Treinamento em Biofeedback

TREINAMENTO EM BIOFEEDBACK Folheto de informações ao cliente

O que é Biofeedback? Como ele funciona? Como é usado? Publicado pela Association for Applied Psycophysiology and Biofeedback

Brain Tech Cons. Em Info Ltda Prof. Leopoldo Kneit Master Trainer Tel:(0XX21) 2286 3252 - Cel: (0XX21) 9997 3011 E-mail: [email protected] - Site: www.estressado.com 1

BIOFEEDBACK O termo biofeedback foi criado em 1969 para o processo único descrito neste panfleto. O termo “treinamento em biofeedback” entrou em uso quando o biofeedback demonstrou ser uma ferramenta útil no ensino e aprendizado de processos de auto-regulação que envolvem treinamento. Gradualmente o treinamento em biofeedback desenvolveu-se em um poderoso procedimento terapêutico e, quando incorporado a um ambiente clínico o termo terapia de biofeedback é freqüentemente usado. Em ambientes educacionais e empresariais, o treinamento em biofeedback é uma ferramenta para o desenvolvimento de relaxamento profundo e gerenciamento do estresse, processos que são importantes na prevenção das doenças relacionadas ao estresse. Em ambientes clínicos esses e outros processos de auto regulação adquiridos através do treinamento em biofeedback podem ser usados para reduzir ou eliminar sintomas de desordens orgânicas ou relacionadas ao estresse, para recuperar funções musculares e reduzir a dor resultante de um ferimento ou doença. Na clínica, o treinamento em biofeedback pode ser a modalidade terapêutica principal ou pode ser usado com outras intervenções terapêuticas tais como, aconselhamento de estilo de vida, treinamento em dessensibilização, reestruturação cognitiva ou psicoterapia. Em todas as aplicações a meta do treinamento em biofeedback é a auto-regulação - aprendendo como controlar tanto os processos físicos quanto mentais para um funcionamento melhor e mais saudável. PROCEDIMENTOS E PROCESSOS O treinamento em biofeedback começa com um instrumento sensível destinado à medir um processo fisiológico específico, por exemplo, a atividade elétrica do sistema músculo-esquelético. O instrumento de biofeedback é conectado ao músculo com sensores colocados sobre a pele; ele amplifica a resposta fisiológica e a converte em informações significativas, usualmente um som ou sinal visual que é retroalimentado para a pessoa. A pessoa usa a informação como um guia enquanto pratica uma variedade de procedimentos para reduzir a tensão muscular. Um instrumento de biofeedback é como um espelho especial que provê informações sobre processos internos do organismo dos quais a pessoa pode não estar ciente ou achar difícil regular. 2

Tipicamente, processos de respiração profunda, relaxamento e visualização são usados com o retorno da informação, apesar de procedimentos específicos de treinamento variarem de acordo com o propósito do treinamento ou terapia. Aprender a mudar funções fisiológicas é uma meta, e como em todas as metas, prática e conhecimentos são essenciais. A auto-regulação dos processos corporais é possível porque a mente e o corpo interagem. Para entender o quanto é poderosa a conexão da mente com o corpo imagine o que acontece dentro do seu corpo quando você se depara com uma serpente negra. A primeira resposta da preparação corporal é uma liberação de adrenalina e outras reações que preparam o seu corpo para a luta ou fuga; então você descobre que a serpente, era somente uma mangueira de jardim! Ou lembre-se do que acontece à mente e ao corpo quando você está apressado para um encontro importante e fica preso em um engarrafamento de trânsito que não anda. A mente percebe o estressor e o corpo responde. Processos cerebrais bem conhecidos governam a resposta fisiológica para atividades mentais tais como o estresse. Quando o estresse se mantém, sintomas fisiológicos podem se desenvolver. Através do relaxamento e gerenciamento de estresse, contudo outros processos cerebrais são acessados com a redução na reação de estressee e habilitam o corpo para a recuperação. Porque mente e corpo interagem, podemos guiar o corpo em direção à saúde quando estresse, doenças ou ferimentos tenham bloqueado a tendência corporal natural para permanecer saudável. Instrumentos de biofeedback são importantes enquanto se aprende auto-regulação porque, como o reflexo de um espelho, a retroalimentação do instrumento ajudará o cliente a ganhar controle de processos mentais e psicofisiológicos que maximizam o funcionamento ótimo do organismo. A instrumentação de biofeedback não será mais necessária quando as habilidades de autoregulação forem dominadas, como o espelho em um estúdio de dança que não mais é necessário quando o dançarino dominou suas técnicas. Os elementos chaves no treinamento em biofeedback que fazem a auto-regulação possível são a interação mente/corpo, o retorno de informações, aumento da conscientização e a prática. Em muitas aplicações a habilidade de relaxamento profundo é também essencial, porque o relaxamento promove saúde e ajuda no tratamento e prevenção de muitos distúrbios. Em outras aplicações, tais como a recuperação da função muscular depois de ferimentos, a ferramenta primordial é feedback, com um terapeuta funcionando como um treinador, e ensinando técnicas para uma melhoria de performance. O aparentemente simples processo de feedback 3

facilita a aprendizagem e aquisição de técnicas de auto-regulação que se tornam hábitos de vida. INSTRUMENTOS DE BIOFEEDBACK E APLICAÇÕES Instrumentos de biofeedback são altamente sensíveis e monitoram processos fisiológicos. Sinais fisiológicos vindos do corpo são amplificados por instrumentos de feedback e convertidos em informação útil. O instrumento de biofeedback poderá ter um medidor, luzes, tela de computador ou tom sonoro, os quais apresentarão essa informação para o cliente. Feedback de Tensão Muscular A eletromiografia (EMG) mensura a atividade elétrica dos músculos esqueléticos, monitorando com sensores localizados na pele, sobre músculos apropriados. Feedback EMG é usado para treinamento de relaxamento geral e é a modalidade primária para tratamento da cefaléia de tensão, bruxismo e problemas da articulação têmporo-mandibular, dor crônica, espasmo muscular, paralisia parcial ou outras disfunções musculares devidos a ferimentos, contusões ou distúrbios congênitos. Reabilitação física através da reeducação neuro-muscular é uma importante aplicação do feedback eletromiográfico. Feedback Termal (fluxo sanguíneo) Instrumentos de feedback termal mensuram o fluxo sangüíneo na pele. Quando os pequenos vasos na pele se dilatam, o fluxo sangüíneo e a temperatura aumentam, e quando esses vasos se contraem, o fluxo sangüíneo e a temperatura diminuem. Os vasos nos dedos são particularmente sensíveis ao estresse (vasoconstricção ) e relaxamento (vasodilatação). Desta maneira o feedback de temperatura dos dedos é uma ferramenta útil em treinamento de relaxamento. Feedback de fluxo sangüíneo é também usado no tratamento dos distúrbios vasculares específicos, incluindo enxaqueca, doença de Raynaud, hipertensão essencial, complicações vasculares de outras doenças como a Diabetes. Feedback de reação eletro-dérmica Os instrumentos de feedback de reação eletro-dérmica (RED) mensuram a condutividade da pele dos dedos e palmas das mãos. O RED é altamente sensível às emoções em algumas pessoas. Feedback RED tem 4

sido usado no tratamento da sudorese excessiva (hyperhydrosis) e condições dermatológicas relacionadas, e para relaxamento e treinamento em dessensibilização. Feedback de Onda Cerebral O eletroencefalógrafo (EEG) monitora atividade das ondas cerebrais a partir de sensores colocados no couro-cabeludo. Técnicas de Biofeedback de EEG (também conhecido como Neurofeedback) são utilizadas no tratamento da epilepsia, distúrbio de déficit de atenção em crianças (ADD), alcoolismo, dependência química e outros distúrbios devidos à drogadição, traumatismo craniano, desordens de sono e insônia, depressão e distúrbio do Pânico. Aplicações Especiais Instrumentos especializados de biofeedback têm sido desenvolvidos para facilitar a auto-regulação em uma variedade de distúrbios orgânicos relacionados ao estresse, tais como arritmias cardíacas, incontinência fecal e urinária, incluindo enurese noturna, problemas respiratórios e Síndrome do intestino irritável. A terapia de biofeedback envolve também novas aplicações e procedimentos de treinamento que são desenvolvidos através da pesquisa e da prática clínica. Entre as técnicas de auto-regulação, o biofeedback é ímpar, porque a instrumentação provê informações instantâneas que não estão acessíveis normalmente ao paciente, e simultaneamente verifica o sucesso dos procedimentos usados para auto-regulação. Crianças e adultos que participam do treinamento em biofeedback e terapia freqüentemente adquirem redução significativa dos sintomas e se tornam aptos a reduzir ou eliminar medicamentos enquanto vivenciam uma sensação renovada de bem estar físico e mental. PERGUNTAS E RESPOSTAS Quem é o terapeuta de biofeedback? Terapeutas de biofeedback são profissionais de saúde que usam o treinamento de biofeedback em seu trabalho. Muitos psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, enfermeiras e fisioterapeutas têm sido treinados no uso clínico do biofeedback. Profissionais de saúde que não possuam diploma de curso superior podem ser treinados e trabalhar sob a supervisão de um profissional licenciado. 5

Como profissionais de outras áreas, os terapeutas de biofeedback têm estilos terapêuticos diferentes e experiências diferentes, embora todos tenham o conhecimento básico da psicofisiologia do estresse e da interação mente/corpo, formação de sintomas e aplicações do treinamento de biofeedback. Adicionalmente, os terapeutas deverão conhecer uma variedade de técnicas e procedimentos que facilitem o tratamento. Quanto tempo durará o tratamento e quanto irá custar? A duração da terapia de biofeedback depende do tipo e da severidade dos sintomas a serem tratados, e da motivação do paciente. Alguns distúrbios são tratados rapidamente, em 8 a 10 sessões. Sintomas severos ou de longa duração podem requerer uma terapia mais longa. Como o relaxamento e o gerenciamento do estresse são processos aprendidos, eles são praticados com contínua melhoria, e o tratamento pode terminar antes que os sintomas sejam completamente gerenciáveis ou eliminados. Sessões de acompanhamento podem ser recomendadas para assegurar que os processos de auto-regulação e de redução dos sintomas são mantidos. O custo da terapia de biofeedback varia de acordo com a clínica e o terapeuta e é comparável a outros serviços profissionais, tais como a psicoterapia. Eu continuarei a ver meu médico? Quando uma condição médica está sendo tratada, você continuará o tratamento. Com a sua permissão, o terapeuta de biofeedback irá consultar o seu médico a respeito de seu diagnóstico e progresso. Se você veio por conta própria e não existem prontuários, o terapeuta podera requerer que você realize exames médicos antes de começar o treinamento de biofeedback para se assegurar da correção do diagnóstico e do tratamento.

