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NOTA CLÍNICA Tuberculosis osteoarticular: estudio de 53 casos
195.491
Lourdes Mateoa, Juan Ruiz Manzanob, Alejandro Olivéa, Joxe Mari Manterolac, Ricard Pérezd, Xavier Tenaa y Marisol Pratsb a
Servicio de Reumatología. bServicio de Neumología. cServicio de Microbiología. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
d
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Analizar las características de la tuberculosis osteoarticular en un hospital universitario. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio retrospectivo (1984-2006) de los pacientes con tuberculosis osteoarticular atendidos en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona). Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico microbiológico y/o histológico, y también a los que tenían criterios clínicos y radiológicos indicativos, prueba de la tuberculina positiva (derivado proteico purificado) y respuesta favorable al tratamiento antituberculoso. RESULTADOS: Se recogieron 53 casos de tuberculosis osteoarticular (35 eran varones). La edad media de los pacientes era de 52 años. La localización de la infección tuberculosa fue: esqueleto axial en 37 casos (71%), periférica en 12 (21%) y mixta en 4 (8%). El tiempo medio transcurrido hasta el diagnóstico fue de 8 meses. Las articulaciones más afectadas fueron la rodilla y el tobillo. Se halló simultáneamente otra localización extraarticular activa en 12 pacientes (22%) e infección ósea multifocal en 6 (11%). En 22 casos (42%) se observó algún factor de riesgo. El 15% eran inmigrantes. El diagnóstico se estableció por el resultado positivo del cultivo en 40 casos (75%) y 33 (62%) tuvieron histología compatible. Las complicaciones más frecuentes fueron la compresión medular (9,4%) y la formación de abscesos (12%) y fístulas (9,4%). Se intervino quirúrgicamente al 27% de los pacientes con afectación vertebral y al 56% de aquéllos con formas periféricas. Se obtuvo curación en 33 casos (62,3%), curación con secuelas en 19 (35,9%) y mala consolidación de la artrodesis en uno. CONCLUSIONES: La tuberculosis osteoarticular es una infección prevalente en nuestro entorno y debe tenerse especialmente en cuenta en la población inmigrante. La demora hasta el diagnóstico es importante y sus complicaciones condicionan que más de la tercera parte de los pacientes precise tratamiento quirúrgico.
Palabras clave: Tuberculosis osteoarticular. Artritis tuberculosa. Espondilodiscitis tuberculosa.
Ostearticular tuberculosis. Study of 53 cases BACKGROUND AND OBJECTIVE: To analyze the characteristics of bone and joint tuberculosis in a Spanish university hospital. PATIENTS AND METHOD: Retrospective study (1984-2006) in a university hospital. All patients had microbiologically and/or histologically proved osteoarticular tuberculosis. Patients with clinical and radiological criteriae, positive tuberculin test responding to antituberculous treatment were not excluded despite negative cultures. RESULTS: We attended 53 patients with osteoarticular tuberculosis (35 males/18 females; mean age: 52 years). Bone tuberculosis involved axial skeleton in 37 patients (71%), peripheral distribution in 12 (21%) and both locations in 4 (8%). Mean time to diagnosis was 8 months. Most common involved joints were knee and ankle. An extraarticular involvement was found in 12 patients (22%) and multifocal bone infection in 6 (11%). Risk factors were present in 22 patients (42%), and 15% were immigrants. The diagnosis was established by a positive culture in 40 cases (75%), and 33 (62%) had suggestive histology. Complications of tuberculosis included medullar compression (9.4%), abscess (12%) and fistulae (9.4%). Spine involvement required surgical intervention in 27% and peripheral involvement in 56%. Curation was achieved in 33 patients (62.3%), curation with secuelae in 19 cases (35.9%) and no consolidation of arthrodesis in one case. CONCLUSIONS: Bone and joint tuberculosis is still common in our area and should be particularly considered in immigrants. Diagnosis delay is remarkable. Complications are present in one third of patients. Surgical treatment is often required.
