Variações e desigualdades socioterritoriais em saúde

Capítulo número 1 ¶ Variações e desigualdades socioterritoriais em saúde Helena Nogueira Faculdade de Letras CIAS Universidade de Coimbra Paula Remoaldo Instituto de Ciências Sociais CICS/NIGP Universidade do Minho ¶ Resumo O presente capítulo, de cariz teórico, pretende recordar a importância das estruturas sociais quando se considera a saúde, a doença e a morte, destacando o género, a idade e o estatuto socioeconómico. Reflete sobre as desigualdades sociais em saúde, que continuam a ser na atualidade acentuadas e, em alguns dos casos, pouco reconhecidas. O enfoque usado é o qualitativo e alicerça-se na análise de vários estudos realizados à escala internacional e em Portugal, que revelam a importância da hierarquia socioeconómica, o impacte da pobreza e da privação na saúde, como a mais estudada determinante social da saúde. Por último, a componente espacial é ressaltada na explicação das desigualdades sociais em saúde, devido à singularidade e expressividade do padrão geográfico das mesmas desigualdades.

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1. Introdução ¶

“(…) each society, in producing its own way of life, produces its own way of death”. (Freund, 1982: 3)

Saúde, doença e morte encontram-se distribuídas de forma desigual em cada sociedade, sabendo-se, desde há muito, que essa desigualdade se associa à posição de cada indivíduo na estrutura social. No entanto, estas desigualdades não deixam de ser surpreendentes, uma vez que as francas melhorias ocorridas em fatores tão importantes para a saúde como a qualidade de vida das populações e a acessibilidade aos serviços de saúde não as eliminaram e, em alguns casos, tão-pouco as reduziram (Nogueira, 2007). No mundo atual, não obstante a evolução global alcançada pelos padrões de morbilidade e de mortalidade, a probabilidade de se viver uma vida longa e saudável mantémse muito variável. Registam-se variações dramáticas na mortalidade entre países com diferentes níveis de desenvolvimento – uma menina nascida na Suécia viverá, em média, mais 43 anos do que outra nascida na Serra Leoa (WHO, 2008) – mas verificam-se também acentuadas variações dentro do mesmo país, inclusive nos chamados países desenvolvidos. Este capítulo, que se assume de carácter introdutório à presente obra, reflete sobre as desigualdades sociais em saúde, que continuam a ser gritantes e, em alguns dos casos, pouco reconhecidas (exempli gratia, o género), com os primeiros registos sobre a importância das estruturas sociais a surgirem, pelo menos, desde o século XII. Todavia, é a partir do século XIX que estas desigualdades se tornaram reconhecidas como determinantes no espetro de mortalidade e de morbilidade das populações. O capítulo prossegue 2

centrando-se nas variáveis género, nível de instrução e área de residência, cuja consideração faz cada vez mais sentido num mundo em que a globalização serviu para ressaltar a sua importância. Ao mesmo tempo, esta mesma globalização comprovou, de forma angustiante, que a evolução da sociedade tem trazido a má notícia de que as desigualdades, sejam de que tipo for, são muito difíceis de combater. Ainda assim, há que continuar a combatêlas e o começo inicia-se na reflexão e na denúncia da sua existência. ¶ 2. A importância das estruturas sociais – o exemplo do género e do estatuto socioeconómico

O sistemático padrão das desigualdades em saúde tem sido preferencialmente associado à posição de cada indivíduo na estrutura socioeconómica, dada a tendência quase universal de melhoria nos níveis de saúde com o aumento da posição na hierarquia social, seja esta medida pelo estatuto ocupacional (atividade profissional), nível de instrução, rendimento ou classe social, esta última geralmente definida por um, ou por uma combinação dos três primeiros indicadores. Esta associação, sobejamente conhecida, é referida na literatura, pelo menos, desde o século XII (Loslier, 1997), mantendo-se uma das questões mais debatidas da atualidade. No século XIX, reconhecia-se a existência de variações na saúde em função da atividade profissional, utilizada como indicador da classe social (Macintyre, 1997). As taxas de mortalidade eram então menores em indivíduos de mais elevado estatuto socioeconómico, associação esta explicada pela maior possibilidade de evitar infeções, resultante das melhores condições alimentares e sanitárias das classes mais altas e da sua maior 3

mobilidade, o que, em caso de epidemia, permitia minorar o risco de contágio (Adler, et al., 1993). Apesar do conceito de “classe social” encerrar um razoável grau de ambiguidade, que conduz a que não exista um consenso internacional na sua definição no seio da comunidade académica, normalmente considera-se que este comporta três dimensões: a cultural (medida sobretudo pelo nível de instrução), a material (onde sobressai o rendimento e as condições de trabalho) e a simbólica (onde se inclui o prestígio e as redes sociais) (Remoaldo e Machado, 2008). A variável “nível de instrução” constitui uma potente condicionante em saúde. Normalmente, esta variável articula-se com as variáveis “rendimento” e “atividade profissional” (Remoaldo e Machado, 2008), determinando-as, ou seja, é mais provável que uma pessoa com um nível de instrução mais baixo detenha um rendimento mensal baixo, decorrente de uma atividade profissional menos qualificada. O contrário também pareceria passível de acontecer, mas a instalada crise económica e social, bastante visível em muitos países, estando entre eles Portugal, parece que deixou de ditar tal relação. Na realidade, atualmente podemos encontrar com alguma frequência indivíduos que possuem um elevado nível de instrução, mas que, principalmente no início da sua vida profissional, desempenham funções não coincidentes com a sua escolaridade. Não obstante, a escolaridade concede ao indivíduo uma maior capacidade para o acesso e descodificação das mensagens preventivas e para se questionarem tradições (e.g., mitos e crenças) que podem afetar a saúde (Remoaldo e Machado, 2008). Um dos casos que se podem avançar é o do acesso, por exemplo, à informação sobre modos de vida e hábitos saudáveis. 4