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Triagem Pacientes elegíveis para o uso do Biofeedback O biofeedback tem em seu princípio básico a auto-regulação, portanto, para que alguém possa se submeter ao tratamento deverá ser capaz de entender e assimilar as explicações que o terapeuta fornecerá. Alguns cuidados básicos devem ser tomados ao aceitar um paciente para a terapia de biofeedback. As pesquisas correntes indicam que pacientes que sofram de alucinações, depressão severa ou que possuam componentes psicóticos em suas personalidades, só devem ser submetidos ao tratamento com biofeedback sob estrita supervisão psiquiátrica. Características As características individuais que devem ser levadas em consideração são: Capacidade de compreensão – Devido ao fato de um claro entendimento da conexão entre o sintoma e o tratamento ser fundamental no biofeedback, esta característica do paciente será de fundamental importância. Existe, por exemplo, uma recomendação da AAPB para que o tratamento de ADD/HD não seja feito com crianças de menos de 7 anos de idade, isto se deve ao fato de que antes de atingir esta faixa etária a criança não seria capaz de reconhecer o que está fazendo para produzir o efeito proposto pelo terapeuta. Convém, portanto, que na entrevista inicial o profissional cheque o grau de compreensão do paciente. Isto pode ser feito através de um teste de compreensão verbal a escolha do terapeuta. Capacidade de processar a informação – O paciente deve não só ser capaz de compreender a informação como também de processá-la, correlacionando-a com situações do dia-a-dia. Vontade de mudar – Assim como acontece em outras formas de tratamento, o paciente deve mostrar vontade de resolver a situação que motivou a consulta. Os recentes sucessos obtidos com o neurofeedback no campo da drogadição, levam muitos pais a imporem o tratamento aos filhos. O terapeuta pode aceitar que o paciente vá ao consultório contra a sua vontade na primeira sessão. Nesta sessão o terapeuta irá utilizar todas as suas técnicas e argumentos para que o paciente aceite a terapia de biofeedback, contudo após esta primeira consulta o tratamento só deverá continuar se houver vontade do paciente em prosseguir.

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Personalidade – Pacientes com tipos de personalidade rígida, com altos graus de crenças e preconceitos, aceitarão com menos facilidade o tratamento do que pacientes com personalidade mais maleável. Recomendações aos profissionais • Familiarize-se com as manifestações fisiológicas e psicológicas de cada distúrbio. • Se não for médico, tenha sempre contato com bons clínicos para discutir sintomas e exames. • Solicite sempre que houver dúvida a opinião de um colega. Um bom trabalho multidisciplinar ajuda para uma avaliação mais completa. • Encoraje seu paciente a lhe falar sobre o surgimento de outros sintomas associados ou não com a razão do tratamento. • Utilize-se de metáforas nas explicações dos procedimentos tomando o cuidado para não usar metáforas preconceituosas. • Mantenha sempre atualizados os dados de cada sessão. Este tópico é especialmente facilitado no biofeedback onde os registros de sessão para sessão ficam armazenados na memória do computador ou em disquete. • Considere a possibilidade de revisar a sessão anterior antes de atender o paciente. • Mantenha protocolos claros e procedimentos uniformes para as sessões. Isto auxilia na hora de apresentações em congressos e no envio de relatórios para convênios. Linha de base A medida em que formos apresentando cada tipo de biofeedback, discutiremos a medida de linha de base a ser tomada para cada procedimento, porém, vamos aqui colocar algumas linhas gerais que auxiliam o trabalho prático. Ao final desta apostila você encontrará um protocolo do perfil psicofisiológico do estresse, este protocolo serve também para a tomada de linha de base de vários tratamentos. Após fazer um cuidadoso histórico do quadro apresentado pelo paciente, forneça explicações detalhadas sobre o tratamento que está sendo proposto. Lembre-se que para alguns pacientes é difícil acreditar que uma enxaqueca de 13 anos, resistente aos mais modernos medicamentos, possa ser solucionada com relaxamento e aprendizagem de redução de tensão muscular na ATM. Se for possível, e houver concordância do paciente,

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permaneça uma ou duas semanas fazendo um cuidadoso levantamento das situações de surgimento dos sintomas. Depois disso, conecte o paciente ao equipamento e explique novamente o procedimento para familiarizá-lo com a técnica. Alguns pacientes mais ansiosos, poderão ficar temerosos de que possam levar choques elétricos, afinal no biofeedback, algumas vezes, a quantidade de fios e eletrodos conectados ao paciente é considerável. Ligue o equipamento sem salvar os dados, isto irá evitar que você colecione dados provocados não pelo distúrbio que motivou a consulta, mas sim pela situação de novidade. Só depois que sentir que o paciente está confiante, comece a gravar os dados. A tomada inicial da linha de base irá depender em grande parte do distúrbio a ser tratado, porém uma medida feita com o paciente confortavelmente sentado em uma cadeira reclinável, costuma ser o ponto de partida para uma comparação futura. Nesta situação, realize duas medidas, uma com o paciente com os olhos abertos e outra com os olhos fechados. Se o tratamento envolver problemas motores ou de postura, considere a possibilidade de tomar uma medida em repouso, pedir ao paciente que realize alguns exercícios físicos e depois tomar nova medida. Voltamos a frisar que estes são procedimentos gerais para a tomada de linha de base. Maiores detalhes serão fornecidos com cada protocolo.

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Biofeedback de Resposta Galvânica da Pele (GSR - RGP) GSR, do inglês, Galvanic Skin Response, é uma forma de resposta galvânica da pele. A resposta galvânica da pele é devida as variações em sua capacidade de conduzir pequenas correntes elétricas. Esta variações ocorrerão devido à maior umidade ou secura da pele. É um termo antigo amplamente aceito. Representa o oposto de condutância da pele (SC).(Schwartz 1995). Breve histórico: (1737 – 1798) - Luigi Galvani descobre a eletricidade dinâmica e sua ação fisiológica. 1840 – Crença generalizada de que os processos elétricos proviam ampla base para a explicação de distúrbios e geração de diagnósticos. 1870 – Desenvolvimento de vários instrumentos (sofisticados para a época) e estabelecimento das bases metodológicas para a pesquisa em eletrofisiologia. 1879 – Romain Vigoroux mede a resistência da pele como variável experimental em casos de anestesia histérica. Esta é considerada a primeira observação dos fatores psicológicos no fenômeno eletrodérmico. 1881 – Hermann, um pesquisador alemão, correlaciona a resposta galvânica da pele com a atividade das glândulas sudoríparas. 1888 – Charles Fere estuda o efeito da estimulação física sobre a resistência da pele. 1888 – Por volta deste ano, o médico francês D’Arsonval desenvolve eletrodos não polarizáveis de prata clorídeo. 1889 – Ivan Tarchanoff, pesquisador russo, demonstra que não somente os estímulos físicos, mas também os psicológicos levam a alterações no potencial da pele. 1904 – E. K. Mueller, engenheiro suíço, redescobre o GSR e divulga sua mutabilidade com eventos psicológicos. 1905 – Veraguth finaliza alguns estudos preliminares e para seu embaraço descobre os estudos anteriores de Tarchanoff e outros. 1907 – Veraguth apresenta seus trabalhos e os de Tarchanoff a Carl Gustav Jung e ambos denominam o fenômeno de “reflexo psicogalvânico”. 1974 – Barbara Brown considera o GSR como “a fala da pele”.

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Termos: GSR – resposta galvânica da pele, em português RGP. EDA – atividade eletrodérmica, AED EDR – resposta eletrodérmica, RED EDL – nível eletrodérmico, NED SCA – atividade de condutância da pele, ACP SCR – resposta de condutância da pele, RCP SCL – nível de condutância da pele, NCP SRA – atividade de resistência da pele, ARP SRR – resposta de resistência da pele, RRP SRL – nível de resistência da pele NRP SPA – potencial de atividade da pele, PAP SPR – potencial de resposta da pele, PRP SPL – nível de potencial da pele, NPP Organização dos termos eletrodérmicos (I) Inglês Endossomáticos ou Exossomáticos (P) Português Endossomáticos (I) (P) (P) Atividade EDA - AED APP Resposta EDR - RED – PRP Nível EDL - NED - NPP

Exossomáticos Condutância (I)

(P)

SCA – ACP

(I)

Resistência (P)

(I)

SRA – ARP

SPA –

SCR - RCP

SRR - RRP

SPR

SCL - NCP

SRL - NRP

SPL

Adaptação da tabela apresentada por Schwartz (1995) Modelo Elétrico da Pele: A pele possui uma considerável complexidade elétrica. Apesar do grande número de pesquisas envolvendo a atividade elétrica da pele, nenhum cientista possui o completo conhecimento da atividade eletrodérmica (AED). 11

O modelo elétrico da pele é de grande importância para a prática do biofeedback de AED. A superfície da pele, tanto em sua palma quanto em seu torso, possui até 2000 glândulas sudoríparas por centímetro quadrado (Schwartz 1995). As glândulas sudoríparas ecrinas são mais relevantes ao biofeedback do que as apócrinas. Cada glândula sudorípara pode ser considerada um circuito elétrico separado, que vai desde a superfície da pele, que normalmente apresenta alta resistência elétrica, até suas camadas mais profundas, que usualmente são mais condutoras de eletricidade. Uma representação gráfica pode ser vista no desenho abaixo. (Ver mais detalhes na figura 1). Camadas Superficiais da Pele. Alta Resistência Glândulas Sudoríparas. Algumas “ligadas” Outras “desligadas”.

Camadas Profundas da Pele. Baixa Resistência

A medida que mais e mais glândulas são “ligadas” um número maior de circuitos condutivos entram no esquema e, desde que alguma corrente passe através dos circuitos maior será a corrente total fluindo. A pele age como um resistor variável regulando o fluxo de corrente através do circuito de acordo com o enunciado da lei de Ohm onde V (voltagem) = R (resistência) X I (intensidade de corrente). Ora se V é mantido constante, então I será inversamente proporcional a R.