Key words: Skeletal tuberculosis. Tuberculous arthritis. Tuberculous spondylodiscitis.
Correspondencia: Dra. L. Mateo. Servicio de Reumatología. Hospital Germans Trias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08016 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 12-2-2007; aceptado para su publicación el 15-5-2007.
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La tuberculosis continúa siendo una enfermedad de considerable prevalencia en nuestro país. La incidencia en España era de 70 casos/100.000 habitantes en 1990 y de alrededor de 30/100.000 desde el año 2000 hasta la actualidad1. En Cataluña los datos publicados por el Departament de Salut correspondientes a 2004 demostraron una incidencia de 21 casos/100.000 habitantes2. La tuberculosis osteoarticular es la tercera forma de localización extrapulmonar, tras la pleural y la ganglionar3, y supone el 1-5% del total4-6. En Europa y EE.UU. esta infección representa el 5-10% de las formas extrapulmonares, mientras que en los países subdesarrollados, particularmente en Asia, llega al 15-20%7. En las áreas donde es endémica, la forma osteoarticular aparece en el primer año tras la primoinfección pulmonar y se produce generalmente en personas jóvenes. En los países industrializados la infección osteoarticular en adultos se produce tras una diseminación hematógena desde un foco pulmonar (30%), genitourinario (20%) o desconocido (50%). En nuestro entorno Lado et al8, en una serie de 921 pacientes, hallaron tuberculosis extrapulmonar en el 40%, siendo la forma osteoarticular la cuarta más frecuente. De los casos comunicados en 2004 en Cataluña2, el 67% correspondió a tuberculosis pulmonares, el 30%, a formas extrapulmonares, y el 3% presentaba formas diseminadas. Las formas osteoarticulares representaron el 2,1% del total, por detrás de las formas pleurales, linfáticas y genitourinarias. El 6,7% de todas las infecciones extrapulmonares correspondieron a formas osteoarticulares. Los factores de riesgo más frecuentes asociados a la tuberculosis en nuestra comunidad son el tabaquismo, el alcoholismo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la precariedad social, la diabetes y los fármacos inmunodepresores. Los pacientes infectados por el VIH tienen una proporción de tuberculosis osteoarticular superior al resto de la población2. El objeto del presente estudio ha sido analizar las manifestaciones clínicas de la
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MATEO L ET AL. TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR: ESTUDIO DE 53 CASOS
tuberculosis osteoarticular en un hospital universitario y analizar su presentación a lo largo de más de 2 décadas. Pacientes y método Se presenta un estudio retrospectivo (1984-2006) de los pacientes con tuberculosis osteoarticular atendidos en la Sección de Reumatología y el Dispensario de Tuberculosis del Servicio de Neumología del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, de Badalona (Barcelona). Este centro es hospital de referencia del área sanitaria Barcelonès Nord-Maresme y da cobertura a unos 700.000 habitantes. En la misma área asistencial hay otros 4 centros hospitalarios con servicios de reumatología y neumología. Se revisaron las historias clínicas codificadas con el diagnóstico de tuberculosis osteoarticular (código IVA1d según la codificación del American College of Rheumatology, modificada)9 en la base de datos de la Sección de Reumatología y el registro de Neumología, donde históricamente se realiza el control del cumplimiento terapéutico. En este período se atendió a 58 pacientes con tuberculosis osteoarticular. Se excluyó a 5 de ellos por tratarse de tuberculosis ya diagnosticadas en el pasado (tuberculosis inactiva). Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico microbiológico (líquido articular, sinovial o hueso) y/o histológico, y también a los que tenían criterios clínicos y radiológicos indicativos, prueba de la tuberculina positiva (derivado proteico purificado) y respuesta favorable al tratamiento antituberculoso. Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, año del diagnóstico, factores de riesgo, localización esquelética, localizaciones extraesqueléticas, tiempo de evolución hasta el diagnóstico, presencia de fiebre (temperatura > 37,5 oC), velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, función hepática, infección por el VIH, alteraciones radiológicas iniciales y posteriores, radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética, prueba de la tuberculina, estudio microbiológico y celularidad del líquido sinovial o de material obtenido por punción o biopsia, fármacos antituberculosos empleados y duración, efectos secundarios del tratamiento, abordaje quirúrgico, evolución, secuelas y complicaciones (abscesos, fistulización, sobreinfección). El método estadístico fue descriptivo.
