TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO EM FURCA DE MOLAR INFERIOR COM O USO DE MICROSCÓPIO ODONTOLÓGICO: APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO
Descrição do Produto
FOL - Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba
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Alunos do curso de Doutorado em Clínica Odontológica: Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ SP-Unicamp
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SOUZA FILHO
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As perfurações das paredes do canal radicular representam um dos mais desagradáveis acidentes que podem ocorrer durante o tratamento endodôntico. Elas constituem um fator de comprometimento do prognóstico e um grande desafio para os mais experimentados endodontistas e clínicos. Esse tipo de acidente técnico ocupa o segundo lugar nas causas mais comuns dos insucessos do tratamento endodôntico.11;18 Além das trepanações produzidas acidentalmente no transcorrer do tratamento endodôntico propriamente dito, existem, e em freqüência considerável, as perfurações ocorridas durante o preparo de espaço intra-radicular para pinos protéticos, com prognóstico até mais adverso.12 Apesar desse problema clínico ter sido mencionado, no início deste século por Peeso,17 o seu estudo foi intensificado nas duas últimas décadas,4;15 contribuindo para aumentar a expectativa de se encontrar alguma orientação mais consistente para os clínicos.
O tratamento da perfuração pode ser alcançada através de procedimentos via endodôntica ou por procedimentos cirúrgicos exteriores à raiz dental. Os procedimentos não-cirúrgicos geralmente precedem os cirúrgicos. Um fator primordial, em ambos os procedimentos, é que se consiga um selamento hermético do trajeto da perfuração. O êxito do tratamento vai depender do nível em que ocorreu a perfuração (infra ou supra-ósseo); da localização; tempo da ocorrência;19 se houve ou não contaminação;3 da amplitude da perfuração;1;10 da habilidade do operador e das características físicas e químicas do material selador.2 Visando obter as melhores condições de reparação, diversos materiais foram testados, entre os quais o amálgama,14 o óxido de zinco e eugenol,6;16;20 o Cavit,7 a guta-percha4, o hidróxido de cálcio,2;3;6;7;10 a hidroxiapatita2 e fosfato tricálcio,2 com resultados diversos, sem que se tenha, por enquanto, uma orientação consistente e segura para os clínicos.
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INTRODUÇÃO
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Professor doutor responsável pela disciplina de Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ SP-Unicamp
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FRANCISCO JOSÉ
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Professor de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP; aluno do curso de Doutorado em Clínica Odontológica: Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/SP-Unicamp
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JOSÉ ASSIS PEDROSO
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EUDES GONDIM JUNIOR JOÃO EDUARDO GOMES FILHO GERSON HIROSHI YOSHINARI JOÃO ODILO VELASCO
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FURCATION PERFORATION REPAIR IN LOWER MOLAR USING THE DENTAL OPERATING MICROSCOPE: A CASE REPORT
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TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO EM FURCA DE MOLAR INFERIOR COM O USO DE MICROSCÓPIO ODONTOLÓGICO: APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO
RESUMO As perfurações das paredes do canal radicular representam um dos mais desagradáveis acidentes que podem ocorrer durante o preparo do acesso ou preparo do canal para retentor intra-radicular. A inflamação dos tecidos perirradiculares causada pela perfuração constitui um fator de comprometimento do prognóstico e um grande desafio para os mais experimentados endodontistas e clínicos. O índice de sucesso do tratamento vai depender, entre outros, da localização e tamanho da perfuração, da habilidade do operador, das características físicas e químicas do material selador e do que pode ser visto pelo profissional durante o tratamento. A utilização do microscópio odontológico (M.O.) pode contribuir para o êxito do tratamento, uma vez que a iluminação e magnificação por ele proporcionadas melhoram a visão, tornando fácil a identificação da dentina, assoalho da cavidade, sangue, material restaurador, tecido periodontal e qualquer característica anatômica relevante. Este relato apresenta um caso de tratamento de perfuração com auxílio do M.O. em molar inferior, no qual foram utilizados na reconstrução das estruturas perdidas o fosfato tricálcio, o superEBA e a resina composta, empregando o conceito da matriz interna de Lemon. Unitermos: perfuração radicular – superEBA – biomateriais. vol. 11 nº. 2 jan/jun 1999
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Lemon13 propõe uma técnica para tratamento não-cirúrgico de perfurações radiculares com a utilização de uma “matriz interna” de hidroxiapatita. Segundo o autor, a colocação de uma “barreira” de hidroxiapatita oferece vantagens distintas sobre as técnicas clássicas para a correção de perfurações radiculares. A técnica visa evitar a contaminação do material restaurador e impedir a sobreobturação ou subobturação durante o selamento da perfuração. A melhoria da acuidade visual, através da magnificação óptica, está se tornando parte integrante dos procedimentos odontológicos modernos. Segundo Gondim et al.,8 a utilização do microscópio odontológico (M.O.) tem expandido os horizontes da Odontologia clínica e, principalmente, da cirurgia endodôntica. A proposta deste relato é abordar o tratamento de perfurações de furca em molares com auxílio da magnificação e tentar esclarecer como os dentistas podem se beneficiar do uso do microscópio odontológico (M.O.) para aumentar a precisão e qualidade dos procedimentos clínicos, em particular, do tratamento de perfurações de furca em molares.22
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
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Foi constatada a presença de tratamento endodôntico, ausência de imagem radiolúcida compatível com perda óssea no nível apical e de furca.