Os indivíduos que detêm um maior nível de instrução terão, em princípio, uma maior capacidade para acederem a informação sobre modos de vida e comportamentos saudáveis (quer através de literatura, quer através da internet) e de a assimilar, detendo também, à partida, um maior controlo sobre a sua saúde e a sua vida. Resumindo, podem possuir um maior empoderamento (empowerment), o que lhes permite maior autonomia. Também, por exemplo, no domínio da saúde sexual e reprodutiva, o rendimento e/ou o nível de instrução são fatores importantes para a compreensão de fenómenos como a infertilidade (Remoaldo e Machado, 2008), o planeamento de uma gravidez, o tipo de acompanhamento que é realizado durante o período gestacional (Martins, 2007, 2011), a prevenção de infeções sexualmente transmissíveis ou a morbilidade e a mortalidade infantil. Os recursos económicos e as barreiras da distância devem desempenhar um papel considerável no domínio da infertilidade, pois são efetivamente os casais com um nível socioeconómico mais baixo que menos procuram os serviços de infertilidade (Remoaldo e Machado, 2008). Nos países mais desenvolvidos, o nível de instrução condiciona não só a capacidade de acesso aos cuidados de saúde, como permite empreender uma relação mais igualitária com os profissionais de saúde, já que possibilita e potencia afinidades culturais com o discurso médico e também com as mensagens preventivas (Remoaldo e Machado, 2008). Todavia, para além das variações socioeconómicas, observam-se outros padrões persistentes de desigualdades em saúde, que emergem em função da área de residência, da etnia, do estatuto marital e até do género e que, não sendo necessariamente independentes da classe social, não podem ser resumidas a esta (Elstad, 2000). Importa, pois, não somente a posição na 5

estrutura socioeconómica, mas a posição em todas as estruturas sociais. Conclui-se, assim, que é restritiva a análise das desigualdades em saúde a partir unicamente da posição do indivíduo na estrutura socioeconómica, devendo também considerar-se o seu posicionamento em todas as estruturas sociais. Olhar unicamente para a estratificação socioeconómica da sociedade, ignorando a hierarquia das restantes estruturas sociais, poderá conduzir a uma visão limitada das desigualdades em saúde, a uma compreensão parcial e incompleta das suas causas e a estratégias e políticas menos adequadas. Sendo assim, um olhar holístico sobre as desigualdades em saúde, ainda que torne a análise mais complexa, permite olhá-las de uma forma mais realista e perceber melhor o funcionamento da sociedade. Estudar as desigualdades sociais em saúde exige um olhar global sobre o funcionamento da sociedade, procurando destrinçar a teia intrincada das causas que estão na base dessas desigualdades. A tarefa não é fácil e será com certeza por isso que tem vindo a ocupar sociólogos, epidemiologistas, médicos, políticos, geógrafos, economistas, arquitetos e urbanistas sem que, mesmo assim, se tenha avançado o suficiente para as conseguir eliminar, ou até diminuir. O género, entendido como uma categoria social que define a construção social e cultural da feminilidade e da masculinidade (Swain, 1995; Pritchard, 2001; Chant e Mcllwaine, 2009), é outra das potentes determinantes sociais que durante muito tempo foi pouco considerada nas políticas de saúde. Assume-se como a principal forma de estratificação social e tem uma grande importância na hierarquia da sociedade em termos de saúde, poder e prestígio, gerando

desigualdades

na

distribuição

de

recursos,

benefícios

e

responsabilidades.

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A desigualdade de género provoca danos na saúde física e mental de milhões de raparigas e mulheres por todo o mundo, devido aos vários benefícios tangíveis concedidos aos homens por meio de recursos, poder, autoridade e controlo (Sen, et al., 2007). Por causa da magnitude do problema, é premente tomar medidas para melhorar a equidade em saúde, tendo em conta o género e para abordar os direitos das mulheres à saúde, constituindo medidas discriminativas para reduzir as desigualdades em saúde e assegurar o uso eficaz dos recursos de saúde. A consciencialização e implementação dos direitos humanos pode ser um mecanismo poderoso para motivar e mobilizar governos, pessoas e especialmente as mulheres (Sen, et al., 2007). O exercício da maternidade, que é um fenómeno biológico e que gera por si só desigualdades, sobretudo nos países em desenvolvimento, também é determinado pela posição que a mulher ocupa na hierarquia social do território onde habita. Isto significa que uma mulher que viva num território onde tenha baixo poder de decisão no seio da família e onde as crenças e as tradições se encontrem ainda bastante enraizadas, viverá, expectavelmente, menos tempo do que um homem e manifestará quadros de morbilidade que lhe condicionarão a vivência plena e saudável do menor número de anos a que está habilitada. Mais cedo irá ter filhos, o que poderá afetar a sua saúde e a da criança que venha a nascer, correndo mais riscos no decurso da gravidez, no parto e no pós-parto. Se aditarmos a esta situação a prevalência das mutilações genitais femininas, ainda vigentes em pelo menos 28 países africanos (com maior expressão na África Oriental), asiáticos e do Médio Oriente, que constituem uma mutilação irreversível, e que podem causar efeitos deletérios na saúde das mulheres a curto, médio e longo prazo, e até conduzir à sua morte, então conseguimos 7