Resultados Se incluyó en el estudio a 53 pacientes –35 varones (66%) y 18 mujeres (34%)–, con una edad media de 52 años (extremos: 15-79). La localización de la infección tuberculosa fue del esqueleto axial en 37 casos (71%), periférica en 12 (21%) y mixta en 4 (8%) (tablas 1 y 2). En la distribución temporal del número de casos por quinquenios se evidenció un pico en 1994-1998 (16 casos, frente a 6-9 en el resto de quinquenios). La presentación clínica más frecuente fue el dolor en la localización afectada (88%). La fiebre (registrada en 25 casos) estuvo presente en 10 (40%). El tiempo medio transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 8 meses, con un intervalo entre las 3 semanas y los 4 años. En el subgrupo con afectación axial fue de 8 meses, y en el subgrupo con afectación periférica, de 4,3 meses, excluyendo un caso extremo con historia de 4 años de dolor articular de la rodilla afectada. De los 37 casos (69%) en los que se disponía de la prueba de la tuberculina, ésta resultó positiva en 32 (86%).
Fig. 1. Abscesos osifluentes como forma de presentación de la tuberculosis osteoarticular. Paciente con osteítis y bursitis del trocánter derecho, que consultó por aparición de tumoración blanda en la cara lateral de la cadera derecha. La punción dio salida a abundante cáseum, cuya tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa y el cultivo de Löwenstein, positivo.
La localización articular periférica se observó en 12 pacientes y afectó a un total de 16 articulaciones (tabla 1). El tobillo y la rodilla fueron las articulaciones más afectadas, seguidas por las diferentes esTABLA 1 Tuberculosis osteoarticular: distribución de la localización periférica (12 casos) Articulación
n
Rodilla Tobillo Trocánter Carpo Dedos Codo Total articulaciones
4 4 3 2 2 1 16*
*En 4 casos la afectación fue multifocal.
TABLA 2 Tuberculosis osteoarticular: afectación axial Columna lumbar Columna dorsal Transición dorsolumbar Esternocostal o esternoclavicular Sacro Sacroilíaca Columna cervical Costal Cresta ilíaca Total*
n
%
14 14 5 3 2 2 1 1 1 43
32,5 32,5 11,6 7 4,6 4,6 2,3 2,3 2,3
*Total de 43 localizaciones axiales correspondientes a 41 pacientes (37 con afectación axial aislada y 4 con afectación mixta –axial y periférica–).
