Este documento trata-se de uma tradução não-profissional do artigo “Cognitive-behavioral therapy for jealousy”, de Robert Leahy e Dennis Tirch. A tradução foi realizada por Carlos Alberto Dorneles Nonnenmacher, estudante de Psicologia da Universidade Feevale. A tradução visa apenas a divulgação do conhecimento científico e da TCC. Qualquer consideração:
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International Journal of Cognitive Therapy, 1(1), p. 18-32, 2008
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O CIÚME Robert L. Leahy e Dennis D. Tirch American Institute for Cognitive Therapy
O ciúme é um fenômeno cognitivo, emocional, comportamental e interpessoal multidimensional. O ciúme pode ser uma resposta emocional e interpessoal destrutiva e frequentemente perigosa a um relacionamento significativo. A despeito da importância do ciúme como uma dificuldade para os casais, foi dirigida relativamente pouca atenção a esse problema. O ciúme é uma forma de preocupação raivosa e agitada, cujo objetivo é antecipar e evitar a surpresa e traição. Um modelo meta-emocional é descrito, enfatizando a normalização da emoção ciumenta, distinguindo entre “sentir” e “reagir com base” no ciúme e ligando o ciúme ao processamento emocional, intolerância à incerteza e fusão cognitiva. Abordagens baseadas em Mindfulness e aceitação podem ser utilizadas para enfatizar o cultivo da capacidade de distanciamento e descentralização dos pensamentos e sentimentos perturbadores, superar as tentativas de evitação experiêncial que podem amplificar o ciúme, desfazer a fusão pensamento-realidade e estabelecer uma postura de observação sem julgamento, da qual comportamentos adaptativos podem surgir.
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O CIÚME O ciúme é um dos problemas mais sérios encontrados em relacionamentos românticos. Ele leva à ansiedade, depressão, desesperança, raiva, intimidação, tentativas de controle, violência... e, em alguns casos, morte. Um grande número de teorias avançou na compreensão do ciúme. A teoria da evolução propõe que o ciúme é um sistema comportamental que evoluiu para proteger o “investimento” do indivíduo em um relacionamento no qual a procriação é possível (Buss, 2000). De acordo com esse modelo, machos e fêmeas diferem quanto aos gatilhos para o ciúme, sendo que os machos se sentem mais ameaçados (e mais ciumentos) pela infidelidade sexual, enquanto as fêmeas se sentem mais ameaçadas pela infidelidade emocional. Apesar de algumas pesquisas apontarem diferenças entre os sexos nas razões por trás do ciúme (Buss, Larsen, Westen, & Semmelroth, 1992; Buunk, Angleitner, Oubaid, & Buss, 1996; DeSteno & Salovey, 1996), outra pesquisa segure que essas diferenças podem ser parcialmente decorrentes de aspectos enviesados nos experimentos (DeSteno, Bartlett, Braverman, & Salovey, 2002). Além disso, entre casais heterossexuais e homossexuais, os indivíduos relataram que a infidelidade emocional era mais incômoda que a infidelidade sexual (Harris, 2002). Apesar da suposta diferença entre os sexos, a teoria evolutiva ainda tem credibilidade
como uma causa distante do ciúme, uma vez que machos e fêmeas têm investimento genético na proteção de seus recursos. White sugeriu que o ciúme pode ser compreendido em termos de avaliação cognitiva, comportamentos e emoções ativadas durante o desenvolvimento de um relacionamento (White, 1980, 1981; White & Mullen, 1989). De acordo com esse modelo, há pouco investimento durante os estágios primordiais de um relacionamento – então, o ciúme seria mínimo. Em um relacionamento bem-estabelecido e duradouro há menos incerteza, então o ciúme também seria pequeno. O modelo prevê uma relação curvilínea entre extremos de investimento (muito baixo, médio, muito alto) e ciúme. Knobloch, Solomon, e Cruz (2001) expandiram esse modelo para incluir a negociação da “incerteza no relacionamento”, que tenta integrar o desenvolvimento do comprometimento, a incerteza no relacionamento e questões de apego em um modelo que sugere que a ansiedade de apego interage com a incerteza para determinar o ciúme. O ciúme também tem sido relacionado a supostos déficits na auto-estima (Guerrero & Afifi, 1999), maior dependência (Ellis, 1996) e efeitos serotonérgicos (Marazziti et al., 2003). As abordagens cognitivo-comportamentais ao ciúme têm focado na correção ou modificação de interpretações disfuncionais que propiciam seu surgimento (Bishay, Tarrier, Dolan, Beckett, & Harwood, 1996; Dolan & Bishay, 1996; Ellis, 1996). Contudo, essas abordagens cognitivas são limitadas ao desafio e teste tradicional de pensamentos disfuncionais e não incluem avanços recentes na terapia cognitivocomportamental. Assim, enfoques contemporâneos ao ciúme podem nos auxiliar no entendimento das possíveis causas do ciúme, mas não oferecem uma abordagem compreensiva para o seu tratamento. Limitações similares são encontradas em outros modelos. Por exemplo, o modelo etológico salienta a proteção do investimento genético, a universalidade do ciúme, sua existência entre diferentes espécies e os fatores no relacionamento que aumentam o ciúme (parceiro jovem, gravidez, atividade sexual) (Buss, 2000), mas essa teoria não proporciona um modelo de tratamento. A teoria feminista pode abordar o poder e o controle diferencial subjacente ao ciúme, mas não é claro sobre como um modelo efetivo de tratamento pode ser derivado desse modelo teórico. Os modelos psicodinâmicos oferecem conceitualizações interessantes do ciúme, baseadas em teorias de projeção, ideação paranoide, relações objetais disruptivas e modelos de padrões de apego inseguro/ambivalente/raivoso, mas um tratamento estruturado não obteve avanços dessa perspectiva. Finalmente, o modelo da terapia racional-emotiva comportamental (TREC) de Ellis (com sua ênfase nos “deverias” (imperativos), baixa intolerância à frustração e rotulação) pode ser invalidante e irrealista e ignora a possibilidade de haver momentos em que o ciúme é apropriado.
