Traumatic Dental Injuries

dovianemely ☺

Trauma PATOFISIOLOGI DAN KONSEKUENSI TRAUMA DENTAL PATOFISIOLOGI TRAUMA: SEPARATION INJURY PATOFISIOLOGI TRAUMA: CRUSHING INJURY PENYEMBUHAN LUKA AWAL PENYEMBUHAN LUKA LANJUT RESORPSI PERMUKAAN (BERKAITAN DENGAN PENYEMBUHAN) RESORPSI INFLAMASI (BERKAITAN DENGAN INFEKSI) RESORPSI PENGGANTIAN (BERKAITAN DENGAN ANKYLOSIS) TRANSIENT MARGINAL AND APICAL BREAKDOWN OF BONE PERMANENT MARGINAL BREAKDOWN EFEK PERAWATAN TERHADAP PENYEMBUHAN SETELAH LUKSASI DAN REPLANTASI SETELAH AVULSI

2

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS CEDERA GIGI TRAUMATIK 1. ANAMNESA 2. PEMERIKSAAN KLINIS 3. TES MOBILITAS 4. TES PERKUSI 5. TES SENSIBILITAS PULPA 6. PEMERIKSAAN RADIOGRAFIK 7. PEMERIKSAAN RADIOGRAFIK CEDERA JARINGAN LUNAK 8. FOLLOW-UP

6

2 2 2 2 3 4 4 4 5 5

6 7 7 8 8 8 9 9

KLASIFIKASI CEDERA GIGI TRAUMATIK FRAKTUR MAHKOTA TANPA KETERLIBATAN PULPA FRAKTUR MAHKOTA DENGAN PULP EXPOSURE FRAKTUR MAHKOTA-AKAR FRAKTUR AKAR FRAKTUR PROSESUS ALVEOLAR CONCUSSION SUBLUXATION EXTRUSIVE LUXATION INTRUSIVE LUXATION AVULSION CEDERA PADA GIGI SULUNG

14

PERAWATAN PRIORITAS SETELAH TRAUMA PADA GIGI ACUTE TREATMENT PRIORITY SUBACUTE TREATMENT PRIORITY DELAYED TREATMENT PRIORITY

33

PERTIMBANGAN ENDODONTIK PADA TRAUMA DENTAL PATHOSIS PULPA DAN PDL KARENA KARIES DAN TRAUMA MASALAH NEKROSIS PULPA DAN AKAR YANG BERKEMBANG: TUJUAN PERAWATAN MASALAH RESORPSI AKAR YANG BERKAITAN DENGAN INFEKSI NEKROSIS PULPA DENGAN ATAU TANPA RESORPSI INFEKTIF: AKAR SEMPURNA PULP CAPPING DAN PULPOTOMY PERAWATAN PULPA NEKROSIS PADA GIGI TETAP MUDA PERAWATAN FRAKTUR AKAR WAKTU SPLINTING

35

15 17 19 21 22 23 24 25 28 29 30

34 34 35

35 35 36 36 36 37 38 38

dovianemely ☺

Patofisiologi dan konsekuensi trauma dental Patofisiologi trauma: separation injury Pada kasus “separation injury” seperti pada extrusive luxation, terjadi cedera ada jaringan pendukung yang mencakup pembelahan struktur interseluler (kolagen dan substansi interseluler) dengan kerusakan yang terbatas pada sel di daerah trauma. Penyembuhan dapat muncul dari sistem selular yang masih ada dengan penundaan minimal.

Patofisiologi trauma: crushing injury Pada kasus “crushing injury” seperti lateral luxation dan intrusive luxation, ada kerusakan yang meluas baik pada sistem seluler dan interseluler; jaringan yang rusak harus dihilangkan oleh makrofag dan/atau osteoklas sebelum jaringan bisa diperbaiki. Oleh karena itu diperlukan beberapa minggu dalam proses penyembuhan yang terefleksi dalam periode splinting.

Penyembuhan luka awal Kejadian yang segera terjadi setelah trauma termasuk pendarahan dari pembuluh darah yang pecah diikuti koagulasi. Gambar di samping menunjukkan komponen respon patofisiologik. Platelet (p) dalam koagulum memainkan peran penting, yakni mentransformasi fibrinogen (f) dan memiliki kandungan growth factor (PDGF dan TGF-beta). Kemudian ada kenaikan neutrofil (n) yang berperan dalam infeksi, dan makrofag (m) yang membersihkan daerah jaringan rusak dan benda asing, membantuk neutrofil melawain kolonisasi mikrobial, dan akhirnya mengambil alih peran platelet dalam penyembuhan luka.

Penyembuhan luka lanjut

Penyembuhan luka termasuk revaskularisasi jaringan iskemik dan pembentukkan jaringan baru pada kasus kehilangan jaringan. Pada keduanya, penyembuhan luka terjadi dengan pergerakan terkoordinasi sel ke daerah yang terkena trauma. Makrofag (m) membentuk front penyembuhan, diikuti sel endotel (e) dan fibroblas (f).

dovianemely ☺ Lengkung faskular terbentuk dalam stroma jaringan yang didominasi kolagen immature (tipe III) dan fibroblas yang berproliferasi. Sel ini disinkronkan via sinyal kimiawi yang dilepaskan sel yang terliabt dan jaringan sekitarnya. Fenomena ini terjadi pada pulpa dan periodontium dengna kecepatan 0,5 mm per hari Penyembuhan pada uncomplicated luxation injuries Pulpa: Setelah 4 hari, ada pertumbuhan pembuluh darah baru, 0,5 mm per hari pada gigi apeks terbuka. Revaskularisasi sangat dipengaruhi ukuran perbatasan pulpo-periodontal. Pada gigi apeks terbuka (>= 1 mm) dapat diprediksi selesai, dan jarang terjadi pada gigi dengan foramen apikal sempit (4mm ), terjadi ankylosis progresif atau sementara. Gigi menjadi bagian penting dari sistem remodelling tulang. Proses keseluruhan mencakup resorpsi osteoklastik, resorpsi terinduksi hormon parathyroid, remodelling karena fungsi, dan resorpsi karena bakteri pada area gingival dan/atau saluran akar. Proses ini sangat aktif pada anak dan menyebabkan infraoklusi dan berhentinya perkembangan prosesus alveolar. Pada anak, kombinasi ini menyebabnya hilangnya gigi yang ankylosis dalam 1-5 tahun. Pada orang lebih tua, resorpsi penggantian lebih pelan dan menyebabkan gigi untuk berfungsi lebih lama (5-20 tahun).

