Uma Arquitetura Computacional Móvel para Avaliar a Qualidade do Sistema Público de Saúde na Região Metropolitana de São Paulo Virgilio Cavicchioli Neto1, Henrique Fabricio Gagliardi2, Luciana Benzoni Furlan3, Daniel Barbosa Requena4, Aylene Emilia Moraes Bousquat, Ivan Torres Pisa5, Domingos Alves6 1,2,4
Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, Brasil 1,2,3,4 Laboratório de Computação Científica Aplicada à Saúde Coletiva (LCCASC), Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), Santos, Brasil 3 Programa de Mestrado em Informática, Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), Santos, Brasil 4 Programa de Mestrado em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), Santos, Brasil
Resumo – As novas tecnologias da informação e da comunicação afetam diretamente todos os campos do conhecimento humano, incluindo a área da saúde, que vem ao longo dos anos utilizando tais tecnologias em suas práticas. Nesse contexto desenvolvemos um aplicativo para coleta e avaliação de políticas de saúde, para ser utilizado por profissionais de saúde que atuam nos Programa de Saúde da Família (PSF) em dispositivos móveis (handhelds), como Palm Top e Hiebook Reader. Um banco de dados de informações dos PSF foi construído e analisado através da realização de entrevistas utilizando este software como um formulário eletrônico in loco. A idéia geral é melhorar a qualidade na captura e processamento desses dados, incluindo os indicadores de saúde socioeconômicos, equipamentos públicos, mobilidade espacial da população, produção de serviços, dentre outros. Palavras-chave: Computação Móvel, Saúde Coletiva, Qualidade de Serviço. Abstract – The new information technologies affect directly all the human knowledge fields including the health area, which it has been applying for many years those technologies in its activities. In this context we developed a software to gather and evaluate the public health policies to be used by health officers that work on the Family Health Program (Programa de Saúde da Família - PSF), by mobile handhelds as Palm Top and Hiebook Reader. A database was created and analyzed by the accomplishment of interviews using this software as an electronical form in loco. The general idea is to improve the quality of gathering and processing these data, including the socioeconomics health indicators, public equipments, population spatial mobility, service production, and others as well. Key-words: Mobile Computing, Health Care System, Quality of Service. Introdução Metodologias que se proponham a avaliar a qualidade, eficiência e eficácia do ponto de vista da população vêm ganhando crescente importância para pesquisadores, formuladores e executores de políticas de saúde. Embora, a construção de instrumentos para avaliar os processos de atenção à saúde não represente em si mesma uma inovação metodológica, metodologias que por um lado rompam com uma avaliação vista da ótica da efetividade, eficiência e eficácia, tendo como parâmetros os custos envolvidos de uma perspectiva quase sempre hospitalar, assumindo o desafio de se incorporar a dimensão dos valores, rompendo-se a tradicional visão do custo/benefício, mostram-se centrais no campo de estudo das políticas públicas [1]. Em muitas das pesquisas que assumem esta preocupação tem sido utilizado um procedimento bastante usual no campo da Saúde Públi-
ca: o inquérito populacional. No entanto, na grande maioria destes estudos, os procedimentos metodológicos utilizados acabam por determinar um grande hiato entre a aplicação dos questionários e a divulgação dos resultados tanto à comunidade científica, quanto principalmente para os formuladores e executores de políticas de saúde, no caso destes, esta demora muitas vezes significa a impossibilidade de se utilizar plenamente dos resultados das pesquisas para a melhoria dos serviços de saúde e da assistência à população. Como não poderia deixar de ser, esse hiato também aconteceu num conjunto de pesquisas sobre Atenção Primária de Saúde, onde foi feita a análise do processo de formulação e de implantação do Programa de Saúde da Família (PSF). Diante desse cenário, neste trabalho os resultados do desenvolvimento e implementação de um suporte informacional de captura de dados em campo, capaz de agilizar o acesso ao resultado desses inquéritos populacionais, utilizados por