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A paciente E.C.M., 30 anos e história médica não contributória, foi encaminhada para avaliação de seu primeiro molar inferior direito, relatando uma sintomatologia dolorosa (dor latejante e intermitente) após o preparo do canal para confecção de retentor intraradicular. Ao ser examinado clínica-radiograficamente, constatou-se que o dente apresentava selamento provisório. Do momento do preparo do espaço para retentor até o exame passaram-se três meses. Através do exame clínico foi identificada a presença de fístula na região de furca do dente em questão, sondagem e palpação negativas e sensibilidade à percussão vertical e horizontal. Radiograficamente foi constata-
da a presença de tratamento endodôntico, ausência de imagem radiolúcida compatível com perda óssea no nível apical e de furca (fig. 1). A inspeção da cavidade revelou a ausência de evidência clínica de perfuração, porém ao exame com o microscópio odontológico (M.O.) constatou-se a presença de perfuração na região de furca próximo ao canal mésio-lingual (fig. 2 e 3). O tratamento foi feito sob anestesia e isolamento absoluto. A perfuração foi definida com aparelho ultra-sônico Enac (Osada Eletric Co. Ltda., Japão), a irrigação e aspiração foram feitas com soro fisiológico e realizou-se a hemostasia parcial com bolinhas de algodão estéreis. A perfuração foi selada segundo a técnica de Lemon.13 Como matriz interna (fig. 4), utilizou-se o fosfato tricálcio (PeriOSS, Miter Inc., Warsaw, IN, EUA) até o preenchimento parcial da cavidade. Essa camada de fosfato tricálcio foi colocada com a intenção de provocar uma hemostasia local e o preenchimento parcial da perfuração (fig. 5 e 6). Completando o espaço da perfuração (fig. 7), por cima da matriz de fosfato tricálcio, foi utilizada o superEBA (Bosworth Company, Skokie, IL, EUA). Recobrindo o superEBA e parte do assoalho da cavidade (fig. 8), foi utilizado a resina Z-100 (3M Dental Products, St. Paul, MN, EUA) com o sistema adesivo Scotchbond Mult-Purpose (3M Dental Products, St. Paul, MN, EUA). O dente foi selado com IRM (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ). Após três meses a paciente retornou ao consultório apresentando as seguintes condições clínicas: ausência de dor, fístula e testes negativos para palpação e percussão. Em função do tempo decorrido entre a confecção do núcleo e tratamento endodôntico, optou-se pelo retratamento dos canais previamente à confecção do núcleo. O sistema utilizado para confecção do retentor foi o Flex-Post (EDS, Essencial Dental System, South Hackensack, NJ, EUA) e cimento Enforce (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ). O núcleo foi confeccionado com a resina Z-100 (fig. 9 e 10).
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FIGURA 3. Perfuração na região de furca, vista através do microscópio odontológico (X13).
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A inflamação dos tecidos perirradiculares causada por perfurações de furca ou mesmo da raiz reduz o prognóstico dos dentes envolvidos.
FIGURA 4. Técnica da matriz interna de Lemon.
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FIGURA 2. Perfuração na região de furca, vista através do microscópio odontológico (X3).
