ´población que no tiene derecho a la medicina institucionalizada, o que aunque recurra no tiene dinero para pagar el costo mismo de todos los medicamentos manufacturados.
De joven me case y mis hijos nacieron en diferentes lugares, el primero nació en mi casa el segundo en clínica particular en la Delegación Álvaro Obregón y el tercero en el ISSSTE, tardan en atender pero atienden bien, después cuando se enfermaban los muchachos, los llevaba al IMAN, que es el instituto Nacional de Pediatría, donde además les daban de desayunar.
"Aquí en mi casa tengo este cuartito, en el resto de la casa viven dos hijas casadas con sus maridos y mis nietos, me gusta mucho que me visiten del centro de salud porque me preguntan muchas cosas y me siento con confianza, aunque me siento incómoda por lo apretada que es mi habitación, no tengo tasa de baño y las escaleras son difíciles de utilizar, pero me gusta recibirlos porque me orientan, y también me siento triste porque no tengo dinero, cuando estaba buena y sana trabajaba y ganaba mis centavitos, pero ahora no tengo ni para el pasaje para ir a sacar cita".
Siento feo pedir favores y sin dinero pues peor, pero lo que más me mortifica es que mis demás hijos que no viven aquí casi ni se acuerdan de mi y pasa mucho tiempo en que vengan a visitarme y cuando vienen no tardan en irse y me da mucho sentimiento, porque yo los ayude mucho.
En razón a donde me atienden mejor yo pienso que todos los doctores son iguales, que lo mismo estudiaron, pero que cuando pago son buenos médicos porque atienden bien a sus pacientes. Hay muchos que preguntan poco y no me revisan y no les tengo confianza, solo confío en aquellos que me preguntan mucho y me revisan, además de que me orientan, me agrada que me revisen, que estén pendiente de cómo avanzan mis enfermedades.
Y aunque sé que los doctores tienen la mejor intención, hay cosas que hago por mi cuenta, como tomarme un té de manzanilla si tengo dolor de estómago, o tomarme o no las medicinas de acuerdo a como me sienta, porque no se crea, pero también lo piensa uno para tomarse las pastillas porque luego la panza no está para aguantarlas y a veces es mejor aguantar las molestias de las enfermedades, que las consecuencias de las medicinas.
Sé que a mi edad lo que me dan solo es para ayudar a mejorar, pero no para curarme, pero el hecho de que me escuchen y me den consejos me levanta el ánimo.

Aproximación biográfica STF.
Masculino de 74 años oriundo de Tepeji Rodríguez Puebla, donde vivió hasta los 18 años de edad y después anduvo vagando, de ahí se va dos años a Atenayuca y de allí pasa a Atlixco Puebla donde vive por cuatro años, después un tiempo a Córdoba Veracruz y de regreso a Atlixco, de donde hace 50 años emigró al Distrito Federal.
Cuando era chiquillo de 5-6 años me enfermaba mucho y me llevaban al doctor pero no me acuerdo como me atendían, de joven no fui enfermizo y cuando me llegaba a enfermar me tomaba cualquier cosa, no tuve necesidad de acudir a algún servicio médico.
Pero si me acuerdo que cuando mi abuelo tenia dolor de cabeza se ponía sus chiqueadores de la sábila en las sienes y al rato ya estaba bien, que también se usaba su telita para cuando se cortaban, enrollando la herida con esa telita como si fuera una venda y la tiempo ya sanaba, pero no se componía si la herida estaba muy sucia, pues a un primo se corto con un fierro viejo y murió del tétanos en la cruz verde.
Los dolores de cabeza de mi abuelo pronto fueron más frecuentes y alguien le dijo que tenía apoplejía porque además del dolor de cabeza presentaba mareos con sensación de que se caía y le rezumbaban los oídos hasta el punto de llegarse a caer y decía que se le dormían las piernas, pero lo más grave era cuando perdía el conocimiento y cuando despertaba decía que no sentía los piquetes en el cuerpo y que de repente ya no podía mover alguna pierna o mano.