UM MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL INTEGRADO DO CIÚME No modelo que desenvolvemos aqui, o ciúme é uma forma de preocupação, que caracterizamos como raivosa, agitada. Nós distinguimos entre a emoção de ciúme e as estratégias ativadas que mantém ou aumentam o ciúme ou a tentativa de exercer controle (sobre pensamentos, sentimentos e o relacionamento) e tentativas de minimizar a ameaça pessoal. Nosso modelo integra a teoria cognitiva de processamento esquemático (da ameaça ao relacionamento) (e.g., Beck, Emery, & Greenberg, 1985), com modelos
metacognitivos e meta-emocionais (Leahy, 2001a; Wells, 1997), terapia de aceitação e compromisso (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2003) e intervenções baseadas em mindfulness (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Ademais, indivíduos diferem em suas estratégias interpessoais empregadas em face do ciúme – às vezes utilizando interrogações, busca por reafirmação, provocação, hipercompensação e ataque. Nossa visão é de que a ação proveniente do ciúme pode ser autoverificativa (self-verifying), mas em última instância autoderrotista. Trataremos de cada um desses fatores aqui. O modelo integrativo de TCC é representado na Figura 1.
Figura 1. Modelo Conceitual do Ciúme
Processamento Esquemático. Assim como acontece em qualquer transtorno de ansiedade, o ciúme é caracterizado pela hipervigilância à ameaça (Beck, Emery, & Greenberg, 1985). Dessa forma, o indivíduo ciumento está propenso a interpretar erroneamente as informações neutras como uma ameaça ao relacionamento e estabelecer um viés atencional – por exemplo, a leitura mental (“Ela está interessada nele”), personalização (“Ele está lendo o jornal porque não me acha mais atrativa e interessante”), previsão do futuro (“Ela vai me deixar”) e supergeneralização (“Ele sempre faz isso”). Esquemas Emocionais. De forma similar a outros medos que são exacerbados pela crença “Se eu estou com medo, então é perigoso”, o indivíduo ciumento usa sua intensidade emocional como uma evidência de que a ameaça é real. Contudo, enquanto o
indivíduo usa suas emoções para avaliar a realidade, há também uma crença correspondente de que não se pode tolerar emoções desconfortáveis (Leahy, 2002, 2007). Isso inclui esquemas emocionais de que o seu ciúme está fora de controle, é perigoso ou um “mau sinal”. Outros esquemas emocionais incluem a crença de que a ambivalência quanto ao parceiro – ou a ambivalência do parceiro quanto ao paciente – não pode ser tolerada. Crenças Nucleares Pessoais. O ciúme está frequentemente relacionado a crenças pessoais sobre si e os outros. Crenças nucleares problemáticas incluem pensamentos de não poder ser amado, ser falho, ser fadado a eventos negativos ou ser merecedor de tratamento especial. As crenças sobre outros podem incluir pensamentos de que os outros não são confiáveis, são rejeitadores, abandonadores, manipulativos ou inferiores. Assim, o indivíduo com uma crença nuclear de que é sexualmente indesejável, por exemplo, seria mais propenso a ser ciumento (Dolan & Bishay, 1996). Processos Metacognitivos. De forma similar à preocupação e ruminação, o indivíduo ciumento acredita de que sua hipervigilância ciumenta irá lhe prevenir de quaisquer surpresas, preparar-lhe para o pior ou permitir que controle as coisas antes delas desmoronarem (Wells & Carter, 2001; Wells & Papageorgiou, 1998). O indivíduo ciumento, parecido com o preocupado, teme deixar sua guarda baixa, para que não seja pego desprevenido. Ele tem alta autoconsciência cognitiva, constantemente escaneando sua mente em busca de pensamentos ou memórias ciumentas. Parecido com o preocupado, ele está preso no dilema – acredita que seu ciúme o protege, mas também que está “fora do controle”. Consequentemente, ele tenta “controlar” seu ciúme, suprimindo, buscando reasseguramento ou evitando as situações que trazem à tona o ciúme (Wells, 2004). Intolerância à Incerteza. Parecido com o preocupado, o indivíduo ciumento acredita que a incerteza sobre os “reais” interesses de seu parceiro é intolerável e, consequentemente, tenta eliminar a incerteza através da busca por “pistas”, busca de reasseguramento ou “testando” o parceiro. Isso raramente resulta em resultados satisfatórios, aumentando a demanda por certeza (Dugas, Gosselin, & Ladouceur, 2001). Estratégias Interpessoais Patológicas. O indivíduo ciumento acredita que deve “agir”, ganhar controle e descobrir “o que realmente está acontecendo”. Consequentemente, ele ativa estratégias interpessoais problemáticas que frequentemente levam a maior insegurança (Borkovec, Newman, & Castonguay, 2003; Erickson & Newman, 2007). Isso inclui a busca por reasseguramento, degradação de competidores, ataque, controle, vigilância e submissão ao parceiro, ameaças de rompimento, hipercompensação através de infidelidade ou abuso de substâncias.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: PLANO DE TRATAMENTO Desenvolver uma Conceitualização de Caso. Similar a outros modelos de tratamento por terapia cognitivo-comportamentais, o presente modelo começa com uma conceitualização de caso no qual terapeuta e paciente poderão colaborar (Beck, 1995; Persons, 1993). A Figura 1 oferece um modelo geral para tal conceitualização. O panorama geral sugere que a evolução nos levou ao surgimento do ciúme como uma
