piel (barc).
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Original
Tratamiento quiru´rgico de la condilomatosis perianal Manuel Ferrer Ma´rquez *, Ricardo Belda Lozano, A´ngel Reina Duarte, Vanesa Maturana Iba´n˜ez, Almudena Moreno Serrano, Francisco Rubio Gil y Antonio A´lvares Garcı´a Cirugı´a General y Aparato Digestivo, Hospital Torreca´rdenas, Almerı´a, Espan˜a
informacio´ n del ar tı´ cu lo
resumen
Historia del artı´culo:
Introduccio´n: El condiloma acuminado es la enfermedad de transmisio´n sexual ma´s fre-
Recibido el 27 de diciembre de 2010
cuentemente tratada por los cirujanos colorrectales. Diversos tratamientos se han pro-
Aceptado el 16 de febrero de 2011
puesto y utilizado, pero ninguno de ellos ofrece una resolucio´n completa de la enfermedad.
Palabras clave:
desde enero de 2003 hasta octubre de 2010 que han sido tratados quiru´rgicamente por
Condiloma
condilomas perianales. Todos los pacientes han sido estudiados, explorados fı´sicamente y
Paciente y me´todos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se incluyen pacientes
Cirugı´a
se les ha realizado rectoscopia rı´gida.
Lesio´n verrugosa anal
Resultados: Se han intervenido 10 pacientes. Todos presentaban lesiones perianales y el 50% lesiones anales. Se ha realizado en todos los casos reseccio´n quiru´rgica, acompan˜ado en 5 de ellos de fulguracio´n. En 3 pacientes, a causa de la extensio´n de las lesiones, se ha realizado colgajo de avance V-Y. Durante el seguimiento, un 20% de ellos han presentado recidiva de las lesiones. Conclusio´n: La escisio´n quiru´rgica, con o sin fulguracio´n, es actualmente el mejor tratamiento para la condilomatosis perianal. El importante un seguimiento estrecho del paciente por el riesgo que recidiva, principalmente los primeros 6 meses. # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Surgical treatment of perianal condyloma abstract Keywords:
Introduction: Condyloma acuminatum is the most frequent sexually transmitted disease
Condyloma
treated by colorectal surgeons. Several treatments have been proposed and used, but none
Surgery
provides complete disease resolution.
Anal warts
Patients and methods: This retrospective, descriptive and observational study included patients from January 2003 to October 2010 who were surgically treated for perianal warts. All patients underwent evaluation of the anus by rigid rectoscopy. Results: Surgery was performed in 10 patients. All patients had perianal warts, and 50% had anal lesions. All patients were treated by surgical excision, followed by fulguration in five patients. Because of the extent of the lesions, a V-Y flap was required in three patients. During follow-up, recurrence occurred in 20%.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (M. Ferrer Ma´rquez). 0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.02.013
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Conclusion: Surgical excision with or without fulguration currently seems to be the best treatment for perianal condyloma. Because of the risk of recurrence, mainly in the first 6 months, patients should be closely followed-up. # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n El condiloma acuminado es la enfermedad de transmisio´n sexual ma´s frecuentemente tratada por los cirujanos colorrectales. Su agente causal es el virus del papiloma humano (VPH) del que existen ma´s de 80 serotipos. Los que afectan con ma´s frecuencia a la regio´n perianal son el 6 y el 11. Los serotipos 16 y 18 presentan un comportamiento ma´s agresivo, y se han relacionado con el desarrollo de displasia y transformacio´n maligna1. Se presenta con mayor frecuencia en la poblacio´n masculina homosexual, existiendo grupos de mayor riesgo como los pacientes con inmunodepresio´n asociada al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La asociacio´n con condilomas genitales es comu´n en el 80% de las mujeres (genitales externos, vagina o ce´rvix) y el 16% de los hombres (pene)2. El periodo de incubacio´n varı´a de uno a 6 meses y se caracteriza por lesiones que miden desde milı´metros a varios centı´metros. Presentan aspecto irregular, verrugosas, de color rosado o blanco. Pueden ser pediculadas o se´siles. Su crecimiento es relativamente ra´pido y al contactar unas con otras pueden llegar a ocultar el ano3. Se han utilizado mu´ltiples terapias para en tratamiento del condiloma acuminado (agentes ca´usticos, crioterapia, antineopla´sicos, inmunoterapia, cirugı´a, etc.) y la decisio´n debe ser individualizada. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento quiru´rgico de la condilomatosis perianal.