Mi abuelo fumaba mucho y yo creo que eso fue lo que le venía haciendo daño, al final se desvaneció sin avisar, sus ojos se le iban de un lado para otro y se empezó a ponerse morado de toda la cara y tuvo crisis convulsivas, pero cuando volvió en sí, ya su cara la tenia desviada y no podía hablar bien, ya no pudo caminar y también un brazo yo no le respondió.
Quince días después volvió a presentar otra crisis parecida y solo alcanzamos a llevarlo a la clínica, pero ya no pudieron hacer nada por él; a mi hermano, años después, le aparecieron síntomas parecidos y ya había radiografías y exámenes de laboratorio, le tomaron la presión y dijeron que la tenia alta, que tenía que dejar de fumar y aunque lo hizo, de todos modos se murió casi igual que mi abuelo, pero ya en un hospital y le diagnosticaron Hemorragia Cerebral causada por fumar, pero también porque tenía alto el colesterol.
De lo que ahora tengo me apareció hace quince años, esto de la insuficiencia venosa, empezó con hinchazón de pies, además de que se empezó a oscurecer la parte de mi pie que tiempo después se me ulceró por lo que empecé a ir al seguro social, pero deje de ir porque las medicinas no me hacían efecto, a veces si me desinflamaban y me quitaban el dolor, pero la mayoría de las veces no se me quitaba, por lo que...para que iba... digo, voy a gastar dinero y ni me hacen las medicinas porque no son las adecuadas.
Después en el tianguis me recomendaron que hirviera el tlalchichinole y que lavara mis ulceras y si sentí mejoría, pero tampoco cerraban mis heridas, por lo que al tiempo también desistí de usarla.
El tlalchichinole es una planta clasificada en la botánica como kohleria deppeana y se recomienda para úlceras, heridas, llagas, hemorroides y afecciones de los riñones. (Arqueología mexicana, 2000)
Después una doctora particular vino a verme a la casa y me dio unas pomadas, parches y vendas, pero tenía que lavarme y curarme diario solo, pero al principio no sentía alivio y las úlceras seguían extendiéndose con salida de sangre y pus y sanguaza, ahí fue cuando de plano me espantaba y aun con la pomada no acababa de secar, hasta que me lavaron bruscamente durante unos meses y fue como me cure, pero solo por unos meses ya que como no realizaba sus indicaciones, pues me volví a enfermar.
Yo desconfío de los médicos, aquellos que no me dan la medicina que me cura y pienso que dicen: para que curarlo si va dejar de venir, después vuelvo a tomar confianza en una persona que no me cobra y por no gastar, ser orgulloso y machista, porque yo aguanto.
Yo creo en los médicos que no me cobran y me dan la medicina, por lo que el que no acude no se le da preferencia. A veces no se puede atender a todos ni tampoco darles siempre la medicina.
Yo no estoy a gusto con el servicio que brinda el Seguro social, pues tardan mucho en atender y me pregunto ¿Por qué no nos atienden más rápido?, ¿por qué así es el sistema? Y pues ni modo hay que apoquinar.
Hay que curarse en el centro de salud porque en el hospital la gente está hasta en el suelo, es como llegar al matadero, porque hay que esperar mucho tiempo y hasta me llevó mi cojín, el retraso empieza en el archivo, que vaya para allá y luego para acá y esas cosas que suceden ya es de todos los servicios, terminando con la situación de que no llegó el doctor.
Las visitas domiciliarias me movieron el piso, o sea que yo ya estaba muy decepcionado de que no me curaba, yo ya no quería atenderme pero una explicación razonable me abrió la esperanza de acudir con la hoja de referencia al hospital con el especialista de vascular periférico y pues ahora ya me cerraron todas las ulceraciones que tenía.