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Escalas e Medidas: Resistência e Condutância Resistência e condutância representam a mesma propriedade elétrica dos materiais, sendo ambas reciprocas, isto significa dizer que a resistência é o inverso da condutância ou matematicamente R = 1/C e C = 1/R. A resistência apresenta como unidade de medida o OHM, por analogia, optouse pela unidade de medida MHO (ohm de trás para a frente) para unidade de medida da condutância. Por apresentar um comportamento mais linear de acordo com o número de glândulas sudoríparas ativadas (“ligadas”), optou-se pelo uso mais freqüente da condutância da pele como medida. É importante notar que a condutância de pele é uma medida indireta, isto é, não podemos, através do valor obtido na medida de CP estabelecer o número de glândulas sudoríparas que estão ativadas em determinado momento. Contudo, a CP é uma medida que guarda alta correlação com a atividade das glândulas sudoríparas. Parâmetros da ACP Parâmetros primários: NCP ou Nível Tônico, este valor representa uma linha de base ou nível de repouso. É medido em micromhos, este valor apesar de ser variável de pessoa para pessoa, é um indicador do nível relativo de ativação do simpático. Uma condutância entre 5 e 10 micromhos (µs ou Us) será considerado alto, enquanto um nível abaixo de 1µs será considerado baixo. Convém lembrar que estas estimativas dependem de muitas variáveis e devem ser tomadas como base somente quando a medida for feita na face palmar das pontas dos dedos com eletrodos de 3/8 de polegada. RCP ou Mudanças Fásicas, são episódios notórios de aumento de condutância, causados por um estímulo introduzido após 5 segundos de medida. Pode ocorrer com um atraso de 1 ou 2 segundos. A condutância atinge um valor de pico, bastante acima do nível basal e depois começa gradativamente a decrescer até voltar ao nível tônico ou linha de base. Sua magnitude (altura), é expressa pelo valor em µs atingido acima da linha de base. O tamanho da mudança fásica é visto como um indicador do grau de ativação causado pelo estímulo. O estímulo pode ser físico (p. ex. bater palmas) ou psicológico (pensar em um objeto fóbico). Tempo de Meia Recuperação da RCP, é o lapso de tempo para que a pessoa retorne do pico da mudança fásica para a metade do seu valor. Este tempo é um índice que indica a habilidade da pessoa para recuperar a calma, após

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uma excitação transitória. A hipótese existente é que pessoas com alta ativação crônica (fase de resistência do estresse), têm dificuldades em retornar à linha de base após estímulos menores. Parâmetros Secundários: Latência de RCP. É definida como sendo o tempo decorrido entre a aplicação do estímulo e o início da resposta. Tempo de subida. É definido o tempo decorrido entre o início de uma RCP até seu pico. Estes dois parâmetros não têm sido muito pesquisados no biofeedback, contudo, parecem ser relevantes e possuírem alguma conexão com o tipo de personalidade do indivíduo, necessitando portanto maiores pesquisas. Valores Normativos para os Parâmetros: Não existem valores normativos fixos para a RCP ou para o NCP. As diferenças individuais são fortemente variáveis, não só devido aos indivíduos como também devido aos instrumentos utilizados. A melhor recomendação neste aspecto é que cada profissional forme seu próprio banco de dados e se guie a partir deste. A Escala de “Aumento Percentual” da Amplitude de RCP A escala em micromhos é apenas uma das alternativas de escala da RCP, outra alternativa seria a escala de aumento percentual. Esta escala parte do pressuposto de que um determinado aumento no nível de ativação autônomo leva a um percentual de aumento na condutância de pele. Um exemplo hipotético deste modo de medida seria que, se 200 glândulas sudoríparas estão ativadas, dando um NCP de 2µs, a ativação de mais 100 glândulas levaria a um aumento de 50% . Se 600 glândulas estivessem ativadas, o mesmo nível de mudança só ocorreria com o acréscimo de mais 300 glândulas. Ambas as escalas possuem seus defensores e seus críticos, por enquanto não existem evidências de que uma ou outra escala seja mais vantajosa para a prática do biofeedback. Interpretação de dados da condutância de pele Os três parâmetros primários discutidos anteriormente, descrevem dados reais de dados de condutância de pele e permitem extrair dados à partir deles. Aumento do NCP

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Quando o NCP não retorna ao nível de repouso medido na linha de base, a hipótese é de que a pessoa não conseguiu eliminar todos os fatores causadores de tensão, permanecendo com uma tensão residual. Diminuição do NCP Algumas pessoas, ao contrário do exemplo anterior, apresentam um nível de ativação inferior ao apresentado na linha de base no retorno do estímulo. Este tipo de indivíduo parece ter uma facilidade maior em eliminar fatores tensionais após a tomada de consciência de seus componentes. Escalada Quando, seja através de estímulos externos ou internos, o indivíduo vai aumentando gradativamente o NCP sem retornar em momento algum à linha de base. Este traçado é apresentado notadamente por indivíduos que têm facilidade de desenvolver alto estresse em situações de tensão. Não respondentes Um traçado não responsivo, é representado por uma linha estranhamente plana, que não sofre modificações significativas com o estímulo, mesmo quando uma forte razão para sua modificação é apresentada. Uma hipótese para este tipo de indivíduo é de que estão muito “desligados”, super controlados ou “desistentes”, mais do que relaxados. (Toomin & Toomin in Schwartz 1995). Níveis ótimos de condutância de pele A condutância de pele está intimamente ligada ao nível de ativação. Linhas planas de condutância de pele, não representam necessariamente estados ótimos, tendo em vista que indivíduos saudáveis reagem com prontidão a estímulos novos, surpreendentes ou ameaçadores. Em situações de relaxamento, um baixo valor de NCP é desejável, enquanto em situações de competição, por exemplo, um baixo valor de NCP seria prejudicial pois indicaria que a pessoa não está “pronta para a batalha”. Artefatos As situações descritas a seguir podem gerar artefatos (leituras enganosas) na maioria dos instrumentos de RGP. Tamanho do eletrodo. Desde que a resposta do instrumento vai depender do número de glândulas sudoríparas contidas no contato do eletrodo com a pele, eletrodos maiores levarão a leituras maiores e detectarão mudanças menores no NCP.

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Movimento. O movimento da mão ou do braço poderá provocar alteração no nível de contato entre a pele e o eletrodo, levando a alterações bruscas e momentâneas no NCP. Condição da pele. Excesso de gordura, maquiagem, calos e pele quebradiça levarão a medidas alteradas de NCP. Recomenda-se que o paciente inicie a sessão de biofeedback com as mãos recentemente lavadas com água e sabão. Temperatura ambiente. Ambientes muito frios ou excessivamente quentes podem alterar as medidas do NCP. (Vernables & Christie in Swartz, 1995). Potenciais de polarização dos eletrodos. O efeito de polarização é praticamente nulo nos modernos eletrodos, este efeito, muito comum nos eletrodos antigos, era análogo à formação de duas pequenas baterias nas junções dos eletrodos com a pele, alterando assim a fonte constante de tensão elétrica fornecida pela bateria do instrumento.

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Biofeedback de Eletromiografia de Superfície (EMGs) Introdução: Instrumento de EMG é aquele que, literalmente, monitora a ação do músculo. A ação muscular pode ser entendida aqui como uma série de eventos elétricos que ocorrem em um determinado músculo. Quando um músculo se despolariza, ou é ativado, sua terminação gera uma onda elétrica que se espalha por sua membrana. Isto provoca uma mudança no gradiente eletroquímico entre o interior do músculo e o exterior da fibra muscular. Este processo de mudança no gradiente eletroquímico é conhecido como despolarização seguida de repolarização. Nos neurônios mielinizados este processo é também conhecido como condução saltatória e seu resultado é uma mudança de voltagem produzida pela membrana cuja direção se altera momento à momento. É a onda de despolarização seguida por repolarização que forma o potencial muscular que é processado e mostrado visual ou auditivamente. Amplificação Estes

potenciais

musculares

são

pequenos,

microvolts

ou

milionésimos de volt e para serem úteis ao biofeedback, precisam ser amplificados, retificados e integrados. A amplificação usualmente envolve a multiplicação do sinal pelo menos 1000 vezes. Como o potencial muscular resulta de um processo de despolarização seguido de repolarização, temos na realidade duas direções de mudança da voltagem muscular ou seja uma corrente elétrica alternada. Retificação Significa simplesmente pegar todo o sinal de um lado e, invertê-lo, criando assim um sinal unidirecional.

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Integração Toma-se a área sob esta curva unidirecional por unidade de tempo, e associa-se a ela um valor numérico que é processado e mostrado de forma compreensível ao paciente. Funcionamento do instrumento de EMGs O instrumento de EMGs colhe sinais elétricos fracos gerados durante a contração muscular. Cada músculo é composto de várias fibras musculares com “neurônios motores” que se conectam com os níveis mais altos do sistema nervoso. A contração muscular ocorre quando esses neurônios motores levam o sinal de atividade elétrica para a fibra muscular. Uma pequena parte desta energia elétrica deixa o músculo e migra para o tecido circundante. Parte dessa energia se torna disponível para monitoração na superfície da pele. As funções do instrumento de EMG são: 1. Receber esta pequena quantidade de energia da pele. 2. Separar este sinal de EMG de outros sinais diferentes presentes na pele e amplificá-lo ao máximo. 3. Converter este sinal amplificado de EMG em formas de informação ou feedback significativos para o usuário. Recebendo o sinal de EMG da pele: Eletrodos. “Eletrodos de Superfície” (normalmente pequenos discos metálicos montados sobre plástico ou borracha) contatam com a pele através de creme condutor ou gel. Fios completam o percurso da pele até o instrumento de EMGs. Alguns eletrodos são muito pequenos e desenhados para localizações precisas, tais como aqueles feitos para monitorar pequenos músculos. Alguns são individuais fixados com esparadrapo ou são auto adesivos, outros vêm em tiras ou faixas de cabeça para a aplicação simultânea dos três eletrodos geralmente requeridos para o biofeedback de EMGs. Alguns

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eletrodos são permanentemente afixados aos cabos enquanto outros são fixados a estes através de clipes permitindo que se substituam os eletrodos sem substituir os cabos. Uma das vantagens deste último sistema é que se pode facilmente substituir um eletrodo defeituoso sem substituir o cabo, ou substituir um cabo sem desconectar o eletrodo. Muitos eletrodos são feitos de materiais simples tais como níquel ou aço inoxidável, enquanto outros são feitos de ouro ou prata clorada sobre prata (prata/prata clorideo). Os eletrodos de metais preciosos têm sido preferidos historicamente pelo fato desses metais não interagirem significativamente com as superfícies com as quais entram em contato, contudo

os

eletrodos

mais

simples

têm

mostrado

desempenho

suficientemente bom para o biofeedback de EMGs. Avanços nos circuitos eletrônicos reduziram a necessidade de eletrodos de metais preciosos para a monitoração de EMG. Mais tarde falaremos sobre os modernos amplificadores de EMG que possuem altíssimas impedâncias de entrada e altas taxas de rejeição de modo comum de forma a poderem suportar eletrodos imperfeitos e fraca preparação da pele. Creme para eletrodos e Gel de contato. Comum ao uso de quase todos os eletrodos, é a utilização de creme ou gel condutor, estas substâncias condutoras preenchem as irregularidades da pele e dos eletrodos, propiciando um contato de alta qualidade na conexão. (ver figura). Em princípio, a alta condutividade é uma vantagem, porque existem menos entraves para impedir a passagem do sinal da pele para o eletrodo. Contudo, na prática diária, esta diferença é desprezível, graças às características eletronicamente avançadas dos instrumentos de EMG. Preparação da pele. Um procedimento standard na preparação da pele é remover sujeira, oleosidade, células epiteliais mortas e maquiagem. Estes componentes