estratégia protetiva que é universal e adaptativa em certas situações. Isso serve ao propósito de “despatologizar” a experiência do ciúme, oferecendo alguma validação ao direto de “ter uma suspeita”. Questões significativas de relacionamentos antigos e atuais podem ser identificadas – por exemplo, ameaças à família de origem (ameaças de uma separação dos pais, infidelidade ou traição em relacionamentos adultos) e valores culturais associados à sexualidade, papéis de gênero e idealização romântica. Crenças nucleares sobre o self podem incluir pensamentos de basicamente não ser amável, ser feio, falho ou vulnerável à manipulação. Gatilhos situacionais podem variar de neutros (ir a uma festa), não-existentes (insegurança quando o parceiro está no trabalho) a provocativos (o parceiro jantando com um ex-amante). Esses fatores podem trazer à tona estratégias de enfrentamento cognitivo, emocional, comportamental e interpessoal para encarar a ameaça potencial ao relacionamento. O terapeuta explorará a manifestação de hipervigilância, tentativas de encontrar certeza, busca por reasseguramento, estratégias de enfrentamento emocional e crenças, hipercompensação, controle e tentativas de punir o parceiro ou invalidar a competição percebida. Validar e Investigar. O terapeuta empatiza e valida a emoção de ciúme, enquanto questiona sobre a intensidade, persistência e impacto nas estratégias patológicas: “Uma coisa é se sentir ciumento, mas outra é punir seu parceiro”. A validação pode ligar o ciúme à teoria evolucionista (“instintos naturais para se proteger”), o valor do compromisso e honestidade em relacionamentos e o desejo de ser compreendido (Gilbert, 1998; Leahy, 2005a). A validação é um componente essencial, pois o parceiro ciumento é frequentemente acusado e criticado pelo seu ciúme. A investigação pode examinar a resposta extremista, enquanto valida o direito de ter a emoção de ciúme. Isso estabelece uma dialética: “Você tem sentimentos de ciúme, mas a resposta pode ou não ser extrema” (Leahy, 2001b; Linehan, 1993). Avaliar a Motivação para Mudança. O terapeuta auxilia o paciente a avaliar os custos e benefícios do ciúme – por exemplo, os benefícios podem incluir não ser surpreendido, evitar a dissolução do relacionamento e desenvolver a motivação para melhorar ou deixar o relacionamento. Os custos podem incluir ansiedade, raiva, desamparo e conflitos no relacionamento. A resistência para modificar o ciúme pode incluir a crença de que se sentir menos ciumento é “dar permissão” para ser prejudicado ou pode reduzir sua autodefesa efetiva contra a traição e humilhação (Leahy, 2005b; Wells & Carter, 2001). Distinguir entre Ciúme Produtivo e Improdutivo. O terapeuta avalia se o ciúme pode levar a qualquer ação produtiva, como a asserção de regras de conduta ou ações específicas para melhorar a comunicação e recompensas dentro do relacionamento. O ciúme improdutivo não leva a ações produtivas e é caracterizado pela preocupação e ruminação sobre eventos que não podem ser controlados (Leahy, 2003; 2005b; Wells, 1997). Defusão de Pensamentos e Sentimentos. Intervenções metacognitivas e baseadas em aceitação podem auxiliar o paciente a se distanciar e “desliteralizar” (de-literalizing) pensamentos e emoções que alavancam o ciúme. Similar à preocupação e ruminação, o paciente pode superestimar sua autoconsciência cognitiva, acreditar que o ciúme o
protege, perceber o pensamento ciumento como potencialmente fora de controle e precisando ser suprimido e acreditar que sofrerá consequências negativas, por conta desses pensamentos. Essas crenças são parecidas com as crenças metacognitivas e estratégias de preocupação, ruminação e raiva (Papageorgiou, 2006; Papageorgiou & Wells, 2001; Simpson & Papageorgiou, 2003). O paciente que apresenta ciúme patológico pode experienciar suas cognições de ameaça como representações literais do mundo externo, mais do que simplesmente o conteúdo de seu fluxo de consciência. As técnicas de defusão podem servir para a mudança do contexto no qual esses pensamentos são experienciados, então mudando a função da raiva e preocupações agitadas envolvidas no ciúme problemático (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2003). Usar a Consciência Mindful (Mindful Awareness). O terapeuta auxilia o paciente a empregar uma postura de “observação” mindful para com a sua experiência de ciúme no momento-presente. Essa estratégia envolve a suspensão de estratégias de controle, vontade de agir a partir de suas emoções e tentativas de manipulação interpessoal. Mais do que a coerção e protesto, o paciente pode praticar uma consciência intencional, sem julgamento e de aceitação de suas respostas internas ao comportamento do parceiro e aos eventos independentes do relacionamento (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Dessa forma, o paciente pode aprender a deixar passar os padrões de respostas às ameaças percebidas e pode começar a ter o espaço e tempo de realizar decisões mais informadas e baseadas na realidade, considerando sua relação com o ciúme e o parceiro. Praticar a Aceitação. Essa fase do tratamento reconhece a incerteza como parte de qualquer relacionamento e que aceitá-la como inevitável não significa desistir de seus direitos. Para além disso, o esforço de suprimir a experiência e previsões de ciúme pode paradoxalmente aumentar a sua frequência (Wenzlaff & Wegner, 2000). O terapeuta auxilia o paciente a reconhecer que não pode controlar os pensamentos e ações do parceiro e que talvez nem mesmo possa ser capaz de prevenir a experiência de pensamentos e sentimentos ciumentos, mas que ele pode escolher formas de responder ao ciúme (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2003; Linehan, 1993). Usar o Treino de Incerteza. Como a preocupação, o ciúme envolve a intolerância à incerteza de eventos negativos. O terapeuta pede para o paciente examinar os custos e benefícios da incerteza, exemplos de