La visita me abrió la posibilidad de entender que algunas cosas que no tienen orden en mi casa, el piso imperfecto, las salientes puntiagudas, el estar mucho tiempo parado en el frio afectan la evolución de mi enfermedad, cosa que no entendía hasta que me lo dijeron estando aquí y pues ya lo veía después que se iban y poco a poco fui cambiando, a uno de viejo no le parece que un chamaco venga a decirle a uno como comer, que no comer, pero cuando le hago caso de algo y me percato que si funciona pues empiezo a creer otra vez.

Aproximación biográfica GHN
Masculino de 84 años, originario del municipio de Huichapan Guerrero, dice que recuerda que:
"Tanto él, como todos mis hermanos nacieron en el interior de su casa, que nuestra madre fue atendida por una señora, recuerda que en su localidad no había servicio médico y que se curaban con remedios caseros, que se enfermaban todos mis hermanos seguido de la gripa y la tos y que su mama les daba el The de gordolobo con lechita caliente y que si no se curaban por lo menos la tos ya no era tan fuerte.
También llegaba a escuchar que para los dolores o aires de los oídos era buena la cáscara de la cebolla con una gota de manteca, agregando un diente de ajo, se envolvía esta poción en la hojita de la cebolla se ponía a calentar y ya cocinada se debía mojar un algodón en el menjurje y ponerlo lo más adentro que se pudiera del oído.
Otra alternativa para los dolores de cabeza era separa la cascarita de la sábila y pegársela en cada una de las sienes y al cabo de algunos minutos después el dolor desaparecía.
Cuando comía mucho y me dolía el estomago y que empezaba a tener ventosos, o sea que mi digestión era difícil, porque me daban ganas de vomitar y hasta llegaba a vomitar, o por lo menos estaba eructe y eructe, me daban una copita de anís y me mejoraba, pero mejor empecé a tener una dieta con más verduras porque ya me estaba aficionando al anís.
En una ocasión mi hermano se enfermó de la disentería, pero yo creo que más bien estaba empachado y muy sofocado y no se le quitó hasta que le curaron del empacho con pan puerco, una combinación de bolillo con manteca y no sé que más y con eso le sobó la panza y ya se alivio.
Que yo recuerde dice el sujeto empecé a ir al médico cuando tenía 20 años por unas calenturas que padecía y me las curaron con linimentos de azuchil para la fiebre por un médico rural que si me preguntó que tenia, me revisó y después me dio los linimentos. Otra vez, al ir al entierro de un muchacho me caí y me raspe el brazo, fui al centro de salud rural y me atendieron y curaron y me aplicaron la vacuna del tétanos, pero también me querían cobrar y cuando les dije que era de la tercera edad ya no me cobraron.
Cuando me vine a México en 1950, me vine porque tenía una enfermedad en el pulmón que no se me quitaba, pues el médico me daba solo vitaminas, fui a ver otro doctor y tampoco me curó, de ahí fui al centro de salud en México y de ahí me enviaron al hospital general, en donde me dijeron que tenía un tumor grande en el pulmón y yo les dije que me hicieran lo que quisieran y me lo quitaron, estuve internado por tres meses hasta que me recupere.
Los médicos deben decirles a las personas que deben comprar de los medicamentos que les hace falta para no morirse, porque dejan morir a las personas porque piensan que no pueden pagar.
Las personas grandes tenemos muchas dificultades, se nos olvidan las cosas y cuando nos dicen y nos dan una receta, confundimos los medicamentos, a la mejor porque quien nos lo da si nos explica y a veces le entendemos en el momento, pero a veces no, pero de todos modos cuando llego a mi casa ya no sé cómo era cada cosa, por eso cuando vienen tengo confianza en preguntar y seguridad en insistir hasta de qué lado de la cama me debo dormir o como usar los calcetines para que no me aprieten, los detalles y las recomendaciones que nos hacen aquí en mi casa se me quedan más que cuando me los dicen en el centro de salud.