entender o que expusemos anteriormente. De acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (O.M.S.), a mutilação genital feminina (M.G.F.) inclui procedimentos que alteram intencionalmente ou causam danos nos órgãos genitais femininos por razões não-médicas (WHO, 2001). Esta prática refere-se ao corte do clítoris ou ao corte dos grandes e pequenos lábios (WHO, 2001), sofrendo a vítima (em caso de sobrevivência) inúmeras consequências físicas e psicológicas, desde um sofrimento atroz, um doloroso processo de cicatrização da ferida, infeções como consequência da utilização de utensílios contaminados, dores ao urinar e defecar, incontinência urinária, infertilidade, aumento de risco de contrair o vírus da SIDA e uma maior mortalidade infantil. Na sua forma mais severa, chamada infibulação, a abertura vaginal também é cosida, deixando apenas um pequeno buraco para a libertação de urina e de sangue menstrual. Não obstante, como consequência dos movimentos migratórios, esta prática alastrou-se a outras partes do mundo, como a Europa e a América do Norte, e Portugal não é exceção, apesar de ser reconhecida internacionalmente como uma

violação

dos

direitos

humanos

de

raparigas

e

mulheres

(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/ - acedido a 1/1/2013). A verdade é que se cifram entre 100 a 140 milhões de raparigas e mulheres que, em todo o mundo, vivem com as consequências da M.G.F. (WHO, 2001). Nas últimas décadas foi realizado um bom esforço à escala mundial no sentido da igualdade de género, nomeadamente, através do equacionar da questão da igualdade de género (meta 3, dentro dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio – ODM) e no caminho do empoderamento das mulheres, definidos pela Organização das Nações Unidas como metas a 8

atingir até 2015. A igualdade de género passou, assim, desde o ano 2000, a ser considerada como a chave para alcançar os outros sete ODM, mas a verdade é que está longe de ser alcançada. Os ODM colocaram os direitos humanos e a pobreza humana no centro da política de desenvolvimento (United Nations Development Programme, 2005). Como mencionámos antes, as crenças e tradições são uma potente determinante da saúde. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2001), as tradições são os costumes, as crenças e os valores de uma comunidade, que governam e influenciam os comportamentos das pessoas. Constituem hábitos aprendidos que são passados de geração em geração e não são fáceis de mudar. As pessoas aderem a estes padrões de comportamento, acreditando que eles são as coisas certas para fazer. Quando se fala de mutilação genital feminina temos uma mistura de fatores culturais, religiosos e sociais que prevalecem no seio das famílias e comunidades. Atualmente, continuam as ser relevantes as desigualdades entre homens e mulheres em termos de esperança de vida à nascença. Por exemplo, enquanto no grupo dos países desenvolvidos, em 2012, a diferença entre os homens e as mulheres se cifrava em 6 anos (75 anos para os primeiros e 81 anos para os segundos), no grupo dos países menos desenvolvidos a diferença era de 4 anos, mas chegava a ser de apenas dois anos nos países mais pobres do grupo dos menos desenvolvidos (58 anos para os homens e 60 anos para as mulheres – Population Reference Bureau, 2012). De acordo com o Population Reference Bureau (2012), os países onde a esperança média de vida é superior nos homens são: Lesoto e Zimbabwe (48 anos para os homens versus 47 para as mulheres), Swaziland (49 anos versus 48 anos) e Botwsana (52 anos versus 50 anos), não ultrapassando os 50 anos 9

no sexo feminino, enquanto em Macau e em Hong Kong atingem os 87 anos e no Japão os 86 anos. O exercício da maternidade é uma das explicações para esta desigualdade (agravada nalguns países pelas mutilações genitais femininas), assim como o mais baixo valor social das mulheres. Em Portugal, assim como na maioria dos países, as mulheres tendem a viver, em média, mais anos do que os seus congéneres do sexo masculino. Vários fatores podem ser avançados para esta diferença que chega a alcançar 6-7 anos. A menor representatividade das doenças do aparelho circulatório até à menopausa, o exercício de profissões, normalmente de menor risco para a saúde, o consumo mais moderado de tabaco e de álcool, a menor expressão de comportamentos de risco; a realização de uma condução menos agressiva e a relação mais próxima com os serviços de saúde (Oliveira e Mendes, 2010, citados por Costa e Remoaldo, 2012) estão no cerne da diferença. Na realidade, a relação mais próxima com os profissionais de saúde decorre da maior facilidade de comunicação com estes e do papel da mulher enquanto cuidadora da saúde dos filhos e ascendentes (Remoaldo e Machado, 2008; Nogueira e Remoaldo, 2010; Costa e Remoaldo, 2012).

3. Observando o palco das desigualdades sociais em saúde ¶¶ Um pouco por todo o mundo ocidental têm sido reportadas profundas variações sociais nos padrões de vida e morte das populações. Estas variações são objeto de alguma incompreensão e muita perplexidade, dando origem a uma vasta bibliografia científica e a extensos relatórios, que refletem o esforço que a comunidade científica e o poder político têm dirigido a esta temática. Refiram-se, como exemplo, o “Black Report” (elaborado entre o 10