aceitação da incerteza no cotidiano e a prática da inundação com a mensagem de incerteza (“Eu nunca posso estar certo de que meu parceiro me trairá”) (Dugas, Buhr, & Ladouceur, 2004; Leahy, 2005b). Ensinar Habilidades de Regulação Emocional. As habilidades da Terapia Comportamental Dialética podem auxiliary o paciente a manejar a intensidade da emoção. Isso pode incluir o exame de mitos emocionais, trabalhar o momento para a expressão emocional (moment improvement) e técnicas de redução de estresse (Linehan, 1993). O paciente também pode ser encorajado a usar o “time-out” auto-imposto quando o ciúme e a raiva crescerem, de forma que possa se retirar temporariamente das interações com o parceiro até que termine de utilizar suas habilidades de regulação emocional. Examinar os Esquemas Emocionais. Os pacientes ciumentos frequentemente possuem crenças disfuncionais sobre suas emoções e as do parceiro. Essas crenças
incluem: “Eu não posso aceitar meu sentimento”, “Eu não deveria me sentir assim”, “Eu não deveria me sentir ambivalente”, “Eu preciso me livrar de uma emoção desagradável imediatamente”, “Se eu me permito me sentir assim, eu vou ficar sobrecarregado”, “Os outros são a causa desses sentimentos”, “Se eu ruminar ou me preocupar, eu poderei ser capaz de ter certeza” e outras crenças sobre emoções e seu enfrentamento (Leahy, 2002, 2007). As técnicas da terapia cognitiva e os experimentos comportamentais e vivenciais podem ser usados para testar essas crenças e estratégias sobre a emoção. A intolerância e hipercontrole da emoção podem ser substituídos pela autovalidação, aceitação e habilidades de regulação emocional. Examinar Viéses Cognitivos. Essa fase do tratamento emprega técnicas tradicionais da terapia cognitiva, como a evocação de pensamentos automáticos (“Leitura Mental”, “Personalização”, “Rotulação”) e seta descendente (“Se minha parceira está atraída a alguém, então ela me deixará, o que significa que eu sou um perdedor e ninguém vai me querer”). O terapeuta pode examinar os custos e benefícios, evidências, técnica de duplo-padrão e interpretações alternativas. Examinar Esquemas Pessoais. O ciúme está frequentemente relacionado a esquemas pessoais de defectividade, indesejabilidade/desamor ou atratividade sexual. Esses esquemas podem ser examinados em termos de origem, custo-benefício e uso de outras técnicas focadas em esquemas (Leahy, 2003; Leahy, Beck, & Beck, 2005; Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Descatastrofizar a Perda Potencial. O ciúme é frequentemente uma percepção ansiosa de que a perda de um relacionamento será devastadora. O paciente pode examinar o significado da perda: “Se isso acabar, eu serei humilhado”, “Eu não posso confiar em ninguém”, “Isso confirma que não sou amável” e “Não serei capaz de tomar conta de mim mesmo”. Crenças sobre a essencialidade de um relacionamento específico para vida do paciente podem ser testadas examinando as alternativas disponíveis para uma vida significativa independente do relacionamento, incluindo como a vida tem sentido para além do relacionamento. Modificar Pressupostos sobre o Controle Coercitivo. Os parceiros ciumentos frequentemente possuem crenças de que podem forçar seus parceiros para “ficarem”, punindo-os, desvalorizando a competição e ameaçando automutilação. Essas crenças podem ser examinadas ao estabelecer uma profecia autoconcretizável – o parceiro irá deixá-lo por causa da coerção, não necessariamente por conta de uma outra pessoa amorosa. Promover Habilidades para um Melhor Relacionamento. Uma vez que muitos relacionamentos podem ter o ciúme como um foco para excluir o comportamento produtivo, o terapeuta pode auxiliar o paciente na diminuição de comportamentos destrutivos (frieza, desprezo, distanciamento, rotulação e leitura mental) e aumentar o comportamento positivo (valorização dos aspectos positivos (positive tracking), recompensas, habilidades de escuta ativa, desenvolvimento de atividades compartilhadas e validação do parceiro alvo do ciúme). Engajar-se com o Autocuidado. O ciúme aprisiona os sentimentos e ações do indivíduo em uma dependência raivosa, conflitante. O terapeuta pode ajudar o paciente a
se focar em seus objetivos e valores pessoais que são independentes da outra pessoa. Assim, o paciente pode ser encorajado a desenvolver amizades apoiadoras, atividades e interesses independentes, envolver-se em atividades comunitárias e trabalho significativo. Isso pode reduzir a percepção de dependência desesperada e foco exagerado no relacionamento.
ESTUDO DE CASO EM TCC PARA CIÚME O paciente tinha 37 anos, caucasiano, sexo masculino e originalmente buscou o atendimento para o tratamento de ataques de pânico e pensamentos intrusivos persistentes. Seus pensamentos intrusivos envolviam um medo de que poderia acidentalmente engravidar sua namorada de longa data. Depois de completar com sucesso a intervenção em TCC de curta duração para o transtorno de pânico e efetivamente empregar exposição verbal e reavaliação de metacognições envolvendo os pensamentos obsessivos, o foco principal das sessões foram na experiência de intenso ciúme em relação à parceira. Uma vez que o paciente já havia sido introduzido a alguns dos componentes fundamentais do modelo da TCC para a ansiedade e pensamento disfuncional, ele reportou uma crença de que o trabalho com o ciúme estava baseado em uma “fundação sólida”. O modelo multi-modal de TCC que foi desenvolvido seguiu os passos delineados em “The Worry Cure” (“Como Lidar com as Preocupações”) (Leahy, 2005b) e o paciente usou o livro como um compêndio de tarefas de casa e uma referência por toda a terapia.