Ya en una ocasión me corte con el filo de la puerta que estaba oxidado, por qué me tropecé y como no llevaba zapatos, pues se me rajó la planta del pie, o sea me cortó y como soy diabética tarde mucho tiempo en restablecerme y hasta corrí con el riesgo de que los doctores consideraban como una posibilidad si en un tiempo razonable no me componía que tendrían que amputarme mi pie, afortunadamente seguí las indicaciones que me dejaron y acudí puntualmente a las curaciones al centro de salud y otras que me hicieron aquí para vigilar la higiene que debía guardar, cosa que no hubiera hecho si no estuvieran encima de mí y se los agradezco.
Lo que a muchos se nos olvida y muchos doctores tampoco lo saben es que hay que saber cuándo intervenir cuando aparece una enfermedad, esto es cuando esa enfermedad da evidencias claras, como en el casa de las anginas, pues cuando ésta enfermedad empieza con el decaimiento, o hay dolor para pasar la comida, la cabeza duele y empieza a aparecer la calentura, es el momento preciso de atenderla, dándole al enfermo bebidas calientes a base de flor de malva o de violetas y que el enfermo haga gárgaras de jugo de limón con miel de abeja o un té de higos y a veces se llegan a reventar frotando el pliegue del codo con cebollas.


Aproximación biográfica DGV.
Femenina de 85 años, originaria del Distrito Federal que nació en su casa, al igual que sus otros cuatro hermanos, no recuerda bien pero dice que su papá los llevaba al doctor particular, "una vez nos dio varicela a mí y a todos mis hermanos y ya no nos dejaron salir hasta que se nos cayeron las costras".
Cuando mi papá no estaba mi mamá preguntaba a sus hermanas o a algunas personas mayores que podía darnos cuando nos enfermábamos y yo lo iba apuntando porque había una hierba o algún emplasto o procedimiento para cada cosa y pues para no equivocarme, pues por eso lo apuntaba.
Algunas veces además de algún tecito, es necesario efectuar algunas cosas con el enfermo, como ocurrió una vez con una señora vecina que sufrió de histerismo, o sea que le daban ataques conscientes, acompañados de dolores en los ovarios y ese dolor le iba subiendo al estomago y luego al pecho y también tenía mareos y zumbidos de oídos, hasta que cae y llora, quedando como ida (aletargada), como adormilada, porque bostezaba mucho, pero además no pone atención en lo que se le dice y cuando nos dábamos cuenta ya hasta se había orinado sin sentirlo.
Muchas de esas personas se les va el avión y dicen que ven y oyen cosas, yo creo que son maneras de llamar la atención por alguna cosa particular, algunas veces, empiezan porque sienten que se les va la voz y también simulan que se les paraliza alguna parte del cuerpo, pero cuando pasa quedan como si nada hubiera pasado.
Recuerdo que cuando le iba a dar el ataque a una vecina nuestra, su hermana le aflojaba la ropa y nos decía que nos apartáramos para que no le robáramos el aire y le ponía un petate o a veces si tenía, almohadas en el suelo, para que no se pegara en la cabeza, después, si insistía le echaba agua fría en la cabeza o le ponía trapos mojados y que respirara vinagre o alcohol en un trapo empapado y si esto no funcionaba le metía una lavativa de agua helada y le daba a beber agua azucarada o una infusión de valeriana, también decían que era muy buena una planta llamada melisa, pero yo nunca la he visto.
Cuando estaba en su juicio se le hacía ver lo que tenia y se le sugería que se serenara, o que cuando se sintiera que le iba a dar practicara lo que se le había hecho.
Me case a los 14 años y tuve 5 hijos, todos nacieron en hospital por parto natural, para ese entonces había estudiado enfermería y yo los curaba de enfermedades como la diarrea y la gripa, después fueron apareciendo los centros de salud y me inscribí porque cobraban poco y atendían bien, además también les daban desayunos a mis hijos.