Paciente y me´todos Realizamos un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en el que incluimos a todos los pacientes tratados quiru´rgicamente de condilomatosis perianal, en la Unidad de Coloproctologı´a del Servicio de Cirugı´a General y Digestiva del Hospital Torreca´rdenas de Almerı´a entre enero de 2003 y octubre de 2010. Se han incluido los pacientes que han sido remitidos directamente a nuestra consulta para tratamiento quiru´rgico en caso de lesiones numerosas o grandes, o tras fracasar tratamiento me´dico-conservador. Se han excluido del estudio los pacientes con estudio histolo´gico de ca´ncer anal que han precisado quimiorradioterapia. Todos los pacientes han sido estudiados en la consulta mediante una historia clı´nica completa, examen fı´sico de la regio´n perianal y genital, y rectoscopia rı´gida para descartar enfermedad en canal anal o mucosa rectal. Las variables estudiadas han sido el sexo, la edad, serologı´a VIH, diagno´stico de otras enfermedades inmunodepresoras, tratamiento previo de lesiones perianales condilomatosas, sangrado post-operatorio, infeccio´n perianal, dolor post-operatorio y recidiva de la enfermedad.
Las intervenciones se han realizado mediante anestesia general o raquı´dea, en posicio´n de decu´bito prono. Los pacientes han sido estrechamente seguidos durante los primeros 3 meses (revisio´n mensual) y posteriormente cada 6 meses durante 2 an˜os. La recurrencia temprana se definio´ como la aparicio´n de condilomas en ano o conducto anal en los primeros 6 meses posteriores a la cirugı´a.
Resultados Se han intervenido un total de 10 pacientes (8 varones y 2 mujeres), con una edad media de 33 an˜os (17-46). Tres de los pacientes estaban infectados por el VIH, dos presentaban antecedentes de trasplante renal y uno de linfoma de Hodgkin. Adema´s de la presencia de lesiones verrugosas tı´picas de la condilomas, un 40% de los pacientes tenı´an sangrado, y un 20%, supuracio´n. Uno de los pacientes acudio´ por tumoracio´n anal importante que afectaba a toda la circunferencia, cuyo resultado anatomopatolo´gico definitivo fue de tumor de Buschke Lo¨wenstein. Las lesiones en todos los pacientes se localizaban en la regio´n perianal, y en el 60% de ellos tambie´n se encontraron lesiones anales. El 50% de los pacientes habı´an intentado previamente tratamiento conservador con podofilina sin resultado (tabla 1). En todos los pacientes se realizo´ reseccio´n de las lesiones mediante bisturı´ ele´ctrico y, en ocasiones, con la ayuda de Ultracision1 para disminuir el riesgo de sangrado. En el 50% se realizo´ adema´s fulguracio´n de otras lesiones perianales. Dos de los pacientes con tumoraciones grandes o numerosas precisaron la realizacio´n de plastias V-Y tras la reseccio´n, para lo cual se inyecto´ solucio´n con suero y adrenalina subcuta´nea (fig. 1). Un paciente preciso´ la realizacio´n de una plastia de avance posterior tras la reseccio´n endoanal de la lesio´n. El paciente con el tumor de Buschke Lo¨wenstein, se trato´ mediante escisio´n quiru´rgica y la realizacio´n de plastia V-Y (fig. 2). Ninguno de los pacientes presento´ sangrado en el post-operatorio, ni dolor que precisara rescate analge´sico. La complicacio´n post-operatoria presentada fue una infeccio´n de la herida en uno de las plastias. A los pacientes se les dio el alta a las 24 h, excepto los pacientes con plastias que tuvieron una estancia media de 3 (2-6) dı´as. El tiempo medio de seguimiento ha sido de 16 (8-32) meses. Durante este periodo, se han encontrado un 20% de recidivas. Los 2 pacientes presentaron recurrencia de la enfermedad, son casos en los que las lesiones abarcaban ma´s del 50% de la circunferencia anal, en los que se decidio´ realizar colgajos tras la escisio´n quiru´rgica, por el riesgo de estenosis. Ambos pacientes han sido tratados posteriormente mediante nueva reseccio´n quiru´rgica en una sola sesio´n, y en el seguimiento (6-9 meses) no han vuelto a observarse nuevas lesiones.