final da década de 70 e início dos anos 80), o relatório Acheson (na segunda metade da década de 90), o relatório da Comissão em Determinantes Sociais da Saúde da OMS, de 2008, cujo título, “Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health”, não dá azo a qualquer ambiguidade e o mais recente relatório sobre desigualdades em saúde intitulado “Fair society, healthy lives”, mais conhecido como “The Marmot Review” (em 2010), revelando o papel do conceituado Professor Michael Marmot na sua realização. No início deste último relatório, é destacada uma frase de Pablo Neruda: “Rise up with me against the organisation of misery” (Marmot, 2010: 2), epígrafe que sublinha a importância imputada à estratificação socioeconómica da sociedade na génese e manutenção das desigualdades em saúde. A hierarquia socioeconómica, o impacte da pobreza e da privação na saúde tem sido, desde sempre, a determinante social da saúde mais exaustivamente estudada. Em Inglaterra e Gales concluiu-se que a mortalidade aumenta de forma consistente com a diminuição do estatuto socioeconómico dos indivíduos (Sloggett e Joshi, 1994); nos EUA, na Califórnia, verificou-se que a população residente nos locais socioeconomicamente mais desfavorecidos de Alameda (Alameda County), apresenta um risco acrescido de morte de cerca de 53%, comparativamente aos residentes nos locais mais prósperos da mesma área (Yen e Kaplan, 1999); na Nova Zelândia, concluiu-se que os riscos para a saúde tendem a aumentar com o aumento dos níveis de privação socioeconómica, efeito mais forte em áreas urbanas e com previsíveis impactes negativos na saúde (Hales, et al., 2003); em Amesterdão, a população de menor estatuto socioeconómico enfrenta um risco aumentado de ser obesa (20%), de sofrer de doenças incapacitantes de longa duração (30%) 11

e de fumar (23%) (Reijneveld, 1988); no Japão, há suportes científicos que comprovam a relação entre baixo estatuto socioeconómico e pior saúde, concluindo-se pela morte precoce dos indivíduos residentes nas áreas mais carenciadas (Fukuda, et al., 2004); na Suécia, verificou-se uma estreita associação positiva entre a taxa de incidência da doença cardíaca coronária e o nível de privação das áreas de residência (Sundquist, et al., 2004); em Glasgow, na Escócia, verificou-se que os residentes em áreas de maior privação têm uma esperança de vida cerca de 12 anos menor do que aqueles que residem nas áreas mais prósperas (Marmot, 2006). Para a mesma cidade, Navarro refere que a diferença na esperança de vida entre um indivíduo do topo e outro da base da hierarquia social - um operário não qualificado e um empresário no escalão mais elevado de rendimentos – é de 28 anos (Navarro, 2009). Em Portugal, ainda nos anos oitenta, Santos Lucas (1987) revelou a existência de marcadas diferenças na mortalidade e na morbilidade em função da ocupação. Na década seguinte, Giraldes verificou que os indivíduos com profissões manuais, e de baixo estatuto socioeconómico, apresentam valores de mortalidade que ultrapassam os registados nas profissões de maior estatuto (quadros médios e superiores), embora este padrão apresentasse algumas exceções (Giraldes, 1996). À semelhança de investigações desenvolvidas noutros países, diversos estudos procuraram associar a privação sociomaterial dos territórios ao nível de saúde das suas populações. Para a Área Metropolitana de Lisboa, concluiu-se pela existência de uma forte associação entre um indicador de privação múltipla e diferentes resultados em saúde – mortalidade prematura e estado de saúde auto-avaliado (Nogueira, 2007, 2008). No caso da mortalidade prematura, verificou-se que a relação é 12

exaustiva, sendo pois transversal a toda a hierarquia social. Para a Área Metropolitana do Porto, Nogueira e Remoaldo (2009) apontam também a estreita associação entre um indicador de privação socioeconómica das áreas de residência e a mortalidade prematura da população. Como se referiu, para além do estatuto socioeconómico, existem outros fatores de estratificação social geradores de hierarquias sociais, nas quais a posição é também relevante para a saúde. O sexo e a idade, por exemplo, sendo fatores biológicos, têm um impacte previsível e inexorável na saúde. Todavia, idade e sexo são também categorias sociais. Adolescência, meiaidade e velhice são categorias que definem situações sociais particulares, nas quais os indivíduos são influenciados por determinado tipo de normas e expetativas; as diferenças em saúde entre os sexos podem refletir diferenças puramente biológicas, mas as circunstâncias sociais inerentes às variações em saúde observadas entre os sexos são evidentes. Diferentes papéis sociais, diferentes posições no mercado de trabalho e nos níveis de participação política (Kawachi, et al., 1999; Stafford, 2005; Nogueira, 2009a, 2009b), são apenas algumas das diferenças de género com impacte nas desigualdades em saúde. Como o texto anterior sublinha, entende-se que a expressão sexo diz respeito sobretudo a diferenças biológicas, enquanto a palavra género abrange os impactes sociais da diferença biológica. Desta forma, podemos afirmar que, enquanto o conceito de “género” se reporta a papéis socialmente construídos de homens e mulheres, o conceito de "sexo" circunscreve-se a características biológicas e físicas (Chant e Mcllwaine, 2009). De modo análogo, as diferenças em saúde entre diferentes etnias podem dever-se a fatores biológicos, mas refletem também diferentes posições sociais, das quais resultam diferenças culturais e comportamentais, situações 13

de discriminação e segregação (por exemplo, no mercado de trabalho e de habitação - Donovan, 1984) e diferentes acessos a serviços essenciais, como os de saúde (Graham, 2000)