sua vez para qualificar a percepção da população usuária sobre as ações individuais, domiciliares e comunitárias realizadas pelo PSF em áreas metropolitanas, analisando o processo político de formulação e implementação do PSF nos municípios selecionados. Em particular, a utilização de dispositivos móveis para a coleta de informações relacionadas à implantação de programas de saúde e atendimento à população [2,3] é uma solução muito interessante por tornar possível o preenchimento de formulários eletrônicos de maneira muito mais segura, rápida, legível e eficaz, uma vez que torna possível a substituição de tradicionais questionários aplicados em papel por questionários eletrônicos fáceis de se navegar e preencher, e conseqüentemente, possibilitando sua incorporação no cotidiano dos serviços de saúde. Metodologia Nesta seção estaremos discutindo o desenvolvimento e implementação do sistema móvel para a coleta de dados sobre os indicadores do PSF e ainda discorrer sobre as escolhas tecnológicas que adotamos. Ao longo deste trabalho foram elaborados diagramas seguindo os modelos da Unified Modeling Language (UML) por sua simplicidade de utilização e clareza na representação do funcionamento de sistemas de uma maneira geral proporcionada. O processo de desenvolvimento do sistema é representado pelo seguinte diagrama de atividades apresentado na Figura 1. Elaborar o questionário
Modelagem da Base de Dados
Desenvolvimento do sistema no disp. móvel
Sim Não Entrevista de Campo
Alimentação do banco de dados
Há Mudanças ?
Treinamento dos usuários com o dispositivo móvel
Gerar Resultados da Pesquisa
Figura 1 – O diagrama de atividades da UML esquematizando o processo de desenvolvimento do sistema de questionários eletrônicos para obtenção dos indicadores da qualidade do serviço do Programa de Saúde da Família. O primeiro passo da pesquisa foi o processo de elaboração dos questionários. Neste estágio foi decido quantas questões o questionário teria bem como quais questões deveriam ser aplicadas nas entrevistas de campo. Inicialmente foram definidas duas regiões metropolitanas com características complementares: a Região Metropolitana de São Paulo e a da Baixada Santista. Em cada uma delas foram escolhidos dois municípios, sendo que num o PSF se apresenta como política central no interior da atenção básica e no outro sua posição é residual. Os municípios escolhidos são: São Paulo e Praia
Grande. No entanto, devido à heterogeneidade da construção do espaço urbano paulista, no caso da cidade de São Paulo é necessária a escolha de dois Distritos Administrativos (DA), que apresentam perfis distintos de inserção no conjunto da metrópole. Desse modo, são escolhidos DA pertencentes ao pior e a um dos melhores estratos de exclusão social identificados pelo Mapa da Exclusão Social. São eles o DA de Vila Curuçá e o de Santana. A análise do processo de formulação e de implantação do PSF foi realizada através de pesquisa documental e de entrevistas semiestruturadas com os principais atores envolvidos neste processo. Esse instrumento foi elaborado com a finalidade de captar a percepção dos usuários sobre: o cotidiano dos serviços; a infraestrutura dos serviços; o acesso; a acessibilidade; as dimensões cultural e valorativa sobre o PSF; e o nível de satisfação das necessidades de saúde da família, tal como por elas representadas. Ele está estruturado nos seguintes tópicos: • Caracterização do Entrevistado: o Através de variáveis socioeconômicas, incluindo inserção no mercado de trabalho, convênios médicos e recebimento de benefícios através de programas sociais estatais, além do tempo de moradia no bairro. • Caracterização do perfil de utilização do PSF, segundo: o Situação de cadastramento o Qualificação do perfil de uso da USF através da definição da utilização no último ano de atividades ofertadas no PSF, tais como: consultas médicas, de enfermagem, odontológicas, grupos, realização de atividades extras na comunidade, acolhimento, procedimentos de enfermagem, vacinas, curativos, atendimento de urgência, dispensa de medicamentos entre outros. • Avaliação da percepção do usuário quanto a: o Consulta médica o Consulta de enfermagem o Atendimentos em grupos o Consulta odontológica o Visita do ACS o Atividades realizadas na comunidade o Encaminhamentos para outros serviços o Acessibilidade da USF o Relacionamento com os membros da ESF • Caracterização quanto ao uso de outros serviços de saúde por iniciativa própria. • Caracterização da inserção do entrevistado na metrópole (uso potencial ou restrito).