TABLA 3 Resultados de microbiología: cultivo de Löwenstein y tinción de Ziehl-Neelsen (líquido sinovial, biopsia sinovial y ósea) Positivo Negativo Dato ausente
Ziehl-Neelsen
Löwenstein
21/40 (52%) 19/40 (47%) 13/53 (24%)
37/40 (92%) 3/40 (7,5%) 13/53 (24%)
tructuras articulares y tendinosas de la mano. En 3 casos la infección se localizó en el trocánter mayor, en forma de bursitis u osteítis del trocánter (fig. 1). Las estructuras afectadas del esqueleto axial quedan recogidas en la tabla 2. La afección de la columna dorsal y lumbar fue la más observada, mientras que la localización cervical fue excepcional. La presentación en la pared torácica anterior (esternocostal y esternoclavicular) fue también frecuente. Se observó infección ósea multifocal en 6 casos (11,3%) y en 4 (8%) coexistía afectación axial y periférica. Doce de los pacientes (22%) tuvieron simultáneamente otra localización extraarticular activa: pulmonar (n = 6), renal (n = 2), pleural (n = 2), diseminación miliar (n = 1), ganglionar (n = 1), infiltración medular (n = 1), sistema nervioso central (n = 1) y cutánea (n = 1). Tres pacientes tuvieron infección tuberculosa en más de una localización extraesquelética. En 22 casos (42%) se observó algún factor de riesgo, como alcoholismo, tabaquismo, diabetes, sida (un caso), silicosis o insuficiencia renal. Ocho pacientes eran inmigrantes (15%). Pakistán (n = 3) y Marruecos (n = 2) fueron los países de origen más frecuente. El diagnóstico se estableció por un resultado microbiológico positivo (líquido articular, biopsia sinovial u ósea) en 40 pacientes (75%). La baciloscopia por tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva en 21 casos (52%) y el cultivo en medio de Löwenstein –y a partir de 1994 también en medio líquido de Middlebrook–, en 37 (92%) (tabla 3). El estudio histológico mostró lesiones diagnósticas de tuberculosis en 33 casos (62%). Veinticinco pacientes (48%) presentaban simultáneamente cultivo e histología indicativos. En 5 casos (9,4%) el diagnóstico se asumió Med Clin (Barc). 2007;129(13):506-9
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por el contexto clínico y alteraciones radiográficas muy indicativas, con prueba de la tuberculina positiva, a pesar del resultado negativo de los cultivos. En todos ellos el curso evolutivo y la respuesta al tratamiento permitieron asumir el diagnóstico, por lo que no se han excluido de la serie. El valor medio (desviación estándar) de la VSG (evaluable en 28 casos; 53%) fue de 45,7 (32) mm/1 h, y el de proteína C reactiva (evaluable en 14 casos; 26,4%), de 52,2 (54) mg/l. Se disponía de TC en 26 casos (49%), mientras que la resonancia magnética se había realizado en una minoría (13%). En 17 casos (32%) se efectuó una punción aspirativa o biopsia guiada por TC, que fue diagnóstica en todos ellos. Las complicaciones clínicas observadas fueron: paraparesia o paraplejía (n = 5; 9,4%), fistulización (n = 5; 9,4%), absceso epidural (n = 3; 5,7%), absceso de psoas (n = 3), sobreinfección (n = 1; 1,9%) y aplasia medular (n = 1). El seguimiento medio de los pacientes en consultas fue de 23 meses (extremos: 8-48). Dos pacientes se perdieron en el seguimiento (uno por traslado y un abandono). Los pacientes se trataron con esquemas de 9 meses (2 meses con rifampicina, isoniacida y etambutol, y 7 de rifampicina e isoniacida) hasta 1990 y posteriormente de 6 meses (2 meses de rifampicina, isoniacida y piracinamida, y 4 de rifampicina e isoniacida). Se empleó un cuarto fármaco (etambutol) en la fase inicial en una cuarta parte de ellos y en 4 (7%) se introdujo un quinto fármaco por toxicidad o resistencia a los iniciales. En 9 casos (17%) se prolongó la duración del tratamiento hasta 12 meses por criterios clinicoradiológicos. Los efectos secundarios al tratamiento recogidos fueron escasos, fundamentalmente en forma de elevación de las transaminasas (n = 6), que se resolvió con reducción de dosis o interrupción del fármaco hepatotóxico durante 1-2 semanas. Otros efectos secundarios menores fueron el prurito, intolerancia gástrica e hiperuricemia. Se realizó desbridamiento quirúrgico (drenaje de abscesos, artrotomía o artrodesis) en 20 pacientes (37,8%): el 27% de las localizaciones axiales (7 dorsales, 3 lumbares, una esternoclavicular) y el 56% de las periféricas (3 en tobillo, 2 en carpo, 2 en articulaciones y vainas tendinosas de dedos, una en rodilla y una en trocánter). Cabe destacar que se intervino a todos los casos con afectación de la mano. Se produjo curación completa en 33 casos, curación con secuelas en 19 y mala consolidación de la artrodesis en un caso. Ningún paciente falleció en relación directa con la enfermedad tuberculosa. No se constató ningún caso de recidiva.