He tenido la oportunidad de contar con diversos servicios médicos desde el servicio de centros de salud, pasando por el ISSSTE, EL IMSS y hasta el servicio del hospital colonia que era exclusivo para los ferrocarrileros, para mí en todos me han atendido bien, yo he pedido asistencia domiciliaria al seguro social y me la han otorgado, ya hasta me operaron la rodilla y me pusieron una prótesis, también creo que debemos comprender que los doctores tienen mucho trabajo, pues cuando una llega a urgencias los vemos correr de un lado para otro y tienen a la gente hasta en sillas y algunos en el suelo, creo que lo que falta es que son insuficientes los servicios y el gobierno los debe ampliar y comprar más medicinas porque nos las limitan mucho y muchas veces no alcanzamos y las tenemos que comprar.
Ahora que estoy vieja me es más cómodo que vengan a mi casa, pues solo vivo con un hijo que sale a trabajar desde la mañana y llega hasta la noche y yo ya no puedo salir sola, pues uso bastón para moverme pero no puedo caminar como antes pues ya me he caído varias veces porque calculo mal o me mareo porque me sube la presión, por lo que prefiero atención en mi casa.
Me gusta que me atiendan aquí en mi casa, pero también comprendo que no siempre me pueden atender aquí como cuando necesito exámenes de laboratorio o algún otro que solo hay en la clínica o en el hospital, pero cuando están en mi casa hacen observaciones de que no debo tener mucho tiempo la comida guardada, pues aun en el refrigerador se llega a echar a perder y ya me he enfermado por esa causa.
Ya le puse un barandal cerca de mi baño para poder apoyarme al levantarme de la tasa, también compre un accesorio que aumenta la base de apoya en la tasa, por eso de la prótesis en la rodilla y no tengo que agacharme tanto en la posición para hacer mis necesidades.
Cada día que pasa la vida me es más difícil, tengo más tiempo libre pero no lo puedo utilizar porque los doctores me dicen que yo ya no debo hacer actividades pesadas como cargar, porque tenga muy lastimada mi columna, o porque mis rodillas ya no me aguantan o porque tengo la piel muy delgada y se me revientan las venas muy fácilmente.
Pero yo me aburro mucho y empiezo a deprimirme, me doy cuenta porque me pongo triste y empiezo a llorar y a recordar a mi esposo y a mi hijo mayor que siempre veía por mí y aunque mis hijos que quedan velan por mí, pues yo entiendo que tienen sus ocupaciones y no pueden estar todo el tiempo a mi atención, además yo sé que mis achaques no se me van a quitar porque los doctores me enseñan que ya tengo osteoporosis, o me muestran como las radiografías tienen evidencias de que mis huesos ya están todos fastidiados.
3.5. Conclusiones.
Una observación detallada de las aproximaciones biográficas, nos permite comprender el gran respeto y consideración que se tiene a la figura del médico por parte de los usuarios y también nos permite identificar que saben que los servicios tienen un sinnúmero de fallas en cuanto más burocratizados están, que origina no solo retrasos en su atención, sino también la probabilidad que no se les brinde el servicio.
Uno de los elementos más importantes de las metodologías cualitativas es identificar la fuente del problema, que para el caso de las aproximaciones biográficas de los adultos mayores y que no son consideradas en la historia clínica o en la valoración geriátrica integral, es el entorno de los sujetos, que como para ellos es tan rutinario, no lo toman en cuenta como un factor que puede estar alterando sus condiciones de salud.
El Imaginario Social, en el caso de la atención en el proceso salud enfermedad, presenta modificaciones interesantes en este grupo de personas, ya que su percepción de enfermarse tal vez sea la misma en su reconstrucción, más no así la percepción de su atención, porque:
Es reciente la concepción de la atención medicalizada, esto es asistir a servicios formalmente establecidos.
Si bien es cierto que las enfermedades han acompañado al ser humano durante toda su existencia, también es cierto que su Imaginario Social se ha ido modificando, siendo en una primera instancia el desconocimiento total de lo que estaba pasando, después atribuyéndole estos daños o desavenencias a los dioses o maleficios adquiridos por su mal comportamiento.