Transient marginal and apical breakdown of bone Pada kasus dengan tekanan pada PDL (lateral luxation dan intrusion), penghilangan jaringan trauma oleh makrofag/osteoklas sebelum penyembuhan periodontal menyebabkan transient marginal and apical breakdown of bone yang dimanifestasikan dengan adanya pembentukan jaringan granulasi gingiva pada daerah kompresi dan hancurnya lamina dura secara radiografik (sementara). Setelah 2-3 bulan, periodontium

dovianemely ☺ akan terbentuk kembali. Hal ini juga terjadi pada daerah apikal pada gigi dengan apeks tertutup. Dengan segera akan ada radiolusensi sebagai respons dari pembentukan jaringan baru ke dalam saluran akar.

Permanent marginal breakdown Penyebabnya sama dengan breakdown sementara. Namun karena infeksi atau ukuran kerusakan awal, penyembuhan tidak terjadi. Terkadang dapat terjadi pemisahan tulang. Breakdown permanen biasa terliaht setelah lateral luxation, avulsion, intrusion, fraktur alveolar dan fraktur rahang.

Efek perawatan terhadap penyembuhan setelah luksasi dan replantasi setelah avulsi Efek reposisi

Saat melakukan reposisi, trauma tambahan kecil aataupun besar akan ditransmisikan pada periodontium dan pulpa. Efek negatif ini harus dilakukan seringan mungkin. PDL: Reposisi meneybabkan sedikit penundaan (2 minggu) pada penyembuhan. Namun hasil akhir untuk PDl tetap sama. Gambar A: jika ada bagian akar yang terekspos saliva (luksasi ekstrusif) kehilangan perlekatan daerah tersebut dapat terjadi kecuali dilakukan reposisi yang lengkap. Gambar B: pada lateral luxation, nilai reposisi tidak diketahui. Pada kasus yang membutuhkan reposisi yang cukup besar, readjustment spontan (pada usia muda) dan readjustment orthodontik harus dipertimbangkan. Namun untuk permintaan estetik/oklusal, biasanya memerlukan reposisi segera bahkan untuk kasus ini Gambar C: pada intrusi gigi permanen, reerupsi spontan hanya bisa diharapkan pada gigi dengan akar belum sempurna. Gambar D: pada gigi dengan akar yang lengkap, reposisi orthodontik lebih disukai dari surgikal utnuk meningkatkan penyembuhan marginal bone Pulpa: Reposisi menyebabkan revaskularisasi yang lebih cepat dan dapat diprediksi. Jika foramsi akar belum selesai, ada kemungkinan yang baik untuk bertahannya epithelial root sheath dan ada kemungkinan perutumbuhan akar yang berlanjut Pada fraktur akar, reposisi baik untuk penyembuhan interfragment dengan jaringan keras (Dentin dan sementum) dan mengurangi kemungkinan nekrosis pulpa. Efek splinting

dovianemely ☺ PDL: Pada kasus uncomplicated, rigid splinting tidak meningkatkan penyebuhan. Flexible splinting dapat membantu penyembuhan periodontal, kemungkinan karena kondisi sirkulatori yang optimal pada pDL, namun efek ini belum pasti. Pada situasi dengan kematian sel PDL yang masif (avulsi), rigid splinting berkepanjangan menyebabkan bertahannya ankylosis sepanjang permukaan akar. Short-term semi-rigid splinting (1-2 minggu) untuk mengijinkan endodontik awal) merupakan treatment of choice Pulpa: Rigid splinting memperlambat revaskularisasi. Non-splinting atau flexible splinting lebih disukai. Efek antibiotik PDL: Antibiotik yang diberikan secara topikal 5 menit sebelum replantasi, atau sistemik pada hari replantasi terbukti menurunkan perluasan resorpsi akar eksternal. Pulpa: Efek antibiotik pada penyembuhan pulpa belum ditentukan. Namun studi menunjukkan aplikasi antibiotik topikal 5 menit (doxycycline, 1 mg dalam 20 ml saline) ditemukan meningkatkan revaskularisasi setelah replantasi gigi dengan akar yang belum sempurna.

Pemeriksaan dan Diagnosis Cedera Gigi Traumatik Sumber: Traumatic Dental Injuries: A Manual Ketika pasien datang untuk perawatan trauma akut, biasanya regio oral terkontaminasi. Karena itu, langkah pertama dalam prosedur pemeriksaan ialah untuk membersihkan wajah pasien dan rongga mulut. Jika ada luka jaringan lunak, deterjen harus digunakan sedikit. Sementara itu, dapat dilakukan pula pencetakkan awal dari luasnya cedera. Setelah itu, ada serangkaian pertanyaan yang harus ditanyakan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan perawatan.

1. Anamnesa 1.

2. 3.

4.

5.

6.