Foram elaboradas 134 questões, subdivididas em 9 blocos nomeados de A a I, cada um focando num tema em específico: as informações do entrevistado, o perfil de utilização do sistema, informações sobre a última consulta realizada no PSF (como foi a última visita domiciliar do agente de saúde recebida, a qualidade do atendimento do médico e/ou da enfermeira, como são os atendimentos em grupo e os atendimentos odontológicos), a guia e utilização de outros serviços, aspectos relacionados a mobilidade (dificuldade em acesso, dentre outros) e avaliação geral por parte dos usuários. A modelagem da base de dados foi a segunda etapa (mostrada aqui na figura 2), enquanto que a decisão sobre qual dispositivo móvel viria a ser adotado durante a pesquisa era realizada em paralelo. Como Sistema Gerenciador de Banco de Dados (SGBD) [4], optou-se pela utilização do PostgreSQL 8.0 devido a seus recursos, robustez e o fato de seguir a ideologia de software livre, o que proporciona a ausência de gastos por parte do sistema público de saúde para a implantação deste SGBD.
Estaremos discutindo mais sobre esse passo na próxima seção. Após o desenvolvimento do software foi aplicado um treinamento aos entrevistadores sobre o funcionamento do sistema no qual também foram adotadas várias sugestões para modificações no sistema de pesquisa eletrônico que foi desenvolvido para uma melhor usabilidade do sistema. Quando alguma modificação era necessária, o software era então reconstruído com as mudanças e então as bases de dados e seus metadados eram ajustados para se tornarem compatíveis com tais mudanças. Após a fase de testes, os próximos passos foram a aplicação das entrevistas em campo e a inserção dos dados na base de dados do sistema. A inserção dos dados na base de dados do sistema era feita através de um conduit desenvolvido para estabelecer diretamente uma conexão entre o dispositivo portátil e o SGBD, sendo o método HotSync adotado para o sincronismo local dos dados. O ultimo passo do sistema foi a geração de um visualizador dos resultados da pesquisa. Para isso nós desenvolvemos uma versão do questionário eletrônico em PHP como um visualizador dos dados coletados capaz de atuar também como um gerenciador dessas informações. Este gerenciador também oferecia ao usuário a possibilidade de alterar cada dado obtido para corrigir algum possível erro de entrada por parte do entrevistador que pudesse ter ocorrido no processo de preenchimento do questionário. De uma maneira geral, a arquitetura do sistema pode ser representada como esquematizado na Figura 3.
Figura 2 – A modelagem da base de dados para o sistema de coleta e visualização dos indicadores do PSF. Como podemos observar na Figura 2, cada tabela representa um bloco do questionário, cujas colunas representam um conjunto de questões focando em algum ponto específico relacionado ao sistema de saúde. A chave estrangeira (idsurvey) que vem da tabela Interviewed representa o relacionamento entre o entrevistado e suas respostas para cada conjunto de questões. Após estudar e comparar os benefícios e desvantagens de se utilizar dois dispositivos móveis específicos (os portáteis Hiebook Reader e Palm Top), nós optamos por utilizar o portátil Palm Top. Com isso, o desenvolvimento de um software compatível com essa plataforma foi o próximo passo seguido na pesquisa, no qual a metodolgia de desenvolvimento Extreme Programming foi aplicada devido à eficiência que a mesma proporciona visto o curto prazo de tempo que dispúnhamos para a construção do sistema.