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Tabla 1 – Caracterı´sticas de los pacientes Paciente
Edad
Sexo
AP
Local
Tratamiento previo
Clı´nica
1
21
M
Trasplante renal
Anal y perianal
Podofilina
Prurito y sangrado. Lesiones
2
39
V
VIH+ VHC+
Podofilina
Lesiones
3
42
V
Linfona de Hodgkin
Anal y perianal Perianal
No
4
34
M
Perianal
Podofilina
5
17
V
Trasplante renal Sin intere´s
Sangrado y supuracio´n. Lesiones Lesiones
Podofilina
6
38
V
VIH +
Anal y perianal Perianal
7
46
V
Sin intere´s
8
32
V
Esplenectomı´a
9
26
V
10
38
V
Tratamiento
Complicaciones
Exe´resis de condilomas + fulguracio´n + plastia en V-Y Exe´resis y cauterizacio´n Exe´resis
No
Exe´resis
No
Lesiones
Exe´resis
No
No
Lesiones
Anal y perianal Anal y perianal
Podofilina
Sangrado. Lesiones Lesiones
Infeccio´n herida No
Sin intere´s
Anal y Perianal
No
VIH +
Perianal
No
Exe´resis + plastia V-Y Exe´resis + fulguracio´n Exe´resis + fulguracio´n + plastia V-Y Excisio´n + fulguracio´n + plastia avance Reseccio´n + plastia V-Y
No
Sangrado y supuracio´n Lesiones Tumor Buschke Lo¨wenstein
´ rgica. Figura 1 – Plasta V-Y tras reseccio´n quiru
Recidiva
No
No
Recidiva (4 meses)
No
No
No
Recidiva (2 meses)
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Figura 2 – Tumor de Buschke Lo¨wenstein. Reseccio´n y plastia V-Y.
Discusio´n Aunque existe un amplio abanico de posibilidades terape´uticas, no existe en la actualidad un tratamiento u´nico y estandarizado para el tratamiento del condiloma acuminado. E´ste va a depender del paciente, tipo y taman˜o de lesio´n, localizacio´n y extensio´n de la misma, y de si es tratamiento primario o recurrente. Ninguna de las modalidades terape´uticas existentes ha demostrado ser superior a las otras siendo necesaria la individualizacio´n del tratamiento4. Dentro del tratamiento farmacolo´gico se encuentras sustancias ca´usticas como la podofilina, la podofilotoxina y el a´cido bicloroace´tico. La podofilina es una resina extraı´da de la planta Podophyllum peltanum con efecto citoto´xico al inhibir la mitosis ce´lula de la lesio´n. Se recomienda su uso en concentracio´n al 25%. Habitualmente se aplica una o dos veces por semana y se retira por medio de lavados con jabo´n 2 h despue´s de su aplicacio´n. En el 15% de los pacientes puede afectarse localmente la piel y provocar irritaciones y dermatitis de contacto, por lo que no se debe emplear en el canal anal. Jensen reporto´ en un estudio aleatorizado prospectivo en el que se comparaba la podofilina 25% frente a escisio´n quiru´rgica como tratamiento en 60 pacientes con episodio primario de condiloma acuminado. Aunque el 77% de los pacientes tratados con podofilina presento´ resolucio´n de las lesiones, el 65% presento´ recurrencia a las 6 semanas. La escisio´n se acompan˜o´ de un 93% de resolucio´n y un 29% de recurrencia5. La podofilotoxina en concentraciones menores a 0,5% es menos agresiva localmente que la podofilina y, a diferencia de e´sta, no produce displasias en tratamientos prolongados. Se puede aplicar localmente por el paciente durante 3 dı´as consecutivos seguido de 4 sin tratamiento y se pueden repetir hasta 4 ciclos. El a´cido bicloroace´tico puede ser aplicado de forma similar a la podofilina. Se recomienda aplicarse con un hisopo y en cantidad controlada porque
provoca irritacio´n local perianal. Su ventaja es que puede aplicarse en el canal anal sin provocar cambios histolo´gicos que simulan carcinoma in situ. Se encuentra pra´cticamente en desuso. La crioterapia es una te´cnica que ha demostrado su eficacia para eliminar las lesiones, aunque no permite controlar la profundidad de la necrosis tisular. El la´ser no ofrece ventajas frente a la cirugı´a y/o fulguracio´n, y tiene el problema de que la aerosolizacio´n de partı´culas virales que requieren un sistema especial de aspiracio´n y filtros en quiro´fano, siendo necesario utilizar proteccio´n ocular y mascarilla6,7. Billingham y Lewis trataron 38 pacientes con la´ser de CO2 en un brazo, y en el otro con electrocauterio. Los pacientes tratados con la´ser presentaron mayor dolor y mayor nu´mero de recurrencias que los tratados con electrocauterio8. Un estudio controlado, multice´ntrico que compara la crioterapia so´lo frente a la cripoterapia con podofilitoxina muestra mejores resultados en el aclaramiento temprano de lesiones