Kapan cedera terjadi? Waktu sangat penting dalam pertimbangan perawatan gigi yang avulsi atau gigi yang telah berpindah posisi. Dimana cedera terjadi? Mengindikasikan kemungkinan kontaminasi pada luka. Bagaimana cedera terjadi? Mengindikasikan zona cedera yang mungkin (contoh fraktur akar-mahkota pada premolar dan molar setelah trauma pada dagu). Jika ada inkonsistensi antara luka yang ditemukan pada anak dan bagaimana terjadinya, ada kemungkinan terjadinya child abuse dan dapat meminta bantuan tenaga medis lainnya. Apakah ada jangka waktu pasien tidak sadarkan diri? Jika ada, berapa lama? Apakah ada sakit kepala? Amnesia? Mual? Muntah? Gejala tersebut merupakan tanda dari gegar otak dan memerlukan perhatian medis dan terkadang observasi di rumah sakit. Namun, hal ini tidak menjadi kontraindikasi bagi perawatan gawat darurat pada cedera gigi (contoh: replantasi gigi yang avulsi) Apakah pernah ada cedera pada gigi sebelumnya? Jawabannya mungkin akan menjelaskan temuan radiografis seperti obliterasi kanal pulpa dan pembentukkan akar yang tidak lengkap. Apakah pernah menerima perawatan di tempat kejadian atau klinik lain?

dovianemely ☺

7.

8. 9.

Gigi kemungkinan telah disimpan dalam media tertentu setelah kecelakaan. Pasien juga kemungkinan telah dirujuk dari klinik lain, penting untuk mengetahui apa saja yang telah dilakukan di klinik sebelumnya. Apakah ada perubahan oklusi? Jawaban positif dapat mengindikasikan luksasi, fraktur alveolar, fraktur rahang, atau luksasi atau fraktur TMJ. Apakah ada peningkatan reaksi pada gigi terhadap dingin dan/atau panas? Hasil yang positif mengindikasikan dentin yang terekspos dan keperluan untuk menutup dentin. Riwayat medis Menunjukkan alergi, kelainan darah, medikasi, dan informasi lain yang dapat mempengaruhi perawatan. Tanyakan juga apakah pasien mendapakan vaksinasi antitetanus.

2. Pemeriksaan klinis

• • • • • • •

Mulai pemeriksaan dari luar ke dalam (contoh: mulai dengan pemeriksaan jaringan ekstra oral dan tulang di bawahnya) Tentukan sumber penetrasi luka dan keberadaan benda asing Jaringan lunak dan tulang intraoral diinspeksi dan dipalpasi Jaringan keras diperiksa adanya infraksi (retak) dan fraktur Arahkan berkas cahaya pemeriksaan sejajar ke permukaan labial untuk pemeriksaan infraksi Pada kasus fraktur mahkota, pulpa yang terekspos harus dideteksi dan dicatat ukurannya Adanya luksasi harus dicatat karena memiliki pengaruh negatif terhadap prognosis jangka panjang pada penyembuhan pulpa

3. Tes mobilitas

•

•

• •

Menentukan perluasan dari loosening (pengenduran), terutama: o Mobilitas gigi individual secara axial (indikasi vaskularitas pulpa yang terganggu) o Mobilitas gigi yang berkelompok (indikasi fraktur alveolar) Derajat mobilitas menentukan tipe luksasi o 0 tidak ada mobilitas o 1 mobilitas horizontal ≤ 1 mm o 2 mobilitas horizontal ≥ 1 mm o 3 mobilitas axial Penting untuk membedakan antara mobilitas fisiologis normal dan tidak ada mobilitas yang ditemukan pada kasus luksasi lateral dan intrusi atau ankylosis pada masa follow-up. Mobilitas 0 harus diperiksa bersama dengan tes perkusi untuk membedakan antara mobilitas normal fisiologis dan tidak ada mobilitas

dovianemely ☺

4. Tes perkusi

• • • • • •

Bisa dilakukan dengan jari untuk anak kecil atau pegangan instrumen metal Tenderness to percussion  indikasi kerusakan periodontal ligament High metallic percussion tone  indikasi gigi yang cedera terkunci dalam tulang (lateral luxation atau intrusion) High metallic percussion tone pada pemeriksaan follow-up  indikasi ankylosis Pemeriksaan dapat lebih dipastikan dengan meletakkan jari pada permukaan lingual gigi Pemeriksaan pada o PDL normal  pengetukkan instrumen dapat dirasakan o Intrusi, lateral luxation, ankylosis  perkusi tidak mudah terasa

5. Tes sensibilitas pulpa

• • • •

•

Penting dilakukan tes elektrometik untuk mendapatkan informasi mengenai suplai neurovaskular pulpa Respons yang paling reliable didapat ketika elektrode ditempatkan pada ujung insisal atau aspek paling insisal dari enamel Respons pada pemeriksaan saat cedera menyediakan informasi untuk perbandingan pada pemeriksaan follow-up Tes sensitibilitas pada gigi muda dengan pembentukan akar yang belum sempurna tidak merespon secara konsisten pada tes ini atau memiliki treshold yang lebih tinggi dibandingkan gigi dengan akar yang telah sempurna Tes sensitibilitas pulpa kurang konklusif pada gigi sulung karena kurangnya kooperasi pasien

6. Pemeriksaan radiografik • • • • • •

Penting untuk memiliki beberapa gambaran radiografik yang mengungkapkan perpindahan gigi pada saat cedera dan penyakit periapikal pada kunjungan follow-up Steep occlusal exposure (dengan film ukuran 2 [DF 58 dan EP 21]  memberikan gambaran yang baik untuk lateral luxation, apical and mid-root fracture, dan alveolar fracture Standard periapical bisecting angle exposure (dengan film ukuran 1 [DF 58 dan EP 11]  memberikan informasi untuk cervical root fracture dan perpindahan gigi lalinnya 1 steep oclussal exposure dan 3 periapical bisecting angle exposure dari regio yang mengalami trauma cukup untuk memberikan informasi perluasan trauma Cone beam CT juga direkomendasikan untuk mengungkap informasi mengenai semua jenis cedera dental Panoramic radiographs (OPG) dapat mengungkap mandibular fractures

dovianemely ☺ •

CT scan diperlukan jika dicurigai adanya mid-face fractures

7. Pemeriksaan radiografik cedera jaringan lunak

• • •

•

Diperlukan pada penetrating lip wound dimana ada kemungkinan keberadaan benda asing yang tidak teraba pada palpasi karena otot orbicularis oris yang tertutup erat di sekitar benda asing Dilakukan dengan menempatkan film di antara bibir dan lengkung gigi dan menggunakan waktu paparan 25% Jika ditemukan benda asing (seperti fragmen gigi, material komposit, metal; kain dan kayu tidak terlihat), dapat ditambahkan radiograf lateral (50% exposure time) untuk melihat benda asing dan hubungannya dengan permukaan kutan dan mukosa dari bibir Terakhir, lakukan photographic registration, yakni dokumentasi dari cedera yang dapat digunakan nanti dalam perencanaan perawatan, klaim legal atau riset klinis