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tendem a se opor à passagem do sinal elétrico da pele para o eletrodo. Alguns fabricantes sugerem a utilização de produtos abrasivos com este propósito enquanto outros sugerem a limpeza com algodão ou gaze embebida em álcool. O risco de uma preparação da pele mal feita são medidas de EMG extremamente altas, porém, isto só acontecerá se a pele for muito oleosa ou estiver maquiada. O risco de super preparação da pele, principalmente com componentes abrasivos é a irritação da pele, e consequentemente do paciente. Apenas a sujeira, oleosidade e maquiagem aparentes necessitam ser removidas. Na verdade, alguns equipamentos especializados para biofeedback de EMGs (usados na reabilitação muscular) operam não somente com eletrodos de metal simples, como não requerem o gel condutor. Isto não quer dizer contudo que a preparação da pele deva ser esquecida. Em geral, bons aparelhos de EMG são fornecidos com eletrodos, e basta seguir as recomendações do fabricante. Separando o sinal de EMG de outros sinais estranhos (“ruído”). “Ruído é o termo geral usado para nomear sinais diferentes daquele que estamos medindo. Nos equipamentos de EMG, existem dois tipos de ruído; interferência externa ou interna. Interferência elétrica (externa) e o Amplificador Diferencial. O ambiente é continuamente saturado com energia elétrica transmitida pelo espaço vindas da rede elétrica, motores, lâmpadas, equipamentos elétricos e estações de rádio. O corpo humano e os eletrodos captam estas energias. Deste modo, os aparelhos de EMG recebem sinais elétricos indesejados juntamente com os sinais bioelétricos dos músculos. O aparelho de EMG deve, portanto, encontrar um modo de rejeitar o ruído de tal forma que apenas o sinal de EMG permaneça. Muita rejeição de interferência é feita de uma maneira engenhosa usando o processo de subtração elétrica em um amplificador diferencial. Os

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eletrodos estabelecem três caminhos independentes de uma área da pele para o equipamento de EMGs. Um caminho, chamado de “referência”, é usado pelo aparelho como um ponto de referência no qual a pressão elétrica (voltagem) instantânea extraída dos dois eletrodos ativos é

medida. A

maioria dos ruídos, sobe e desce ritmicamente (60 Hz por exemplo). A qualquer momento, esta energia está exatamente no mesmo lugar em seu ritmo (em fase) em qualquer ponto do corpo e, portanto em qualquer lugar onde se possam colocar eletrodos. Portanto, é possível ao amplificador diferencial subtrair constantemente a voltagem da fonte 1 daquela da fonte 2. Isto cancela o ruído. Os passos seguintes explicam o funcionamento de um amplificador diferencial na medida de EMG. Suponhamos que o músculo está em repouso. 1. A interferência elétrica, (ruído), é recebida pelo corpo que funciona como uma antena. 2. O ruído está no mesmo lugar em seu ritmo para ambos os eletrodos ativos. 3. Portanto, as entradas ativas (das fontes 1 e 2) do amplificador diferencial “vêm” exatamente o mesmo ruído em qualquer momento (a interferência está em “modo comum”). 4. Tendo em vista que a saída do amplificador diferencial é proporcional à diferença entre os sinais de entrada em seus dois pólos ativos (fonte 1 e 2) e 5. Os ruídos são sempre iguais (ver item 3) 6. Então, a saída do amplificador diferencial é zero para ruído elétrico.

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O sinal de EMG. Suponha que os neurônios motores comandem agora a contração do músculo. Cada eletrodo recebe um sinal mais forte que passa diretamente através deles. Como cada eletrodo está colocado sobre um ponto diferente das fibras musculares, cada um receberá um sinal de EMG diferente. Portanto, em um dado momento, os eletrodos alimentam o amplificador diferencial com sinais diferentes de EMG superposto ao ruído discutido anteriormente que têm um sinal idêntico (modo comum). Agora, como o amplificador diferencial subtrai continuamente o sinal presente nas fontes 1 e 2 , portanto amplificando somente as diferenças entre eles, o ruído de modo comum será cancelado, enquanto os sinais diferenciados de EMG sempre deixarão um sinal remanescente para ser amplificado e finalmente mostrado em um medidor. Os passos seguintes resumem a operação do amplificador diferencial. 1. Sinais diferentes de EMG atingem os dois eletrodos à medida que o músculo entre eles se contrai. 2. Portanto as fontes 1 e 2 alimentam com sinais diferentes de EMG as entradas do amplificador diferencial. 3. Ao mesmo tempo, sinais idênticos (modo comum) de interferência são sobrepostos aos diferentes sinais de EMGs. 4. Portanto, as entradas (das fontes 1 e 2) “vêm” sinais compostos que possuem um componente idêntico (ruído de modo comum) e um componente diferente (sinais diferentes de EMG). 5. Uma vez que as saídas do amplificador diferencial é proporcional à diferença entre os sinais presentes em suas duas entradas (das fontes 1 e 2) 6. E uma parte dos sinais é idêntica (modo comum) e uma parte é diferente (modo diferencial) 7. Então, a saída do amplificador é zero para o modo comum e alta para o modo diferencial (sinais de EMG). Impedância de Entrada É a especificação do amplificador diferencial que indica sua proteção devida a contato desigual nos eletrodos. Ela é bastante alta nos melhores equipamentos. Obs.: Na decisão de utilização de determinado equipamento, deve-se optar sempre por aquele que tiver a mais alta impedância de entrada.

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Ruído interno: Filtros e Largura de Banda. A tarefa de remover o ruído ainda não está completa. “Filtros elétricos reduzem ainda mais a interferência de redes elétricas e também limitam o inevitável ruído gerado pelos próprios amplificadores diferenciais. Estes filtros são comparáveis ao controle de tonalidade dos equipamentos de som, a diferença é que nos equipamentos de EMG eles são fixados na fábrica. O propósito deste procedimento é fazer os amplificadores mais sensíveis a determinadas freqüências e menos sensíveis a outras. Existem razões para se colocar esses filtros nos equipamentos de EMG, por exemplo, a maioria da interferência elétrica ou ruído das linhas de força está ao redor de 60 Hz. Qualquer pessoa que tenha um aparelho de som que reproduz interferências conhece este som. Para reduzir este ruído, um filtro especial pode tornar o amplificador de EMG menos sensível a este tom. Existem também razões para limitar a sensibilidade a freqüências altas. Todos os amplificadores, geram inevitavelmente um ruído de alta freqüência em seus próprios circuitos. O espaço compreendido entre o limite de freqüências baixas e o de freqüências altas é chamado de largura de banda. A largura de banda define a faixa dentro da qual o amplificador é mais sensível. O amplificador ficará menos sensível quanto mais as freqüências estiverem fora desta faixa. Convertendo sinais de EMG em informações Até aqui, vimos como o sinal de EMG é captado na pele e separado de outros sinais diferentes (ruídos). O sinal resultante é proporcional à atividade elétrica dos neurônios motores do músculo que está sendo monitorado e é freqüentemente chamado de “EMG raw (bruto)”. EMG Raw O EMG Raw (bruto) é semelhante a um ruído de estática ou chiado cujo tom sobe e desce de acordo com a contração muscular. Este EMG Raw, ou bruto é uma forma de feedback auditivo. Aparelhos comerciais de EMG normalmente não fornecem saída de áudio para EMGs bruto. Ao invés disto eles geram um tom de áudio ou uma série de “bips” e “cliques”. O “pitch” ou taxa de repetição é transformada para se tornar proporcional à amplitude ou ao tom do EMGs bruto, e portanto, à contração muscular. A amplitude do EMG bruto, pode também ser mostrada em uma tela, porém para isso tornase necessário maior processamento do sinal.

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Linearização e Integração “Linearização” e “Integração” referem-se a duas maneiras de processar o sinal de EMGs. Ambas permitem a quantificação do sinal de EMGs em função do tempo. Linearização é um termo geral que se refere à eliminação dos picos e vales de um sinal elétrico alternado. Integração é um termo matemático que se refere à medição da área sob uma curva. Corrente contínua pulsante e retificação. O EMGs bruto (Raw) é um sinal de corrente elétrica alternada (AC). A corrente alternada é uma corrente variável no tempo, ou seja, sua polarização está sendo alternada várias vezes por segundo (no caso da rede elétrica 60 vezes por segundo). Além disso, o sinal elétrico ao oscilar também cresce e decresce em sua amplitude ou magnitude Eletrodos de EMG: Eletrodos de fio fino ou agulha são colocados dentro do músculo quando se quer gravar sua atividade elétrica. Eletrodos de Prata/prata clorídio são mais indicados para gravação na superfície da pele. A maioria necessita de uma pasta condutora, isto é uma pasta com alto conteúdo de sal. Outros são pré preparados com gel condutor e são descartáveis. Eletrodos permanentes:
Possuem diâmetro variável. Os menores têm o diâmetro de apenas poucos milímetros.
Necessitam de elementos fixadores (esparadrapo ou faixa de velcro).
Devem ser limpos após o uso.
Eletrodos permanentes são fornecidos com cabos para conectá-los à entrada do sinal e daí para o amplificador. Problemas: Uma das dificuldades que os clínicos enfrentam é a quebra dos cabos conectores. A quebra usualmente ocorre na junção do fio com a base de prata/prata clorídio. A solução é utilizar uma junção macho/fêmea entre o eletrodo e o cabo. 24

Preparação da pele: Limpe a pele com gaze e álcool. Importante para otimizar a condução e abaixar a impedância. Problemas: Fixação do eletrodo com fita adesiva à superfície da pele. Nunca empurre o eletrodo para baixo pela parte traseira. Isto pode causar o escorrimento do gel, perda da adesão e resultar em uma bolsa de ar entre a superfície da pele e a área de gravação do eletrodo que eleva a resistência ao infinito e provoca perda de acuidade. Pela mesma razão, pode ser necessário depilar a área do eletrodo pois os pêlos tendem a empurrar o eletrodo para cima ocasionando perda de contato. Obs.: estes cuidados podem ser minimizados com o uso de eletrodos auto adesivos da Thought Technology. Os cabos conectores devem ser fixados ao corpo do paciente e, dependendo do caso também à maca ou cadeira onde este está deitado ou sentado para minimizar os artefatos de movimento. A proteção contra esses artefatos também é obtida com o uso de cabos blindados ou fibra ótica.. Teste da colocação dos eletrodos: Se a impedância dos eletrodos for muito alta, o sinal elétrico produzido pelo músculo será atenuado, por isso, alguns instrumentos trazem incorporado um verificador de eletrodos. Geralmente, se a impedância é menor do que 20.000 a 25.000 ohms, o aparelho indicará “bom”. Uma boa preparação de pele resultará em um ótimo nível de impedância de menos de 10.000 ohms. Um Ohmímetro pode ser utilizado para medir a impedância em aparelhos que não possuam a função de checagem dos eletrodos. O ohmímetro é um aparelho que passa uma corrente de sua fonte interna

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através da fonte receptora e mede o fluxo de corrente para assim determinar o valor da resistência. Normalmente para a finalidade acima descrita será usado um multímetro, que é um instrumento capaz de realizar várias medidas elétricas. Para este caso coloca-se a chave seletora na posição de resistência, (ohm) conecta-se o cabo vermelho ao ponto que se deseja medir enquanto o cabo preto é conectado ao terra ou referência e faz-se a medida da resistência entre esses dois pontos. Interface com o equipamento: Cabo de entrada – ( input cable) – Os eletrodos são indicados por cores:
Vermelho para ativo
Preto para terra ou referência. Problema: Artefato de movimento. Para preveni-lo, fixe os fios na superfície sem cruzá-los. Isto previne que estes fios que, raramente são blindados, de serem movidos ou tocados, o que poderia ocasionar uma mudança de voltagem. Filtro Toda a atividade de EMG, é resultado de uma mudança de voltagem no músculo. Estas mudanças de voltagem possuem uma AMPLITUDE e seu potencial pode ser descrito como um aumento ou taxa de despolarização e repolarização. Cada potencial muscular tem uma duração que consiste no tempo de subida e descida do qual podemos determinar a freqüência.