Desenvolvendo uma Conceitualização do Caso O tratamento do ciúme começou com o desenvolvimento de uma conceitualização do caso, baseada em uma investigação da sua relação com os pensamentos, sentimentos e comportamentos problemáticos associados ao ciúme. O paciente explicou que confiança em sua namorada. Ela nunca havia dado a ele nenhum “motive para ser ciumento” no passado. De fato, ele relatou que ela nunca havia sido infiel em todo o relacionamento. Ele se sentia enormemente culpado por experienciar sentimentos de ciúme. Ele também expressava constrangimento pela construção de cenários imaginários nos quais ele desmascararia a infidelidade de sua namorada e sairia da cena. O paciente e o terapeuta repassaram situações que haviam ativado o ciúme no passado. O paciente foi encorajado a se focar nos primeiros indícios internos e externos que podia lembrar dessas situações e começar a descrição um pouco antes desse ponto. Esses gatilhos e indícios foram organizados emu ma hierarquia de intensidade e grau de aflição que traziam. Durante esse acesso aos gatilhos do ciúme, os exemplos do paciente foram altamente detalhados e ilustraram um protótipo de padrão subjacente às suas respostas. O paciente relatou que passava uma grande quantidade de tempo junto com a parceira, quando não estavam trabalhando. A vasta maioria de suas relações sociais e tempo livre eram gastos em atividades compartilhadas. Ademais, o paciente explicou que ele e a parceira trabalhavam na mesma firma. Apesar de não se verem muito durante o dia, isso
levou ao contato frequente e uma percepção de conexão nos dias da semana. Quando o paciente concluía o expediente, ele tipicamente encontrava sua namorada e iam para casa juntos. No caso em questão, ela se atrasava no trabalho ou se envolvia em encontros sociais após o expediente. Ambas as situações envolviam ela passando o tempo com homens. Nesses momentos, o paciente começava a sentir uma “descarga” de ciúme. Esse ciúme era particularmente intenso quando sua namorada parecia “evitativa” ou “reservada” sobre a natureza de seu encontro com outros homens. O paciente tipicamente respondia a isso como uma série de comportamentos visíveis e respostas internas. Seu comportamento observável geralmente incluía uma, digamos assim, “interrogação” persistente à sua namorada. Ele tentaria parecer despreocupado enquanto repetidamente perguntava sobre mais detalhes. Essa estratégia geralmente acabava se tornando transparente para ela, que costumava reafirmar que ela era confiável e fiel. Após receber esse reasseguramento, o paciente terminaria seu questionamento e gastaria seu tempo em preocupação e ruminação. Cognições persistentes do tipo “E se” sobre a potencial infidelidade dela inundariam sua mente, seguidas de um duro autocriticismo por ter esses sentimentos e pensamentos, para início de conversa.
Validando e Investigando Após a avaliação, iniciou-se uma intervenção psicoeducativa envolvendo a natureza do ciúme. O paciente e o terapeuta discutiram o ciúme como uma forma de preocupação ansiosa, raiva e agitada. Assim, cognições ciumentas foram explicadas como um mecanismo de percepção da ameaça. Foi discutido um modelo evolucionista, que descrevia o ciúme como uma simples resposta à percepção de uma ameaça potencial ao relacionamento do paciente. Mais do que a “faísca” inicial do ciúme como uma reação problemática ou patológica, o paciente foi encorajado a observar essa resposta como válida e uma tendência “demasiada humana”, que pode ser manejada, enfrentada ou simplesmente sustentada, ao invés de agir baseado nela. O paciente e o terapeuta esclareceram a meta do tratamento como o cultivo de uma habilidade de perceber, tolerar e regular a resposta ao ciúme, mais do que uma tentativa de evitar quaisquer sentimentos de ciúme e apreensão combinados. Mais do que perseguir um objetivo de “não ser ciumento”, o paciente foi instruído a distinguir entre previsões ciumentas “produtivas” e “não-produtivas” e uma base para estratégias de respostas flexíveis foi estabelecida.
Avaliando a Motivação para Mudança O próximo passo no tratamento envolveu a avaliação da motivação do paciente para mudar. Apesar do paciente descrever um desejo intense de “dar um jeito” em seu ciúme, ele admitiu certa ambivalência sobre isso. Na verdade, ele ainda mantinha uma crença de que sua hipervigilância e previsões baseadas em ciúme poderiam estar protegendo ele e seu relacionamento de problemas futuros. O paciente e o terapeuta revisaram sua história de dificuldades com o ciúme e exploraram os custos e benefícios de continuar a se relacionar com a parceira e o ciúme, de forma que “após uma revisão, os custos de
‘comprar’ os pensamentos ciumentos e sofrer com sua experiência e sua namorada” pareceram claramente pesar mais que os benefícios. Entre sessões, o paciente recebeu um “Registro de Preocupações” modificado (“Registro de Cognições de Ciúme”) que seria utilizado para documentar os horários, lugares e situações nos quais ele sentia intenso ciúme. Ele também usaria o registro para avaliar sua ansiedade nessas situações e examinar suas previsões baseadas em ciúme. Usando Mindful Awareness e Praticando a Aceitação Durante a próxima sessão, o paciente trouxe seu Registro de Cognições de Ciúme e a dupla terapêutica analisou os momentos da semana quando o paciente sentiu ciúme. O paciente e o terapeuta iniciaram um breve período de treino da consciência mindful (mindful awareness) e da tolerância às experiências emocionais difíceis. Ambos revisaram o conceito aplicado de “aceitação radical”, na qual o paciente poderia adotar uma postura de observação e examinar sua realidade não da maneira que teme ou insiste que seja, mas como ela é no momento-presente. O paciente foi instruído a notar a descarga inicial de ciúme em seu corpo. Isso foi facilitado na sessão com um breve procedimento de indução do afeto através da imagem mental de uma situação que tipicamente evocaria o ciúme. Seguindo esse exemplo vivencial, o paciente foi instruído a um exercício fundamental de mindfulness focado na respiração. Esse exercício de 7 minutos evolveu o foco sem julgamentos e com aceitação das sensações físicas envolvidas no ato de respirar. Quando pensamentos, imagens e sentimentos distrativos surgissem, o paciente deveria voltar-se a eles, observando-os, meramente rotulando a experiência e gentilmente direcionando a atenção de volta à respiração. O paciente começou a praticar isso diariamente como um exercício “preparatório” para as técnicas de mindfulness e aceitação envolvidas no enfrentamento do ciúme. Essas técnicas foram significativas para o paciente, que apreciava o “relaxamento” e redução de estresse que sentia e achava similar aos efeitos de uma aula de ioga que realizara.