8. Follow-up Prosedur follow-up penting untuk mendiagnosa komplikasi. • 1-2 minggu: hanya untuk pasien dengan gigi yang replantasi. Pengangkatan splint dilakukan 2 minggu. Jika PDL telah hilang sebelumnya, direkomendasikan 4 minggu • 3-4 minggu: pemeriksaan radiografik dapat menunjukkan radiolusensi periapikal dan terkadang resorpsi inflamatori • 6-8 minggu: pemeriksaan radiografik dan klinis dapat menunjukkan nekrosis pulpa dan resorpsi akar inflamatori • 2-6 minggu: opsional untuk kasus dengan penyembuhan yang dipertanyakan • 1 tahun: pemeriksaan radiografik dan klinis dapat menyediakan informasi untuk prognosis jangka panjang. Trauma spesial seperti fraktur akar, intrusi, dan gigi yang direplantasi dapat membutuhkan waktu observasi yang lebih panjang

dovianemely ☺

dovianemely ☺

dovianemely ☺

dovianemely ☺

dovianemely ☺

Klasifikasi Cedera Gigi Traumatik Sumber: Traumatic Dental Injuries: A Manual Berikut ini merupakan klasifikasi cedera gigi karena trauma berdasarkan sistem yang diadopsi oleh WHO dalam Application of International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. Namun untuk kelengkapan, ditambahkan juga cedera lain yang tidak termasuk dalam sistem WHO. Klasifikasi ini meliputi cedera pada gigi, struktur pendukung, gingiva, dan mukosa oral dan didasarkan pada pertimbangan anatomi, terapeutik dan prognostik. Klasifikasi ini dapat diaplikasikan pada gigi permanen dan sulung. Angka kode didasarkan pada International Classification of Diseases (1995). Cedera pada jaringan keras gigi dan pulpa

Cedera pada jaringan keras gigi: pulpa, ligamen periodontal, dan proses alveolar

*crown-root fracture: • Complicated (melibatkan pulpa) • Uncomplicated (tidak melibatkan pulpa) Cedera pada jaringan pendukung

dovianemely ☺

Cedera pada gingiva, mukosa oral, atau kulit

Fraktur mahkota tanpa keterlibatan pulpa Deskripsi dan gambaran klinis • Infraksi  gangguan prisma enamel tanpa adanya kehilangan substansi gigi yang meluas dari permukaan enamel hingga DEJ • Fraktur enamel  hilangnya substansi gigi yang terbatas pada enamel • Fraktur enamel-dentin (uncomplicated crown fracture)  hilangnya substansi yang terbatas pada enamel dan dentin namun tidak melibatkan pulpa Fraktur dapat terlihat sebagai garis pada enamel (infraction) atau hilangnya substansi yang melibatkan enamel atau enamel dan dentin. Garis infraction paling baik dilihat ketika cahaya diarahkan paralel terhadap sumbu panjang gigi. Selain mendescripsikan cedera yang paling jelas, penting juga untuk mendiagnosis cedera luxation sebagaimana hal tersebut memiliki pengaruh yang signifikan terhadap pulpa. Gambaran radiografik Bagian mahkota yang hilang dapat terlihat, namun garis infraction tidak dapat terlihat

Pertimbangan biologis dan prinsip perawatan • Tubulus dentin yang terekspos dapat menyebabkan pertumbuhan atau difusi toksin bakteri ke dalam pulpa dan menyebabkan inflamasi • Keparahan respons pulpa berkaitan dengan vaskularitas pulpa. Sirkulasi yang terhenti merepresentasikan situasi yang optimal bagi penetrasi bakteri dari tubulus dentin ke dalam pulpa! • Perawatan meliputi proteksi pulpa dan mengembalikan fungsi normal dan estetik • Jika tidak ada cedera periodontal (luksasi), gigi dapat segera direstorasi dengan Rk atau adhesif lain

dovianemely ☺ •

Jik ada cedera periodontal (luksasi) yang berkaitan dengan mobilitas dan pendarahan, mengindikasikan restorasi sementara dan sulit untuk mempertahankan daerah operatif yang kering. Dalam hal ini, material temporer tidak boleh dipaksakan ke dalam periodontal ligament space. Material sealing yang baik adalah GIC

Perawatan dan kontrol post-operatif

Perawatan: • Perlekatan fragmen kembali • Composite build-up Jika fragmen mahkota masih utuh tanpa adanya kehilangan substansi yang signifikan, dapat dilekatkan kembali dengan adhesif dan RK. Baik menggunakan resin komposit build-up atau perlekatan fragmen, harus menggunakan dental adhesive. Setelah fragmen dilekatkan kembali, estetik optimal dicapai jika garis fraktur fasial dipreparasi dengan double chamfer (tepi miring?) dan direstorasi dengan resin komposit. Ketika menggunakan composite build-up, estetik dan fungsi optimal dapat dicapai ketika tepi fraktur dipreparasi miring selebar 1-2 mm sebelum build-up. Jika kedua perawatan tersebut tidak memungkinkan untuk dilakukan pada prosedur gawat darurat, dapat dilakukan restorasi sementara dengan GIC untuk mencegah invasi bakteri pada tubulus dentin. Hasil yang diharapkan: pulpa