3.1. Os mecanismos que conduzem às desigualdades sociais em saúde Mas afinal porque existem, e persistem, as desigualdades sociais em saúde? Esta é uma questão que tem dominado a investigação científica nesta temática, uma vez que não será possível debelar estas desigualdades sem saber que fatores ou mecanismos as produzem e mantêm. Embora esta questão permaneça em debate, e novas hipóteses estejam a ser colocadas, sugerimos aqui uma categorização das explicações em dois grupos, que correspondem a dois mecanismos major que estabelecem a conexão entre estrutura social e resultados/desigualdades em saúde: o material e o psicossocial (Brunner e Marmot, 2006; Marmot, 2006). Como se depreende do texto anterior, a explicação primária, e uma das mais comuns e consensuais, atribui a causa das desigualdades sociais em saúde à pobreza, num sentido mais lato, à privação material, sendo referida como a explicação materialista ou estruturalista (Diez-Rouz, et al., 2000; Macintyre, et al., 2005; Sundquist, et al., 2004). As condições materiais individuais, possibilitando ou dificultando o acesso a recursos necessários ao desenvolvimento de uma vida quotidiana saudável, como por exemplo, alimentos saudáveis, habitação adequada e serviços de saúde, influenciam a saúde. Também as áreas de residência e os locais de trabalho, largamente determinados pela posição social, protegem ou expõem os indivíduos a um largo leque de riscos para a saúde, relacionados com a qualidade do ar e da 14

água, nível de ruídos, horário de trabalho e proteção social, disponibilidade de locais de lazer e desporto, e segurança, entre muitos outros, condições estas criadas por um processo macrossocial que não é controlável pelos indivíduos. Não obstante a relevância da explicação materialista, vários autores argumentam a necessidade de considerar um outro conjunto de fatores, os psicossociais, como mecanismo explicativo na génese das desigualdades sociais em saúde. Segundo Wilkinson (2005), para além do reduzido acesso aos recursos materiais e às oportunidades de vida, a privação relativa, a desigualdade social e a perceção das iniquidades, reduzem os níveis de capital social e de coesão social, corroem e corrompem as relações sociais, aumentam o isolamento social, os conflitos, a falta de controlo sobre os acontecimentos da vida, os níveis de stress e depressão, os sentimentos de insegurança, entre outros riscos sociais que têm sido associados à degradação da saúde física e mental (Cohen, et al., 2006; Sundquist e Yang, 2007; Yip, et al., 2007; Stafford, et al., 2007). A abordagem psicossocial enfatiza também as respostas biológicas, neuroendócrinas e imunológicas que são produzidas em situação de stress crónico, e que afetam a saúde física e mental (Brunner e Marmot, 2006), de que é exemplo a produção de cortisol, uma hormona que interfere em múltiplos mecanismos fisiológicos, inclusive no regulador do apetite. Referidas as abordagens materialista e psicossocial enquanto modelos explicativos das desigualdades sociais em saúde, importa ainda realçar o papel dos comportamentos e estilos de vida na génese e manutenção dessas desigualdades. O impacte dos comportamentos na saúde é de tal modo relevante que alguns autores fazem referência a uma abordagem comportamental das desigualdades em saúde (Elstad, 2000). O consumo de 15

tabaco, uma dieta desequilibrada, a falta de atividade física, entre outros, são comportamentos que podem produzir pior saúde. Porém, é necessário procurar a causa dos comportamentos e entender os estilos de vida como o resultado de um conjunto de opções, geradoras de atitudes e padrões comportamentais que, promovendo a identidade social dos indivíduos, são económica, histórica, familiar, política e culturalmente contextualizados (Lynch, et al., 1997). As opções individuais não são auto e livremente determinadas, mas antes o resultado de um vasto conjunto de fatores psicológicos, cognitivos e materiais, como a perceção, a motivação, a informação, o conhecimento, a acessibilidade, a disponibilidade, o preço/rendimento, entre muitos outros. Indivíduos de baixo estatuto socioeconómico limitam o consumo de alimentos saudáveis, como frutos e legumes, mais caros que os restantes alimentos; restringem o acesso a instalações desportivas pagas e têm geralmente menos tempo livre para dedicar ao desporto e ao lazer; são menos informados e possuem menor capacidade de procurar informação sobre os fatores que promovem a saúde; acresce que as condições stressantes e perigosas sob as quais se desenrolam os seus empregos, e que muitas vezes caracterizam também as suas áreas de residência, são geradoras de ansiedade, stress e depressão. Como exemplo, refira-se o gradiente social da prevalência de obesidade, patologia que aumenta com a diminuição do estatuto social. Brunner e Marmot (2006) sugerem que este gradiente pode ser explicado por fatores materiais, como a dificuldade em comprar alimentos saudáveis e praticar exercício físico, mas também por um conjunto de fatores psicossociais, que conduzem a respostas psicobiológicas, envolvendo o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, como baixa de autoestima e de vontade em 16

participar em atividades físicas formais e tendência acrescida de comer “para confortar”. Além disso, é provável que a depressão, a ansiedade e o isolamento social diminuam os níveis de atividade física informal, por exemplo, a atividade física relacionada com as interações e os contatos sociais.

3.2. A geografia das desigualdades sociais em saúde As desigualdades sociais em saúde observam-se, muitas vezes, numa base espacial, dada a singularidade e expressividade do seu padrão geográfico. As variações espaciais da saúde sublinham a complexidade causal das desigualdades em saúde, que resultam de uma combinação intricada de diferentes fatores, atuantes a distintos níveis, individual e contextual, e ainda da sua interação. O estatuto socioeconómico, o género, a etnia, os comportamentos e estilos de vida, influenciam a saúde individual. Mas o indivíduo não existe fora de um espaço e não pode ser entendido senão por referência ao(s) seu(s) espaço(s). Não se trata aqui de um espaço abstrato, geométrico, mas de um espaço vivido, que cada um de nós identifica e que lhe dá identidade – o lugar. Os lugares, espaços concretos da existência humana, são espaços de carácter distintivo (Nogueira, 2008), caracterizados, em parte, pelos indivíduos que os habitam e experienciam. Sendo assim, uma área caracterizada por possuir uma população de baixa condição social apresentará piores níveis de saúde, face