Después con la aparición de referentes médicos basados en evidencias, inicia una etapa en que las personas se acercan a los que han estudiado, pero con un alto grado de escepticismo.
El escepticismo a aceptar la nueva concepción de atención a su salud es producto de la anomia de un Imaginario Social que le referencié las bondades de una cultura médica en donde los beneficios son mejores que los perjuicios, en donde tenemos como ejemplo la necesidad de aplicar medicamentos por mecanismos traumáticos como pueden ser las inmunizaciones o vacunas incubadas en los menores, o las inyecciones, los sueros o las mismas operaciones, que por muy sofisticadas que están las técnicas, aún no garantizan 100% que no existen riesgos en sus procedimientos.
Gran parte de ese escepticismo está en función de la escaza o nula educación informal de la población, misma que prefiere aceptar lo que le dice su vecina, no sabemos si porque le tenga más confianza o porque le da flojera acudir con los facultativos o por ambas causas u otras alternativas, porque inclusive estos adultos mayores que viven en la gran ciudad, en donde la educación no solo es obligatoria y gratuita, sino que además a pesar de haber cursado no solo los ciclos básicos, sino inclusive grados académicos profesionales siguen manifestándose por curarse de manera empírica y solo hasta que su problema es mayúsculo deciden ir a una instancia calificada.
Un primer entorno es estar enfermo y sentir la necesidad de curarse y para curarse en una de las maneras formales, los enfermos tienen que acudir al lugar correspondiente que puede ser una unidad de salud o consultorio particular y cuando acuden a consulta a las unidades de salud muestran una faceta, por lo regular se levantan temprano, se bañan y se ponen presentables y luego acuden a sacar su ficha, pasan por todo el proceso administrativo desde el acto de formarse, llevar sus documentos de identificación, porque si les falta alguno tienen que regresar a su casa con el riesgo de perder su lugar y su oportunidad de pasar eses día a consulta, en seguida tienen que hace catarsis para tolerar el humor en que se encuentre el personal del archivo, después regresar a la sala de espera y como su nombre lo indica sacar el caudal de tolerancia que resta para aguardar su turno que le tomen sus signos vitales, para que en menos de 10 minutos salga con su certificado de triunfo, es decir su receta con la que espera aliviarse.
De acuerdo a sus resultados obtenidos, si se alivio, pasara un tiempo en que deje de acudir al servicio, el cual considerara bueno porque cumplió sus expectativas, por el contrario, si no se cura reiterará la actitud hasta fastidiarse y acudir a otro entorno donde comenzará el mismo vía crucis, hasta aburrirse y de plano dejar de ir y esperar el remedio de la vecina o el momento milagroso que le resuelva su situación o de plano perder la esperanza y dejar que la naturaleza defina su destino.
En los pacientes estudiados prevalece el Imaginario Social de que las cosas así siempre han sido y así siempre serán, de que los profesionistas han agotado las posibilidades de poderlos curar, inclusive algunos consideran que sus enfermedades son una respuesta a su vida licenciosa y que lo que les pasa sigue siendo un "castigo de Dios".
Son muchas y diversas las razones que llevan a los pacientes al desaliento, particularmente en las personas que no tienen recursos económicos, porque los que si lo tienen su proceso de atención los lleva a los grandes centros de investigación, los cuales presentas expectativas diferentes, aunque no necesariamente el costo le garantice su curación.
En este tipo de estudios las evidencias son soslayadas, cada personaje las interpreta de acuerdo a su momento de presentación, sus creencias religiosas, políticas y sociales, y cuando identifican a alguien con problemas similares, buscan entender la interpretación del interpelado y tratar de encajonarla en su propio Imaginario Social, el cual en realidad no cambia mucho, ya que la religión, el modus vivendi, el poder adquisitivo y sobre todo la manera de encontrarse en el mismo entorno permite permear, sino de manera homogénea, constructos de vivencias compartidas, su Imaginario Social.