Grafik penyembuhan pulpa Grafik ini menunjukkan hasil pulpa dengan fraktur mahkota tanpa luksasi • Gigi harus dimonitor 2 bulan dan 1 tahun setelah cedera. Jika sensibilitas normal, tidak perlu kontrol lebih lanjut. Jika disertai cedera luksasi, diperlukan monitor untuk cedera yang bersangkutan • Resiko komplikasi pulpa minimal. Namun, resiko nekrosis pulpa meningkat jika adanya tambahan cedera luksasi. Diagnosis luksasi sendiri menentukan resiko nekrosis pulpa Hasil yang diharapkan: PDL

dovianemely ☺

•

Grafik penyembuhan PDL Komplikasi periodontal sangat jarang setelah fraktur akar dan hanya terdiri atas perbaikan resorpsi yang bersangkutan

Fraktur mahkota dengan pulp exposure Deskripsi dan gambaran klinis Berdasarkan ketiadaan atau keberadaan cedera luksasi yang menyertai fraktur mahkota, pulpa akan menunjukkan warna merah terang, cyan atau gambaran iskemik. Ada juga kemungkinan pendarahan spontan dari pulpa. Gambaran radiografis Kehilangan substansi pada gigi terlihat jelas, demikian juga perubahan periodontal pada kasus dengan luksasi

Pertimbangan biologis • Jaringan pulpa yang terekspos memiliki kapasitas penyembuhan yang baik sehingga dapat menutup dengan sendirinya dengan membentuk barier dentin jika digunakan material capping yang tepat • Penelitian menunjukkan lama paparan pulpa tidak mengurangi kemungkinan penyembuhan jaringan keras • Perawatan yang paling tepat: pulp capping (MTA atau kalsium hidroksida) atau partial pulpotomy • Perawatan dengan tumpatan sementara sering menunjukkan microleakage dengan penetrasi bakteri anaerobik ke dalam pulpa dan dapat menyebabkan nekrosis pulpa total atau parsial.

Gambar A

dovianemely ☺ Ketika pulp capping atau partial pulpotomy dilakukan dengan kalsium hidroksida sebagai material amputasi (daerah yang berbayang), akan terjadi serangkaian proses penyembuhan Gambar B Nekrosis koagulasi terlihat di jaringan tepat di bawah kalsium hidroksida Gambar C Di bawah daerah nekrosis koagulasi, terjadi respons penyebuhan dimana odontoblast baru terdiferensiasi dan mulai membentuk dentin baru. Setelah 2-3 bulan, dentin bridge ini dapat dideteksi secara klinis dan radiografis. Hingga saat ini, dentin dapat didepositkan hingga 5 mikron per hari, yang berarti dalam 2-3 bulan dapat terbentuk barier jaringan keras yang signifikan di bawah luka. MTA merupakan alternatif kalsium hidroksida dan jika digunakan, zona koagulasi menjadi lebih minimal dan dentin bridge akan menjadi lebih padat (hal. 65 buku Traumatic Dental Injuries) Perawatan • Pulp capping • Partial pulpotomy

Barier jaringan keras dapat diharapkan untuk terbentuk di bawah kondisi berikut: • Pulpa normal sebelum trauma • Suplai vaskular yang utuh setelah trauma • Penggunaan teknik pulp capping atau amputasi yang tepat • Pengeluaran bakteri dalam zona pulp capping atau amputasi selama periode penyembuhan Jika prognosis pulp capping tidak baik, atau ketidakadaan pulpa lebih baik (misalnya akan diberi restorasi crown atau adanya penempatan post), mengindikasikan PSA. Namun dalam kasus gigi yang masih berkembang, segala usaha harus dilakukan untuk mempertahankan pulpa untuk perkembangan akar. Pulp capping • gigi diisolasi dengan rubber dam • Permukaan fraktur dibersihkan dengan chlorhexidine dan sodium hipoklorit • Pasta kalsium hidroksida diaplikasikan hanya pada luka pulpa (gambar A dan B) • Setelahnya gigi dapat direstorasi dengan dentin adhesive dan RK build-up atau fragment reattachment • Pada kasus lebih lanjut, ruangan harus dibuat pada fragmen koronal untuk pasta pulp capping • Bukti penyembuhan jaringan keras radiografik dapat terlihat 3 bulan setelah perawatan hasil yang diharapkan: pulp capping Pulp capping menunjukkan tingkat kesuksesan yuang tinggi. penutupan perforasi dapat terlihat 3 bulan setelah perawatan. Gigi juga harus dimonitor 1 dan 5 tahun setelah cedera dan diperiksa sensitibilitasnya. Jika digunakan RK build-up, pulp tester harus diletakkan di paling aspek paling insisal enamel Pulpotomi parsial • Gigi dianestesi dan diisolasi dengan rubber dam

dovianemely ☺ • • • • • •

Permukaan fraktur dibersihkan dengan chlorhexidine Gunakan round carbide bur atau diamond mounted in an air rotor with copious water spray, pulpa dihilangkan hingga kedalaman 2-3 mm, membentuk kavitas berbentuk bos (gambar C dan D) Ketika hemostasis dicapai, aplikasikan selapis tipis pasta kalsium hidroksida atau MTA dan tekan perlahan Di atasnya, masih dalam kavitas yang dipreparasi, beri selapis tipis RM GIC Gigi dapat direstorasi menggunakan dental adhesive dengan RK build-up atau crown fragment reattachment Pemeriksaan radiografis untuk mendeteksi tanda nekrosis pulpa atau pulp canal obliteration* (keduanya jarang jika tidak disertai luksasi)

Hasil yang diharapkan: partial pulpotomy Partial pulpotomy menunjukkan tingkat kesuksesan yang tinggi tidak bergantung pada tahap perkembangan akar.

Fraktur mahkota-akar Deskripsi dan gambaran klinis Merupakan fraktur yang melibatkan enamel, dentin dan sementum, dengan atau tanpa keterlibatan pulpa. Fraktur biasanya dimulai pada bagian tengah mahkota secara fasial dan meluas di bawah batas gingiva secara palatal. Fragmen koronal kurang lebih berpindah ke arah insisal yang mengakibatkan rasa sakit dari oklusi. Pada regio premolar dan molar, fraktur biasanya terbatas pada cusp bukal atau palatal. Gambaran radiografis Hanya terlihat pada bagian insisal dan labial. Fraktur daerah lingual dan apikal biasanya tidak terlihat karena perpindahan yang berbentuk seperti engsel.