a

outra

que

contenha

uma

população

de

elevado

estatuto

socioeconómico. A concentração e segregação geográfica da riqueza e da pobreza traduz-se, pois, em variações geográficas da saúde. Trata-se de um 17

efeito designado na literatura como “efeito composicional”, já que resulta da agregação de atributos observados a nível individual (Cummin, et al., 2005). Porém, para além das características da sua população, importam ainda as características inerentes aos próprios lugares, já que a saúde é também influenciada pelos atributos do contexto, decorrentes do seu ambiente físico, social, económico, cultural e histórico. Os resultados em saúde dependem não só de quem se é, mas também do lugar onde se vive (Nogueira, 2008). Uma área pobre não é apenas uma área com população maioritariamente pobre, de baixos rendimentos, baixo nível de instrução e profissões de risco para a saúde. É, além disso, e talvez mais do que isso, uma área onde se acumulam riscos para a saúde e onde falham as oportunidades que permitem desenvolver uma vida quotidiana saudável, melhorar a qualidade de vida e promover a saúde (Nogueira, 2009b). Ou seja, é uma área que cria e perpetua iniquidades, sociais e de saúde. Os fatores contextuais, como a qualidade do ambiente físico, a estética, o ambiente económico e social (englobando-se neste a organização social, a coesão e o capital social, a reputação e a segurança da área) têm um impacte comprovado na saúde. Assinale-se ainda a importância de outros fatores, como a estrutura de oportunidades locais, referindo-se esta ao conjunto diversificado de características locais e comunitárias, como os serviços locais existentes (de saúde, educação, recreação e sociais, entre outros) até à qualidade e disponibilidade de habitação, disponibilidade de alimentos saudáveis e de transporte público (Raphael e outros, 2001). Por último, temos que aditar a qualidade, a disponibilidade e a acessibilidade a infraestruturas várias (desportivas, de transporte ativo, como passeios e ciclovias, e outras), a

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oferta adequada de bens essenciais, proporcionada por comércio local diversificado e de qualidade. Macintyre, et al. (2002), num estudo desenvolvido em Glasgow, apontam cinco características locais relacionadas com a saúde, destacando a disponibilidade de ambientes saudáveis, tanto na habitação, como no trabalho e no lazer, o acesso a bens e a comodidades, como por exemplo, a disponibilidade de alimentos saudáveis, e o acesso a estruturas e equipamentos desportivos e ainda os serviços, públicos ou privados, providenciados para suporte da vivência quotidiana da população, de que são exemplo os serviços de educação, saúde, limpeza e iluminação das ruas, policiamento e transportes públicos. Em Portugal, para a Área Metropolitana de Lisboa, vários estudos comprovam o impacte dos fatores contextuais nos níveis de saúde da população. O capital social, a coesão social, a disponibilidade de serviços de saúde, a acessibilidade ao transporte público, a segurança, avaliada pela ocorrência de crime e a privação sociomaterial demonstraram ter uma influência significativa no estado de saúde da população residente (Nogueira, 2008, 2009a, 2009b, 2010). A geografia das determinantes contextuais da saúde evidenciou territórios caracterizados pela sua capacidade em promover saúde – territórios de oportunidade – em oposição a territórios que a degradam – territórios de vulnerabilidade e risco. Acresce que os dois níveis de desvantagem aqui referenciados (individual e contextual) combinam-se de forma interativa e sinergética para produzir desigualdades em saúde. No seu relatório de 2008, a Comissão da Organização Mundial de Saúde para as Determinantes Sociais da Saúde refere-se à emergência de “ambientes tóxicos” em espaços marcados pelo 19

declínio socioeconómico, considerando-os responsáveis pelos baixos níveis de saúde das populações mais pobres e pelas crescentes iniquidades em saúde (WHO, 2008). Alguns autores referem-se à existência de um processo de sobreposição

de

riscos,

que

atua

como

um

círculo

vicioso

de

empobrecimento, ou seja, um lugar ocupado por uma população maioritariamente pobre e carenciada vai perdendo a sua capacidade em atrair residentes de maior poder económico, retendo e atraindo apenas aqueles que são mais vulneráveis e que possuem mais constrangimentos económicos. As habitações e espaços públicos tornam-se progressivamente degradados, dados os escassos recursos financeiros da sua população e a sua vontade em sair da área. Por outro lado, o investimento em novos comércios e serviços diminui, e é possível o encerramento de alguns dos existentes. É provável que se verifique um aumento da violência e da insegurança, com maior ocorrência de crimes, diminuindo as interações e os contatos sociais, bem como os sentimentos de identidade, pertença e a participação comunitária (Wilkinson, 2005; Nogueira, 2010). Deste processo de degradação social e estrutural emergem territórios de risco, onde a escassez de recursos se sobrepõe à vulnerabilidade individual, intensificando-a. A geografia das desigualdades sociais em saúde sublinha a importância da estrutura espacial nos resultados em saúde, ela própria determinada pelo conjunto de fatores geográficos, sociais, políticos, económicos, culturais e históricos que, em interação, constituem os lugares. Se a saúde é uma produção social, o lugar assume-se então como um fator social crítico, devendo ser analisado no estudo das variações e desigualdades sociais em saúde.