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Discusión El presente trabajo describe las características de la tuberculosis osteoarticular en un hospital universitario. Respecto a la demografía y la distribución etaria, no se aprecian diferencias ostensibles con otros trabajos. No obstante, la distribución temporal de casos por quinquenios evidencia un pico relevante en la década de 1990, y parece confirmarse un descenso desde el año 2000. De forma similar, la tasa de tuberculosis en Cataluña se situó en la década de 1990 en 50 casos por 100.000, y desde el año 2000 se acerca progresivamente a los 20 casos por 100.000, tasas más cercanas a las de la Unión Europea2. Este repunte en los años 1990 se ha atribuido al advenimiento de la infección por el VIH y también a la inmigración10,11. La demora diagnóstica es una constante en todas las series de tuberculosis osteoarticular, siendo la más dilatada entre las formas extrapulmonares. En la presente serie el tiempo medio hasta alcanzar el diagnóstico fue de 8 meses, y en las formas axiales fue muy superior a las formas periféricas. Los datos publicados en nuestro país son similares, con demoras entre 5 y 8 meses12-15. Ocho pacientes (15%) presentaban de forma concomitante una tuberculosis pulmonar activa. En zonas endémicas, hasta un tercio de los sujetos con tuberculosis osteoarticular tiene también infección pulmonar activa3. Aunque la infección osteoarticular se produce por diseminación hematógena o linfática, hasta en un 50% de los casos no se evidencian signos radiológicos de afección pulmonar16. El tobillo y la rodilla fueron las articulaciones periféricas más afectadas, seguidas por las diferentes estructuras de la mano. En otras series de tuberculosis osteoarticular periférica hay un predominio mayor en la rodilla, entre un 30 y un 50% de los casos5,15. En la mano son frecuentes las infecciones en las vainas tendinosas, en ocasiones en forma de dactilitis17,18 o de osteítis falángica («espina ventosa»), con insuflación de la misma, más frecuente en niños. La dificultad diagnóstica en estos casos obliga a la biopsia tenosinovial y se benefician de una tenotomía completa del pannus y material necrótico en aras de evitar secuelas funcionales. En un 1-2% de los casos se localiza en la región del trocánter mayor, si bien la localización aislada en la bursa trocantérea es infrecuente. El diagnóstico en esta localización se ve especialmente demorado porque las manifestaciones son poco llamativas19-22. En el presente trabajo esta localización representó el 5,6%, por encima de lo señalado en la literatura médica. Se han descrito 2 patrones radiológicos de la osteítis tuberculosa del tro-
cánter23: una forma central o cavitaria, con una imagen seudoquística destructiva, y una forma periférica, en la que predominan la erosión cortical del trocánter y la aparición de abscesos fríos tuberculosos (fig. 1). La infección puede ser multifocal, especialmente en zonas donde la enfermedad es endémica, alcanzando el 10-15% de casos en países en desarrollo24. En la presente serie 6 pacientes tuvieron afectación ósea multifocal y en 4 coexistía la afección periférica y vertebral. La osteítis tuberculosa multifocal debe sospecharse en el contexto de lesiones óseas destructivas y múltiples, especialmente en personas que provienen de áreas endémicas. La gammagrafía ósea con tecnecio-99 puede ser de gran utilidad en su detección. Uno de los aspectos que cabe destacar del presente estudio es la importancia de la inmigración, que constituye el 15% de nuestra serie. El fenómeno de la inmigración ha llevado a un incremento de las formas de tuberculosis extrapulmonar y, entre ellas, la osteoarticular. En Barcelona, entre 1995 y 2001 el porcentaje de extranjeros con tuberculosis aumentó del 5 al 32%, y las tasas de incidencia entre los inmigrantes se situaban por encima de 100 casos/100.00025. Parece claro que la inmigración masiva de habitantes de zonas endémicas está complicando el control