Pertimbangan biologis

dovianemely ☺ Peristiwa histologis dalam pulpa sama dengan pada fraktur mahkota complicated dan uncomplicated, tergantung pada lokasi fraktur. Karena adanya akumulasi plak pada garis fraktur, PDL di sebelah garis fraktur dapat menunjukkan perubahan inflamatori. Prinsip perawatan Prinsip perawatan meliputi: • Penutupan tubulus dentin • Proteksi pulpa • Restorasi gigi kembali pada fungsi awal dan estetik Perluasan fraktur di bawah gingival margin menentukan perawatan. Tujuan utama ialah menciptakan situasi dimana gigi dapat diresotrasi setelah pengangkatan fragmen koronal. Dalam beberapa kasus, fragemn apikal dapat ditinggalkan pada posisinya dan gigi direstorasi dengan atau tanpa mengekspos aspek subgingival, atau gigi dapat diekstrusi secara bedah atau orthodontik ke posisi dimana dapat dilakukan restorasi. Segala bentuk perawatan dapat dilakukan segera atau beberapa hari atau minggu. Jika perawatan harus ditunda, fragmen dapat displint sementara pada gigi sebelah dengan teknik acid etch dan Rk. Imobilisasi dari fragmen yang longgar dapat mengurangi simptom dan membuat pasien nyaman hingga waktu perawatan.

Perawatan: • Fragment removal and gingival reattachment (gambar A) o Fragmen koronal diangkat dan gingiva dilekatkan ke dentin yang terekspos o Setelah beberapa minggu gigi bisa direstorasi di atas gingival level • Fragment removal and surgical exposure of subgingival fracture (Gambar B) o Jika fraktur meluas di bawah alveolar crest, fraktur diekspos dengan gingivektomi atau osteotomi setelah pengangkatan fragmen koronal o Gigi direstorasi dengan post-retained crown o Terjadi akumulasi jaringan granulasi pada sulkus gingiva palatal yang menyebabkan migrasi labial dari gigi yang direstorasi • Fragment removal and orthodontic extrusion (gambar C) o Fragmen koronal distabilitasi pada gigi sebelah o Ekstirpasi pulpa dan PSA dapat dilakukan pada pertemuan selanjutnya o Fragmen koronal diangkat dan gigi diekstrusi dalam waktu 4-6 minggu (1-1,5 bulan) o Gigi harus terekstrusi lebih sedikit 0,5 mm karena ada kemungkinan kembali o Gingivektomi labial dilakukan 1mm apikal ke gingival level yang diharapkan nantinya untuk mengkompensasi pertumbuhan ulang gingiva yang diharapkan terjadi setelah restorasi • Fragment removal and surgical extrusion (gambar D) o Fragmen koronal diangkat o Akar dilonggarkan dengan elevator dan forcep dan direposisi pada posisi lebih insisal sehingga seluruh permukaan fraktur terekspos di atas gingival level o Dalam beberapa kasus dapat dilakukan rotasi 90-180 derajat untuk meminimalkan paparan permukaan akar pada rongga mulut o Fragmen akar distabilisasi dengan sutur atau splint non-rigid o Pulpa diekstirpasi dan lakukan penutupan saluran akar dengan semen sementara o Setelah 4 minggu gigi stabil dalam soketnya dan bisa dilakukan PSA

dovianemely ☺

•

o Setelah 4-5 minggu dapat dilakukan restorasi gigi Partial or total tooth removal Indikasi bagi kasus fraktur yang meluas sangat dalam id bawah margin gingiva sehingga rasio mahkota-akar setelah ekstrusi tidak mengijinkan restorasi mahkota. Dalam kasus anak dengan residual alveolar growth, dilakukan prosedur decoronation untuk mempertahankan volume alveolar process ke fungsi awal dan estetik

Fraktur akar Deskripsi dan gambaran klinis Melibatkan dentin, sementum, dan pulpa. Dapat diklasifikasikan lebih jauh berdasarkan tipe perpindahan coronal fragment (hal.17 buku Traumatic Dental Injuries). Secara klinis gigi tampak lebih panjang dan mengalami perpindahan secara ke arah palatal. Perubahan warna mahkota sementara (merah atau abu) dapat terjadi. Gambaran radiografis • Ada garis radiolusen yang memisahkan akar menjadi 2 atau lebih fragmen • Fragmen apikal insitu, fragmen koronal berpindah • Ketika ada luksasi minimal fragmen koronal, fraktur akar mungkin tidak terlihat hingga pemeriksaan radiografik selanjutnya.

Pertimbangan biologis dan prinsip perawatan

Untuk memfasilitasi penyembuhan, reposisi dilakukan dengan splinting 4 minggu Dalam kasus dengan luksasi, fragmen koronal harus direposisi dengan halus. Prosedur ini tidak sakit sehingga tidak perlu anestesi • Setelah reposisi, ambil foto radiograf kontrol. Gigi displinting dengan semi-rigid splint 4 minggu • Jika fraktur ada di regio servikal, mengindikasikan periode splinting yang lebih lama (4 bulan) • Monitor perkembangan penyembuhan setidaknya 1 tahun untuk menentukan status pulpa Penyembuhan setelah fraktur akar • •