Cada visita a cada sujeto, nos ofrece la oportunidad de entrar a su mundo, un mundo abigarrado que mezcla realidad social cruda a tal grado de "llegar a burlarse o reírse con ella, total así es y no la podemos cambiar" como lo dijo uno de los personajes, mezcla que también lleva ese pensamiento mágico religioso que cada ocho días se lo refuerza la iglesia o cualquier otra religión que está al acecho de captar nuevos adeptos (o incautos) que han perdido la confianza en la promesa de una vida mejor; todo esto sin perder de vista el botín político de votos que deben recuperar las diferentes facciones que gobiernan los estados, pero sin siquiera mencionar a los verdaderos detentadores del poder, los dueños de la economía, las oligarquías, las cuales saben que existen, pero también conocen, aunque sea de manera somera, que existen y que son quienes dictan el verdadero camino de la humanidad.
De tal manera que dejarse consentir por cualquier derrama, no se puede dejar pasar desapercibida, la cual vemos en los programas tanto políticos como la ayuda a madres solteras, en donde se oye decir a las niñas de 14 años "¿estás embarazada? No te preocupes, ve por tu pensión mensual".
Las iglesias también genera sus propios mecanismos de ayuda, claro a su manera y preparan sus ejércitos de ayuda en los propios feligreses, los cuales para alcanzar la eternidad deben contribuir con su trabajo, por supuesto llevando consigo el logo de la iglesia que los patrocina.
Tampoco faltan los vivales, si es que los anteriores no lo son, los cuales a través de la teoría del capital social enganchan a los que necesitan apoyo y después se los cobran de manera sutil, al hacer que les regresen el favor aquellos a los que apoyaron en algún momento, estando la obligación de cumplir el favor por parte de quien ya había sido beneficiado.
Estas interpretaciones nos ubican en la condición de que los hechos sociales no son iguales a los físicos, no tienen regularidades ni predicciones a partir de leyes universales, más sin embargo, estar en el terreno de los protagonistas, nos permite identificar una serie de circunstancias sociales y del entorno que pueden ser afines y rescatables para estudiarse de manera ampliada como puede ser las observaciones de las características físicas de la locación, esto es la ubicación espacial de la vivienda, el tipo de construcción, el piso la cimentación, la mampostería, el número de habitaciones, los servicios con que cuenta, los enceres domésticos que tiene la vivienda si sirven y más importante si los sabe usar, como dijo mi abuelo cuando lo lleve a comer a casa y mi esposa le coloco cubiertos en la mesa "ya para que quiero esos fierros".
Por lo que se refiere a lo social saber con quién vive, pero más que nada con quien convive el adulto mayor, cuánto tiempo del día lo pasa sin interlocutores, o si hay alguien que le pueda asistir en sus necesidades o por lo menos alguien que lo escuche, de donde retomando la valoración geriátrica tiene la posibilidad de detectar en una de sus partes si existe depresión, que bueno que exista, pero si tenemos la posibilidad de detectar los factores que la producen, ¿Por qué no adelantarnos?, así evitamos que la persona se enferme y además lo que le preocupa más a la economía evitamos el gasto en productos farmacéuticos o terapéuticos y evitamos también el riesgo de las complicaciones de la depresión.



3.6. Propuesta
Investigar fenómenos humanos y sociales supone una doble hermenéutica: primero, reconstruir los significados de las acciones humanas como el sentido común y segundo, descubrir reglas sociales que dan sentido a determinado tipo de actividad social (9) en este sentido podemos aventurar que las personas que son visitadas y atendidas en su domicilio consideran que han sido tocadas por la mano de Dios, ya que al ubicar su contexto social inmerso en el proceso salud enfermedad y particularmente la problemática a que se tiene que enfrentar en el servicio público para poder obtener un servicio no tiene comparación con el hecho de recibir ese beneficio en su propia clínica (clinik = cama).