Figura 3 – Representação esquemática de como o sistema é utilizado. O software móvel é responsável por coletar as respostas do usuário do PSF e então, com o processo de sincronização, emite seus dados ao sistema SGBD que mantém o software móvel atualizado também. Todos os dados armazenados podem ser visualizados através de um visualizador dos dados. O sistema pode ser dividido em três categorias: o software móvel (a ferramenta móvel para coleta da avaliação da qualidade do serviço por parte dos usuários do PSF), o sistema de armazenamento dos dados (a modelagem do SGBD para armazenar os dados coletados a partir dos dispositivos móveis) e o visualizador de dados (o gerenciador em alto nível para analisar e corrigir os dados obtidos). Na próxima seção es-
taremos discutindo sobre o desenvolvimento do software para a pesquisa bem como a vantagem de sua utilização. Desenvolvimento do Software Móvel Para desenvolver nosso software móvel a ser aplicado na avaliação da qualidade do serviço de saúde do Programa de Saúde da Família (PSF) fizemos inicialmente um levantamento de alguns dispositivos móveis existentes para podermos decidir qual seria mais interessante tanto do ponto de vista econômico quanto do ponto de vista técnico, pensando em recursos oferecidos e facilidade de implementação e utilização, visto que tínhamos um prazo definido de três meses para o desenvolvimento e teste de um primeiro protótipo. Por esse motivo adotamos a metodologia de desenvolvimento Extreme Programming [5], na qual o software é construído, em geral, por grupos de duas ou três pessoas, sendo o processo orientado a testes. No início desta pesquisa pudemos avaliar dois tipos de dispositivos portáteis: o Hiebook Reader e o Palm Top. Para o primeiro desenvolvemos uma versão eletrônica do questionário aplicado até então em papel aos usuários do PSF para ser testado pelos entrevistadores que deveriam responder as questões por meio de um editor de texto enquanto o primeiro protótipo do sistema para o Palm Top estava sendo desenvolvido para serem efetuados testes de aceitação por parte dos seus futuros usuários [6]. Nas próximas subseções estaremos discutindo sobre a experiência com os dois portáteis analisados bem como as principais características do software construído para o Palm Top além e alguns resultados. Estudo Comparativo entre Palm Top e Hiebook Em termos de usabilidade e facilidade verificou-se que o Palm Top apresentou melhores resultados devido ao fato das telas serem análogas à versão em papel da pesquisa (que foi o modelo mental que adotamos para o desenvolvimento do protótipo do software), onde os usuários precisavam apenas checar as alternativas das questões pressionando a tela do Palm Top. Isso proporcionou uma grande diminuição no número erros quanto à consistência de dados (uma ou mais alternativas selecionadas para uma mesma questão, quando isso não podia acontecer, ou respostas em branco), bem como quanto à coerência das respostas fornecidas, visto que o fluxo de respostas era previamente programado e o usuário poderia também corrigir as questões caso algum erro fosse notado. Outro ponto interessante é a implementação de “pulos” automáticos entre uma questão e
outra que neste dispositivo móvel era possível de ser programada como definido no questionário elaborado, o que no Hiebook não era possível visto que o questionário neste dispositivo era um arquivo em formato de texto (.TXT). Comparado ao portátil Palm Top, a interface do Hiebook Reader teve uma aceitação inferior por parte dos usuários, visto que em sua maioria eram pessoas que nunca haviam trabalhado com dispositivos móveis anteriormente e com isso apresentaram algumas dificuldades em conseguir corrigir e inserir dados nas versões do questionário em arquivo texto. Outro ponto positivo com relação ao uso do Palm Top é o processo de inserção dos dados em na base de dados do sistema, visto que o mesmo ocorre de maneira automática através de um conduit (uma camada de software desenvolvida especialmente para estabelecer a comunicação entre o banco de dados e o portátil, inserindo assim automaticamente as informações do dispositivo para o banco de dados). No caso do Hiebook, entretanto, as respostas precisavam ser interpretadas através de um script que foi desenvolvido especialmente para ser capaz de varrer o arquivo inteiro de texto extraindo as informações para serem inseridas posteriormente no banco de dados, isto é, no Hiebook todo o processo necessitava de um passo a mais para inserir os dados na base do sistema. Por isso, optamos pelo uso do Palm Top. A seguir nós podemos ver na Tabela 1 uma breve descrição sobre as vantagens e desvantagens observadas em nossa aplicação para ambos os dispositivos portáteis. O ambiente de desenvolvimento de software que optamos para desenvolver nossa aplicação móvel foi o NSBasic, uma ferramenta muito simples, porém poderosa para desenvolver aplicações em Palm Top. Baseada na linguagem Basic, ele permite que possamos acessar a API (Application Program Interface) do PalmOS, o sistema operacional do Palm Top. O desenvolvimento de suas aplicações é muito intuitivo, sendo este ainda um ambiente de desenvolvimento capaz de oferecer um editor de telas em sua interface para a criação das telas a serem apresentadas ao usuário. Outra característica interessante oferecida é o suporte a bases de dados, ou seja, tal ambiente de programação fornece rotinas capazes de criar e manipular bases de dados dentro do dispositivo móvel. A versão eletrônica do questionário foi projetada pensando em seus usuários finais, sendo, portanto, suas telas desenvolvidas de forma a garantir que o usuário não precisasse tocar muitas vezes na tela, tornando assim o preenchimento mais rápido e otimizado.