al utilizar la terapia combinada9. El 5-fluorouracilo es el antineopla´sico que con ma´s frecuencia se utiliza en el tratamiento del condiloma anal. Interviene en la sı´ntesis de ADN e inhibe en grado menor la formacio´n de ARN provocando ası´ un desequilibrio metabo´lico, que da como resultado la muerte celular. Se aplica en forma de crema al 5%. Se recomienda utilizarla de dos a tres veces por semana durante un periodo de 2 a 4 semanas. La recurrencia es de un 50% tras 3 meses de tratamiento10. El imiquimod es un producto to´pico inmunomodulador con actividad antiviral, que induce la formacio´n de citocinas en el sitio de la lesio´n, entre ellos el interfero´n a. Se ha comprobado que el ARNm1 y ADN del virus del papiloma humano disminuyen significativamente despue´s del tratamiento11. Se aplica tres veces por semana durante un ma´ximo de 16 semanas. Diferentes ensayos controlados demuestran que el imiquimod 5% es un tratamiento eficaz para las lesiones anogenitales cuando se aplica tres veces por semana durante
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16 semanas, presentando un 50% de respuestas completas con una recurrencia que oscila entre 19% a los 3 meses y el 23% a los 6 meses12,13. Carrasco et al muestran el tratamiento con imiquimod 5% seguido de escisio´n quiru´rgica en aquellos pacientes con recurrencia de lesiones mostrando mejores resultados que con la cirugı´a sola14. Diferentes estudios han mostrado el uso de interfero´n alfa-2b ya sea de forma siste´mica o intralesional. Schonfeld et al15 trataron a 22 pacientes en ensayo doble ciego con interfero´n intramuscular versus placebo y presentaron remisiones completas en un 82% del grupo tratado con interfero´n. Otro tratamiento descrito para erradicar esta enfermedad es la inmunoterapia, que requiere la elaboracio´n de una vacuna auto´loga para lo que se necesita al menos 5 g de tejido infectado del mismo paciente. La te´cnica fue publicada por primera vez por Bibertstein en 1944 y popularizada por Abcarian an˜os despue´s. De 200 pacientes tratados por Abcarian, el 84% presento´ desaparicio´n de las lesiones durante 46 meses de seguimiento16. En la actualidad existe la vacuna contra el VPH cuyo principal objetivo esta´ encaminado a la prevencio´n del ca´ncer cervicouterino y no existen reportes recientes sobre su uso profila´ctico en condilomatosis perianal. Wiltz et al proponen el uso combinado de la cirugı´a seguida de la vacuna auto´gena para conseguir mejores resultados en el tratamiento del condiloma17. La reseccio´n quiru´rgica es el tratamiento de eleccio´n para las lesiones perianales de gran taman˜o o numerosas. Se utiliza la tijera o el bisturı´ ele´ctrico para la reseccio´n de lesiones teniendo especial cuidado en preservar la mayor cantidad de anodermo posible, ası´ como para minimizar la lesio´n creada en el tejido para estudio histopatolo´gico si es necesario descartar malignidad10. El tratamiento se puede realizar bajo anestesia local, regional o general en lesiones grandes. Algunos autores, como en nuestro caso, recomiendan la infiltracio´n subcuta´nea de solucio´n con adrenalina, con la idea de elevar las lesiones y facilitar la escisio´n, consiguiendo respetar mayor cantidad de anodermo. El paciente generalmente se coloca en posicio´n de decu´bito prono. Antes de comenzar con la cirugı´a, se recomienda realizar anuscopia o rectoscopia para descartar la presencia de lesiones anales. La preservacio´n del anodermo y especialmente de la mucosa del canal anal es de gran importancia para intentar minimizar las complicaciones, el disconfort peroperatorio y el tiempo de tratamiento. La complicacio´n ma´s frecuente en el postoperatorio es el sangrado (2-3%). Varios estudios muestran resultados de un 61-95% de e´xito tras un periodo de 3-6 semanas del tratamiento18. Hay autores que muestran porcentajes de recurrencias inferiores al 10%19. Recientemente se ha publicado un artı´culo sobre el tratamiento quiru´rgico del condiloma anal mediante la utilizacio´n del bisturı´ armo´nico1, con las ventajas que ello conlleva, principalmente en cuanto a disminucio´n del riesgo de sangrado, y la mejor visibilidad en comparacio´n con el ele´ctrico en lesiones intraanales por el humo formado durante su utilizacio´n. El nu´mero de pacientes es 7, sin recurrencias en un seguimiento de 4 a 26 meses20. Desde hace varios an˜os, nuestro grupo tambie´n es partidario de utilizarlo, con la idea de disminuir el riesgo de sangrado intra y post-operatorio. La fulguracio´n con electrocauterio es una te´cnica ampliamente utilizada que ha demostrado ser efectiva y que se asocia