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Tipicamente, a maioria dos componentes de freqüência de EMG estão na faixa de 100 – 200 hz. A interferência de 60hz. (da rede elétrica) é eliminada com um filtro de rede ou filtro ajustável. Limite (Umbral) Nível de detecção predeterminado que estabelece quando o paciente deve receber feedback. Alternativas de Feedback: Taxa de Repetição: A taxa é função da atividade. Controle de freqüência do som Derivativo: De uso pouco freqüente o feedback somente é dado quando existe uma mudança de valor para mais ou para menos. Modo Bruto (Raw): Ouve-se o ruído bruto produzido pelas contrações do músculo. A vantagem é que os artefatos existentes no ambiente, se existirem serão detectados. Pode-se usar também um OSCILOSCÓPIO. Anatomia É necessário um conhecimento básico pois os protocolos serão baseados nele. Por exemplo: 1. Quando se usa o flexor do pulso para treinamento de relaxamento geral, os eletrodos devem estar mais afastados entre si. 2. Por outro lado, para propósitos de reeducação muscular, deve estar mais próximos entre si. 3. Além disso, é bom saber que a coleta de sinal da parte superior do antebraço seria mais apropriada para o flexor do pulso, enquanto a parte inferior é mais apropriada para a coleta de sinal do flexor dos dedos.

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Colocação dos eletrodos: Se os eletrodos forem colocados mais afastados, gerarão maiores valores de atividade muscular. Se forem colocados mais próximos, gerarão medidas mais baixas. Colocação do Terra Costumava ser importante que o eletrodo terra fosse colocado eqüidistante dos eletrodos ativos; contudo os novos sistemas dispensam estes cuidados. O processo de um amplificador diferencial é o seguinte: O sinal recebido é amplificado, invertem-se os pontos de referência de modo que as similaridades sejam eliminadas, e finalmente apresenta-se a diferença resultante. Amplificadores diferenciais modernos, eliminam a necessidade da eqüidistância na colocação dos eletrodos devido a avançados recursos de rejeição de artefatos. Constante de Tempo A constante de tempo é resultado da integração no nível de EMG e este depende da constante de tempo do integrador do sinal. A constante de tempo pode ser definida como o montante de tempo necessário para que ocorra uma mudança de 67% do nível de sinal anterior. Para treinamento de relaxamento, quando as mudanças são pequenas, o melhor é usar um tempo longo. Para movimentos dinâmicos, onde se requer feedback o mais imediatamente possível, usa-se um tempo menor. Tipos de Feedback Feedback auditivo O feedback auditivo é muito importante pois torna desnecessária a atenção visual do paciente, possibilitando, por exemplo, que este feche os olhos durante um relaxamento sem perder a percepção do nível de tensão muscular. Modos quase infinitos de feedback auditivo estão disponíveis nos equipamentos mais modernos. A desvantagem deste modo, é que algumas vezes o paciente poderá sentir-se irritado com o tom do feedback e contrair a musculatura ao invés de relaxá-la. Outro cuidado que deve ser tomado é com pacientes que costumam “seguir” o tom do feedback, usando-o como reforçador. Para este último caso a solução é simples, basta inverter o esquema de reforçamento.

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Feedback visual – Medidores Um medidor analógico que mostra o sinal de EMGs linearizado, fornece uma indicação da força de contração muscular momento a momento. Este processo é utilizado para fazer leituras momentâneas quantificadas. A maioria dos instrumentos de EMGs são calibrados em escalas que mostram as unidades quantificadas em microvolts enquanto outros fornecem apenas escalas relativas sem quantificação. Alguns instrumentos, como o ProComp da Thought Technology, possuem a opção de mostrar o valor quantificado em um medidor digital, análogo a um odômetro de automóvel, enquanto mostram a variação linear em um gráfico de linha ou em um ponteiro análogo a um velocímetro. Limites (umbrais) - Treshold Um limite é um nível acima ou abaixo do qual o paciente receberá o feedback. Este limite pode ser ajustado para, por exemplo, auxiliar no treinamento do reforço muscular de um paciente. A maneira como o limite é utilizado é bastante simples; ajusta-se o limite (treshold) para o valor acima ou abaixo do qual se deseja que o paciente receba o reforço. O nível do limite vai sendo alterado à medida que as metas do tratamento vão sendo atingidas. Outras formas de feedback Alguns fabricantes fornecem opções de feedback vibratório para pacientes com deficiência audiovisual. Outra possibilidade presente por exemplo, no FlexComp é o acionamento de um relé que comanda um brinquedo especialmente preparado para o tratamento em crianças. Algumas dicas para a solução de problemas simples. Cabos quebrados: Use o ohmímetro. Uma resistência infinita aparecerá. Interferência de rede: Afaste o equipamento de luzes (especialmente as florescentes), e geradores ou equipamentos que possam produzir campos elétricos ou magnéticos. Melhore a preparação da pele. Verifique sempre as baterias antes de iniciar a sessão. Medida da linha de base: É importante que o paciente esteja relaxado e descansado antes de se tomar esta medida que deverá durar pelo menos um minuto. Se for utilizar uma comparação da linha de base entre as sessões, é importante estar atento à colocação dos eletrodos e à impedância.

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Anotações do estado do paciente e da espasticidade muscular dia-a-dia irão auxiliar a melhorar o desempenho do tratamento. Para “calibrar” o sensor de EMGs use uma ponte com dois resistores de 10.000 Ω . Biofeedback de temperatura de pele (BTP) Funcionamento

do

instrumento

de

biofeedback

de

temperatura de pele Os instrumentos de BTP, com o nome indica, medem variações na temperatura da pele, o que é significativo já que esta temperatura está ligada ao nível de ativação do simpático e a ativação do simpático afeta a vasoconstrição. A vasoconstrição, por sua vez, afeta a circulação sangüínea, principalmente nas extremidades dos dedos das mãos e dos pés, a qual afeta a temperatura de pele. A ativação típica do simpático, leva a uma vasoconstrição crescente, que por sua vez, leva a uma redução do volume sangüíneo e assim causa um efeito de diminuição da temperatura da pele. As funções de um instrumento de biofeedback de temperatura são: 1. Permitir que a pele aqueça um sensor de temperatura 2. Fazer o sensor servir como uma “válvula” elétrica termossensível que module uma corrente elétrica aplicada a ele. 3. Converter variações dependentes da temperatura em um fluxo de corrente elétrica através do sensor e mostrá-las em graus e prover outras informações de feedback que sejam significativas para o usuário. Deixando a pele aquecer o sensor O sensor de temperatura é feito de um ou mais componentes elétricos termossensíveis chamados “termistores” encapsulados em um material eletricamente isolante e com fios que levam a informação até o instrumento de biofeedback de temperatura. Um sensor de temperatura não é um eletrodo, ele é produzido para promover somente o contato térmico. O sensor aceita somente o calor proveniente da pele e permanece muito próximo à sua temperatura. O sensor é colocado em contato com a pele e a medida que esta esquenta ou esfria o sensor esquenta e esfria na mesma graduação, apenas com um pequeno atraso que é o tempo necessário para o sensor “perceber” a mudança.

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O sensor pode ser colocado quase que em qualquer lugar do corpo onde seja necessário, porém, preferencialmente na face dorsal (posterior) dos dedos da mão. Esta preferência se deve ao fato de que nesta posição o sensor permanece em contato apenas com o dedo, e não com a superfície onde este está apoiado. Outro motivo para esta preferência é que o dorso da mão possui menos glândulas sudoríparas, o que evita o resfriamento por evaporação. Uma observação importante quanto à colocação do sensor, é que sua localização permaneça a mesma em todas as sessões para garantir a consistência das medidas. O sensor como uma válvula elétrica termossensível O termístor atua como uma “válvula” para a eletricidade nele aplicada pelo instrumento de biofeedback. Este funcionamento é análogo ao de uma válvula hidráulica que gradualmente abre e fecha para regular o fluxo de água, só que neste caso o termístor funciona como uma válvula que regula o fluxo da corrente elétrica. A medida que o termístor esquenta, sua resistência diminui e mais corrente flui, ao contrário, quando o termístor esfria o fluxo de corrente elétrica diminui. Desta maneira, o termístor codifica a temperatura da pele. Funcionamento interno Os equipamentos de biofeedback de temperatura de pele realizam suas operações de diversas maneiras diferentes. Um bom terapeuta pode operar satisfatoriamente um instrumento de biofeedback de temperatura de pele sem conhecer-lhe o funcionamento interno, contudo, é importante entender o esquema básico que todos estes instrumentos compartilham. Os instrumentos de biofeedback de temperatura de pele funcionam segundo os princípios da lei de Ohm. A relação existente entre voltagem, resistência e corrente foi estabelecida em 1827 pelo cientista da Bavária chamado Georg Ohm. Segundo esta lei, a tensão elétrica (V) é igual ao valor da resistência (R) em um determinado circuito, multiplicado pela intensidade de corrente (I) que circula através deste mesmo circuito, Ou seja V=R X I. Os termistores são resistores que variam sua resistência de acordo com a temperatura a que são submetidos Sendo assim, como a tensão no equipamento de biofeedback é constante, se variarmos a resistência estaremos obrigatoriamente variando o fluxo de corrente através do circuito. Uma vez feita a correlação do valor da corrente

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com a temperatura, teremos o instrumento mostrando a temperatura da pele momento a momento. Parâmetros

dos

instrumentos

de

biofeedback

de

temperatura Diferenças entre instrumentos A performance dos instrumentos de biofeedback de temperatura é bastante variável, existindo aqueles que podem realmente ser chamados de “instrumentos” enquanto outros não passam de “brinquedos”. A diferença nesta classificação será dada principalmente por três parâmetros que são: 1. Tempo de Resposta 2. Precisão Absoluta 3. Resolução O tempo de resposta, diz respeito à velocidade com que o termístor responde às mudanças na temperatura da pele. É claro que em termos de biofeedback quanto mais rápida for a resposta, mais precisa será a informação levada ao paciente, contudo, muitas vezes uma resposta muito rápida torna o sensor muito frágil e caro. Um sensor de resposta rápida, por exemplo, 0,3 segundos, é bastante pequeno e leve e seu material responde a variações imediatas da temperatura da pele. Para alguns autores, o fato de já existir um atraso natural entre a vasoconstrição e a mudança da temperatura de pele, seria argumento suficiente para justificar tempos de resposta mais longos no sensor de temperatura enquanto para outros este mesmo argumento serve para justificar a escolha de um sensor com tempo de resposta menor. Para estes últimos, o fato de não acrescentar mais atrasos ao naturalmente existente seria fundamental. Um tempo de resposta menor ou igual a um segundo seria suficiente para qualquer aplicação do biofeedback de temperatura.