Tabela 1 – Uma breve descrição sobre as vantagens e desvantagens observadas em nossa pesquisa quanto ao uso dos portáteis Hiebook Reader e Palm Top. Palm Top
Hiebook Reader
Vantagens
Desvantagens
Vantagens
Desvantagens
Interface amigável e parecida com os questionários de papel
Mais caro que o Hiebook Reader
Mais acessível que o Palm Top
Interface com menos recursos
O software possibilita críticas durante o preenchimento das questões, previnindo a ocorrência de erros
Desenvolvimento mais demorado
Desenvolvimento mais rápido
Não há crítica no preenchimento das questões, podendo haver erros de digitação, incoerência no preenchimento dentre outras.
Comunicação direta com a base de dados
Cada alteração no software requer uma reengenharia e mais uma série de testes
Cada alteração é feita diretamente no arquivo de texto, sendo portanto imediata.
Não há comunicação direta com a base de dados
O pulo entre as questões pode ser programado, sendo apresentado de maneira automática ao entrevistador
Adotamos ao projetar e desenvolver as telas da versão eletrônica do questionário dos indicadores do PSF muitos conceitos baseados na interação homem-máquina [7] tais como Lei de Fitt, boas práticas de usabilidade, emprego de interfaces claras e intuitivas, tempo de reação frente a cada pergunta, eficiência em seu preenchimento e conforto por parte dos usuários em ler as questões na tela.
Não há pulo entre as questões, cabendo ao entrevistador saber quando fazê-los
res do projeto. Isto nem sempre é uma tarefa muito fácil, pois a grande dificuldade encontrada aqui diz respeito à baixa resolução da tela que dispositivos móveis como o Palm Top apresentam. Desta forma, o nosso sistema deveria atender às necessidades deles, não o contrário. Este artigo poderia ser dividido em dois, uma parte com o levantamento dos equipamentos necessários para se construir sistema de coleta e avaliação de políticas públicas e outra parte sobre a metodologia aplicada, mas acreditamos que assim poderíamos mostrar todo o trabalho de forma sucinta. Resultados
Figura 4 – O questionário eletrônico desenvolvido para o Palm Top e uma foto da tela. Para isso nós adotamos a metodologia centrada no usuário cujo projeto e desenvolvimento segue uma filosofia focada intensivamente nos usuários, oferecendo funcionalidades capazes de auxiliá-los a realizar suas tarefas de maneira mais eficiente, ao mesmo tempo em que atenda suas limitações e supra dessa forma suas necessidades. De fato, durante o processo de desenvolvimento nós focamos a interface do usuário para as reais necessidades dos entrevistado-
A arquitetura descrita nas seções anteriores foi aplicada para avaliar a qualidade de serviço do Programa de Saúde da Família (PSF) em cinco Unidades de Saúde da Família (USF), a saber: USF Pirituba, USF Santana, USF Parque Regina, USF Praia Grande e USF Vila Curuçá, sendo cada entrevistador devidamente treinado antes de sair para a entrevista a campo. Todos os entrevistadores não apresentar muitas dificuldades em utilizar o sistema. O número de questionários preenchidos em cada USF foi o seguinte: Tabela 2 – Resultados dos questionários. USF USF USF USF USF Praia Pirituba Santana Parque Vila Regina Curuçá Grande 174 170 152 174 172