dovianemely ☺ Dapat dibagi menjadi 3 kelompok: a. Hard tissue healing (HT) Dentin terbentuk dari odontoblast dan cementum terbentuk dari periodontium menjembatani celah Ciri: mobilitas normal, sensitibilitas normal, ada garis fraktur dan saluran pulpa koronal yang utuh b. Connective tissue healing (CT) Sel PDL menginvasi celah fraktur dan menutup fragment Ciri: mobilitas bertambah, sensitibilitas normal, ada garis fraktur dan obliterasi pulp canal secara radiografik c. Interposition of granulation tissue (GT) Pulpa nekrotik menjadi terinfeksi bakteri pada luka di PDL. Jaringan granulasi terbentuk di antara 2 fragmen sebagai respons dari saluran akar Ciri: peningkatan mobilitas tinggi, biasanya ekstrusi, sensitibilitas negatif, jarak yang bertambah antar fragmen, dan resorpsi tulang Hasil yang diharapkan: pulpa • Faktor yang penting ialah tahap perkembangan akar dan perluasan luksasi fragmen koronal • Pada gigi imatur, penyembuhan dengan HT sangat sering, sedangkan pada gigi dewasa lebih sering dengan CT atau GT • CT terkait dengan kerusakan pulpa moderate karena perpindahan minor Hasil yang diharapkan: PDL • Resorpsi pada kanal pulpa koronal di sebelah garis fraktur merupakan tanda penyembuhan HT dan CT • Ketika resorpsi meluas ke tulang sebelah garis fraktur, resorpsi yang berkaitan dengan perbaikan sering terlihat

Fraktur prosesus alveolar Deskripsi dan gambaran klinis • Bisa melibatkan alveolar socket ataupun tidak. • Gambaran klinis menunjukkan segmen yang terdiri atas 1 atau lebih gigi mengalami perpindahan secara aksial atau lateral dan menyebabkan gangguan oklusal. Ketika dilakukan tes mobilitas, seluruh fragmen ikut bergerak • Tes perkusi memberikan bunyi yang tumpul • Sering ada gingival lacerations Gambaran radiografik • Garis fraktur biasanya terlihat tergantung sudut sinar • Foto panoramik baik untuk menentukan posisi garis fraktur (karena garis naik turun tergantung sudut berkas sinar • Jika ada, teknik CT direkomendasikan untuk mendapat informasi lengkap labio-lingual

dovianemely ☺

Pertimbangan biologis dan prinsip perawatan

• • •

Fraktur dapat mengganggu suplai vaskular dan menyebabkan nekrosis Karena sering disertai luksasi dan kerusakan pada PDL, resorpsi akar dapat muncul Prinsip perawatan ialah reposisi dan imobilisasi dari fragmen tulang-gigi dan memonitor vitalitas pulpa

Perawatan • Anestesi infiltrasi atau regional block • Fragmen direposisi • Jika disertai luksasi, pisahkan apikal gigi dari terkuncinya dengan tulang dengan tekanan digital atau dimulai dengan menarik segmen fraktur ke arah axial. • Segmen fraktur di splinting dengan semi-rigid splint • Splint dilepas setelah 3-4 minggu • Peyembuhan pulpa dan PDL dimonitor setelah 4 minggu, 8 minggu, 6 bulan, dan 1 tahun dan setiap 5 tahun

Hasil yang diharapkan: pulpa Nekrosis pulpa sering ditemukan pada gigi dengan fraktur alveolar socket Hasil yang diharapkan: PDL Jarang ditemukan resorpsi akar

Concussion Deskripsi dan gambaran klinis Merupakan cedera pada struktur penyokong gigi tanpa peningkatan kelonggaran (loosening) atau perpindahan gigi, namun sakit pada perkusi.

dovianemely ☺ Gambaran radiografik gigi ditemukan pada posisi normal dalam soketnya. Pertimbangan biologis

• Berdampak pada cedera PDL, termasuk edema dan pendarahan • Efek tambahan berupa rusaknya suplai neurovaskular pada pulpa Perawatan • Tidak ada perawatan yang diperlukan • Jika gigi beroklusi, gigi antagonis bisa diasah sedikit untuk mengurangi hiper-oklusi • Monitor kondisi pulpa minimal 1 tahun • Gigi bisa displinting untuk kenyamanan pasien (2 minggu) • Hanya perlu sedikit kunjungan kontrol: 4 minggu, 6-8 minggu, 1 tahun

Hasil yang diharapkan: pulpa Komplikasi sangat jarang. Tahap perkembangan akar sangat menentukan prognosis Hasil yang diharapkan: PDL Resorpsi akar sangat jarang dan berupa repair related resorption

Subluxation Deskripsi dan gambaran klinis • Merupakan cedera pada jaringan penyokong gigi dan menyebabkan peningkatan mobilitas tanpa perpindahan gigi • Diagnosis ditegakkan dengan adanya pendarahan pada sulkus gingiva Gambaran radiografis Gigi normal pada soketnya Pertimbangan biologis

dovianemely ☺

Menyebabkan cedera pada PDL, dimana edema, pendarahan, dan sobeknya serabut PDL dapat terjadi. Efek sekundernya ialah dapat terjadi putusnya suplai neurovaskular pulpa. Perawatan • Jika gigi beroklusi, gigi antagonis bisa diasah sedikit untuk mengurangi hiper-oklusi • Pasien harus mengkonsumsi makanan yang halus selama 2 minggu • Gigi bisa displinting untuk kenyamanan pasien (2 minggu) • Respon pulpa dimonitor hingga diagnosis pulpa bisa dibuat • Hanya perlu sedikit kunjungan kontrol: 4 minggu, 6-8 minggu, 1 tahun

Extrusive luxation Deskripsi dan gambaran klinis • Gigi berpindah posisi sebagian keluar dari soketnya • Gigi tampak lebih panjang dan biasanya berpindah secara palatal • Gigi sangat longgar, ada pendarahan dari sulkus gingiva Gambaran radiografis Gigi tampak terdislokasi, dengan bagian apikal soket kosong

Pertimbangan biologis dan prinsip perawatan

dovianemely ☺ • • • • • •

Gangguan perlekatan PDL & putusnya serabut neurovaskular meningkatkan mobilitas dan infarksi pulpa (nekrosis koagulasi) Gangguan suplai neurovaskular terefleksi dari tes sensitibilitas pulpa negatif Penyembuhan mencakup reorganisasi dan pembentukan kembali kelanjutan serabut PDL dan revaskularisasi dan reinervasi Pulp canal obliteration merupakan hasil akhir yang umum dari revaskularisasi yang sukses Tujuan perawatan: reposisi optimal yang memfasilitasi penyembuhan PDL dan revaskularisasi jika peembukaan apikal cukup besar (min 1 mm) Gigi displinting untuk mempertahankan posisi anatomi yang benar dalam proses penyembuhan dan mencegah re-ekstrusi