de esta enfermedad en España26. Se ha señalado un incremento de las tasas de resistencia a los fármacos, fundamentalmente a la isoniacida, en pacientes procedentes de Ecuador, Colombia, Marruecos y China27. Sin embargo, un metaanálisis reciente sobre la resistencia a los fármacos antituberculosos en Europa señala el tratamiento previo con alguno de los fármacos como principal factor determinante, por delante de la procedencia de las personas28. La VSG se halló moderadamente elevada en este grupo, con valores similares a las encontradas por otros autores. Colmenero et al29, en una serie de 219 osteomielitis vertebrales, evidenciaron que la VSG se eleva en mayor medida en las producidas por agentes piógenos que en las de origen tuberculoso o brucelar. El diagnóstico en nuestra serie fue mayoritariamente microbiológico, con cultivo positivo de las muestras osteoarticulares en el 75% de los casos. Esta cifra es superior a la reflejada en otras series6,29 y cercana al 82% de resultados bacteriológicos positivos hallada por Pertuiset et al11 en 103 casos de tuberculosis vertebral. En los últimos años diversos estudios han mostrado la utilidad de las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para la detección de Mycobacterium tuberculosis en el líquido articular y en la biopsia sinovial, con mayor sensibilidad que los cultivos y, especialmente, que la
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tinción de auramina30. Una de sus principales ventajas es la rapidez en el diagnóstico, pues frente a los 24 días de media para el cultivo Löwenstein-Jensen y los 13 días para el cultivo mediante sistema BACTEC, la determinación de reacción en cadena de la polimerasa se obtiene en un día. Las alteraciones radiográficas halladas en nuestro grupo de pacientes son las clásicas de la enfermedad. La punción percutánea aspirativa de los abscesos paraespinales guiada por TC, en manos de un radiólogo experimentado, tiene una sensibilidad diagnóstica superior al 90%11. En nuestra serie se recuperó información de la TC en el 49%, aunque por el carácter retrospectivo del estudio no podemos descartar la pérdida de datos. Esto podría explicar que la rentabilidad de las punciones registradas fuera del 100%. El tratamiento actual de la tuberculosis ósea no difiere del de la pulmonar. Las pautas más utilizadas asocian 3 fármacos antituberculosos durante 6 o 9 meses, o bien 4 fármacos durante 6 meses31, dependiendo del porcentaje de resistencias primarias de la comunidad. En algunos casos se alarga la duración del tratamiento en función de la evolución clínica y radiológica. Las presentaciones de combinaciones fijas de fármacos han permitido homogeneizar el tratamiento en muchos casos y mejorar su cumplimiento. El papel de la vigilancia cercana del tratamiento es fundamental para conseguir la curación y evitar la aparición de resistencias32. En nuestra experiencia el desbridamiento quirúrgico se realizó en las formas de infección osteoarticular periférica con mayor frecuencia que en las axiales, por la mayor repercusión funcional, especialmente en las articulaciones de carga y en la mano. Las indicaciones quirúrgicas más habituales en la afección espinal son la aparición de paresia, colapso vertebral, drenaje de grandes colecciones, mala consolidación o falta de respuesta al tratamiento, si ésta no se debe a resistencias. Las principales conclusiones derivadas de esta revisión son: a) la tuberculosis osteoarticular es una infección relevante en nuestro entorno, con una media de 23 casos anuales en nuestro hospital; b) la tasa de tuberculosis osteoarticular en la población inmigrante debe tenerse espe-
cialmente en cuenta; c) la demora hasta el diagnóstico sigue siendo importante y su llegada al hospital es tardía; d) las complicaciones neurológicas, abscesos osifluentes y fistulización son frecuentes, y e) más de la tercera parte de los pacientes precisan tratamiento quirúrgico.
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