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4. Conclusão As variações em saúde não são um problema que se possa circunscrever a um tempo e a um espaço. São, antes, um problema persistente e transversal a todas as sociedades, que tem vindo a ganhar protagonismo, talvez porque desafiem as melhorias conseguidas ao nível da qualidade de vida da população e os esforços económicos, sociais e políticos que têm sido feitos para as eliminar. Compreender as causas e os mecanismos que perpetuam estas variações é atribuir a devida importância às determinantes individuais, como a idade e o género. Homens e mulheres, em diferentes idades, têm diferentes papéis sociais, diferentes comportamentos e diferentes perceções que, interagindo, influenciam desiguais experiências de saúde. Também a estruturação socioeconómica da sociedade, influenciando tantos e tão diversos aspetos das condições de vida, como a possibilidade de aquisição de bens e serviços, as condições de trabalho e de habitação, a estabilidade no emprego, a exposição a riscos de infeções e de acidentes e a capacidade de adquirir novos conhecimentos, entre outros, é uma determinante crucial das variações e desigualdades em saúde. Todavia, compreender as variações e as desigualdades em saúde é ainda reconhecer que cada indivíduo se insere num contexto que, em parte, o determina e é por ele determinado. Cada lugar deve ser entendido como síntese de um conjunto de fatores sociais, psicológicos e materiais que influenciam a saúde. Especialistas da saúde podem e devem procurar na análise e nas ferramentas geográficas algumas das explicações para as desigualdades em saúde, atribuindo relevância a algo que o geógrafo há muito tempo sabe bem. Estamos a referir-nos à cultura, que não é apenas 21

um software operando na cabeça dos indivíduos. Ela está escrita na paisagem, forma os territórios e, por isso, a paisagem e os territórios, reflexivamente, afetam as pessoas. As desigualdades em saúde são, pois, de causalidade complexa, exigindo uma abordagem holística aos mecanismos que as geram e mantêm.

5. Referências Adler, N. E. et al. (1993), “Socioeconomic Inequalities in Health - No Easy Solution”, J.A.M.A., 269, pp. 3140-3145. Brunner, E.; Marmot, M. (2006), “Social organization, stress, and health”, capítulo 2 do livro intitulado Social Determinants of Health, Marmot, M.; Wilkinson, R. (Eds), Oxford-New York, Oxford University Press, pp. 6-30. Chant, S.; Mcllwaine, C. (2009), Geographies of development in the 21st century: an introduction to the Global South, Cheltenham, Edward Elgar Publishing Limited. Cohen, D. et al. (2006), “Collective efficacy and obesity: the potential influence of social factors on health”, Social Science & Medicine, 62, pp. 769-778. Costa, T.; Remoaldo, P.C. (2012), “Portugal, um país de cabelos brancos: o envelhecimento da população portuguesa e as suas implicações no

22

ordenamento do território”, Aurora-Geography Journal, 4, 29 p. (disponível on-line). Cummins S. et al. (2005), “Measuring neighbourhood social and material context: generation and interpretation of ecological data from routine and non-routine sources”, Health & Place, 11, pp. 249-260. Diez-Roux, A.; Link, B.; Northridge, M. (2000), “A multilevel analysis of income inequality and cardiovascular disease risk factors”, Social Science & Medicine, 50, pp. 373-687. Donovan, J. (1984), “Ethnicity and Health: A Research Review”, Social Science & Medicine, 19, pp. 663-670.

Elstad, J. (2000), Social inequalities in health and their explanations. Oslo, Norwegian Social Research – NOVA. ISBN 82-7894-096-7.

Freund, P. (1982), The civilized body. Social domination, control, and health. Filadéfia: Temple University Press. Fukuda, Y.; Nakamura, K.; Takano, T. (2004), “Municipal socioeconomic status and mortality in Japan: sex and age differences, and trends in 19731998”, Social Science & Medicine, 59, pp.2435-2445.

Giraldes, M. R. (1996), Desigualdades Socioeconómicas e seu Impacte na Saúde. Lisboa, Editorial Estampa. 23

Graham, H. (2000), Understanding Health Inequalities. Introduction, capítulo introdutório do livro intitulado “Understanding Health Inequalities”, Graham, H. (ed.), Buckingham, Philadelphia, Open University Press, pp. 3-23. Hales, S. et al. (2003), “Social deprivation and the public health risks of community drinking water supplies in New Zealand”, J Epidemiol Community Health, 57, pp. 581-583. Kawachi, I. et al. (1999), “Women’s Status and the Health of Women and Men. A View from the States”, Social Science & Medicine, 48, p. 21-32.

Lawson, B. (2001), The Language of Space. Oxford, Architectural Press. Loslier, L. (1997), “Contrôle, Ambiocontrôle et Santé”, Actualité et Dossier en Santé Publique, 19, pp. XXXI-XXXII. Lynch, J., Kaplan, G.; Salonen, J. (1997), “Why do poor people behave poorly? Variation in adult health behaviours and psychosocial characteristics by stages of the socioeconomic lifecourse”, Social Science & Medicine, 44, pp. 809-819. Macintyre, S. (1997), “The Black Report and Beyond. What Are the Issues?”, Social Science & Medicine., 44, pp. 723-745.

24

Macintyre, S., Ellaway, A., Cummins, S. (2002), “Place effects on health: how can we conceptualise, operationalise and measure them?”, Social Science & Medicine, 55, pp. 125-139. Macintyre, S., McKay, L.; Ellaway, A. (2005), “Are rich people or poor people more likely to be ill? Lay perceptions, by social class and neighbourhood, of inequalities in health”, Social Science & Medicine, 60, pp. 313-317. Marmot, M.; Wilkinson, R. (2001), “Psycological and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al.”, BMJ, 322, pp. 1233-1236. Marmot, M. (2006), Introduction, capítulo 1 do livro intitulado “Social determinants of health”, Marmot, M.; Wilkinson, R. (eds), Oxford-New York, Oxford University Press, pp. 1-5.