FIGURA 5. Perfuração preenchida com matriz de fosfato tricálcio (X6).
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FIGURA 1. Radiografia inicial caso clínico.
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A inflamação dos tecidos perirradiculares causada por perfurações de furca ou mesmo da raiz reduz o prognóstico dos dentes envolvidos. A situação pode se complicar ainda mais pela infiltração coronária, pela qual microorganismos conseguem infectar o canal ou a câmara pulpar e, consequentemente, a região perirradicular.20 Entre os métodos de tratamento de perfurações existem o cirúrgico e o não-cirúrgico. A escolha do método está relacionada à posição da perfuração e à perda de tecido, sendo ocasionalmente a opção mais viável a amputação, hemisecção ou extração das raízes envolvidas. No presente caso decidiu-se pela utilização da técnica da matriz interna descrita por Lemon;13 segundo Hartwell & England,9 o material de escolha ideal deveria induzir osteogênese e cementogênese, não ser tóxico nem cancerígeno, ser de fácil manipulação e barato. O material utilizado como matriz interna foi o fosfato tricálcio, por possuir algumas das propriedades citadas acima e, segundo Himel et al.,10 causar menores graus de inflamação que o hidróxido de cálcio. O material escolhido como restau-
rador acima da barreira ou matriz foi o superEBA, por suas boas respostas teciduais, menor citotoxidade em relação ao IRM, excelentes resultados como material obturador retrogrado, bom comportamento em cavidades contaminadas, radiopacidade, boa adesão e facilidades de manipulação.5;16;18 A resina composta Z-100 e o sistema adesivo Scotchbond Multi-Purpose foram escolhidos como materiais seladores da câmara pulpar por suas propriedades adesivas e de fácil manipulação.21
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DISCUSSÃO
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FIGURA 6. Perfuração prenchida com matriz de fosfato trícálcio (X13).
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FIGURA 7. Matriz de fosfato tricálcio sobreposta por superEBA (X13).
Apesar de não haver um material ideal para o tratamento de perfurações, existem materiais passíveis de serem usados com sucesso. De maneira geral, o reparo de perfurações de furca está diretamente relacionado ao tempo entre o acidente20 e tratamento, sua localização20 e o tamanho da perfuração.10 As novas técnicas e o surgimento de novos materiais aumentarão o índice de sucesso desse tipo de acidente, tão imprevisível quanto comum. O microscópio odontológico pode ser um importante instrumento auxiliar na obtenção de um correto diagnóstico, além disso, a magnificação e iluminação por ele proporcionadas poderão elevar o sucesso clínico desse tipo de tratamento, já que seu sucesso está relacionado à visualização das dimensões exatas da perfuração.14 O profissional que ainda não esteja utilizando o M.O. não está fadado ao insucesso ou ultrapassado; provavelmente ele terá muito mais trabalho, estresse e gastará mais tempo ao realizar o mesmo tipo de procedimento para alcançar a mesma qualidade que se obtém ao se utilizar dessa tecnologia.
FIGURA 8. Resina Z-100 recobrindo perfuração e assoalho (X9).
FIGURA 9. Três meses após tratamento da perfuração.
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A resina composta Z-100 e o sistema adesivo Scotchbond Multi-Purpose foram escolhidos como materiais seladores da câmara pulpar manipulação.
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FIGURA 10. Radiografia final após seis meses do tratamento da perfuração.
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SUMMARY Root perforation can occur as a result of a bur accident during root canal access or preparation for post placement. Inflammation in the periradicular tissues caused by root perforations reduces the prognosis of the involved tooth and constitutes a challenging problem in endodontic therapy. The rate of success can be affected by: location and size of the perforation, operator’s skill, physical and chemical characteristics of the material used for repair and the operatory field vision. during the sealing procedure. The use of dental operating microscope (M.O.) offers many advantages. The illumination and magnification enlarges the image so that the perforation can be clearly seen making it relatively easy to identify dentine, chamber floor, blood, restorative material, periodontal tissue and any relevant anatomical characteristics. In this case report we use the M.O. as an accessory tool to repair a perforated root in a lower molar. Tricalcium phosphate, superEBA and composite resin material employing the internal matrix concept developed by Lemon were used to replace the lost tooth structures. Uniterms: root perforation – superEBA – biomaterials. vol. 11 nº. 2 jan/jun 1999
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