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Precisão absoluta, diz respeito a correspondência entre a temperatura mostrada e a temperatura real da pele. Este parâmetro é importante quando a precisão da leitura torna-se fundamental em uma aplicação, o que dificilmente ocorre no biofeedback. Como na maioria das aplicações o que interessa é a variação da temperatura, e não a temperatura propriamente dita, um instrumento com precisão de mais ou menos 1º C é suficiente. Resolução. Este parâmetro diz respeito ao gradiente de mudança que o instrumento discrimina. A importância deste parâmetro reside no fato de que a informação ou o feedback será dado ao cliente logo que este gradiente de mudança seja atingido. Desta forma, um instrumento que discrimine uma variação apenas quando ela atingir 1ºC, demorará muito mais a passar esta informação para o cliente do que um instrumento capaz de prover esta informação quando esta variação atingir, digamos, 0,01ºC. Artefatos No biofeedback de temperatura de pele, qualquer mudança de temperatura que seja devida a um fator que não seja a vasoconstrição, será considerada um artefato. Temperatura da sala. Tendo em vista que o termístor é sensível a temperatura ambiente, alguns cuidados precisam ser tomados em relação a ele. O primeiro deles é que o sensor de temperatura deverá ser guardado fora de qualquer invólucro ( caixa etc..), para que se mantenha na temperatura da sala onde será utilizado. Outro cuidado é que o cliente permaneça pelo menos 5 min. na sala sem o sensor para que sua pele assuma a temperatura da sala. Tendo em vista que a temperatura de pele é uma medida indireta da vasoconstrição, uma sala muito quente ou muito fria alterará significativamente a medida, por isso recomenda-se que o ambiente no qual será realizado o tratamento com biofeedback de temperatura seja mantido em uma temperatura constante, independente da temperatura externa. Outro cuidado a ser tomado é com relação as correntes de ar. Correntes de ar maximizam o efeito de refrigeração da pele, portanto, as correntes de ar podem afetar a medida de temperatura da pele, devendo por isso ser evitadas. Um último cuidado diz respeito a própria fixação do sensor, ao fixar o sensor à pele, deve-se evitar cobrir sua extremidade com a faixa de velcro ou o esparadrapo utilizado na fixação. Este pequeno cuidado é necessário para

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que o sensor não sofra aquecimentos artificiais do chamado “efeito cobertor”. O contato do sensor com a pele deve ser firme pois o próprio deslocamento do sensor poderia causar variações na leitura. Teste da precisão absoluta. Este teste pode ser feito mergulhando-se o sensor em um copo com água juntamente com um termômetro de laboratório e comparando-se as leituras dos dois instrumentos. Recomenda-se que este teste seja realizado no caso da necessidade de troca do sensor no curso do tratamento.

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Biofeedback respiratório (BR) Introdução A respiração exerce grande influência sobre o estado de relaxamento conforme foi visto no trabalho com biofeedback de RGP. Vários trabalhos mostram a importância da respiração no relaxamento e no controle do estresse, além de mostrarem sua influências em outros distúrbios orgânicos, inclusive em distúrbios relacionados à epilepsia (ver artigo anexo). Outro ponto forte do biofeedback respiratório é sem dúvida a psicologia dos esportes, onde o treinamento e controle respiratório por parte dos atletas possui conexão direta com seu desempenho. Conhecer detalhadamente o processo respiratório é privilégio dos especialistas na área, pois sua complexidade e detalhamento vai muito além do que é necessário para as aplicações do BR, que na maioria das vezes servirá como técnica adjunta a outros tratamentos, inclusive aqueles feitos pelos especialistas acima mencionados. Ao final deste capítulo apresentaremos um glossário de termos que poderão auxiliar o interessado quando da leitura de textos técnicos, contudo, não iremos discorrer sobre estes termos tendo em vista estarem fora das necessidades de uso do BR e também fora do escopo de conhecimentos deste autor. Bases anatômicas e fisiológicas Os pulmões não possuem músculos próprios para a respiração. O principal músculo envolvido na respiração é o diafragma. O diafragma é um músculo fino como uma folha de papel que vai desde a coluna vertebral até o externo e que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal, formando uma base flexível para os pulmões. Quando em repouso, sua forma é a de uma cúpula dupla que penetra no tórax. Na inspiração, o diafragma se contrai e desce expandindo da caixa torácica, o que permite um enchimento mais completo dos pulmões. Na expiração, o diafragma retorna ao seu estado de relaxamento. Outros músculos envolvidos na respiração são os intercostais que agem sobre as costelas e os escalenos que sobem o tórax através do levantamento da 1ª e 2ª costelas. Em alguns casos, os músculos da área abdominal se contraem para empurrar os órgãos abdominais e o diafragma para cima. Para informações mais precisas consultar a literatura especializada.

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Hiperventilação e síndrome da hiperventilação Existem dois modos pelos quais a hiperventilação acontece, um deles é pela rápida inspiração e expiração (taquipnéia), o outro é pela inspiração e expiração de grandes volumes de ar (hiperpnéia). Em 1993, Ley estabeleceu que o montante de ar respirado, por unidade de tempo deve ser levado em consideração quando se fala de HV, por isso, alguns especialistas consideram que HV é toda a respiração que ultrapasse a demanda metabólica por oxigênio e a necessidade de expulsão de dióxido de carbono (CO2) em determinado tempo. Para outros, no entanto, HV é qualquer causa que provoque a baixa de CO2. A definição fisiológica de HV é baixo CO2 – pCO2 menor que 38 torr – e alguns especialistas não aceitam outra definição. (R. Fried, comunicação pessoal em 13 de março de 1994; ver também Naifeh, 1994 e Fried, 1993b). As implicações disso para a síndrome da hiperventilação (SHV), pânico, ansiedade induzida pelo relaxamento (AIR) e outros sintomas ficarão mais claras ao final deste capítulo. Por enquanto, a implicação é que alguém pode não estar respirando suficientemente rápida ou profundamente para criar um estado de HV. Se a HV durar o suficiente, ela pode levar a uma “constrição das artérias do cérebro e da mão, aumentar a excitabilidade neural, aumentar a produção de ácido láctico e diminuir o nível de fosfato no sangue arterial” (Garssen, deRuiter & van Dyck, 1992, p 142). SHV é uma variedade de sintomas associados com a hipocapnia e induzidos pela hiperventilação (Dorland, 1988; Lewis & Howell, 1986). Muitas pessoas com SHV não têm consciência do problema, elas freqüentemente atribuem seus sintomas a outras causas e se preocupam desnecessariamente. A HV voluntária geralmente reproduz alguns ou todos os sintomas, fazendo-as conscientes do seu problema respiratório. É útil fazer uma distinção entre hiperventilação crônica, aguda e periódica (Ley, 1988a, 1988b). A HV periódica é normal quando faz parte de uma reação ao estresse e demandas físicas, contudo, a hiperventilação crônica é anormal e problemática. Além da variedade de sintomas mencionados anteriormente, ela produz condições fisiológicas que podem explicar as reações paradoxais à AIR e ao pânico durante o sono (Ley, 1988). Quando a pessoa está em contínua hiperventilação, terá um quadro de bicarbonato plasmático reduzido com um baixo nível de pCO2. A redução do bicarbonato plasmático é um mecanismo homeostático compensatório que resulta numa constante aproximação do limite da hipocapnia severa ou baixo CO2 alveolar. O baixo nível de CO2 no sangue é chamado de hipocarbia. 36

Estes termos são definições e não estados doentios, apesar de contribuírem para os distúrbios. De acordo com uma visão (Ley, 1988a e b), quando as pessoas em estado crônico de HV e baixa pCO2 reduzem seu metabolismo durante o relaxamento ou o sono elas aumentam o risco de aparecerem os sintomas. Critérios diagnósticos Apesar das definições clínicas de HV quase sempre envolverem a medida de CO2, não existe um consenso claro a respeito de níveis padrão. Um critério para HV que independe da presença dos sintomas, baseia-se em menos de 38 torr de pCO2 (menos de 5% do PetCO2). A maioria dos clínicos ainda prefere basear-se nos sintomas para emitir um diagnóstico. Uma lista de sintomas associados à HV é apresentada a seguir.  Neurológicos centrais:  Irrealidade  Atordoamento  Enfraquecimento  Sentimentos de insegurança  Escurecimento da visão  Perturbação da consciência  Sentimento de distanciamento  Confusão ou sentir-se como se estivesse sonhando  Problemas para concentrar-se / falta de clareza de raciocínio  Perturbações visuais.  Neurológicos periféricos:  Dormência (língua, face, mãos, pés)  Frio (geral, mãos ou pés)  Arrepios / Calafrios  Sensações de aquecimento / resfriamento  Parestesias  Tetania  Músculo – Esqueléticos:  Tremor  Sacudimento  Músculos tensos  Dores musculares  Rigidez  Mãos crispadas, difíceis de abrir  Cardiovasculares:

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 Taquicardia  Palpitações  Batimento cardíaco descompassado  Dores precordiais  Síndrome de Raynauld Gastrointestinais:  Náuseas  Vômitos  Diarréia  Gases – Aerofagia  Dor epigástrica  Sentir como se o estômago estivesse explodindo  Contrações (cólicas) estomacais Outros sintomas físicos:  Língua e boca seca  Dores de cabeça  Sudorese  Fraqueza  Fadiga Respiratórios / Torácicos:  Respiração curta  Falta de ar 1  Incapacidade de respirar profundamente  Dor atípica no peito (próxima ao coração)  Aperto no peito (angústia)  Bocejos constantes  Suspiros Afetivos:  Apreensão  Medo ou incapacidade de respirar  Ansiedade / Nervosismo  Cansaço  Tensão  Pesadelos  Excitação sem razão aparente  Acessos de choro sem motivo aparente 1

Esclarecemos que o termo “falta de ar” é erroneamente empregado, pois o fenômeno a que se

refere será falta ou excesso de respiração por parte do indivíduo, sendo portanto, um processo ativo e não passivo.