Defusão de Pensamentos e Sentimentos e Ensinando Habilidades de Regulação Emocional Como uma atividade inicial de “mindfulness aplicada”, o paciente foi instruído a direcionar sua atenção à respiração, pausar e perceber a sensação geral de ciúme enquanto ela surgia nas sessões e no cotidiano. Ele foi encorajado a rotular a emoção usando uma “palavra de sentimento”. Frequentemente essa palavra era simplesmente “ciúme”, mas também poderia ser “irritado” ou “frustrado”, dependendo da situação. Depois de rotular essa emoção, o paciente foi encorajado a “desidentificar” ou “defundir” da emoção, simplesmente reconhecendo a emoção como um evento mental, mais do que uma perspectiva totalmente consumida, com a qual se identificava. O paciente e terapeuta utilizaram “cartões de enfrentamento” para fornecer frases autovalidantes fora da sessão. Essas frases eram focadas na habilidade do paciente de tolerar a aflição e o desconforto, e enfatizavam uma visão da ansiedade como uma resposta manejável da mente. Alguns também envolviam uma reestruturação do ciúme. Essas frases incluíam “O ciúme é uma resposta emocional natural”, “Eu posso lidar com isso sem agir de acordo com minhas emoções” ou simplesmente “Eu posso dar espaço para esse sentimento e observar meus
pensamentos”. Além disso, o paciente aprendeu maneiras de externalizar esses pensamentos para os fins da defusão cognitiva. De fato, o paciente desenvolveu uma defusão ele mesmo, imaginando os pensamentos como palavras ondulantes no céu feitas por um avião, que com o tempo gradualmente rompiam-se e desapareciam no ar. O paciente relatou que esse processo de distanciamento e autovalidação foi sentido como “imediatamente úteis” e ele especulou a prática ajudaria a se tornar “o próprio terapeuta”. As tarefas de casa do paciente depois dessa sessão incluíam o uso de continuado do “Registro do Ciúme” e a prática regular da aceitação mindful e da tolerância às respostas emocionais. Após uma semana de trabalho com exercícios de mindfulness, o paciente retornou à próxima sessão preocupado, pois havia evitado ou procrastinado o exercício e apenas praticou três vezes durante a semana. Uma discussão mais aprofundada indicou que o paciente havia simplesmente falhado em planejar um período e local regular para se engajar com o exercício. Esse simples detalhe permitiu que o paciente se engajasse emu ma prática mais disciplinada nas próximas semanas.
Distinguindo entre Ciúme Produtivo e Improdutivo Durante uma sessão seguinte, o foco foi na distinção entre cognições produtivas e improdutivas relacionadas ao ciúme. O paciente definiu preocupações ciumentas produtivas como aquelas que identificava como problemas plausíveis e razoáveis com soluções viáveis e práticas, que estavam sob o poder do paciente resolver. Por exemplo, se o paciente realmente descobrisse que sua parceira estava mentindo sobre algo, ele poderia adequadamente e efetivamente comunicar a ela sobre sua observação, sua resposta e buscar algum tipo de diálogo. O paciente foi claro quanto ao fato de que as cognições de ciúme que estava experienciando serem improdutivas, e pareciam cada vez mais à medida que maior atenção racional era direcionada a elas.
Modificando Pressupostos sobre o Controle Coercitivo e Promovendo Habilidades para um Melhor Relacionamento Neste ponto, o paciente e o terapeuta também discutiram a necessidade de implementar estratégias efetivas e éticas para agir a partir de qualquer preocupação produtiva relacionada ao ciúme. Ambos revisaram muitos custos práticos e morais de verbalmente ou fisicamente agir impulsivamente com base em qualquer frustração ou hostilidade que poderiam acompanhar o ciúme. Uma vez que o paciente não possuía histórico de manifestar esses comportamentos e também possuía entendimento suficiente para perceber que suas cognições e previsões ciumentas são possuíam base e eram improdutivas, esse componente da intervenção foi facilmente encaminhado. Examinando a possibilidade de cognições e emoções produtivas e improdutivas, o paciente relatou sentir-se mais validado quanto a legitimidade de sua resposta emocional, ao mesmo tempo que não se sentia compelido a “comprar” seus pensamentos ciumentos. Mais do que realizar a evitação experiencial ou supressão do pensamento através da tentative de “não ser ciumento”, o paciente ativamente engajou-se com suas emoções e cognições de
maneira adaptativa. A tarefa de casa incluiu uso contínuo de respiração relaxante e uso de cartões de enfrentamento, autovalidação, o registro de cognições ciumentas e a avaliação produtiva/improdutiva de preocupações ciumentas.
Usando o Treino de Incerteza Durante a avaliação dos problemas relacionados ao ciúme e no tratamento anterior dos seus sintomas do transtorno de ansiedade, ficou clara a relutância do paciente em aceitar e tolerar a incerteza. Mais adiante, o método inicial para lidar com seus pensamentos intrusivos inaceitáveis e suas cognições ciumentas pareceu ser uma combinação de tentativas fúteis de supressão cognitiva, com um autocriticismo concomitante ao fato de ter esses pensamentos “para início de conversa”. Visando facilitar sua habilidade de superar suas tentativas de evitação experiencial e auxiliar na tolerância da incerteza, o terapeuta empregou técnicas metacognitivas e baseadas em exposição. Uma técnica inicial empregada foi uma forma de exposição verbal conhecida como “treino de incerteza” (“uncertainty training”). Durante essa tarefa de casa, o paciente repetiria a frase “É sempre possível que minha namorada esteja me traindo”, em voz alta, por um período de 15 minutos por dia. Como no caso de outras formas de exposição verbal, o paciente registrou seus níveis de ansiedade a cada três minutos do exercício. Após uma semana de prática diária, o paciente relatou uma diminuição drástica da ansiedade ao se engajar com a prática e ao considerar a incerteza sobre a fidelidade da namorada.