Marmot, M. (2010), Fair society, healthy lives: Strategic review of health inequalities in England post-2010. Londres, The Marmot Review. Martins, M.F.S. (2007), Mitos e crenças na gravidez – sabedoria e segredos tradicionais das mulheres de seis concelhos do distrito de Braga, Lisboa, Edições Colibri.

Martins, M.F.S. (2011), Educação para a Saúde e vigilância pré-natal: interconfluências profissionais e familiares, Tese de Doutoramento em Sociologia, Universidade do Minho, 467 páginas. 25

Navarro, V. (2009), “What we mean by social determinants of health”, Global Health Promotion, 16, pp. 5-16. Nogueira, H. (2007), “Privação Sociomaterial e Saúde na Área Metropolitana de Lisboa. O Exemplo da Mortalidade Prematura“, capítulo do livro intitulado A cidade e a saúde, Santana, O. (coord), Coimbra, Edições Almedina, pp. 155-162.

Nogueira, H. (2008), Os Lugares e a Saúde. Investigação em Geografia da Saúde. Coimbra, Imprensa da Universidade de Coimbra. Nogueira, H. (2009), “Pessoas pobres, lugares pobres, saúde pobre. Territórios amplificadores do risco na Área Metropolitana de Lisboa”, INE, Revista de Estudos Demográficos, 45, pp. 29-47. Nogueira, H. (2009), “Healthy communities: The challenge of social capital in the Lisbon Metropolitan Area”, Health & Place, 15, pp. 133-139. Nogueira, H. (2010), “Deprivation amplification and health promoting resources in the context of a poor country”, Social Science & Medicine, 70, pp. 1391-1395. Nogueira, H.; Remoaldo, P. (2009), “Pobreza e risco de morte prematura na Área Metropolitana do Porto”. X Congresso Luso-Afro-Brasileiro de Ciências Sociais: Sociedades desiguais e paradigmas em confronto, Silva, M.C. (org.),

26

Universidade do Minho e Associação Portuguesa de Sociologia, pp. 558-568, ISBN 978-989-96335-0-6. O’Donnell, M. P. (2005), “What works best? Knowledge, skills, motivation, and opportunity”, American Journal of Health Promotion, 19(5), pp. iv.

Population Reference Bureau (2012), 2012 World Population Data Sheet, Washington. Pritchard, A. (2001), “Tourism and representation: a scale for measuring gendered portrayals”, Leisure Studies, 20(2), pp. 79-94. Remoaldo, P.C.; Machado, H. (2008), O sofrimento oculto – causas, cenários e vivências da infertilidade, Colecção Biblioteca das Ciências Sociais, 9, Porto, Edições Afrontamento. Reijneveld, S. (1998), “The impact of individual and area characteristics on urban socioeconomic differences in health and smoking”, Int J Epidemiol, 27, pp. 33-40. Santos Lucas, J. (1987), “Inequidade Social Perante a Doença e a Morte em Portugal”, Sociedade, Saúde e Economia, Actas das V Jornadas de Economia da Saúde, Coordenação de António Correia de Campos e João Pereira, Lisboa, Escola Nacional de Saúde Pública, pp. 283-294.

27

Sen, G.; Östlin, P.; George, A. (2007), Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it, Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health Women and Gender Equity Knowledge Network, Karolinska Institute, Stockholm.

Sloggett, A.; Joshi, H. (1994), Higher mortality in deprived areas: community or personal disadvantage?”, BMJ, 309, pp. 1470-1474. Stafford, M. et al. (2007), “Pathways to obesity: identifying local, modifiable determinants of physical activity and diet”, Social Science & Medicine, 65, pp. 1882-1897. Stafford, M. et al., (2005), “Gender Differences in the Association between Health and Neighbourhood Environment”, Social Science & Medicine, 60, pp. 1681-1692. Sundquist, K.; Yang, M. (2007), “Linking social capital and self-rated health: a multilevel analysis of 11,175 men and women in Sweden”, Health & Place, 13, pp. 324-334. Sundquist, K.; Malmstrom, M.; Johansson, S.-E. (2004), “Neigbourhood deprivation and incidence of coronary heart disease: a multilevel study of 2.6 million women and men in Sweden”, Journal of Epidemiol. Commun. Health, 58, pp. 71-77.

28

Swain, M. (1995), “Gender in Tourism”, Annals of Tourism Research, 22(2), pp. 247-266.

United Nations Development Programme (2005), En Route to Equality: a gender review of National MDG Reports 2005, Bureau for Development Policy. Wilkinson, R. (2005), “Social corrosion, inequality and health”, capítulo 11 do livro intitulado The New Egalitarianism, Giddens, A. ; Diamond, P. (Eds.), Cambridge, Polity Press, pp. 183-199.

World Health Organization (2001), Female Genital Mutilation: Integrating the prevention and the management of the health complications into the curricula of nursing and midwifery. A Student’s Manual, Department of Gender and Women’s Health, Department of Reproductive Health and Research, Family and Community Health, Geneva.

World Health Organization (2008), Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Geneva, World Health Organization. Yen, I.; Kaplan, G. (1999), “Neighborhood social environment and risk of death: multilevel evidence from the Alameda County Study”, American Journal of Epidemiology, 149, pp. 898-907. Yip, W. et al. (2007, “Does social capital enhance health and well-being? 29

Evidence from rural China”, Social Science & Medicine, 64, pp. 5-49.

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