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a una baja tasa de recurrencias, sobre todo cuando se asocia a la escisio´n quiru´rgica de otras lesiones. Requiere el uso de anestesia local. Su objetivo es crear un coa´gulo blanquecino, equivalente a una quemadura de segundo grado. Se deben evitar quemaduras ma´s profundas que causen lesiones de tercer grado, ası´ como dan˜ar piel sana alrededor de las lesiones, sobre todo cuando se encuentran dentro del canal anal, ya que existe el riesgo de estenosis. En casos de lesiones circunferenciales, la estenosis se evita preservando puentes cuta´neos entre distintos condilomas. La tasa de recidiva es del 10-25%3. Son numerosos los autores que defienden las te´cnicas quiru´rgicas ya que, en muchos casos, todas las lesiones se pueden tratar en una sola sesio´n. Aun ası´, el porcentaje de e´xito tras un seguimiento a largo plazo no suele ser mejor que un 70%, por la facilidad de dichas lesiones a recurrir en los ma´rgenes21. La recurrencia temprana es una complicacio´n frecuente (principalmente en los primeros 3 meses). El virus del papiloma humano tiene un periodo de incubacio´n muy prolongado, que varı´a de uno a 6 meses, adema´s de la capacidad de destruccio´n de las ce´lulas de Langerhans, lo que facilita la disminucio´n de las defensas tisulares locales. Estos factores pueden hacer pensar al clı´nico que el paciente tiene una reinfeccio´n, pero lo que ocurre es que esta´ en fase de incubacio´n de la enfermedad y puede, ma´s tarde, hacerse evidente. La recurrencia local tambie´n se encuentra relacionada con la cantidad de anodermo afectado, ası´ como con la presencia o no de pacientes inmunodeprimidos22,23. Mencio´n aparte merece el caso del condiloma acuminado gigante o tumor de Buschke Lo¨wenstein, tumor de crecimiento lento, exofı´tico, con forma de coliflor, que afecta a la regio´n anogenital y que, a pesar de presentar un tipo histolo´gico benigno, se comporta de forma maligna mediante la invasio´n y destruccio´n de tejidos adyacentes24. El efecto de la radioterapia, la quimioterapia, inmunoterapia y crioterapia es desconocido25. La cirugı´a es el tratamiento de eleccio´n en estos casos para controlar la enfermedad, incluso en caso de recurrencia26. Los 2 me´todos recomendados son: la escisio´n local quiru´rgica, con cicatrizacio´n mediante segunda intencio´n o reconstrucciones mediante plastias (S-plastia, VY-plastia, colgajos miocuta´neos, injertos, etc.)25,27 y la reseccio´n abdominoperineal, considerada en casos de recurrencias, infiltracio´n esfinteriana, invasio´n pe´lvica o transformacio´n maligna. Aunque un nu´mero importante de autores defiende la realizacio´n de colgajos para minimizar los problemas derivados de las escisiones locales perianales, otros prefieren evitarlos basa´ndose en un riesgo bajo de estenosis anal28. Aunque el tratamiento o´ptimo para la condilomatosis perianal au´n no esta´ bien definido, parece que los mejores resultados se obtienen mediante la escisio´n quiru´rgica con o sin fulguracio´n. Podrı´amos realizar un algoritmo terape´utico, de forma que aquellos pacientes con pequen˜as lesiones (en cuanto a nu´mero y taman˜o) podrı´an ser candidatos en un primer intento a tratamiento conservador, y aquellos que presenten lesiones grandes, numerosas, o recurrencias, realizar un tratamiento quiru´rgico acompan ˜ ado o no de tratamiento me´dico (fig. 3). La aparicio´n de nuevas tecnologı´as, como el bisturı´ armo´nico, ha facilitado este tratamiento, permitiendo ası´ un menor sangrado intraoperatorio. La mayor parte de los autores, en caso de grandes lesiones, aconsejan la
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Figura 3 – Algoritmo terape´utico.
realizacio´n de plastias cuta´neas para evitar el riesgo de estenosis. Se debe realizar un seguimiento estrecho (principalmente los primeros 6 meses), por el alto riesgo de recidiva que presentan.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
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