Examinando Viéses Cognitivos e Descatastrofizando a Perda Potencial Após estabelecer essa atitude de aceitação, implementar uma prática regular de mindfulness, trabalhar com tolerância ao afeto e aumentar a tolerância à incerteza, o foco voltou-se para as respostas às cognições ciumentas. O paciente empregou análises de “custo/benefício” de seus pensamentos, imaginou e descatastrofizou o “pior cenário” que poderia acontecer se suas previsões preocupadas e ciumentas fossem verdadeiras, além de examinar a evidência a favor e contra as cognições problemáticas. Muitas dessas técnicas eram familiares por conta do tratamento anterior de seus problemas com ansiedade. Durante os exercícios de resposta racional, o paciente foi encorajado a adotar uma atitude “emocionalmente inteligente”: mais do que argumentar contra esses pensamentos, o paciente e o terapeuta começaram a reconhecer esses pensamentos como eventos mentais, não a realidade em si. Dessa perspectiva, o paciente enfatizaria a rotulação das emoções e o contato com elas quando surgissem, empregando métodos de autovalidação. Apenas desse ponto em diante a confrontação cognitiva ocorreu e o paciente foi convidado a engajar-se com isso quase como uma brincadeira. Ao distanciarse de maneira mindful de suas cognições ciumentas, o paciente relatou que se sentia mais capaz de aplicar técnicas de terapia cognitiva para construir respostas mais racionais às situações e consistentemente reconhecer a distinção entre seus pensamentos e “as coisas no mundo”. O paciente relatou que ao não se “identificar” com esses pensamentos, eles possuíam menos influência sobre ele. Além disso, o paciente sugeriu que essa perspectiva
permitiu que deixasse de lutar com sua experiência “negativa” e fundamentasse sua avaliação situacional com uma “mentalidade” mais baseada na realidade.
Examinando os Esquemas Pessoais e Emocionais O terapeuta e o paciente juntos discutiram as formas como os esquemas emocionais e os pressupostos sobre as experiências emocionais poderiam estar envolvidos nos padrões habituais de evitação emocional do paciente. O paciente relatou que foi criado por um pai dominante e “tradicional”, que desencorajou qualquer demonstração visível de emoção. De acordo com o paciente, as únicas expressões de emoção que eram toleradas na sua família de origem eram demonstrações de agressão e frustração. O paciente identificou esquemas emocionais, “Ter medos e experienciar emoções me faz ser fraco” e “Eu não vou dar espaço a sentimentos de insegurança”, como crenças nucleares importantes sobre suas emoções no relacionamento. O paciente escreveu uma carta à fonte do seu esquema, desafiando a validade do desdém às emoções na sua família de origem. Além disso, ele manteve um registro para coletar evidências contrárias aos esquemas emocionais negativos no cotidiano.
Engajando-se com o Autocuidado O paciente relatou que todas as técnicas empregadas reduziram significativamente sua aflição com relação às respostas aos “flashes” de ciúme. Apesar de ainda poder experienciar sentimentos de ciúmes de vez em quando, ele relatou estar muito mais capacitado para reconhecer a irracionalidade dos pressupostos subjacentes e “mantê-los em perspectiva”, enquanto mantinha um relacionamento saudável. Para auxiliar o paciente no aperfeiçoamento de sua tomada de perspectiva, o paciente e o terapeuta concluíram o trabalho na área do ciúme com sessões de treinamento de habilidades de escuta ativa, dar e receber efetivamente feedback e validar as preocupações e emoções da parceira. De acordo com o relato do paciente, após o período de um ano da conclusão dessa fase do trabalho, ele raramente experienciava rompantes de ciúme ou preocupação baseada em ciúme patológico ou significativamente angustiante.
CONCLUSÕES O ciúme é frequentemente um problema destrutivo e refratário em relacionamentos, por vezes resultando nas consequências temidas que ele tenta prevenir. Precisamos delinear um modelo cognitivo-comportamental integrativo para a conceitualização e tratamento do ciúme patológico, de forma que também seja reconhecida a sabedoria na validação da legitimidade dessas emoções. Ao conceitualizar o ciúme como uma forma de preocupação raivosa e agitada, podemos fornecer aos terapeutas muitas intervenções vantajosas, retiradas de uma variedade de orientações teóricas. Essa abordagem integrativa reconhece que os pensamentos, emoções, comportamentos e relacionamentos são parte de um único sistema e que as intervenções em cada um desses pontos pode maximizar a eficácia terapêutica. Diferente das abordagens anteriores que focavam na “insegurança pessoal” ou no “pensamento distorcido”, a presente abordagem incorpora
técnicas metacognitivas, meta-emocionais, de aceitação e mindfulness. Essas técnicas permitem ao paciente aceitar o desconforto, emoção e incerteza que podem ser uma parte inevitável de qualquer relacionamento.