Perawatan • Reposisi gigi dengan lembut dengan tekanan jari pada incisal edge • Tidak perlu anestesi lokal • Ketika gigi sudah direposisi, periksa oklusi • Stabilisasi gigi selama 2 minggu dengan non-rigid splint • Foto radiograf untuk memastikan posisi gigi yang benar • Periksa kondisi pulpa secara radiograf dan klinis setelah 2-4 minggu, 6-8 minggu, 6 bulan, 1 tahun, dan setiap tahun selama 5 tahun • Jika tidak ada tanda perubahan jaringan keras (resorpsi, kehilangan tulang), lepaskan splint setelah 2 minggu • Pada gigi dengan apeks terbuka, perlu follow up termasuk pemeriksaan radiografik dan tes sensitibilitas • Pada gigi dengan apeks tertutup, kemungkinan revaskularisasi sangat kecil sehingga bisa dilakukan PSA sebelum pelepasan splint

Lateral luxation Deskripsi dan gambaran klinis • Ada perpindahan eksentrik lateral gigi dalam soketnya dan disertai dengan fraktur alveolar bone plate (labial dan/atau lingual) • Mahkota terlihat berpindah dalam soketnya, biasanya ke arah palatal • Gigi tidak dapat bergerak karena posisi terkunci dalam tulang • Ada nada perkusi yang tinggi (ankylotic, metallic) • Mungkin ada atau tidak ada pendarahan dari gingival sulcus • Apeks akar dan tulang labial yang mengalami perpindahan dapat dipalpasi Gambaran radiografis • Paparan radiograf oklusal yang curam untuk memperlihatkan perpindahan • Gigi terlihat mengalami perpindahan dengan bagian apikal atau lateral soket yang korong • Paparan periapikal dengan sudut biseksi kemungkinan tidak memperlihatkan perpindahan

dovianemely ☺

Pertimbangan biologis dan prinsip perawatan

Cedera mirip dengan extrusive luxation. Namun lebih kompleks karena adanya fraktur labial bone plate dan zona kompresi pada area servikal secara palatal. Tujuan perawatan ialah reposisi optimal yang akan memfasilitasi penyembuhan pulpa dan PDL. Gigi harus displint selama periode penyembuhan untuk prese remodeling dalam soket Perawatan • Gigi biasanya terkunci pada posisi barunya. Reposisi memerlukan pelepasan gigi dari terkuncinya dengan tulang • Anestesi regional (infraorbital regional block) diperlukan • Gigi bisa direposisi dengan forcep atau secara digital dengan tekanan dalam arah insisal pada apeksnya, gigi akan sedikit ekstrusi dan lanjutkan reposisi ke arah apikal • Setelah reposisi, periksa oklusi dan foto radiograf untuk memastikan posisi baru yang benar • Gigi displint 4minggu dengan non-rigid splint • Monitor kondisi pulpa. Jika pulpa menjadi nekrotik, PSA menjadi indikasi untuk mencegah resorpsi akar • Kunjungan kontrol dilakukan setelah 2 dan 4 minggu. Jika tidak ada breakdown marginal atau periradikular, splint bisa dilepas. Jika masih ada tanda tersebut, splint dipertahankan 4 minggu lagi • Kontrol dilakukan lagi setelah 6-8 minggu, 6 bulan, 1 tahun, dan setiap tahun selama 5 tahun

Hasil yang diharapkan : pulpa Pada gigi apeks terbuka, observasi diindikasikan untuk periode yang diperpanjang untuk mendiagnosis komplikasi penyembuhan. Pada gigi apkes tertutup, kemungkinan revaskularisasi minimal. Pada gigi apeks terbuka dimana terjadi revaskularisasi, obliterasi kanal pulpa sering ditemukan, nekrosis jarang. Revaskularisasi dapat dikonfirmasi secara radiografik dengan bukti pertumbuhan akar yang berlanjut dan adanya hasil positif tes vitalitas pulpa.

dovianemely ☺

Hasil yang diharapkan: PDL Karena kompresi PDL, resorpsi baik karena ankylosis ataupun infeksi dapat terjadi walaupun jarangn. Resorpsi repair-related sering terjadi dan biasanya terletak di apikal.

Intrusive luxation Deskripsi dan gambaran klinis

• Gigi dipaksa masuk ke dalam soket dan terkunci dalam tulang • Disertai dengan fraktur soket alveolar • Mahkota tampak lebih pendek • Ada pendarahan pada gingiva • Gigi immobile, nada perkusi tinggi dan metalik Gambaran radiografik

Gigi tampak dislokasi ke arah apikal dengan hilangan PDL space sebagian atau seluruhnya. Biasanya terlihat secara servikal. Namun gambaran radiografik tidak selalu diagnostik. Suara perkusi yang tinggi merupakan fitur diagnosis yang mendukung. Pertimbangan biologis dan prinsip perawatan

Intrusi meliputi gangguan marginal gingival seal, contusion dair tulang alveolar, gangguan PDL, kerusakan sementum, dan gangguan suplai neurovaskular. • Penyembuhan PDL tergantung pada daerah PDL yang masih utuh. Seringkali tulang menggantikan PDL dan menyebabkan ankylosis • Reerupsi spontan dapat terjadi pada gigi dengan pembentukan akar yang belum selesai Perawatan 1. gigi dengan apeks terbuka • Reposisi spontal mungkin terjadi dan hasilnya paling baik

dovianemely ☺ Jika tidak ada pergerakan selama 3 minggu, direkomendasikan reposisi orthodontik Jika resposisi spontan tidak terjadi atau intrusi