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 Respostas Orgânicas:  Catarro  Sonolência  Dores nos ouvidos  Ruídos nos ouvidos.  Outros:  Problemas da fala Instrumentos para o BR Tipicamente, o acesso à respiração do paciente pode ser feito por diversos instrumentos de biofeedback com diferentes modos de coleta do sinal. Temperatura do fluxo de ar nasal – Nesta modalidade, um termístor é colocado próximo à narina do cliente e a variação de temperatura (aquecimento/resfriamento) é mostrada em um gráfico de linha na tela do computador. Uma respiração normal produzirá um gráfico parecido com o de uma onda senoidal, com freqüência de 6 a 14 ciclos por minuto. A amplitude da onda informará a duração da inspiração/expiração. O paciente será ensinado a controlar a amplitude e a freqüência da onda. Pressão (Strim Gauges)2 – Este tipo de biofeedback permite o acesso diferenciado à respiração torácica e abdominal, desde que se utilizem dois sensores, provendo uma informação mais precisa e detalhada tanto da forma de onda da respiração quanto de sua freqüência. Os sensores são faixas em cujo centro se encontra o “Strim Gauge”. Estas faixas são presas ao redor do tórax e do abdômen respectivamente. Neste caso teremos na tela duas ondas e duas freqüências respiratórias simultaneamente, podendo assim verificar também o sincronismo entre a respiração torácica e abdominal. Este sincronismo será importante para ensinar ao paciente uma respiração compassada e relaxante. Eletromiografia de superfície – A eletromiografia de superfície é mais utilizada para conscientizar o cliente do uso de musculatura acessória na respiração. Um sensor de EMGs é colocado nos trapézios superiores para detectar movimentos dos ombros durante o processo respiratório enquanto outro sensor de EMGs é colocado no abdômen. Este modo de conexão não dá informações diretas sobre a freqüência respiratória, esta deve ser deduzida dos aumentos e diminuições de tensão muscular. Pletismografia - Freqüência do pulso e ritmo sinusial – Esta modalidade é também uma medida indireta do comportamento respiratório. O 2

Strim Gauges são sensores eletrônicos capazes de detectar variações de pressão.

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fotopletismógrafo é normalmente colocado no dedo indicador da mão contra – dominante, o aparelho de biofeedback deve permitir a medida das variações do fluxo sangüíneo a cada respiração. Este é um índice do tonus vagal e da arritmia sinusial respiratória (ASR) durante os ciclos respiratórios e fornece uma medida indireta do estado cardiopulmonar. Inspirômetro de incentivo – Este equipamento é de uso individual, portanto, cada cliente deverá adquirir o seu (uma boa opção é o Respiron custo ao redor de R$ 13,00). O inspirômetro mostra através de três esferas o período de inalação e o volume de ar inspirado. A seguir apresentamos um protocolo para uma terapia respiratória com o uso do inspirômetro. Procedimentos para o uso do inspirômetro de incentivo e outras modalidades fisiológicas (traduzido e adaptado de Swartz 1995). Introdução e Prática 1) Afrouxe roupas apertadas (cintos, botões, parte superior do zíper da calça, sutiã etc.). 2) Sente-se em posição ereta com as costas retas. 3) Coloque o inspirômetro na altura da boca (caso esteja usando o Respiron a mangueira deve ficar reta). 4) Explique ao paciente as linhas gerais da sessão 5) Ensine ao paciente o uso do inspirômetro de incentivo 6) Use seu próprio inspirômetro e demonstre o uso ao paciente uma ou duas vezes. 7) Use dois stream gauges, no tórax e no abdômen para monitorar e gravar os dados. Considere também o uso de EMGs nos trapézios superiores para evitar movimentos inadequados. Medidas de linha de base 1) Peça ao paciente para fechar os olhos 2) Tomar cinco respirações normais a) Informe ao paciente quando as esferas voltarem ao repouso b) Anote o volume máximo de ar inalado em cada respiração 3) Instrua o paciente para tomar cinco respirações com o máximo de volume a) Anote o volume máximo para cada respiração Instruções para respiração diafragmática: Sem inspirômetro. Mais linha de base 1) Peça ao paciente para abrir os olhos 2) Instrua o paciente para falar, escrever ou aplique a técnica do estressor cognitivo3.Observe e grave os gráficos de respiração. 3

A técnica do estressor cognitivo consiste basicamente em pedir ao paciente que conte para trás,

em voz alta, começando em 2000 diminuindo de 7 em 7.

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3) Explique os benefícios da respiração diafragmática 4) Peça ao paciente que faça inspirações lentas, permitindo que a área do abdômen se expanda. Peça-lhe para sentir a cavidade torácica 5) Relaxe os ombros e o tórax até terminar a inalação 6) Pratique a exalação empurrando levemente o abdômen ao final de cada expiração. Espere que ocorra a inalação 7) Repita as instruções e demonstre a respiração diafragmática duas ou três vezes. Procedimentos terapêuticos 1) Auxilie o paciente a expirar apertando gentilmente o abdômen ou as laterais da cavidade abdominal com as mãos 2) Ajude o paciente a inspirar colocando as mãos em seu abdômen e pedindo a ele que expanda gentilmente a cavidade abdominal. 3) Ajude o paciente a relaxar os ombros a) Aplique uma leve pressão nos ombros b) Rode os ombros do paciente gentilmente c) Peça ao paciente para tensionar os ombros e depois relaxar. 4) Debata com o paciente os sentimentos e sensações experimentadas durante a expansão do abdômen 5) Peça ao paciente que pratique o relaxamento dos ombros e do tórax durante as inspirações a) Dê um feedback de EMGs dos trapézios superiores ou dos escalenos para mostrar o relaxamento dos ombros. No volume máximo grave o EMGs 6) Peça ao paciente que pratique um aumento do volume inspirado enquanto se mantém relaxado 7) Compare as respirações torácica e diafragmática (use o inspirômetro) a) Tome uma respiração torácica e observe o volume b) Faça a mesma coisa com uma lenta respiração diafragmática. Glossário Acidose – Estado de alcalinidade diminuída do sangue e dos tecidos, caracterizado por hálito doce, dor de cabeça, náusea, vômitos e distúrbios visuais. Alcalose – Estado anormal do organismo, conseqüente a acúmulo excessivo de álcalis ou perda excessiva de ácidos. Base – Na química, parte não ácida do sal. Produz ions hidróxidos em líquidos como o sangue. Respirações por minuto – Sua taxa normal vai de 8 a 15 respirações por minuto. Em atletas, em repouso pode cair para 4 ou 6. 41

Capnia – Refere-se ao dióxido de carbono. Hipocapnia, nível abaixo do normal. Hipercapnia, nível acima do normal. Dispnéia – Dificuldade em respirar. Obs. Para maiores informações, consultar literatura médica.

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Neurofeedback Definição e Bases Científicas O neurofeedback, também conhecido como biofeedback de EEG, é a parte do biofeedback em que o objetivo do paciente está na auto-regulação dos potenciais de campo corticais em nível do escalpo (ondas cerebrais). Esses potenciais elétricos ou ondas cerebrais foram descobertos por Berger em 1929 e são o resultado da alta capacidade dos neurônios para alterarem seu potencial de membrana. Quando centenas - ou talvez milhares - de neurônios alteram simultaneamente o potencial de membrana, acontece um “disparo sincronizado”, e o registro elétrico desta atividade toma a forma de ondas, daí o termo ondas cerebrais. Durante o registro da atividade eletricocortical em nível do escalpo, aparecerão diferentes tipos de ondas cerebrais chamadas de “ritmos”, que se diferenciam pela sua freqüência e amplitude, a saber: Delta (2-3Hz), Theta (4-7Hz), Alpha (8-12Hz), Beta Baixo (1315Hz), Beta (16-20Hz) e Beta Alto (21-34Hz). O ritmo entre 12 e 14Hz, quando detectado sobre a área do córtex sensoriomotor, é chamado de ritmo sensoriomotor. Usualmente, utiliza-se o aumento da produção de ondas Alpha (8-12Hz) em tratamentos onde estados mais relaxados da mente e do corpo são desejáveis. Através de eletrodos colocados no couro cabeludo do paciente, são captadas suas ondas cerebrais que, enviadas a um amplificador, possibilitam a obtenção de um traçado gráfico que quantifica essas ondas em termos de freqüência e amplitude. Atualmente, com o auxílio de computadores, podem-se isolar os tipos de ondas cerebrais a serem medidos e estudados, a este processo chamamos “EEG Quantitativo”. Em um artigo publicado no “Journal of Neurotherapy ”, Abarbanel (1995) mostra que, uma vez adquirido o controle voluntário sobre a produção de determinado tipo de ondas cerebrais, o processo de produção se automatiza, e o cérebro passa a funcionar de maneira mais ordenada e eficaz. Esta automação acontece porque este funcionamento ordenado e eficaz, atingido durante o treinamento em neurofeedback, modula o sistema nervoso para um estado de equilíbrio estável (Cohen e Servan-Schreiber, 1992). Os potenciais de campo corticais parecem estar associados a comportamentos específicos. Estudos realizados com diversas espécies de animais demonstram esta correlação. Sterman correlacionou um ritmo de 12 a 14Hz sobre o córtex sensoriomotor em gatos com o estado de vigilância imóvel, e este ritmo é produzido pelo 43

animal durante experimentos de condicionamento operante (Wyrwica e Sterman, 1968; Sterman, Wyrwica e Roth, 1969). Em uma revisão recente, Sterman (1994) relaciona a geração dos potenciais de campo - em nível do escalpo -, com a influência sobre o tálamo de três atividades cognitivas do cérebro, as quais ele denomina de: 1) Vigilância; 2) Integração Sensoriomotora; e 3) Integração Cognitiva. O sistema de Vigilância envolve redes (de neurônios) difusas e centros específicos no tronco cerebral e suas influências ascendentes sobre os centros talâmico, subcortical e cortical; o sistema de Integração Sensoriomotor envolve o ramo ascendente e as vias proprioceptivas e suas projeções para o tálamo e, daí, para o córtex sensoriomotor, e os eferentes desta área cortical. Este sistema gera o ritmo sensoriomotor (SMR), o ritmo de 12 a 14Hz sobre a faixa sensoriomotora; a Integração Cognitiva envolve uma gama de centros que processam e integram as entradas sensórias e as respostas motoras. Os ritmos cerebrais Nosso cérebro funciona por disparos rítmicos das células nervosas conforme foi visto acima. Dependendo do ritmo desses disparos temos as diferentes freqüências cerebrais, que ocorrem todas sincronizadamente. Semelhante à uma estação de rádio, o ritmo desses disparos nos levarão a prontidão para tarefas específicas, assim como a sintonia de uma determinada estação nos levará a um determinado tipo de música. Aqui em Brasília, por exemplo, se sintonizarmos um rádio em 89.9 MHz ouviremos músicas clássicas, ou pelo menos relaxantes, porém se sintonizarmos em 100.1 MHz ouviremos músicas bem mais rápidas e que, salvo com algumas exceções, dificultarão o relaxamento. Os ritmos presentes em nosso cérebro são bem mais lentos, indo de 0 Hz (morte cerebral) até 32 Hz (Beta alto). Desta maneira, dependendo de qual o ritmo está predominando em determinado momento, teremos um determinado estado de consciência ou de predisposição para atividades específicas. Delta e Theta estão relacionados a estados de sono, enquanto ritmos mais rápidos estão, ordinariamente relacionados a estados de alerta e vigília. Isto não significa que os ritmos sejam mutuamente exclusivos, porém que durante o sono, uma pessoa produzirá menor quantidade de Beta, enquanto em estado de alerta total produzirá pequena quantidade de Delta.

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Os sensores de EEG Os sensores de EEG, assim como os de EMGs, também funcionam com amplificadores diferenciais. Um problema que surge, é que a amplitude do sinal de EEG é menor, necessitando maior amplificação, estando portanto mais sujeito a interferências de fatores externos. Felizmente a moderna tecnologia eletrônica de transmissão do sinal por fibra ótica tornou possível medidas precisas e com alto grau de confiabilidade. O sinal de EEG também precisa ser retificado, filtrado e integrado para que possa estar disponível para uso pelo paciente e para poder ser interpretado pelo profissional.