REFERÊNCIAS Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford. Bishay, N. R., Tarrier, N., Dolan, M., Beckett, R., & Harwood, S. (1996). Morbid jealousy: A cognitive outlook. Journal of Cognitive Psychotherapy, 10, 9–22. Borkovec, T. D., Newman, M. G., & Castonguay, L. G. (2003). Cognitive–behavioral therapy for generalized anxiety disorder with integrations from interpersonal and experiential therapies. CNS Spectrums, 8(5), 382–389. Buss, D. M. (2000). Dangerous passion: Why jealousy is as necessary as love and sex. New York: Free Press. Buss, D. M., Larsen, R., Westen, D., & Semmelroth, J. (1992). Sex differences in jealousy: Evolution, physiology, and psychology. Psychological Science, 3, 251–255. Buunk, B., Angleitner, A., Oubaid, V., & Buss, D. M. (1996). Sexual and cultural differences in jealousy: Tests from the Netherlands, Germany, and the United States. Psychological Science, 7, 359–363. DeSteno, D., Bartlett, M. Y., Braverman, J., & Salovey, P. (2002). Sex differences in jealousy: Evolutionary mechanism or artifact of measurement? Journal of Personality and Social Psychology, 83(5), 1103–1116. DeSteno, D., & Salovey, P. (1996). Evolutionary origins of sex differences in jealousy? Questioning the “fitness” of the model. Psychological Science, 7, 367–372. Dolan, M., & Bishay, N. (1996). The effectiveness of cognitive therapy in the treatment of non–psychotic morbid jealousy. British Journal of Psychiatry, 168(5), 588–593. Dugas, M. J., Buhr, K., & Ladouceur, R. (2004). The role of intolerance of uncertainty in the etiology and maintenance of generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 143–163). New York: Guilford. Dugas, M. J., Gosselin, P., & Ladouceur, R. (2001). Intolerance of uncertainty and worry: Investigating specificity in a nonclinical sample. Cognitive Therapy and Research, 25, 13–22. Ellis, A. (1996). The treatment of morbid jealousy: A rational emotive behavior therapy approach. Journal of Cognitive Psychotherapy, 10(1), 23–33.
Erickson, T. M., & Newman, M. G. (2007). Interpersonal and emotional processes in generalized anxiety disorder analogues during social interaction tasks. Behavior Therapy, 38(4), 364–377. Gilbert, P. (1998). The evolved basis and adaptive functions of cognitive distortions. British Journal of Medical Psychology, 71, 447–463. Guerrero, L. K., & Afifi, W. A. (1999). Toward a goal–oriented approach for understanding communicative responses to jealousy. Western Journal of Communication, 63(2), 216–249. Harris, C. R. (2002). Sexual and romantic jealousy in heterosexual and homosexual adults. Psychological Science, 13(1). Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2003). Acceptance and commitment therapy : An experiential approach to behavior change. New York: Guilford. Knobloch, L. K., Solomon, D. H., & Cruz, M. G. (2001). The role of relationship development and attachment in the experience of romantic jealousy. Personal Relationships, 8, 205–224. Leahy, R. L. (2001a, November). Emotional schemas in cognitive therapy. Paper presented at the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Philadelphia, PA. Leahy, R. L. (2001b). Overcoming resistance in cognitive therapy. New York: Guilford. Leahy, R. L. (2002). A model of emotional schemas. Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 177–190. Leahy, R. L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press. Leahy, R. L. (2005a). A social–cognitive model of validation. In P. Gilbert (Ed.), Compassion: Conceptualisations, research, and use in psychotherapy (pp. 195–217). London: Routledge. Leahy, R. L. (2005b). The worry cure: Seven steps to stop worry from stopping you. New York: Harmony/Random House. Leahy, R. L. (2007). Emotional schemas and resistance to change in anxiety disorders. Cognitive and Behavioral Practice, 14(1), 36–45. Leahy, R. L., Beck, A. T., & Beck, J. S. (2005). Cognitive therapy of personality disorders. In S. Strack (Ed.), Personology: Essays in honor of Theodore Millon. New York: Wiley. Linehan, M. M. (1993). Cognitive–behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford. Marazziti, D., Rucci, P., Nasso, E. D., Masala, I., Baroni, S., Rossi, A. et al. (2003). Jealousy and subthreshold psychopathology: A serotonergic link. Neuropsychobiology, 47, 12–16.
Papageorgiou, C. (2006). Worry and its psychological disorders: Theory, assessment and treatment. In G. C. L. Davey & A. Wells (Eds.), Worry and rumination: Styles of persistent negative thinking in anxiety and depression (pp. 21–40). Hoboken, NJ: Wiley. Papageorgiou, C., & Wells, A. (2001). Metacognitive beliefs about rumination in major depression. Cognitive and Behavioral Practice, 8, 160–163. Persons, J. B. (1993). Case conceptualization in cognitive–behavior therapy. In K. T. Kuehlwein & H. Rosen (Eds.), Cognitive therapies in action: Evolving innovative practice (pp. 33–53). San Francisco, CA: Jossey–Bass. Segal, Z. V., Williams, M. J. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness–based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. Simpson, C., & Papageorgiou, C. (2003). Metacognitive beliefs about rumination in anger. Cognitive and Behavioral Practice, 10(1), 91–94. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders : A practice manual and conceptual guide. New York: J. Wiley & Sons. Wells, A. (2004). A cognitive model of GAD: Metacognitions and pathological worry. In R. G. Heimberg, C. L. Turk & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice. New York: Guilford Press. Wells, A., & Carter, K. (2001). Further tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder: Metacognitions and worry in GAD, panic disorder, social phobia, depression, and nonpatients. Behavior Therapy, 32(1). Wells, A., & Papageorgiou, C. (1998). Relationships between worry, obsessive– compulsive symptoms and meta–cognitive beliefs. Behaviour Research and Therapy, 36, 899–913. Wenzlaff, R. M., & Wegner, D. M. (2000). Thought suppression. In S. T. Fiske (Ed.), Annual review of psychology (Vol. 51, pp. 59–91). Palo Alto, CA: Annual Reviews. White, G. L. (1980). Inducing jealousy: A power perspective. Personality and Social Psychology Bulletin, 6, 222–227. White, G. L. (1981). A model of romantic jealousy. Motivation and Emotion, 5, 295– 310. White, G. L., & Mullen, P. E. (1989).Jealousy: Theory, research, and clinical strategies. New York: Guilford Press. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. (2003). Schema therapy: A practioner’s guide. New York: Guilford.