Pero la verdadera razón de este estudio no es llegar y hacer solo un diagnóstico médico, sino aprovechar la apertura de puertas para observar las condiciones materiales en que se encuentra el inmueble y las características socioculturales del entorno familiar que rodea al paciente, sí es que lo tiene, o en su defecto consignarlo, para que en cualquiera de las versiones que se presenten las circunstancias encontradas, no solo ofrecer un diagnostico clínico del paciente, sino además un diagnóstico catastral del inmueble y un diagnostico social del grupo humano inserto en esa vivienda en derredor del adulto mayor motivo de la visita.
De esta manera se propone "el paradigma interpretativo de las descripciones ideográficas de los contextos y las acciones de los actores sociales" (Tarrés, 2001). Actividad que se lleva a cabo al momento y en el lugar mismo de los hechos, intentando además, las razones que los sujetos utilizan en su quehacer diario y que le dan significado a sus hechos, a lo que dicen y en lo que creen, rescatado de su propia interpretación.
El trabajo de investigador es interpretar de la manera más honrada la realidad que vemos que para el caso de estos estudios de vida encontramos un gran cúmulo de información dada de manera espontánea pero muy significativa de lo que les produce una asistencia médica en su casa.
Por tal motivo en este trabajo necesitamos agregar las técnicas de registro mecánico a través de la elaboración de un mapa o plano que describa las características de la vivienda: tamaño en metros del terreno, tamaño en metros de la superficie construida, características del terreno, características del piso, mampostería, tipo de techo, características de los servicios, no solo si los tiene, sino como están distribuidos, tales como luz, drenaje, toma de agua, telefonía, etc. Que nos permita hacer una visión integral del tema, lo que le daría a la valoración geriátrica integral reforzar el concepto.
Con respecto al diagnostico social, es importante rescatar cuantas personas viven en esa vivienda y cuál es la relación con el adulto mayor, que tipo de servicio le ofrecen, observar si realmente está integrado el adulto mayor o es un elemento más del mobiliario que inclusive no solo ya no sirve sino que, además estorba, el sujeto al que todos le dan la vuelta, del que todos se quieren deshacer o en el caso del cuidador el personaje que le llega a colapsar, porque nadie más de los miembros pretende apoyar en los hechos.
Esta será la primera etapa de nuestro estudio, porque después en la siguiente etapa pero ya con el mapa de las características del entorno físico y el cuestionario para valorar el desempeño social de las personas que componen el núcleo familiar del adulto mayor extrapolaremos el estudio haciendo una comparación entre la aplicación de la valoración geriátrica integral de manera única comparándola con una valoración geriátrica que además contenga los ítems señalados lo que corresponde a una triangulación de métodos.



Cuadro 1. Presentación de los casos de historias de vida.
Caso
sexo
Edad años
origen
Años de radicar DF
Atn en pueblo
Atn en Sta. Úrsula
Estado civil
1
F
88
Michoacán
60
EMPIRICA
ISSSTE
VIUDA
2
F
77
Oaxaca
66
Yerbero
Cto. Salud
Viuda
3
F
75
Iztapalapa DF.
75
ISSSTE
Cto. Salud
Separada
4
M
74
Puebla
50
IMSS
Cto. Salud
Casado
5
M
84
Guerrero
60
FAM
Cto, Salud
Viudo
6
F
84
D.F.
84
IMSS
IMSS
Viuda






Cuadro 2 características de la vivienda.
caso
terreno
piso
techo
paredes
# cuartos
baño
higiene
servicios
































































Otro de los elementos que consideramos indispensable para mejorar la valoración geriátrica integral es el conocimiento de la integración familiar, la cual también hacemos patente.

Cuadro # 3 característica de integración familiar.
Caso #
Vive con
En el entorno
Tiempo de convivencia
Apoyo solicitado
Apoyo brindado
Redes sociales






















































Referencias
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