C orrelações en tre R itm os C erebrais e E stados de C on sciên cia T ra b a lh o c/ fo co d e a te n ção H ab ria l a b ilid ad e S e n so soria R ela e la xa m e n to T ra n sição so n o /vig ília S o n o L e ve S o no P ro fu nd o

A coleta do sinal O sinal de EEG é coletado do couro cabeludo, sendo que uma preparação cuidadosa da pele se faz importante, esta preparação contudo é facilmente conseguida com um algodão ou gaze embebida em álcool. Na figura a seguir apresentamos o padrão internacional 10 – 20 para a colocação dos eletrodos de EEG.

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No neurofeedback, normalmente usamos apenas um ou dois eletrodos, dependendo do distúrbio a ser tratado. Para o tratamento do ADD/HD utilizamos dois eletrodos auriculares e um no vertex central (Cz). Para o tratamento da depressão utilizamos uma colocação bipolar em Fp1 e Fp2. Os dez afetos básicos e seus correspondentes no SNC Valdeane Brown, Ph.D. correlacionou dez afetos básicos com o comportamento de sistema nervoso central, são eles: Satisfação, alegria – decréscimo na intensidade e freqüência do SNC. Variação suave – lábios abertos, sorriso, face relaxada. Interesse, excitação – Acréscimo na intensidade e freqüência do SNC. Variação suave – sobrancelhas levemente arqueadas para cima, olhar atento. Surpresa, susto – Subida e descida rápidas da atividade do SNC. Aparecimento de uma onda quadrada por alguns centésimos de segundo – Sobrancelhas muito arqueadas, olhos e boca muito abertos, olhos piscando. Calma – Constância no SNC. Mantém-se constante por um tempo e depois continua – equilíbrio entre o SNC e o SNP. Momentos não emotivos.

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Medo, terror – Muita atividade simultânea no SNC, menor do que na surpresa e maior do que no interesse – Olhos fixos, pupilas dilatadas, face rígida, palidez, suor frio, arrepios. Angústia – Constância exagerada do SNC. Palpitação contínua/alta densidade – cantos dos lábios arqueados para baixo, soluços. Raiva, ódio – Estabilidade tóxica do SNC. “Salto quântico” – Cenho franzido, trismo da ATM, face vermelha. Desagrado – Diminuição da toxidade. Desligado – Lábio superior contraído, cabeça inclinada para trás ou para o lado, desprezo. Desgosto – Expulsão dos componentes tóxicos. Desligado – Língua para fora, lábios para baixo, cabeça para a frente. Vergonha, humilhação – Fator baseado na memória que interrompe o surgimento de afetos positivos – Olhos para baixo, ombros e pescoço arqueados.

Referência Bibliográfica Schwartz, M.S. & Associates, Biofeedback a Pratictioner´s Guide, 2nd Edition, The Guilford Press, New York, New York, 1995.

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Perfil psicofisiológico do estresse (Valdeane W. Brown) Três minutos de trabalho, um minuto de descanso (ou para linha de base) 1. Em repouso - Linha de base (tempo definido pelo terapeuta) 2. Desafio cognitivo (séries de 13 ou de 7) – ver explicação na nota de rodapé Nº 3 (3 min) 3. Repouso (1 min) 4. Lembrança negativa (lembrar uma vivência negativa) sem entrar em contato profundo, apenas superficial (3 min) 5. Repouso (1 min) 6. Lembrança positiva (3 min) 7. Construção emocional negativa. Entrar em profundo contato com a vivência negativa. Imaginar que está acontecendo agora. (3 min.) 8. Repouso (1 min.) 9. Construção emocional positiva. Entrar em profundo contato com a vivência positiva. Imaginar que está acontecendo agora. (3 min.) 10. Repouso (1 min.) 11. Susto (bater palmas, três vezes com intervalos) (3 min.) 12. Repouso (1 min.) 13. Dor (apertar com força a mão ou o lóbulo da orelha do paciente) (3 min.) 14. Repouso (1 min) 15. Estressor frio Apoiar o braço no braço da cadeira ou poltrona com a palma da mão voltada para cima. Colocar um cubo de gelo na mão. Se ficar insuportável, soltar. (3 min.) 16. Repouso (1 min.) 17. Respiração diafragmática (3 min) 18. Repouso (1 min.) 19. Imaginação dirigida (agradável) (3min.) 20. Repouso (1 min.) 21. Faça algo (sentado) que você considera relaxante (3 min.) 22. Repouso para recuperação da linha de base. Cefaléias Avaliação. Tipo: Tensional, Enxaqueca, Cluster Fazer levantamento cuidadoso. Dói a cabeça toda ou a dor é unilateral? Existem dias ou episódios de ausência total de dor? Acorda com dor ou esta se desenvolve ao longo do dia? 48

Tratamento: Linha de base e treinamento 1. EMGs dos masseteres esquerdo e direito e do frontal. 2. Temperatura de pele na mão não dominante (pode ser substituído por fluxo sangüíneo) 3. Fluxo sangüíneo na têmpora correspondente à mão não dominante (pode ser substituído por temperatura) 4. Análise dos resultados. 5. Conforme os resultados treinar redução de tensão muscular ou desvio de fluxo sangüíneo. Fobias Avaliação: Escala de medos do menos para o mais intenso Linha de base e tratamento 1. NCP na mão não dominante 2. EMG dos trapézios direito e esquerdo 3. Respiração torácica e abdominal 4. Utilizar os procedimentos da dessensibilização sistemática da terapia comportamental ensinando o paciente a controlar as reações fisiológicas. Obs. Alguns clínicos utilizam ainda o bfb de temperatura na mão não dominante. As cinco fases da transformação funcional do SNC Por Valdeane W. Brown, Ph.D. Cz é utilizado como localização ativa em todas as fases, exceto na fase 5 onde uma colocação de 4 canais é requerida. A colocação pode ser variada dentro das fases se for necessário para a obtenção de efeito clínico demonstrável. A fase 2 pode ser usada para o tratamento da depressão, desde que se faça uma colocação temporal durante o trabalho desta fase. As colocações para lesão cerebral são freqüentemente feitas no local contralateral ao da lesão. Uma vez que o critério tenha sido atingido na localização alternativa, a colocação original em Cz é refeita até que o critério seja alcançado. Neste ponto o trabalho pode avançar para a próxima fase. Fase 1: Aumento de SMR com supressão de theta, especialmente na extremidade baixa, onde existem picos de theta com alta amplitude. Inicie aqui com todos os pacientes até que eles atinjam o critério (por exemplo, no treinamento em temperatura, mantê-la acima de 34,4ºC por 20 min.; 49

amplitude de RSM dobrada/20min. em aumento mantido sem frustração; amplitude de theta reduzida em 40%, especialmente com o decréscimo dos picos e recrutamento local). Também usado como uma reorientação de 5 min. ao final das sessões nas outras fases. Freqüentemente é necessário “diminuir” a faixa theta (4-7, 4-6, 4-5, 4-4, 3-5 e 2-5) e então seguir ganhando passos (2-5, 3-5, 4-4, 4-5, 4-6, 5-6, 5-7, 5-6, 4-7 ou outras variações), especialmente com problemas do sistema imunológico como distúrbio de Lyme, CFIDS (síndrome de deficiência imunológica por fadiga crônica SDIFC) e TPM. O objetivo primário é estabilizar o funcionamento autônomo especialmente nos transtornos relacionados ao ciclo sono-vigília. Nos transtornos afetivos, como na perda de empatia, principalmente se associada a distúrbios de comportamento, no temperamento explosivo e na fraca integração de parte do corpo e nas exigências agressivas por ajuda, para a redução dos sintomas, conecte em C4. Siga os procedimentos descritos acima de descida e subida em C4, então volte para Cz repetindo o procedimento até conseguir a mudança dos sintomas. A frase de incentivo é: Deixe Acontecer. Fase 2: Aumento de beta com supressão de theta. Comece com beta baixo (15-18) depois vá para beta alto (20-24), contudo, se houver pouca resposta clínica ao aumento de beta baixo com supressão de theta em 4-7 e o critério da fase 1 é freqüentemente atingido, então mude para o aumento de beta alto; se ainda assim não for efetivo e existe impulsividade de cunho manipulativo e fraca integração espacial, incluindo integração espacial interpessoal e limiar alto de dor, então volte para a fase 1 com RMS em C4. Se o critério da fase 1 não é mais atingido após o treinamento com beta baixo, então continue na fase 1 até que o critério seja novamente atingido. Se existir descontrole emocional (ansioso ou depressivo) ou abuso de substância (especialmente no tipo explosivo intermitente) então mude para C3 com beta baixo e depois alto de forma a aumentar o funcionamento do hemisfério esquerdo, com ênfase na mediação lingüística. Se houver pouca integração espacial do tipo esquizóide no sentido de distúrbio afetivo mas não psicótico, então use C4 para aumentar o funcionamento do hemisfério direito. A maior parte do trabalho com DDA acontece nesta fase. O objetivo primário é aumentar a capacidade de focar a atenção e concentração. O critério para esta fase é preenchido quando ocorre o fim dos sintomas (especialmente os relacionados à família e à escola), com a continuação da manutenção do critério da fase 1 – muitas vezes o beta baixo e alto mostram uma duplicação de amplitude quando isto ocorre, mas na maioria dos casos existe pouca mudança evidente em beta. A frase de incentivo é: somente preste atenção. 50

Fase 3: Aumento de alpha e início do modelo de mediação. Sustentar uma triplicação (ou até quadruplicação) na amplitude de alpha por 20 min. ou mais, principalmente com olhos abertos e sensor em Cz. Pode-se começar em O4, passando para O3, para O2 e então Oz, continuando a progredir sobre a linha Z. O objetivo principal é demonstrar a manutenção do relaxamento enquanto exerce as habilidades dos ganhos funcionais anteriores. A maioria dos trabalhos com estresse e com dor ocorrem nesta fase. A frase de incentivo é: Relaxe. Fase 4: Protocolo alpha-theta com produção contínua da alta amplitude de alpha que leva a decréscimos rápidos e episódicos na amplitude alpha com a associação de rápidos aumentos de theta - isto é o que é conhecido como alpha-theta crossover (transposição alpha-theta) – enquanto mantém os ganhos de habilidades funcionais anteriores. A maioria do trabalho com abuso de substâncias, e estresse pós traumático e suas variações acontecem nesta fase. A frase de incentivo é: seja livre e observe. Fase 5: Treinamento de sincronização com crescentes aumentos do montante da sincronização intra e inter hemisférica na freqüência dominante. Freqüentemente isto ocorre primeiro na faixa alpha, com um progresso natural para a sincronização de theta. Distúrbios que envolvem o sistema imunológico se beneficiam grandemente do sincronismo em theta baixo na medida em que os critérios para as outras fases são mantidos. A maioria dos trabalhos de otimização da performance ocorrem nesta fase. A frase de incentivo é: Seja.

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