Discussão e Conclusões Durante a realização desta pesquisa foi confirmada a consistência dos dados após a inserção na base de dados do sistema durante a fase de testes e após a pesquisa a campo realizada, sendo que todos as verificações não apresentaram perdas quanto aos dados coletados. Conseqüentemente, podemos concluir que isso se mostrou possível graças às críticas inseridas no software desenvolvido, que não permitia a inserção de respostas consideradas importantes em branco, além de evitar que respostas sem coerência fossem inseridas por meio dos saltos entre perguntas que foi implementado. Além disso, a maioria do questionário é formada por questões fechadas, contendo várias alternativas que poderiam ser selecionadas, o que torna o preenchimento do questionário mais rápido e, portanto mais fácil tanto para o entrevistador quanto para o usuário, visto que o entrevistado só pode avançar se tiver respondido as questões anteriores. Foi empregado muito tempo para estudar sobre o desenvolvimento em PalmOS e após a escolha desta plataforma tivemos que decidir qual ambiente de desenvolvimento deveríamos utilizar, visto que dispositivos moveis apresentam certas limitações quanto à resolução da tela, quantidade limitada de memória e poder de processamento reduzido. Este foi um grande desafio que precisamos vencer visto a quantidade de três meses definida para o início da avaliação do primeiro protótipo. Entretanto, a maior vantagem deste sistema consiste na confiabilidade dos dados coletados. Com o uso de portáteis não há a necessidade de se re-digitar cada questionário preenchido como era feito anteriormente e ainda é feito em muitos sistemas municipais de saúde no Brasil, cuja base de dados apresenta uma única tabela contendo todas as perguntas de uma só vez e os dados são inicialmente preenchidos em papel. Tal sistema permite uma melhor organização dos dados e também agiliza em muito o trabalho dos agentes de saúde visto que as respostas são colhidas em tempo-real diretamente em um meio digital, de maneira mais clara e legível. Com a melhoria da qualidade na captura de dados o serviço de uma maneira geral ganha e confiabilidade dos dados e eficiência, além de
agilizar a tomada de decisão após uma análise bem efetuada. Agradecimentos Ao CEDEC, CNPq edital 37/2004, FAPESP processo número: 01/03003-3 e 04/09828-2. Referências [1] Jackson, J. & Kroenke, K. (1997) “Predictors of patient satisfaction”. Social Science and Medicine, vol. 52, pp. 609-620. [2] Selanikio, J. D., Kemmer, T. M., Bovill, M, Geisler, K. (2002) “Mobile computing in the humanitarian assistance setting: an introduction and some first steps”, J Med Syst.; 26(2), pp.113-25. [3] Moraes, D. A., Pisa, I. T., Lopes, P. R. L. (2004) “Protótipo para Coleta de Informações em Saúde Utilizando Dispositivos Móveis”. Congresso Brasileiro de Informática em Saúde (CBIS), Ribeirão Preto. [4] Korth, H. F., Silberschatz, A., Sudarshan, S. (1999), Sistema de Banco de Dados, 3a Edição, Brasil: Makron. [5] Beck, K., Andres, C. (2004), Extreme Programming Explained: Embrace Change. AddisonWesley Professional, 2nd Edition. [6] Gillingham W, Holt A, Gillies J. (2002), “Handheld computers in healthcare: what software programs are available?”, N Z Med J. 27;115(1162):U185 Sep. [7] Dix, A., Finlay, J. E., Abowd, G. D., Beale, R. (2003), Human-Computer Interaction, London: Prentice Hall International. Contato Domingos Alves; Correspondência para o endereço: Programa de Mestrado em Saúde Coletiva, Sala 401, Universidade Católica de Santos (UniSantos), Rua Dr. Carvalho de Mendonça, 144, Encruzilhada, 11070-906, Santos, SP, Telefone (13) 3226-0509. E-mails:
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